El creciente compromiso con la salud ginecológica ha puesto de manifiesto la necesidad de actualizar el abordaje de la endometriosis, por lo que se ha querido llevar a cabo una revisión exhaustiva de la literatura científica con el fin de recopilar los últimos avances relevantes en su asistencia sanitaria. En este sentido, se llevó a cabo un congreso de ginecología el 30 de septiembre y 1 de octubre que convocó a diversos expertos para revisar aspectos clínicos, farmacológicos y vanguardistas. La revisión destaca los criterios directos, indirectos y soft markers que determinan la presencia de endometriosis durante la exploración, así como las pautas adecuadas para el diagnóstico mediante pruebas de imagen. Además, analiza la importancia de realizar un diagnóstico completo y detallado en pacientes que presenten síntomas de la enfermedad. Por otra parte, resalta los avances en el tratamiento de esta enfermedad, haciendo especial énfasis en los beneficios de la N-acetil cisteína. Finalmente, estudia el papel de la cirugía, destacando sus ventajas, pero señalando que la endometriosis no debe ser siempre asociada a la operación, ya que esta puede conllevar numerosas complicaciones.
The growing commitment to gynecological health has highlighted the need to update the approach to endometriosis. Therefore, a comprehensive review of the scientific literature has been carried out to gather the latest relevant advances in its healthcare. In this regard, a gynecology congress was held on September 30 and October 1, bringing together various experts to review clinical, pharmacological, and cutting-edge aspects.
The review emphasizes the direct, indirect, and soft markers that determine the presence of endometriosis during examination, as well as the appropriate guidelines for diagnosis through imaging tests. Furthermore, it discusses the importance of conducting a complete and detailed diagnosis in patients exhibiting symptoms of the disease.
Additionally, it highlights advancements in the treatment of this condition, with a particular emphasis on the benefits of N-acetyl cysteine. Finally, it explores the role of surgery, emphasizing its advantages but pointing out that endometriosis should not always be associated with surgery since it can entail numerous complications.
La endometriosis es una enfermedad hormonodependiente causada por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, que induce una reacción inflamatoria crónica. Tiene una prevalencia del 10% en las mujeres en edad reproductiva, pudiendo alcanzar hasta el 50% entre las mujeres con infertilidad1–3.
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria que provoca menstruaciones retrógradas y la formación de nódulos endometriósicos en el peritoneo de la cavidad abdominal4. El dolor crónico e inflamación resultan del estrés oxidativo causado por el desequilibrio de radicales libres de oxígeno, debido a la disminución de la actividad de la enzima superóxido dismutasa y la peroxidasa5.
En los últimos años, ha habido un aumento significativo en la investigación y el número de artículos centrados en endometriosis, lo que ha llevado a la modificación de muchos de los paradigmas asociados a esta enfermedad, incluyendo su definición, epidemiología, clasificación, patogénesis, diagnóstico, tratamiento y abordaje quirúrgico6–8.
Actualización en el diagnóstico de la endometriosisEl diagnóstico de la endometriosis se basa en una anamnesis detallada, una exploración física y una estadificación prequirúrgica, que incluye pruebas de imagen como la ecografía y la resonancia magnética. Según la práctica clínica habitual, la ecografía es la primera prueba recomendada debido a su sensibilidad y especificidad, así como a su coste/eficacia.
La exploración del útero se centra en el diagnóstico ecográfico de la adenomiosis, presencia de tejido endometrial en el miometrio9. En 201510, un grupo de expertos establecieron los criterios ecográficos para el diagnóstico de la adenomiosis y han sido revisados nuevamente en el 202211. Han sido clasificados en criterios directos e indirectos (tablas 1 y 2), considerando el diagnóstico de adenomiosis ante la presencia de un criterio directo y, al menos, uno indirecto6.
Criterios directos
| Quistes intramiometriales | Imágenes hipoecoicas en el miometrio que pueden tener un halo hiperecoico o no. |
| Isletas hiperecogénicas | Son áreas hiperecoicas que representan porciones de endometrio que se encuentran dentro del miometrio, pero no en contacto directo con él. |
| Líneas de endometrio a miometrio | Son pequeñas espículas de endometrio que se encuentran dentro del miometrio. |
Criterios indirectos
| Útero globuloso | El útero presenta una forma redondeada similar a un globo en lugar de tener una forma de pera, que es la forma normal. |
| Sombras en forma de abanico | Se observan sombras en las zonas internas, aunque también se pueden apreciar en la zona periférica con el mioma. |
| Vascularización translesional | Patrón de vascularización que atraviesa la lesión. |
| Asimetría de paredes | Existe una diferencia de más del 1,5 en el grosor entre una pared y otra. |
| Contracciones del útero | Anormales. |
| Alteraciones de la zona de transición | Infiltración o mala definición de la zona de transición (Nota: El aumento del grosor de la zona de transición ya no se considera un criterio). |
Además de describir estos criterios, los especialistas deben determinar la localización de los nódulos (anterior, posterior, etc.) y el tipo de adenomiosis (difusa, focal o adenomioma). También deben identificar la capa uterina afectada. Un estudio ha demostrado que la adenomiosis externa se asocia con pacientes jóvenes que presentan otras formas de endometriosis, mientras que la adenomiosis interna se encuentra con mayor frecuencia en mujeres mayores con hipermenorrea12.
