La endometriosis es una patología ginecológica crónica e inflamatoria caracterizada por la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Entre las manifestaciones clínicas están el dolor pélvico crónico, la fatiga, la dismenorrea, la dispareunia, la infertilidad, la disuria y la disquecia. La fisioterapia puede formar parte del tratamiento sintomático de la endometriosis, es por ello, que con esta revisión se pretende analizar la bibliografía científica para evaluar el efecto de la fisioterapia en este padecimiento. Se realizó una búsqueda bibliográfica durante las dos primeras semanas del mes de diciembre de 2022 en las bases de datos PubMed, Medline, Scopus, Web of Science, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y Enfermería-Fisioterapia-Podología (ENFISPO). Se emplearon los descriptores «Endometriosis» «Physical Therapy Modalities», «Physiotherapy», «Physiotherapist», «Physical therapy» y «Physical rehabilitation». Los resultados se limitaron a estudios clínicos aleatorizados publicados en inglés o español. Se obtuvieron un total de 943 artículos, de los cuales seis fueron seleccionados tras aplicar los criterios de elegibilidad. Las investigaciones seleccionadas desarrollaron diferentes intervenciones de fisioterapia con técnicas tales como la electroterapia con estimulación nerviosa transcutánea (TENS) y láser pulsado de alta intensidad (HILT), el entrenamiento de relajación muscular progresiva, la actividad física aeróbica, la terapia manual y el ejercicio terapéutico a través del yoga. La fisioterapia parece aportar beneficios en cuanto a la reducción del dolor pélvico y mejora de la calidad de vida en mujeres con endometriosis.
Endometriosis is a chronic, inflammatory gynecological pathology characterized by the presence of endometrial tissue outside the uterus. Clinical manifestations include chronic pelvic pain, fatigue, dysmenorrhea, dyspareunia, infertility, dysuria and dyschezia. Physical therapy can be part of the symptomatic treatment of endometriosis; therefore, this review aims to analyze the scientific literature to evaluate the effect of physical therapy in endometriosis. A bibliographic search was carried out during the first two weeks of December 2022 in the databases PubMed, Medline, Scopus, Web of Science, PEDro, CINAHL and ENFISPO. The descriptors “Endometriosis” “Physical Therapy Modalities”, “Physiotherapy”, “Physiotherapist”, “Physical therapy” and “Physical rehabilitation” were used. Results were limited to randomized clinical studies published in English or Spanish. A total of 943 results were obtained, of which 6 were selected after applying the eligibility criteria. The selected studies develop different physiotherapy interventions with techniques such as electrotherapy with TENS and high intensity pulsed laser, progressive muscle relaxation training, aerobic training, manual therapy, and therapeutic exercise through yoga. Physiotherapy appears to provide benefits in terms of reducing pelvic pain and improving quality of life in women with endometriosis.
La endometriosis es una patología ginecológica crónica que se caracteriza por la presencia de tejido similar al endometrio en áreas externas al útero, especialmente en el peritoneo pélvico y los ovarios1.
Se trata de una enfermedad inflamatoria estrógeno-dependiente, de causa desconocida y vinculada con el ciclo menstrual, ya que el tejido endometrial se desprende durante el sangrado de la menstruación1.
Las manifestaciones clínicas son diversas puesto que hay tanto mujeres asintomáticas (entre 15-30%) como aquellas que padecen una multitud de síntomas asociados, entre los cuales están: dolor pélvico crónico, fatiga, dismenorrea, dispareunia, infertilidad (que puede afectar a 30-40% de las pacientes con endometriosis), disuria o disquecia1,2.
Se distinguen tres fenotipos en la endometriosis, de menor a mayor gravedad: endometriosis peritoneal superficial (SUP), endometriomas ováricos (OMA) y endometriosis profunda (DIE). En la SUP las lesiones se localizan en el peritoneo, en los OMA dentro del ovario y en la DIE el tejido endometrial llega a infiltrarse en los órganos pélvicos tales como la vejiga, el intestino o los uréteres. En algunas ocasiones, la endometriosis puede ubicarse en otras partes del cuerpo como la pleura o el diafragma3.
Se estima que la prevalencia de la enfermedad se sitúa en torno a 10% de las mujeres en edad fértil, lo que conlleva un total de 175 millones en todo el mundo. Por lo tanto, en España se calcula que dos millones de mujeres tienen endometriosis3.
