Buscar en
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Toda la web
Inicio Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Desnutrición en pacientes graves. 2012-2017
Información de la revista
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
171
Original
DOI: 10.1016/j.acci.2019.11.006
Acceso a texto completo
Disponible online el 28 de Enero de 2020
Desnutrición en pacientes graves. 2012-2017
Malnutrition in critically ill patients. 2012-2017
Visitas
...
Yordanys Paez Candelaria
Autor para correspondencia
ypaezc@infomed.sld.cu

Autor para correspondencia. 1ra # 45 e/San Miguel y Calle Blanca. Reparto Portuondo. Santiago de Cuba. Cuba. Tel.: +0152254200.
, Lázaro Ibrahim Romero García, Karima Maricel Gondres Legró, Pedro Alexei Bacardí Zapata
Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios, Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Saturnino Lora Torres, Santiago de Cuba, Cuba
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (3)
Tabla 1. Principales resultados demográficos, clínicos, humorales y nutricionales de los pacientes graves de la UCI- UCIM del año 2012-2017. Hospital Provincial «Saturnino Lora». Santiago de Cuba
Tabla 2. Factores predictivos de desnutrición al egreso de los pacientes graves de la UCI-UCIM del año 2012-2017
Tabla 3. Riesgo de desnutrición de los pacientes graves de la UCI- UCIM del año 2012-2017
Mostrar másMostrar menos
Material adicional (1)
Resumen
Objetivos

Describir el estado nutricional de los pacientes al ingreso y al egreso, y estimar el riesgo de sufrir desnutrición al egreso de los pacientes graves, e identificar la carga causal de los factores predictivos en el desarrollo de la desnutrición al egreso.

Diseño, marco de referencia y pacientes

Se realizó un estudio descriptivo, aplicado y explicativo en 276 pacientes que ingresaron en el Servicio de Cuidados Intensivos e Intermedios del Hospital Provincial Docente Clínico-Quirúrgico «Saturnino Lora» de Santiago de Cuba, desde marzo de 2012 hasta marzo de 2017.

Mediciones

Se realizó un perfil nutricional, el cual incluyó indicadores antropométricos, bioquímicos e inmunológicos, y de acuerdo con los resultados de estos indicadores los enfermos se clasificaron en desnutridos y nutridos.

Resultados

Reflejaron que la edad entre 65 y más años fue la predominante con un 43,5%, a su llegada al servicio el 22,5% (62 pacientes) de los pacientes presentaron desnutrición, aumentando esta cifra al egreso al 53,3% (147 pacientes). La presencia de sepsis aumenta el riesgo de desnutrición al egreso en un 620%, el análisis de desnutrición al egreso identificó mayor importancia para el periodo 2012-2014, con el 62% de los enfermos con esta condición.

Conclusiones

La desnutrición se erigió como un factor incidente en los pacientes graves al egreso, la sepsis es el factor principal que marca influencia causal sobre el estado nutricional de los enfermos y en el primer trienio la desnutrición fue más acentuada.

Palabras clave:
Cuidados intensivos
Desnutrición
Estado nutricional
Abstract
Objectives

To describe the nutritional status of the patients on admission and at discharge from hospital, to estimate the risk of suffering malnutrition at discharge of critically ill patients, and to identify the causal load of the predictive factors in the development of malnutrition.

Design, framework, and patients

A descriptive, applied and explanatory study was carried out on 276 patients admitted to the Intermediate Care Unit and ICU of the Saturnino Lora Hospital in Santiago, Cuba, from March 2012 to March 2017.

Measurements

A nutritional profile was performed, including anthropometrics, biochemical and immunological measurements. The results were used to classify the patients into under-nourished and normal.

Results

There was a predominance of the age between 65 and more years with 43.5%. On admission, 22.5% (62 cases) were undernourished, with this figure increasing to 53.3% (147 cases) on discharge. The presence of sepsis increases the risk of malnutrition on discharge in 62.0%. The nutrition analysis on discharge was found to be significant for the period 2012-2014, with 62.0% of the cases.

Conclusions

Malnutrition was shown to be an incidental factor in critically ill patients on discharge, with sepsis being the main factor that showed a causal influence on the nutritional status of ill patients, being more marked in the first three-year period.

Keywords:
Intensive care
Malnutrition
Nutritional estate
Texto completo
Introducción

La desnutrición continúa siendo un problema importante en el paciente hospitalizado, con una prevalencia que oscila del 20 al 50% en diversos estudios. Su etiología es multifactorial. Entre las causas de la desnutrición hospitalaria encontramos algunos factores como: con la hospitalización, factores atribuibles al equipo médico y otros relacionados con las autoridades sanitarias1.

Los pacientes críticos constituyen un grupo heterogéneo en cuanto a diagnóstico, gravedad o alteraciones metabólicas. Esta diversidad dificulta definir indicadores y estándares para evaluar su atención y tratamiento. La desnutrición presenta elevada prevalencia entre los pacientes hospitalizados. Además, en pacientes críticos, el estrés incrementa la tasa metabólica, favoreciendo la desnutrición2.

El deterioro del estado nutricional de los pacientes hospitalizados se debe a que presentan un mayor riesgo de infecciones por alteración de la inmunidad humoral y celular, retardo de la reparación de tejidos y cicatrización de heridas, hipoproteinemia, disminución de la funcionalidad de la musculatura esquelética, así como de la motilidad intestinal y pulmonar3.

De hecho, una nutrición adecuada se asocia con una reducción en los eventos adversos relacionados con la inmovilización, como úlceras por presión, trombosis venosas, incontinencia y deterioro funcional; y las intervenciones dirigidas a mejorar el estado nutricional conllevan una mejoría significativa en la calidad de vida. Además, la desnutrición es un predictor independiente de mortalidad en el paciente hospitalizado4.

Existe una influencia mutua entre la enfermedad y la desnutrición, de tal forma que la enfermedad por sí misma condiciona un incremento del riesgo de desarrollar desnutrición y la presencia de desnutrición condiciona una peor evolución clínica de la misma, situación especialmente manifiesta en el paciente hospitalizado5.

Por ello debemos de vigilar y analizar todo lo que ocurre en el equilibrio nutricional de la persona que, al enfermar, entra como paciente en un episodio clínico de su vida, y, con ello, el riesgo de sufrir las consecuencias deletéreas de la propia enfermedad, pero también de los procedimientos terapéuticos empleados en su tratamiento, incluidas hospitalización y complicaciones6.