En la exploración de los ovarios, se busca la presencia de endometriosis ovárica o endometriomas, que es la variante más común de la endometriosis13. Los endometriomas se forman por la acumulación de tejido endometrial en los ovarios, creando quistes de contenido hemorrágico. Se distinguen 2 tipos de quistes: típicos, que presentan un patrón de vidrio esmerilado, y atípicos, que muestran focos hiperecogénicos y/o tabiques6. Si el foco hiperecogénico muestra una vascularización positiva en el diagnóstico mediante Doppler, se debe descartar la posibilidad de una tumoración maligna mediante resonancia magnética y el marcador H4. También es importante descartar la presencia de hidrosalpinx o hematosalpinx durante la exploración anexial14,15. Además, en las pruebas de imagen, se recomienda evaluar la presencia de soft markers (tabla 3), que son signos indirectos que ayudan a identificar la presencia de nódulos de endometriosis6.
Soft markers
| Zonas sensibles | Foco doloroso a la presión con la sonda de forma selectiva. |
| Ovarios fijos | Ovarios adheridos al útero o a las estructuras adyacentes. |
| Seudoquistes adherenciales | Imágenes quísticas de paredes finas, tabiques laxos y completos. |
| Líquido tabicado en el saco de Douglas | |
| Útero en forma de coma | Útero retraído hacia posterior. |
| Sliding sign | Signo que muestra el deslizamiento entre el útero y la plica vesicouterina (anterior), el útero y el recto (retrouterino) y el cérvix y el recto (retrocervical). |
Por último, en la exploración por imagen se deben identificar y describir los nódulos de endometriosis profunda. Estos nódulos pueden presentarse en las siguientes localizaciones16:
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Nódulos anteriores: Son focos hipoecoicos en la pared del detrusor. Es importante describir el tamaño, la distancia entre el meato ureteral y el nódulo, y su localización precisa (trígono, base de la vejiga y cúpula vesical o extraperitoneal).
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Nódulos posteriores: La zona más frecuente de localización de estos nódulos son los ligamentos uterosacros, seguidos de los nódulos en pared rectal anterior. Los nódulos de uterosacros se identifican como focos hipoecoicos en la zona retrocervical.
Los nódulos rectales se encuentran sobre la capa muscular propia rectal. Es necesario determinar el tamaño, la distancia al ano, el número de capas afectadas y el porcentaje de la circunferencia rectal afectada. Además, si se diagnostica endometriosis posterior, se debe considerar la posible afectación del parametrio y se debe examinar los riñones para descartar signos de dilatación pielocalicial, debido a la afectación ureteral17.
Actualización en el tratamiento de la endometriosisEl tratamiento de primera línea incluye el uso de anticonceptivos hormonales o gestágenos, combinados con antiinflamatorios no esteroideos u otros medicamentos para controlar el dolor18,19.
En el tratamiento de segunda línea se emplean análogos de la GNRH, inhibidores de aromatasa, gestágenos o análogos de los andrógenos. Los antagonistas de la GNRH, a diferencia de los análogos, se administran por vía oral cada 24h, lo que facilita la adherencia al tratamiento18,20.
Para el manejo del dolor en las mujeres que desean concebir en un futuro cercano, se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o N-acetil cisteína (NAC)21. Como se ha descrito en el estudio de Lete et al., hay una desregulación de la actividad de la superóxido dismutasa y la peroxidasa. La NAC posee actividad detoxificante y antioxidante, ya que es precursora del glutatión reducido, uno de los principales antioxidantes naturales. Además, tiene propiedades antiinflamatorias y antiangiogénicas, ya que inhibe las enzimas que producen prostaglandinas y el factor de crecimiento vascular22,23.
A lo largo de los años, se han realizado diversos estudios24,25 para evaluar la eficacia y seguridad de la NAC en comparación con placebo y otros tratamientos21,26. Según los resultados de estos estudios, se puede concluir que la NAC presenta los siguientes efectos:
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Reduce la superficie de los implantes peritoneales26.
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Favorece la no proliferación y la disminución de los endometriomas26.
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Reduce la intensidad del dolor (Nota: una encuesta ha mostrado que los especialistas prescriben la NAC cuando la paciente tiene un dolor de más de 4 en la escala visual analógica27).
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Reduce la necesidad de tomar antiinflamatorios21.
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Es segura y eficaz para el tratamiento del dolor crónico21.
En la actualidad, se requiere menos cirugía para tratar la endometriosis, aunque sigue siendo fundamental para muchas pacientes28. Diversos estudios han demostrado que la cirugía de endometriosis reduce el dolor, mejora la calidad de vida sexual y aumenta la tasa de embarazos espontáneos en mujeres infértiles durante el primer año después de la cirugía18,19. Asimismo, diferentes estudios29,30 han demostrado que las tasas de embarazo mediante fecundación in vitro aumentan tras la cirugía de las mujeres con endometriosis.
A pesar de los beneficios de la cirugía, no se debe considerar la endometriosis como una indicación absoluta para esta, ya que puede ocasionar posibles complicaciones. Entre las más destacadas, se encuentran lesiones en la reserva ovárica, problemas de retención urinaria, problemas con la defecación, problemas de fertilidad o persistencia de la enfermedad31.
Después del segundo año de la cirugía, un 20% pueden presentar recaídas32 y un 24%33 persistencia del dolor durante la menstruación, por lo que el tratamiento farmacológico es esencial para aliviar los síntomas34.
Respecto a las técnicas quirúrgicas para el tratamiento del endometrioma, existen varias disponibles, como cistectomía ovárica, laparoscópica o ablación con láser35,36, pero deben seleccionarse según la lesión y las características de cada paciente.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Consideraciones éticasPara la elaboración del manuscrito los autores determinan que no les fue necesario pedir permiso al comité de ética, dado que no había pacientes implicados.
FinanciaciónLas ponencias de neurología se celebraron en Adamed Life, congreso organizado por Adamed Spain SLU, quien retribuyó económicamente a los ponentes su participación.
Conflicto de interesesLos autores confirman no tener ningún conflicto de intereses.