El diagnóstico de la endometriosis suele ser complicado debido, en gran parte, a que el dolor menstrual está muy normalizado socialmente. Se estima que se tarda alrededor de siete u ocho años en diagnosticar la enfermedad después del inicio de la sintomatología. Existen diversos métodos diagnósticos que varían desde la entrevista clínica junto con exámenes y estudio de imágenes complementarias, hasta la realización de una laparoscopia, la cual es considerada como el método diagnóstico definitivo por algunos autores1,4.
En cuanto al tratamiento, cabe destacar que este debe ser individualizado pues se centra en el manejo de la sintomatología, muy diversa, como se menciona en estudios previos. Entre las opciones terapéuticas destacan la terapia hormonal, la analgesia y los métodos quirúrgicos cuando no se observan respuestas al tratamiento conservador, en casos de afectación severa de órganos o en mujeres que desean quedarse embarazadas1,3.
Es importante mencionar que la endometriosis presenta una gran tendencia a la recidiva después del tratamiento médico y quirúrgico, por ello, dentro del abordaje terapéutico, sería muy interesante incluir una visión multidisciplinar que integre además del tratamiento farmacológico otras terapias complementarias tales como: psicología, nutrición y fisioterapia1.
En cuanto al tratamiento fisioterápico, se ha descrito el empleo de técnicas tales como relajación muscular, ejercicio terapéutico a través del yoga, electroterapia, fisioterapia manual del suelo pélvico, estiramientos, conciencia corporal o respiración, que se dirigen a reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de las mujeres con endometriosis5–8. Estas técnicas parecen aportar beneficios en la mejora del suelo pélvico y en la sensibilización del sistema nervioso central formando parte del tratamiento complementario de la endometriosis como recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS)9. Sin embargo, todavía no existen guías de práctica clínica específicas para este padecimiento que sitúen a la fisioterapia dentro del tratamiento conservador, como ya ocurre con las guías de dolor pélvico crónico más genéricas10.
Por todo ello, con esta revisión sistemática se pretende conocer la bibliografía existente para conocer los efectos de la fisioterapia en el manejo de la endometriosis.
Material y métodosEl objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de las distintas técnicas de fisioterapia en el abordaje de mujeres con endometriosis, este objetivo sigue la metodología paciente, intervención, comparación y outcomes o resultados (PICO)11 al proponer como pacientes a mujeres con endometriosis, la intervención sería el manejo desde la fisioterapia y los resultados consistirían en evaluar los efectos de las distintas técnicas en el tratamiento de dicha patología.
Para la elaboración de este trabajo, y la consecución de dicho objetivo, se realizó una revisión de la literatura científica siguiendo las directrices del método Preferred Reporting Items for Sistematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA)12. La búsqueda se llevó a cabo durante las dos primeras semanas del mes de diciembre de 2022 en las siguientes bases de datos: PubMed, Medline, Scopus, Web of Science, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y Enfermería-Fisioterapia-Podología (ENFISPO). Las ecuaciones de búsqueda se detallan en la tabla 1.
Ecuaciones de búsqueda
| Base de datos | Ecuación de búsqueda |
|---|---|
| PubMed | («Endometriosis»[Mesh] OR endometriosis) AND («Physical Therapy Modalities»[Mesh] OR physiotherapy OR physiotherapist OR physical therapist OR physical therapy) |
| Medline | (MH «Endometriosis» OR endometriosis) AND (MH «Physical Therapy Modalities» OR physiotherapist OR «physical therapy» OR «physical rehabilitation») |
| Scopus | (TITLE-ABS-KEY [endometriosis]) AND (TITLE-ABS-KEY [physical AND therapy AND modalities] OR TITLE-ABS-KEY [physiotherapy] OR TITLE-ABS-KEY [physiotherapist]) |
| Web of Science | Endometriosis (Topic) AND Physical Therapy (Topic) |
| PEDro | Endometriosis |
| CINAHL | (MH «Endometriosis» OR endometriosis) AND (MH «Physical Therapy Modalities» OR physiotherapist OR «physical therapy» OR «physical rehabilitation» |
| ENFISPO | endometriosis fisioterapia |
CINAHL: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; ENFISPO: Enfermería-Fisioterapia-Podología; Mesh: Medical Subjects Heading; MH: Medical Heading; PEDro: Physiotherapy Evidence Database.