Aunque los aspectos relacionados con la desnutrición del enfermo grave han sido tratados y conocidos en el medio, subsisten discrepancias y falta de uniformidad en la valoración de la desnutrición de los pacientes graves, que condicionan la necesidad de la actualización permanente sobre esta temática. A través de esta investigación biomédica el colectivo de autores se propone estimar el riesgo de sufrir desnutrición al egreso de los pacientes gravemente enfermos, atendidos en los servicios de atención al paciente grave e identificar la carga causal de los factores predictivos en el desarrollo de la desnutrición al egreso.

Material y método

Se realizó una investigación que, según el estado de la temática y el alcance de los resultados, es clasificada como explicativa (estudio observacional, de corte transversal, prospectivo, analítico de cohorte) y de acuerdo con la aplicabilidad de los resultados como aplicada. La investigación se llevó a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios (UCI-UCIM) del Hospital Provincial «Saturnino Lora», en el periodo comprendido desde marzo de 2012 hasta marzo de 2017.

Constó de 2 etapas: una primera descriptiva, para describir características epidemiológicas, clínicas y nutricionales de la población de pacientes graves ingresados en la UCI-UCIM, y una segunda etapa explicativa (estudio de cohorte prospectivo), que identificó factores predictivos de desnutrición al egreso en el paciente grave para determinar el riesgo al que se expone la población estudiada a sufrir desnutrición hospitalaria.

Población de referencia

Estuvo constituida por todos los pacientes graves que ingresaron en las UCI-UCIM, y que se caracterizó por los siguientes criterios.

Criterios de inclusión:

  • -

    Edad mayor de 17 años, ambos sexos.

Criterios de exclusión:

  • -

    Gestantes.

  • -

    Extranjeros.

  • -

    Amputados de ambos miembros superiores.

  • -

    Estadía en la sala de hospitalización menor de 7 días.

  • -

    Enfermos portadores de hepatopatías.

  • -

    Enfermos portadores de un síndrome nefrótico.

  • -

    Pacientes quemados.

  • -

    Pacientes con enfermedades sistemáticas.

  • -

    Pacientes con enfermedades hematológicas.

  • -

    Pacientes portadores de enfermedad renal crónica sometidos a tratamiento hemodialítico.

  • -

    Pacientes con edemas en algún momento de su evolución.

Muestra

Para la selección del tamaño muestral se definieron, inicialmente, las poblaciones de estudio de ambos grupos de observación:

Definición de la población expuesta

Estuvo constituida por enfermos que al momento del ingreso no se encontraban desnutridos, y estuvieron expuestos a estadía hospitalaria prolongada (7 o más días).

La desnutrición en la cohorte de individuos expuestos fue corroborada mediante mediciones de variables antropométricas, inmunológicas y bioquímicas.

Finalmente se estudió una muestra general de 276 pacientes, que cumplieron con los requisitos propuestos para esta investigación, con un total de 147 enfermos desnutridos al egreso y 129 pacientes sin desnutrición al egreso.

-Edad7,8, sexo, momento hospitalario (ingreso y egreso)7,9.

En la investigación se tomó como ingreso el momento en que el paciente llegó a la UCI-UCIM como traslado de otro servicio del hospital o proveniente del área de salud.

Espesor del pliegue cutáneo

Variable cuantitativa continua. El grosor se midió con un calibrador de Lange con el que se debe ejercer una presión de 10g/mm3, realizándose 3 mediciones, y se calculó el valor promedio. Los valores estándar son 12,5mm en el hombre y 16,5mm en la mujer. % valor estándar=medición actual×100/medición estándar. Los valores superiores al 80% manifiestan que está conservado el tejido adiposo y cuando son menores revelan pérdida de la grasa corporal10.

Circunferencia media braquial (CMB)

Variable cuantitativa continua. Se midió a mitad del brazo con una cinta métrica, estando en extensión en el punto medio entre las apófisis del acromion y el olécranon. Los valores estándares son de 29,3cm en el hombre y 28,5cm en la mujer. % valor estándar=medición actual×100/ medición estándar. El valor menor del 85% refleja desnutrición10.

Exámenes de laboratorio

  • 1.

    Albúmina: variable cuantitativa continua. El valor se obtuvo a través del método colorimétrico de verde de bromocresol, siendo su valor normal35g/l y es muy buen predictor de estado nutricional en los pacientes; valores inferiores nos indica desnutrición7,10.

  • 2.

    Recuento de linfocitos (RTL): variable cuantitativa discreta, a partir del hemograma se calculó el recuento de linfocitos, basados en total de leucocitos y el porcentaje de linfocitos. Está relacionado con la inmunidad celular y el estado nutricional, lo normal es1.500 por mm3 19,32, valores inferiores identifican desnutrición en el paciente y se calculó mediante la siguiente fórmula: RTL=% linfocitos×total de leucocitos/1007,10.

Diagnóstico

Variable cualitativa nominal. Es la afección diagnosticada al final del proceso de atención a la salud, causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigación que tuvo el paciente. Si hay más de una afección así caracterizada debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos para su atención7–9, que incluyó a los pacientes con enfermedades respiratorias, cardiovasculares, digestivas, neurológicas, renales, politraumatizados, y en otros diagnósticos, porque no pertenecieron a ninguno de los grupos anteriores y lo constituyeron: intoxicaciones de cualquier causa, edema angioneurótico, estatus posparto, puerperio complicado, absceso tubárico roto.

Factores asociados7,11,12

  • 1.

    Tratamiento quirúrgico: variable cualitativa nominal. Se incluyeron todos los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente por cualquier causa.

  • 2.

    Infecciones intrahospitalarias: variable cualitativa nominal. Se incluyeron todos los pacientes que tuvieron una infección 48h después de su llegada al servicio, o que llegaron con ella a la sala, pero adquirida después de 48h de su entrada al hospital13, demostrada por la clínica, exámenes de laboratorio, radiológicos y microbiológicos.

  • 3.

