El carcinoma metaplásico de mama (CMM) es un tipo raro y agresivo de cáncer de mama que suele diagnosticarse en etapas avanzadas, con tumores de gran tamaño y grado histológico elevado. En este estudio, presentamos un caso de CMM, y realizamos una revisión y discusión de la literatura relacionada.
Principales síntomas o hallazgos clínicosPaciente de 35 años, sin antecedentes personales ni familiares relevantes, que consulta por tumoración mamaria de 2cm, de crecimiento progresivo, que agrega en la evolución umbilicación del pezón y dolor mamario. Se realiza ecografía mamaria que evidencia masa sólida polilobulada con características sospechosas. En suma: masa en mama izquierda BI-RADS 5.
Diagnósticos principales, intervenciones terapéuticas y resultadosSe realiza core biopsia y la anatomía patológica evidencia un carcinoma ductal infiltrante, variedad metaplásico, triple negativo y con expresión PDL1>1%. Se realiza mastectomía radical modificada. En la evolución se diagnostica un secundarismo pulmonar, y la paciente recibió tratamiento sistémico de primera y segunda línea.
ConclusionesDada la naturaleza agresiva de este tipo de tumor, y las limitadas opciones de tratamiento disponibles, la participación en ensayos clínicos puede considerarse para mejorar los resultados en estas pacientes. Un enfoque multidisciplinario, y la revisión en un comité de tumores son fundamentales para guiar las decisiones terapéuticas y proporcionar la mejor atención posible a estas pacientes.
Metaplastic breast carcinoma (MBC) is a rare and aggressive type of breast cancer that is often diagnosed in advanced stages, with large tumors and a high histological grade. In this study, we present a case of MBC, and conduct a review and discussion of the related literature.
Main symptoms or clinical findingsA 35-year-old patient with no relevant personal or family history presents with a progressively growing 2 cm breast mass, which, over time, develops into nipple retraction and breast pain. A breast ultrasound reveals a suspicious-looking polilobulated solid mass. In summary: a BI-RADS 5 mass in the left breast.
Main diagnoses, therapeutic interventions, and outcomesA core biopsy is performed, and the pathology report reveals an infiltrating ductal carcinoma, metaplastic variety, triple-negative with PDL1 expression > 1%. A modified radical mastectomy is performed. During follow-up, pulmonary metastasis is diagnosed, and the patient receives first and second-line systemic treatment.
ConclusionsGiven the aggressive nature of this type of tumor and the limited treatment options available, participation in clinical trials may be considered to improve outcomes in these patients. A multidisciplinary approach, and review in a tumor committee are essential to guide therapeutic decisions and provide the best possible care for these patients.
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El cáncer de mama metaplásico (CMM) es un tipo raro y agresivo de cáncer de mama que representa el 1% de todos los casos de cáncer de mama (CM). Se caracteriza por la presencia de componentes glandulares (ductales o lobulillares) y no glandulares (escamosos, sarcomatoides o mesenquimales) dentro del tumor. Presenta características únicas que lo distinguen de otros tipos de CM1. Dada su naturaleza agresiva y las limitadas opciones de tratamiento disponibles, la participación en ensayos clínicos puede ser una opción para estas pacientes, ya que podrían mejorar los resultados. Sin embargo, por lo general, se utilizan los mismos tratamientos que para el CM clásico. Es importante contar con un equipo multidisciplinario que incluya a un oncólogo médico especializado en mama, un oncólogo radioterápico, un patólogo y un cirujano mastólogo para determinar el plan de tratamiento más adecuado para este tipo de tumor.
Información de la pacientePaciente de sexo femenino de 35 años, procedente de Uruguay, premenopáusica. Nota tumoración mamaria de 2cm, de crecimiento progresivo, que agrega en la evolución umbilicación del pezón y dolor por lo que consulta.
Hallazgos clínicosDel examen físico se destaca una tumoración retroareolar de 3×4cm, firme, indolora, que no compromete la piel. No se palpan adenomegalias axilares ni supraclaviculares.
Línea temporalLa paciente no presenta antecedentes personales ni familiares destacables. En cuanto a los antecedentes ginecoobstétricos, se trata de una paciente premenopáusica, nulípara, con ciclos regulares y que utiliza anticonceptivos orales.