Se establecieron los parámetros de elegibilidad para limitar los resultados válidos para esta revisión, considerando como criterios de inclusión: «Estudios Clínicos Aleatorizados» (ECA) y artículos publicados en inglés o español. Se limitó la búsqueda a ECA de forma automática en las bases de datos que cuentan con esta opción y de forma manual en las que no presentan este filtro, que son: Scopus, Web of Science y PEDro. El análisis de los estudios encontrados y la aplicación de los criterios de elegibilidad fue realizada por dos investigadoras, y en caso de discordancia, una tercera aplicó su criterio.
La calidad metodológica de los artículos se ha valorado mediante la escala PEDro13 que evalúa la validez externa, la interna y la información estadística de los ECA. Para ello, cuenta con 11 ítems de los cuales el primero (relacionado con la validez externa) no se utiliza para el cálculo, resultando por tanto en una puntuación de 0 a 10 extraída de los ítems 2 al 11. Según la puntuación alcanzada, se considera que la calidad metodológica de los ensayos es: «pobre» si obtienen una puntuación inferior a 4, «regular» si está entre 4 o 5, «buena» cuando está entre 6 y 8 o «excelente» cuando es de 9 o 1014,15.
Por otra parte, se analizaron los posibles riesgos de sesgo presentes en los artículos descritos por «The Cochrane Collaboration» que evalúa seis ítems en este aspecto asignándole a cada uno un valor de: bajo riesgo, riesgo poco claro y alto riesgo16,17.
ResultadosTras la realización de la búsqueda, detallada en el diagrama de flujo que se muestra en la figura 1, se obtuvieron seis artículos válidos para llevar a cabo esta revisión, siendo todos ellos ECA18–23. Destacan el ensayo clínico de Mira et al.20 que es multicéntrico y el de Zhao et al.19 que es un estudio controlado, aleatorizado y abierto.
En la tabla 2 se plasman las características de los distintos estudios analizados18–23 en cuanto a tamaño muestral, edad de las participantes, abandonos y criterios de elegibilidad.
Características de los participantes y criterios de elegibilidad
| Artículos | Muestra | Edad | Pérdidas | Criterios de inclusión | Criterios de exclusión |
|---|---|---|---|---|---|
| Del Forno et al.18 | 30 (GC = 13; GI = 17) | GC = 32,8 ± 6,7GI = 32,5 ± 7,6 | 4 (GC) | Mujeres entre 18 y 45 años.Diagnóstico clínico y ecográfico de DIE según los criterios del grupo IDEA.Dispareunia superficial asociada | Neoplasia maligna genital previa o actual.Prolapso de órganos pélvicos.Cirugía previa para DIE.Embarazo actual o anterior.Anomalías congénitas o adquiridas de la pelvis o del suelo pélvico.Antecedentes de abuso sexual.Infección genitourinaria actual y presencia de otras causas de CPP |
| Zhao et al.19 | 87 (GC = 45; GI = 42) | GC =12 (26,7)19 (42,2)14 (31,1)GI =11 (26,2)16 (38,1)15 (35,7) | 13 (5 GC + 8 GI) | Mujeres de entre 18 a 48 años.Endometriosis verificada por laparoscopia o laparotomía y confirmada por histología.Sintomatología de dismenorrea, dispareunia y/o dolor pélvico.Fracaso con terapia de anticoncepción oral combinada.Educación superior a escuela primaria.Capacidad de comunicación y de dar consentimiento informado | Tratamiento quirúrgico previo para la endometriosis.Tratamiento previo con agonistas de GnRH.Antecedentes familiares o personales de enfermedad mental.Deterioro cognitivo severo.Enfermedades oncológicas o psiquiátricas.Tratamiento actual para la ansiedad o la depresión |
| Mira et al.20 | 83 (GC = 44; GI = 39) | GC = 37,21 ± 6,51GI = 35,06 ± 6,17 | 18 (4 GC + 14 GI) | Mujeres de riesgo con DIE con diagnóstico por ecografía transvaginal o resonancia magnética.Tratamiento hormonal continuo durante al menos 3 meses.Síntomas de dolor pélvico y/o dispareunia profunda | Embarazo.Marcapasos.Disminución de la sensibilidad cutánea.Alergia al gel del electrodo.Epilepsia.Arritmia cardiaca.Osteosíntesis de en la región de aplicación.Cáncer.Enfermedad pélvica inflamatoria aguda.Deficiencia cognitiva, dificultad para entender las instrucciones y/o utilizar los instrumentos |