    Ventilación artificial mecánica (VAM): variable cualitativa nominal. Se definió como un procedimiento de sustitución temporal de la función ventilatoria normal, realizada en situaciones en las que esta, por distintos motivos morbosos, no cumple los objetivos fisiológicos que le son propios7. Aquí se incluyeron todos los enfermos que durante su estancia en la sala tuvieron en algún momento asistencia ventilatoria por tubo endotraqueal o por traqueostomía.

Tipo de nutrición aplicada

  • 1.

    Nutrición mixta: variable cualitativa nominal. Es cuando se emplean las 2 modalidades de nutrición tanto enteral como parenteral7,10.

  • 2.

    Nutrición enteral exclusiva: variable cualitativa nominal. Los nutrientes son suministrados mediante sondas que abordan la vía digestiva por diferentes lugares7,10.

  • 3.

    Nutrición parenteral exclusiva: variable cualitativa nominal. Es la técnica que utiliza la vía venosa, mediante la cual se aportan todos los elementos necesarios para satisfacer las demandas nutritivas del organismo7,10.

Estado nutricional

Variable cualitativa ordinal. Para evaluar el estado nutricional se realizó un perfil nutricional, el cual incluyó indicadores antropométricos, bioquímicos, inmunológicos y del compartimento corporal de interés muscular y visceral, debido a que la desnutrición es un trastorno corporal en el que debe existir una afectación macroscópica o bioquímica sobre uno o varios de los compartimentos de interés.

El índice de Chang establece 5 parámetros de evaluación, 3 que son antropométricos (porcentaje de peso ideal, porcentaje del pliegue tricipital y porcentaje de la CMB) y los otros 2 parámetros son la albúmina sérica y el recuento de linfocitos.

El método de Gassull incorpora 3 parámetros de evaluación, 2 antropométricos: pliegue tricipital y circunferencia muscular del brazo, y uno, analítico: albúmina sérica11.

Los parámetros de estos métodos fueron empleados en el estudio, excepto el porcentaje de peso ideal por no contar con camas balanceadas en el servicio; los indicadores del compartimento corporal muscular fueron representados por la CMB y el pliegue cutáneo, y los del compartimento visceral por la albúmina sérica y el recuento total de linfocitos como parámetro inmunológico.

La medición de la CMB y el pliegue cutáneo se realizó siempre por el mismo especialista en Medicina Intensiva y una enfermera intensivista entrenada, siguiendo la técnica descrita para ello. De acuerdo con el resultado de estos indicadores los enfermos se clasificaron en desnutridos y nutridos, coincidiendo con González Aguilera, el cual en su tesis doctoral se basó en algunos de estos parámetros para la determinación del estado nutricional de los pacientes de su investigación.

Finalmente se consideraron desnutridos aquellos pacientes en los cuales se cumplieron 2 o más de las condiciones siguientes:

  • -

    Espesor del pliegue cutáneo menor de 80%.

  • -

    Circunferencia media del brazo menor de 85%.

  • -

    Albúmina sérica menor de 35g/l.

  • -

    Recuento de linfocitos menor que 1.500 células/mm3.

Dentro del grupo de los enfermos nutridos se incluyeron aquellos que cumplían con una o ninguna de las condiciones mencionadas antes7,12.

Estadía hospitalaria

Variable cuantitativa continua donde se tuvo en cuenta el tiempo transcurrido desde el momento que ingresa hasta que egresa. La unidad de tiempo que se utilizó fue el día; si el paciente permaneció ingresado unas horas, tuvo a los efectos de la medición un día de estadía, la estadía al abandonar el paciente el hospital se consideró el día de egreso o el ingreso; nunca ambos.

Para el estudio se consideró a partir del día de ingreso a la sala de cuidados intensivos, y se crearon 2 grupos: de 7 a 14 días y más de 15 días7,9.

Para la identificación de los factores predictivos de desnutrición, se tuvieron en cuenta las siguientes variables, que se operacionalizan a continuación:

Factores predictivos de desnutrición en pacientes graves

Dan la información sobre la probabilidad que tienen los enfermos estudiados de sufrir desnutrición cuando se exponen a las variables que fueron analizadas10. Se tuvieron en cuenta las siguientes variables:

  • -

    Sepsis: se define como un trastorno orgánico potencialmente mortal provocado por una respuesta desregulada del huésped a la infección14,15

  • -

    Estadía hospitalaria mayor de 10 días de ingreso en la UCI-UCIM, o ambas.

  • -

    Tratamiento quirúrgico: Se incluyen todos los enfermos estudiados a los cuales se les aplicó tratamiento quirúrgico sobre alguna porción del tubo digestivo.

  • -

    Infecciones intrahospitalarias: Se incluyeron los pacientes que tuvieron una infección intrahospitalaria diagnosticada después de su ingreso en la sala, llegando sin padecer de la misma al servicio.

  • -

    VAM: Se incluyeron todos los enfermos que durante su estancia en la sala tuvieron en algún momento asistencia ventilatoria por tubo endotraqueal o por traqueostomía.

  • -

    Nutrición artificial: Se incluyeron todos los enfermos que recibieron alguna variante de nutrición, (enteral, mixta o parenteral).

Análisis estadístico

Fueron calculadas frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas y la media aritmética para las cuantitativas.

Se llevó a cabo un proceso de selección de las variables con poder predictivo, en la explicación de la desnutrición al egreso de los enfermos, basado en una revisión exhaustiva de la teoría sobre esta temática y la aplicación del análisis de componentes principales (ACP). Este procedimiento fue desarrollado para tratar de alcanzar la parsimonia del modelo logístico, es decir, alcanzar el mayor poder explicativo, con la menor cantidad de variables independientes posibles. Fue considerado como criterio de extracción de los componentes la estimación de valores propios superiores a la unidad.

Con el objetivo de optimizar la solución del modelo, se llevó a cabo la rotación ortogonal de los componentes o factores (método Vari max), de modo que las variables fuertemente correlacionadas entre sí presentaran concentraciones altas de sus cargas factoriales sobre un mismo factor. Sobre la base de esta posibilidad, fueron seleccionadas aquellas variables explicativas que estimaron mayores cargas factoriales en la primera componente extraída rotada, que es la que acumula el mayor porcentaje de la variabilidad total.

En los resultados del ACP fueron retenidos 3 factores o componentes, con valores propios de 1.616, 1.253 y 1.021, respectivamente, y que en su conjunto explicaron el 55,5% de la variabilidad total de los datos (Anexo 1).