Evaluación diagnósticaSe realiza ecografía mamaria, que evidencia masa sólida polilobulada que ocupa la casi totalidad de la mama, con características sospechosas, sin adenopatías axilares. En suma: masa en mama izquierda BI-RADS 5.
Se realiza core biopsia. La anatomía patológica (AP) evidencia un carcinoma ductal infiltrante (CDI), grado histológico final (GHF) III, variedad metaplásico, sarcomatoide, homólogo, con componente tipo sarcoma pleomórfico, con prominente necrosis y quistificación.
Intervención terapéuticaSe realiza mastectomía radical modificada (MRM). La AP muestra un CDI GHF III de 45×30×80mm, variedad metaplásico, bifásico, con componente epitelial de alto grado y componente sarcomatoide, homólogo, con componente tipo sarcoma pleomórfico, con prominente necrosis y quistificación. Borde profundo libre de tumor (figs. 1A y B y fig. 2). Metástasis en conglomerado axilar; IHQ: RRHH negativos; HER2 negativo; Ki-67: 75% y PD-L1 positivo.
La paciente es derivada al servicio de oncología médica donde se solicita tomografía computarizada de tórax y abdomen (TC TA) que evidencia secundarismo pulmonar múltiple y centellograma óseo (CO) que no evidencia lesiones. Ante la presencia de una enfermedad diseminada, con el perfil biológico descripto, se plantea tratamiento sistémico paliativo con pembrolizumab y nab-paclitaxel. La paciente recibe 3 ciclos con buena tolerancia, pero presentando progresión lesional a nivel pulmonar. Se realizó tratamiento de segunda línea mediante adriamicina liposomal, dado que es un esquema que en no determina alopecia. Recibe 2 ciclos con mala tolerancia y progresión a nivel pulmonar y óseo con lesiones líticas en columna, que determinan disrupción del muro posterior. Comienza radioterapia (RT) paliativa a nivel de T6, 12 fracciones de 300cCy, total 3.600cGY. En la evolución agrega cefalea y mareos por lo que se solicita RM cráneal, que confirma secundarismo encefálico múltiple. Inicia RT holoencefálica realizando 15 fracciones de 250cGy en 2D. Finalmente a los días de haber terminado la RT holoencefálica presenta peoría clínica y la paciente fallece.
DiscusiónEl CMM se reconoció como una variante del CM en el año 2000, por lo que en la actualidad el reconocimiento de sus características y del tratamiento son limitados. No se han establecido factores de riesgo específicos para el CMM1.
Se presentó el caso de una paciente de 35 años, premenopáusica; si bien el sexo femenino el principal factor de riesgo el CM, la edad mediana al diagnóstico para el CMM ronda entre los 49 y 61 años, siendo la mayoría de las pacientes posmenopáusicas al diagnóstico1.
Nuestra paciente presentaba clínicamente un tumor localmente avanzado, sin compromiso ganglionar, lo que es concordante con lo reportado en la literatura; donde los estudios reportan un tamaño tumoral promedio al momento del diagnóstico que varía de 2 a 5,5cm, y la ausencia de compromiso ganglionar. En este contexto alrededor del 75% de las pacientes debutan en EII o superior (AJCC 8.ª edición), en gran parte debido al tamaño del tumor primario2,3.
La presencia de componente glandular (en este caso el ductal) y el componente no glandular, en este caso el componente sarcomatoide, sella el diagnóstico AP. La presencia de necrosis extensa es frecuente, como en este caso. Similar a lo reportado en la literatura, nuestra paciente presenta un tumor grande con alto grado histológico. Con respecto a la inmunohistoquímica como suele verse en esta variedad, se trata de un tumor con receptores hormonales negativos, Her2 negativo con alto Ki-67. Lo que le confiere un perfil triple negativo como en la mayoría de los casos en este tipo de tumor1–3.
Debido al bajo número de series publicadas, no existe consenso en el tratamiento. Será importante contar con un equipo multidisciplinario que incluya oncólogo médico especializado en mama, oncólogo radioterápico, patólogo y cirujano mastólogo para determinar el plan de tratamiento más adecuado para este tipo de tumor4.
En general, el tratamiento será similar al realizado en tumores de mama triple negativos, sin embargo, es bien conocido que estos tumores a diferencia de los triples negativos típicos presentan una sensibilidad a la quimioterapia mucho más baja y, por tanto, un pronóstico peor.