| Vasconcelos et al.21 | 28 (GC = 12; GI = 16) | GC = 35,75 ± 4,7GI = 34,5 ±7,4 | 12 (GI) | Mujeres de entre 18 y 50 años.Diagnóstico confirmado de endometriosis.CPP con una puntuación < 4 según EVA.Tratamiento previo para la endometriosis (terapia hormonal, laparoscopia, etc.)Posibilidad de poder asistir a la sesión una vez a la semana durante 8 semanas | Embarazo.Trauma psicológico reciente.Realizar ejercicio físico > 3 veces a la semana |
| Thabet et al.22 | 40 (GC = 20; GI = 20) | Entre 24 y 32 | 0 | Mujeres con dolor pélvico severo y endometriosis en grado leve o moderado diagnosticadas con laparoscopia de entre 24 y 32 años.IMC ≤ 29 kg/m2 | No padezcan de diabetes, alteraciones de la sensibilidad, hemorragias ginecológicas o abscesos tubo-ováricos.No recibir terapias físicas durante la realización del estudio |
| Carpenter et al.23 | 36 (GC = 18; GI = 18) | GC = 29,4GI = 31 | 3 (GC) | Endometriosis diagnosticada con laparoscopia.Ciclos menstruales normales.No realizar ejercicio regularmente | Mujeres que hubieran recibido tratamiento hormonal para la endometriosis los 12 meses previos al estudio |
CPP: Chronic Pelvic Pain; DIE: Deep Infiltrating Endometriosis; EVA: escala visual analógica; GC: grupo control; GI: grupo intervención; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; IDEA: International Deep Endometriosis Analysis Group; IMC: índice de masa corporal.
El tamaño de la muestra osciló entre 28 participantes en el estudio de Vasconcelos et al.21 y 87 en el de Zhao et al.19, muy próximo a este se sitúa el ensayo de Mira et al.20 con 83. Los artículos restantes se encuentran en un rango comprendido entre los 28 y los 40 participantes18,22,23.
La edad mínima para participar en los ensayos se situó en los 1818,19,21 y la máxima en los 50 años21.
Todos los artículos, excepto el de Thabet et al.22, sufrieron pérdidas. En términos generales la tasa de abandono osciló entre 8 y 20%18–20,23, excepto en el estudio de Vasconcelos et al.21 que se produjo una tasa de abandono de 42,86%.
En todos los artículos se incluyeron mujeres con diagnóstico confirmado de endometriosis, destacando como los métodos diagnósticos más empleados la laparoscopia19,22,23 y la ecografía18,20. En cuanto a los criterios de exclusión resaltan: estar embarazada18,20,21 o haber sido intervenida previamente para la endometriosis18,19.
En la tabla 3 se muestran las características relativas a las intervenciones: duración, frecuencia, tipo, variables que se evalúan e instrumentos de análisis de dichas variables, así como los resultados estadísticamente significativos hallados.
Características de las intervenciones y resultados de los artículos
| Artículos | Intervención | Duración y frecuencia | Instrumentos de medición y variables | Resultados estadísticamente significativos (p < 0,05) |
|---|---|---|---|---|
| Del Forno et al.18 | GI: Educación sobre anatomía y función del suelo pélvico con apoyo de ilustraciones anatómicas y posterior terapia manual con masaje Thiele (presión digital y estiramiento de los músculos del suelo pélvico).GC: ninguna intervención | 5 semanas.1 sesión/semana de 30 minutos (5 sesiones) | Fórmula: (LHA durante Valsalva en el segundo examen - LHA durante Valsalva en el primer examen)/LHA durante Valsalva en el primer examen) × 100): Cambio porcentual en LHA durante maniobra de Valsalva.Cambio porcentual en LHA en reposo y en máxima contracción del suelo pélvico (PFMC) entre el primer y el segundo examen.NRS: Cambios absolutos y proporcionales en la sintomatología asociada (dispareunia superficial y profunda, dismenorrea, dolor pélvico crónico, disuria y disquecia) | Cambio porcentual en la LHA en maniobra de Valsalva GI > GC (20,0 ± 24,8% vs. -0,5 ± 3,3%); indica mejor relajación del suelo pélvico en el GI.Reducción significativa en NRS para la dispareunia superficial en el GI vs. GC (casi sin cambios) |