El primer factor retenido en la matriz de componentes rotados acumuló, aproximadamente, un cuarto de la variabilidad total, con el 22,5%. Como resultado del ACP, las variables con mayor poder explicativo de la desnutrición al egreso, con cargas factoriales con valor modular superior a 0,50 en la primera componente rotada extraída, fueron: «presencia de tratamiento quirúrgico», «presencia de VAM», «presencia de nutrición parenteral» y «la presencia de sepsis» (Anexo 2), las cuales fueron incorporadas al modelo logístico multivariable.

Para la identificación de los factores predictivos de la desnutrición al egreso se construyó un modelo multivariado (regresión logística multivariable), según la siguiente función:

Como variable dependiente se consideró la presencia de desnutrición al egreso del enfermo en el servicio de Medicina Intensiva y Emergencias.

Se delimitaron como variables independientes o explicativas aquellas identificadas sobre la base al marco teórico-conceptual de la investigación y el ACP precedente, cuya influencia en la predicción de desnutrición al egreso fueron consideradas relevantes.

Se calculó la razón de productos cruzados (OR) como estimador del riesgo relativo e indicador del riesgo (predictivo), identificado a través del exponencial de los coeficientes β y sus respectivos intervalos de confianza, mediante el método de las significaciones sucesivas.

Se utilizó el método estadístico de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad del ajuste del modelo. Se evaluó la probabilidad de morir, estimada como función de las variables hipotéticamente predictivas de la desnutrición al egreso. De esta manera, se trató de encontrar la función que, con menor cantidad de variables, logró un ajuste apropiado del modelo (principio de parsimonia).

Las hipótesis estadísticas testadas fueron:

  • H0: βi=1 para toda i.

  • Ha: βi>1, al menos para alguna i.

Estadígrafo de Wald=Est.de β/Est. error β → N (0,1), donde:

Est.de β: Estimador de los coeficientes βi.

Est. error β: Estimador del error estándar de los coeficientes βi.

Los factores predictivos resultaron aquellos valores de los estimadores de los βi estandarizados mayores que el percentil 1,96 de la distribución de probabilidades normal estándar, con un nivel de significación α=0,05.

Se aceptaron los valores del OR para identificar los factores predictivos, siempre que se dieron las siguientes premisas:

  • -

    Existencia de una asociación entre variables con fundamentación científica.

  • -

    Cuando el parámetro obtenido del estimador del OR estuviera comprendido en el intervalo de confianza (IC) adecuado.

Se tuvo en consideración que:

  • 1.

    Si el OR fue igual a 1, se concluyó que el factor no constituye un factor predictivo, ya que es un valor de nulidad.

  • 2.

    Si el OR fue mayor que 1, se concluyó que el factor sí constituye un factor predictivo, sobre la base de que el límite inferior del IC 95% estimado fuera superior a la unidad.

Para identificar asociación estadísticamente significativa entre las variables independientes (explicativas) y la variable de respuesta, se llevó a cabo la prueba de hipótesis no paramétrica Ji al cuadrado de Mantel y Haenszel:

H0: No difiere la distribución de la variable estudiada en las f poblaciones subyacentes.

Ha: Difiere la distribución de la variable estudiada en las f poblaciones subyacentes.

Ji al cuadrado de Mantel y Haenszel=[a*d−b*c]2*(n1)/(m1*m0*n1*n0) →χ2,con 1 grado de libertad.

Se rechazó la H0 los valores del estadígrafo de prueba resultaron iguales o mayores al percentil 3,84 de la distribución de probabilidades Ji al cuadrado, para un nivel de significación α=0,05.

La razón de verosimilitud positiva RV (+) se computó según la siguiente igualdad:

RV (+)=sensibilidad/1-especificidad

Se calcularon porcentajes para identificar el peso (importancia) de la desnutrición al egreso en el servicio. Se llevó a cabo el cómputo de las tasas de incidencia mediante la fórmula siguiente:

El # de años-persona de la enfermedad fue calculado mediante el promedio de los egresos hospitalarios, para el año inicial y final de los trienios (2012-2014 y 2015-2017), multiplicado por 3. Fue calculada la diferencia porcentual de las tasas de desnutrición al egreso entre los 2 trienios analizados, según la fórmula siguiente:

tasa0: valor de la tasa de incidencia del trienio (2012-2014).

tasa1: valor de la tasa de incidencia del trienio (2015-2017).

Resultados

La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbilidad y la mortalidad en todo el mundo, afectando de forma muy especial a los pacientes hospitalizados. El escaso énfasis concedido al estado nutricional en la historia clínica, en muchos casos debido al desconocimiento generalizado que existe sobre este problema con el consiguiente fallo en la detección y empeoramiento de la desnutrición durante la estancia hospitalaria hace que este estado muchas veces pase desapercibido16.

En esta investigación (tabla 1) hubo 276 enfermos estudiados, de ellos 62 pacientes desnutridos al ingreso (22,5%) y con aumento de este estado mórbido en la población estudiada evidenciándose en 147 desnutridos al egreso para un 53,3%. La mayoría de los pacientes se encontraron distribuidos en el grupo de edades de 65 años y más con 120 casos para un 43,5%. Existió un predominio del sexo masculino, 139 hombres (50,4%), pero sin diferencias significativas entre la cantidad de hombres y mujeres. De todas las variables que se tuvieron en cuenta para la valoración nutricional, la albúmina al ingreso y la CMB al egreso fueron las que más se afectaron: 67 (24,2%) y 126 (45,6%) respectivamente. En el momento de la admisión en la UCI-UCIM los pacientes desnutridos tenían como diagnóstico principal las enfermedades procedentes del sistema respiratorio (18 [29%]), no siendo así al egreso, donde el mayor número de enfermos desnutridos presentaban diagnóstico propios del sistema neurológico (48 [32,7%]).De todos los factores asociados que pudieran acelerar el estado de desnutrición de esta población en los diferentes momentos hospitalarios (ingreso y egreso) la VAM fue la que más se asoció a este estado carencial con 38 y 78 casos para un 34,2% y un 34,5% respectivamente. La estadía hospitalaria superior a 15 días contribuyó a que se hiciera más incidente la desnutrición en los enfermos con mayor estadía en la UCI-UCIM (121 [43,8%]). Y a pesar de que se cumplió con el empleo de la nutrición enteral de forma principal, en 154 pacientes (55,8%) como se establece en los protocolos de actuación de ambas salas, esto no resolvió los problemas nutricionales de esta población, y el resto de los enfermos cumplieron con la variante nutrición mixta y parenteral, mostrando una evidente desnutrición de los enfermos al egreso.