Si bien la diseminación a distancia por vía hematógena es frecuente al momento del diagnóstico, siendo los sitios más frecuentemente comprometidos: pulmón, hígado y encéfalo4, nuestra paciente no fue valorada con TC TA ni CO previo al tratamiento, realizándose tratamiento quirúrgico de inicio, y diagnosticándose un secundarismo pulmonar luego de la MRM.
La resección quirúrgica es el pilar del tratamiento definitivo para el CMM localizado, la evidencia acerca de la eficacia del tratamiento sistémico adyuvante o neoadyuvante es limitada3-5. Diversos estudios han demostrado que la RT adyuvante se asocia de forma independiente con una mejora en la SVG y en la SV específica de enfermedad en pacientes con CMM localizado6.
En el tratamiento sistémico de las pacientes con enfermedad diseminada habitualmente se emplean regímenes de quimioterapia similares a los utilizados en el CM triple negativo. La elección del plan se basará en: la edad de la paciente, las comorbilidades, el estado general y la carga tumoral. Al igual que lo observado en el contexto adyuvante, el tratamiento sistémico ha demostrado eficacia limitada para el MMC recurrente y metastásico7.
Si bien se recomienda el uso de inmunoterapia en quienes expresan niveles altos de PDL1, hay pocos estudios que incluyen pacientes portadoras de CMM dada su baja incidencia. El uso de pembrolizumab en tumores triple negativos, se basa en estudio es el KEYNOTE-355 donde se observó un beneficio en sobrevida libre de progresión en combinación con quimioterapia para pacientes con enfermedad metastásica triple negativas con niveles de expresión CPS>108.
Se estudió el uso de pembrolizumab en pacientes con CMM en un estudio con 4 pacientes (fase Ib) donde se evaluó la combinación de quimioterapia con pembrolizumab en pacientes con un puntaje CPS≥1. La quimioterapia utilizada podía ser capecitabina o paclitaxel. Los resultados mostraron una respuesta clínica en 3 de las 4 pacientes9. En otro informe de un caso clínico de una paciente a quien se le indicó nab-paclitaxel y pembrolizumab se observó una excelente respuesta clínica e imagenológica luego de 2 ciclos de tratamiento10.
Son necesarios más estudios para identificar terapias sistémicas efectivas en el contexto de la enfermedad recurrente y a distancia. La inestabilidad genómica establecida y la resistencia a la quimioterapia del CMM primario sugieren que la identificación de una terapia de rescate efectiva puede requerir la perfilación individualizada de las alteraciones biológicas y genómicas en los clones recurrentes.
ConclusionesEl CMM es un tipo de cáncer de mama raro y agresivo que representa aproximadamente el 1% de todos los casos de cáncer de mama. Se caracteriza principalmente por presentarse en estadios avanzados al diagnóstico, con tumores de gran tamaño y alto grado. El tratamiento actual se basa en gran medida en el carcinoma epitelial; la resección quirúrgica y la radioterapia siguen siendo partes críticas del manejo del CMM y se ha demostrado que mejoran los resultados clínicos. Sin embargo, el beneficio de los agentes de terapia sistémica sigue siendo incierto. La quimioterapia como estrategia de tratamiento para el CMM ha mostrado resultados contradictorios. Son tumores menos quimiosensibles a los tratamientos adyuvantes, neoadyuvantes y paliativos.
Dada la naturaleza agresiva de este tipo de tumor y las limitadas opciones de tratamiento disponibles, la participación en ensayos clínicos puede ser una opción dado que podrían mejorar los resultados de estas pacientes. Será importante guiar la terapéutica de estas pacientes en el marco de un equipo multidisciplinario y con la presentación del caso en comité de tumores para el mejor abordaje de estas pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Consentimiento informadoLa paciente otorgó su consentimiento para que su información médica y datos clínicos sean publicados de forma anónima y compartidos con fines educativos y de investigación. Se garantizó la confidencialidad y privacidad de la información de la paciente y se cumplieron los principios éticos y legales relacionados con la publicación de información médica.
FinanciaciónEl estudio no contó con financiación.
Conflicto de interesesLos autores niegan conflicto de intereses.