Tabla 1.

Principales resultados demográficos, clínicos, humorales y nutricionales de los pacientes graves de la UCI- UCIM del año 2012-2017. Hospital Provincial «Saturnino Lora». Santiago de Cuba

Principales resultados 
Edad (65 y más años)  120  43,5 
Sexo (masculino)  139  50,4 
Albúmina ingreso  67  24,2 
CMB egreso  126  45,6 
Enf. respiratorias ingreso (desnutridos)  18  29 
Enf. neurológicas egreso (desnutridos)  48  32,7 
VAM ingreso (desnutridos)  38  34,2 
VAM egreso (desnutridos)  78  34,5 
Nutridos (7-14 días)  155  56,2 
Desnutridos (15 y más días)  121  43,8 
Nutrición Enteral  154  55,8 
Desnutrición ingreso  62  22,5 
Desnutrición egreso  147  53,3 

El modelo logístico multivariable permitió identificar los factores predictores de desnutrición al egreso. Se estimó que la presencia de sepsis aumenta el riesgo de desnutrición al egreso en 620% (OR=7,2; IC 95%: 3,1; 16,7), cuando el resto de las variables permanecen constantes. De igual forma, la imposición de VAM identifica un riesgo de desnutrición al egreso del 190% (OR=2,9; IC 95%: 1,5; 5,8), cuando el resto de la variables del modelos no varían. La presencia de tratamiento quirúrgico estimó una razón de ventajas (OR) igual a 2,7, con IC 95%: 1,4-5,2; es decir, existe un riesgo del 170% de desarrollar desnutrición al egreso si se impuso tratamiento quirúrgico, en relación con los enfermos sin este tipo de tratamiento, cuando el resto de los factores (presencia o no de sepsis y de VAM) se encuentran a igualdad de niveles. El pronóstico de los enfermos con desnutrición al egreso puede considerarse aceptable, pues se obtuvo una sensibilidad del modelo del 63,9% y una especificidad del 81,1%, lo que permitió alcanzar una concordancia global del 72,4%, (tabla 2; Anexo 3.). Se estimó, además, la =2,2; es decir, es 2 veces más probable un diagnóstico verosímil de desnutrición al egreso en los pacientes realmente desnutridos, que en los sujetos no desnutridos al egreso.

Tabla 2.

Factores predictivos de desnutrición al egreso de los pacientes graves de la UCI-UCIM del año 2012-2017

Variables  Descriptivos (desnutridos) n=148 (%)  Odds ratio  IC 95%  Sig. 
Presencia de sepsis  31,8  7,2  [3,1; 16,7]  0,000 
Presencia de VAM  75,0  2,9  [1,5; 5,8]  0,002 
Presencia de tratamiento quirúrgico  57,4  2,7  [1,4; 5,2]  0,003 
Presencia de nutrición parenteral  26,4  1,3  [0,6; 2,8]  0,366 

El análisis de desnutrición al egreso identificó mayor importancia para el periodo 2012-2014 (tabla 3), con el 62% de los enfermos con esta condición, sin embargo, se estimó una tasa superior del riesgo para el trienio 2015-2017, con el 15,8% del total de pacientes egresados. Se destaca, además, que la diferencia porcentual del riesgo entre ambos periodos registró incremento para el segundo trienio en relación con el primero, del orden del 29,5%.

Tabla 3.

Riesgo de desnutrición de los pacientes graves de la UCI- UCIM del año 2012-2017

Periodo de análisis  Porcentaje  Total de egresos  Tasas*  Diferencia porcentual 
2012-2014  91  62  743  12,2  29,5% 
2015-2017  56  38  354  15,8   
Total  147  100  1097  13,4  ---- 
*

Se calculó la tasa en basa a 100.000 habitantes.

Discusión

En el presente estudio el colectivo de autores ha realizado una valoración nutricional al ingreso y el egreso para poder diagnosticar a los pacientes nutridos y desnutridos en los diferentes momentos hospitalarios. Y se trabajó directamente con los nutridos en el momento de la admisión en la UCI-UCIM, para poder determinar cómo evolucionan nutricionalmente estos enfermos, valorando fundamentalmente su evolución hacia la desnutrición, al ser egresado con este estado de las salas de terapia. Para lograr este propósito se analizaron una serie de factores predictores de desnutrición que pueden agravar este estado, y cuando aparecen de forma combinada los efectos son mucho peores; también se determinó el riesgo al que se exponen los pacientes graves a sufrir de este estado carencial una vez ingresados en salas de atención al grave.

En esta investigación hubo en predominio del sexo masculino, pero sin diferencias significativas con el sexo femenino, lo que refleja una población que se encontró distribuida de forma equitativa; esto ayuda a tener resultados más fidedignos, aunque se conoce que los hombres y las mujeres tienen la misma predisposición a sufrir desnutrición. Por otra parte, hay varios estudios nacionales e internacionales realizados, y revisados por el colectivo de trabajo de la investigación, que avalan lo anteriormente planteado17,18. En la serie de casos no hubo evidencia de que los hombres o las mujeres se desnutrieran de forma desigual, coincidiendo con autores internacionales, que plantearon en su investigación que los parámetros medidos resultaron más altos en hombres que en la población femenina, lo cual no representó una diferencia significativa y tampoco influyó en el estado nutricional en relación con el sexo16.

El predominio de los pacientes con edades superiores a 65 años en esta investigación constituyó un factor de riesgo para que la población estudiada sufriera malnutrición por defecto, reafirmado por un estudio español el cual plantea que la desnutrición está presente en todos los grupos de edad, su prevalencia aumenta con la edad y parece ser más alta en las personas mayores19. En esta etapa de la vida los pacientes presentan antecedentes personales de enfermedades como el cáncer, enfermedades intestinales, mayor comorbilidad de patologías crónicas no trasmisibles, que producen cambios importantes ante la ingestión y el metabolismo de los alimentos, llevándolos a un estado de infradesnutrición.

La albúmina fue la variable nutricional que más se afectó al ingreso, durante esta investigación, pudiendo estar esto justificado porque este parámetro se afecta alrededor de los 21 días de haber comenzado el compromiso nutricional o el déficit en el aporte de nutrientes20. Porque la población estudiada en su mayoría eran personas de más de 60 años de edad y esto trae consigo una serie de cambios fisiológicos propios del envejecimiento los cuales, unidos a un aumento de enfermedades crónicas no trasmisible que padecen estos pacientes, aceleran y agravan este estado carencial nutricional.

El mejor marcador para definir a pacientes con alto riesgo de desnutrición está aún por determinar. En el análisis de otra investigación se declara que, entre un gran número de marcadores nutricionales relacionados con la supervivencia de los pacientes graves, se encontró, que la albúmina sérica mantiene una estrecha relación con otros parámetros bioquímicos nutricionales, la supervivencia y calidad de vida del paciente20, argumento que se afirma en este trabajo investigativo.

Una investigación realizada en el año 2016 en Brasil plantea que el diagnóstico de hipoalbuminemia fue encontrado en un 87% y con una prevalencia de ancianos con hipoalbuminemia en el sexto día de internación que fue del 90% de la muestra estudiada, datos que coinciden con los resultados de la investigación en curso, concluyendo esta investigación brasileña con una tendencia a la disminución del nivel de albúmina sérica cuando el individuo no presenta un estado nutricional adecuado, comprobando la relación directa entre la empeoramiento nutricional con la hipoalbuminemia, coincidiendo con lo encontrado en esta investigación21.

Una de las formas de evaluación del estado nutricional del paciente graves es a través de la dosificación de albúmina sérica, que se caracteriza como un marcador bioquímico ampliamente utilizado en la práctica clínica en esta área. En los pacientes geriátricos la hipoalbuminemia puede ser fisiológica, ya que con el avance de la edad el nivel sérico de albúmina va disminuyendo, reduciendo en un 20% el nivel de albúmina en los individuos con más de 70 años. En esta población, la disminución mayor de un 20% de esos niveles puede ser señal de desnutrición proteica e hipercatabolismo, lo que propicia mayor tiempo de internación, encareciendo el tratamiento y ocasionando riesgos para otros tipos de complicaciones clínicas21. En esta investigación los autores tuvieron este planteamiento en cuenta para la valoración nutricional del paciente anciano ya que la mayoría de la muestra tenía más de 65 años de edad.

Asimismo, la evaluación antropométrica del brazo se ha convertido en un procedimiento de incuestionable valor en la determinación del estado nutricional de los pacientes graves. En el mismo orden de ideas, esto se basa en evidencias de que el organismo, cuando presenta complicaciones de déficit alimenticio, recurre a sus reservas proteicas y lipídicas, representadas fundamentalmente por el tejido musculoesquelético y la grasa corporal22.

En este mismo estudio el autor concluye que se debe tomar en cuenta que el uso de la circunferencia del brazo no puede limitarse al diagnóstico de déficit nutricional en poblaciones, sino que es también una herramienta muy útil en casos de diagnóstico y seguimiento de obesidad y de patologías que cursan con alteraciones nutricionales. De la misma manera, de acuerdo a los resultados conseguidos, se deben considerar más variables antropométricas, bioquímicas y sociales para obtener mejores resultados, lo cual ayudará a obtener mejores referencias de la población de estudio22.Los autores del presente estudio afirmaron lo planteado aplicándolo, mediante la combinación de varios parámetros, antropométricos, bioquímicos e inmunológicos, para poder realizar una mejor evaluación nutricional de los enfermos que formaron parte de la investigación actual.

Las enfermedades respiratorias son uno de los diagnósticos que más frecuentes se presentan en los pacientes graves a la hora de la admisión en las UCI-UCIM, y es más incidente en pacientes mayores de 60 años, por cambios fisiológicos propios de la edad, como en la sangre donde ocurre pérdida de agua, por tanto menos líquido en el torrente sanguíneo y se observa pérdida de glóbulos rojos, por tanto, hay una disminución de hemoglobina y hematocrito lo cual contribuye a la fatiga; los glóbulos blancos se mantienen, pero la capacidad inmune de algunos linfocitos se encuentra reducida, lo que conduce a una mayor exposición a distintas infecciones23. Sin dejar de mencionar todos los factores que se exponen en la sala de terapia, una vez ingresado, se pueden mencionar algunos de ellos como las infecciones cruzadas, la resistencia antimicrobiana, el encamamiento, la neumonía asociada a la ventilación y los procederes invasivos entre otros. El hospital donde se llevó a cabo la investigación es el centro provincial de atención al paciente con el diagnóstico de un neurotrauma. Estos pacientes son admitidos o recibidos en las salas de terapia con una alta frecuencia y esto trae como consecuencia, dependiendo del tipo de cirugía y la gravedad del trauma, una estadía prolongada en la UCI-UCIM, y por ello son sometidos o expuestos a varios factores de riesgo que aceleran el proceso de desnutrición en esta subpoblación, porque son tratados con soluciones salinas que no aportan calorías, en ocasiones la dieta se demora más de 48h en iniciarse por contraindicaciones de la misma (como inestabilidad hemodinámica, gran cantidad de residuo gástrico y alguna cirugía también sobre el tubo digestivo); sin dejar de mencionar que estos enfermos con frecuencia tardan en rehabilitarse para poder deglutir y mantener una adecuada nutrición por vía oral, lo que obliga a mantenerlos con nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica, que, a pesar de ser la recomendada, contribuye a que aparezca la desnutrición en estos enfermos, siendo al momento del egreso los enfermos con afecciones neurológicas los más afectados por la desnutrición. Todo lo aquí plasmado referente a los enfermos desnutridos con el diagnóstico de enfermedades respiratorias y neurológicas coincide con una investigación publicada en la Revista Colombina de Cuidados Intensivos y con otra en la revista Panorama Cuba y Salud y por este mismo colectivo de autores16,24.

La VAM fue el factor al que estaban expuestos estos enfermos, en las salas de atención al paciente grave, que más contribuyó a la aparición de la desnutrición en esta población. Primero porque hubo un predominio de enfermos con edad mayor a 65 años, portadores de enfermedades respiratorias, infecciosas y neurológicas; ambas necesitan en su gran mayoría, desde su inicio y durante un largo periodo, VAM, y esto trae consigo la neumonía asociada a la ventilación, lo que prolonga el tiempo de ventilación y un mayor uso de sedantes y relajantes, prolongando la estadía en las terapias, lo que conlleva una mayor predisposición a infecciones y a desnutrición, creando un círculo vicioso estadía prolongada-infección-desnutrición16,24.

Esta investigación mostró que la estadía prolongada mayor de 15 días de los enfermos en las unidades de cuidados intensivos agudizan e intensifican los efectos de la desnutrición sobre la población que en ella se atienden y más en los pacientes graves con edad avanzada, con enfermedades infecciosas y sometidos a procedimientos invasivos como la VAM; además de todos los riesgos a lo que se someten a medida que su estancia en estas salas se prolonga, trayendo como consecuencia mayores efectos sobre el estado nutricional, y llevándolos a un estado carencial desfavorable para su recuperación y su estado de salud.

La vía de elección para el soporte nutricional es la nutrición enteral, siempre que el tracto gastrointestinal sea funcionante. Diversos estudios muestran que la nutrición enteral, administrada de forma precoz (primeras 24-48h) tiene efectos beneficiosos para el paciente, gracias al mantenimiento de la función de barrera intestinal, la reducción del íleo paralítico, del estrés oxidativo y al menor riesgo de translocación bacteriana cuando hay presencia de nutrientes en el tubo digestivo25.

Como bien se muestra en los resultados, la nutrición enteral fue la variante nutricional más empleada, pero a pesar de ello no se resolvió el problema nutricional, evidenciándose claramente que la desnutrición al egreso constituyó un verdadero problema de salud en los pacientes que egresaron de las salas de terapia del hospital donde se llevó a cabo la investigación. Los autores consideran que a pesar de usarla por las condiciones clínicas de los enfermos siempre están predispuesto a cierto grado de malnutrición en la salas de terapia intensiva.

En la investigación se analizaron varios factores a los que se exponen los enfermos graves que ingresan a la salas de terapia, resultando las infecciones que adquieren en algún momento de su estadía, la VAM y el tratamiento quirúrgico los que más efecto causal tuvieron para desarrollar desnutrición al egreso, lo que justifica por qué se desnutren de forma importante durante su estancia en estas salas; y estos resultados muestran que cuando estos factores se presentan al unísono, en esta población los resultados desfavorables sobre el estado nutricional son más acentuados. Los autores consideramos que este modelo causal explica por qué los trastornos nutricionales carenciales pueden ser incidentes y prevalentes en estos enfermos, porque la sepsis es la primera causa de ingreso en las terapias y a medida que esta se presenta, en un estadio más grave, el catabolismo es mayor y necesita por lo general sustituir funciones vitales cardiorrespiratorias, ocasionando mayor consumo de energía y si esto se presenta en individuos intervenidos quirúrgicamente, sépticos y ventilados el estrés energético es mayor, llevándolo a un estado de desnutrición severa en pocas horas o días.

La investigación se llevó a cabo en 2 trienios (2012-2014 y 2015-2017), mostrando un riesgo alto de sufrir desnutrición en ambas etapa; pero a medida que pasaron los años el problema no se solucionó y este riesgo continuó aumentando significativamente en esta población, constituyendo esto un verdadero problema de salud, en las UCI-UCIM del Hospital Provincial «Saturnino Lora».

Santana Porbén concluyó, en un estudio publicado en el 2015, que transcurridos 10 años de la primera edición del estudio ELAN-CUBA, la tasa de desnutrición hospitalaria se mantiene elevada. Sin embargo, se han constatado modestos avances en el uso de las terapias de repleción nutricional y el completamiento de los ejercicios hospitalarios de evaluación nutricional26. Esto coincide con los resultados aquí demostrados.

El colectivo de autores concluyen la investigación refiriendo que la desnutrición se erigió como un factor incidente en los pacientes graves, en edades avanzadas de la vida, al momento del egreso, aunque no fue posible descartar cierto grado de desnutrición en el momento del ingreso. El predominio de este estado mórbido se establece a medida que se prolonga la estadía hospitalaria, fundamentalmente en pacientes ventilados y con enfermedades neurológicas asociadas, siendo la variante de nutrición enteral la que se asoció, marcadamente, a la desnutrición del paciente grave al egreso.

La sepsis, unida a la VAM y las intervenciones quirúrgicas sobre el aparato digestivo, son factores que marcan la influencia causal sobre el estado nutricional de los enfermos, elevando el riesgo de sufrir desnutrición en las salas de terapia intensiva.

El periodo estudiado reflejó que en el primer trienio la desnutrición fue más acentuada, aunque en la segunda etapa hubo un incremento considerable del riesgo para los enfermos de sufrir este padecimiento.

Financiación

La entidad que financia la investigación es el Hospital Proviincial Docente Clínico-Quirúrgico «Saturnino Lora» de Santiago de Cuba y el Ministerio de Salud Pública de Cuba.

Conflicto de intereses

No existe conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
M.T. Fernández López, O. Fidalgo Baamil, C. López Doldán, M.L. Bardasco Alonso, M.T. de Sas Prada, F. Lagoa Labrador, et al.
Prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados no críticos.
Rev Nutr Hosp. [revista en Internet]., 30 (2014), pp. 1375-1383
[2]
L. De la Calle de la Rosa, S. Bermejo de las Heras, A. Blesa, M. Giner, J. Arias Díaz.
Evaluación del indicador clínico de calidad “nutrición enteral precoz” en servicios de medicina intensiva.
Rev Nutr Hosp. [revista en Internet]., 34 (2017), pp. 1288-1291
[3]
J.M. Pérez Flores, M. Chávez Tostado, Y.E. Larios del Toro, J. García Rentería, J. Rendón Félix, M. Salazar Parra, et al.
Evaluación del estado nutricional al ingreso hospitalario y su asociación con la morbilidad y mortalidad en pacientes mexicanos.
Rev Nutr Hosp. [revista en Internet]., 33 (2016), pp. 872-878
[4]
M.T. Fernández López, O. Fidalgo Baamil, C. López Doldán, M.L. Bardasco Alonso, M.T. de Sas Prada, F. Lagoa Labrador, et al.
Prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados no críticos.
Rev Nutr Hosp. [revista en Internet]., 31 (2015), pp. 2676-2684
[5]
S. Palma Milla, D. Meneses, M. Valero, M. Calso, N. García Vázquez, M. Ruiz Garrido, et al.
Costes asociados a la desnutrición relacionada con la enfermedad y su tratamiento: revisión de la literatura.
Rev Nutr Hosp. [revista en Internet]., 35 (2018), pp. 442-460
[6]
J.I. De Ulíbarri Pérez, G. Lobo Támer, A.J. Pérez de la Cruz.
Desnutrición clínica y riesgo nutricional en 2015.
Rev nut clinc medic. [revista en Internet]., 9 (2015), pp. 231-254
[7]
Y. Paez Candelaria, K.M. Gondres Legró, P.A. Bacardí Zapata, O. Jones Romero, M. Piñera Martínez, G. Legró Bisset, et al.
Evaluación nutricional de pacientes graves en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Rev Elect de Port Méd. [serie en internet]., 9 (2014),
[8]
Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10.a ed. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2008. p. 140-1.
[9]
R.M. Fernández Viera, M.R. Fernández Viera, Z. Fuente Gil, F. Días Montes de Oca, M.E. Pérez Leiva, E.R. Jorge Pérez, et al.
Manual de estadística de salud y clasificación internacional de enfermedades y procedimientos.
Editorial Ciencias Médicas, (2009),
[10]
A. Caballero López.
Nutrición Artificial en el paciente grave.
En: Terapia Intensiva. 2da ed. La Habana: Ciencias Médicas;, 2.a ed., Ciencias Médicas, (2006), pp. 361-382
[11]
W. Hernández Pedroso, C.R. Jiménez Paneque, J. Parellada Blanco, I. González Guerra, A. Amador Armenteros.
Diferentes métodos de evaluación nutricional en pacientes graves sometidos a ventilación mecánica invasiva.
Rev Cub Med Int Emerg. [serie en internet]., 10 (2011), pp. 2171-2189
[12]
González Aguilera JC. Índices y factores pronóstico en pacientes con peritonitis difusa secundaria. [Tesis en línea]. Granma: Hospital General Universitario «Carlos Manuel de Céspedes del Castillo». 2005 [citado 23 Jul 2018]. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/tesis_de_doctorado_1.pdf
[13]
C. Serón Arbeloa, M. Zamora Elson, L. Labarta Monzón, I. Garrido Ramírez de Arellano, A. Lander Azcona, M.I. Marquina Lacueva, et al.
Resultados del soporte nutricional en una UCI polivalente.
Nutr Hosp. [serie en internet]., 26 (2011), pp. 1469-1477
[14]
A. Rhodes, L.E. Evans, W. Alhazzani, M.M. Levy, M. Antonelli, R. Ferrer, et al.
Campaña para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales para el tratamiento de la sepsis y el choque septicémico: 2016.
Rev Crit Care Medic. [Serie en internet]., 45 (2017),
[15]
C.W. Seymour, V.X. Liu, T.J. Iwashyna, F.M. Brunkhorst, T.D. Rea, A. Scherag, et al.
Assessment of clinical criteria for sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA, 315 (2016), pp. 762-774
[16]
Y. Paez Candelaria, L.I. Romero García, O.L. Pereira Despaigne, K.M. Gondres Legró, P.A. Bacardí Zapata, G. Legró Bisset.
Factores predictivos de desnutrición en pacientes graves.
Rev Acta Colomb Cuid Intensivo. [Serie en internet]., 18 (2018), pp. 10-21
[17]
D.O. León Pérez, Y. Molina Ricardo, A.R. Gutiérrez Rojas, H. Larrondo Muguercia.
Evaluación del estado nutricional de pacientes críticos en sala de terapia intensiva del hospital «Hermanos Ameijeiras».
Rev Cub Med Int Emerg. [Serie en internet]., 13 (2014), pp. 374-387
[18]
M.E. Hernández Gigato.
Estado de la desnutrición en el hospital clínico quirúrgico «Abel Santamaría Cuadrado» de Pinar del Río.
Rev Cub Aliment Nutr. [Serie en internet]., 23 (2013), pp. 10-16
[19]
I. Ulíbarri Pérez, G. Lobo Támer, A.J. Pérez de la Cruz.
Desnutrición clínica y riesgo nutricional en 2015.
Rev Nut Clín Med. [Serie en internet]., 9 (2015), pp. 231-254
[20]
A.I. Quero Alfonso, R. Fernández Castillo, R. Fernández Gallegos, F.J. Gómez Jiménez.
Estudio de la albúmina sérica y del índice de masa corporal como marcadores nutricionales en pacientes en hemodiálisis.
Rev Nutr Hosp.[Serie en internet], 31 (2015), pp. 1317-1322
[21]
F. Brock, L.A. Bettinelli, T. Dobner, J.C. Stobbe, G. Pomatti, C.T. Telles.
Prevalence of hypoalbuminemia and nutritional issues in hospitalized elders.
Rev Latino-Am. Enfermagem., 24 (2016), pp. e2736
[22]
C.H. Cesar Augusto.
Evaluación antropométrica del estado nutricional empleando la circunferencia del brazo en estudiantes universitarios.
Rev Nutr clin diet Hosp. [Serie en internet]., 31 (2011), pp. 22-27
[23]
I.A. Arce Coronado, A. Ayala Gutiérrez.
Fisiología del envejecimiento.
Rev Med Act Clin. [Serie en internet]., 17 (2012),
[24]
Y. Paéz Candelaria, P.A. Bacardí Zapata, L.I. Romero García, K.M. Gondres Legró, G. Legró Bisset.
Evaluación nutricional de pacientes graves ventilados. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente «Saturnino Lora». 2013-2014.
Rev Panor Cub y Sal. [Serie en internet], 10 (2015), pp. 23-30
[25]
C. Vaquerizo Alonso.
Nutrición parenteral en el paciente crítico: indicaciones y controversias.
Rev Nutr Clin Med. [Serie en internet]., 9 (2017), pp. 26-41
[26]
S. Santana Porbén.
Estado de la desnutrición en los hospitales de Cuba: una actualización necesaria.
Rev Cub Aliment Nutr. [Serie en internet], 25 (2015), pp. 356-370
Copyright © 2019. Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo
Opciones de artículo
Herramientas
Material suplementario
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.