| Zhao et al.19 | GI: tratamiento farmacológico hormonal (Leuprolida de depósito 11,25 mg IM) y entrenamiento de PMR de Jacobson.GC: tratamiento farmacológico hormonal (Leuprolida de depósito 11,25 mg IM) | 12 semanas.2 sesiones/semana de 40 minutos (24 sesiones).GI realiza también el programa de PMR en domicilio 2 veces/día | STAI: ansiedad.HADS-D: depresión.Escala SF-36: calidad de vida | GI: mejoría significativa en cuanto a ansiedad, rasgos de ansiedad y depresión. Mejora significativa en todos los dominios de la calidad de vida.GC: mejora significativa en todos los dominios de salud física, de la calidad de vida y en solo dos de los dominios de salud mental |
| Mira et al.20 | GI: tratamiento hormonal y electroterapia autoaplicada con un dispositivo de estimulación nerviosa transcutánea (TENS) colocándolo entorno a S3-S4.GC: tratamiento hormonal | 8 semanas.TENS 2 veces/día durante 20 minutos | EVA: síntomas de dolor pélvico antes y después de las 8 semanas de tratamiento.DDS: dispareunia profunda.Diario de dolor domiciliario: para registrar dolor pélvico y dispareunia.EHP-30: calidad de vida.FSFI: función sexual | GI: disminución del dolor pélvico crónico en 36%, de la DDS en 32,67%, del número de días con dolor (recogidos en el diario de dolor) en 32,11%, de la puntuación del EHP-30 en 26,55% (mejoría en la calidad de vida).GC: Disminución de 13,89% en la DDS y de 8,56% en la puntuación del EHP-30.GI y GC: aumento de 9,16% en la puntuación total del FSFI |
| Vasconcelos et al.21 | GI: sesiones compuestas de:- 30 minutos para interactuar y comunicarse con las demás participantes- 10 minutos de relajación física y psicológica con pranayamas (control de la respiración), entonación de mantras y conciencia corporal- 60 minutos de asanas (posturas de Hatha Yoga con 5-10 ejercicios de respiración).- 10 minutos de ejercicios de meditación, técnicas de control de la respiración y entonación de mantras.- 10 minutos en los que las pacientes comentan la sesión y recogen el material.GC: no se realiza ninguna intervención | 8 semanas.2 veces/semana, 120 minutos/sesión(16 sesiones) | EHP-30: Calidad de vida.Diario de dolor con EVA: dolor diario relacionado con la endometriosis | El grado de dolor diario fue significativamente menor en el GI vs. GC.Mejoraron el dolor, el control y la fuerza, el bienestar y la percepción de una misma en el GI |
| Thabet et al.22 | GI: aplicación de terapia con láser pulsado de alta intensidad + tratamiento hormonal habitual para la endometriosis.GC: aplicación láser simulado + tratamiento hormonal habitual para la endometriosis | 8 semanas.20 minutos de aplicación, 3 veces/semana(24 sesiones) | PPi (Present Pain Intensity): intensidad del dolor.PR (Pain Relief) scale: alivio del dolor.EHP-5: calidad de vida | GI: mejora significativa en la calidad de vida. De las pacientes, 85% redujeron significativamente el dolor después de la terapia, experimentando un alivio del dolor «completo o excelente» vs. GC 20% alivio del dolor «completo o excelente» |
| Carpenter et al.23 | GI: entrenamiento (no supervisado) a 20 METS (ejercicio aeróbico a 50-70% de FC máxima, vuelta a la calma caminando hasta alcanzar las 100 ppm) y ejercicios de flexibilidad pre y post entrenamiento + danazol (terapia hormonal).GC: tratamiento con danazol | 24 semanas.4 sesiones/semana,40 minutos/sesión | Pregunta directa sobre número de efectos secundarios del danazol.Pregunta directa sobre síntomas pélvicos.Espirometría: capacidad aeróbica (VO2máx).KINCOM: fuerza muscular.Análisis de sangre: niveles hormonales | El número de efectos secundarios, así como los niveles hormonales fueron significativamente menores en el GI |
DDS: Deep Dyspareunia Scale; EHP: Endometriosis Health Profile; EVA: Escala Visual Analógica; FC: frecuencia cardiaca; FSFI: Female Sexual Function Index; GC: grupo control; GI: grupo intervención; HADS-D: subscale D of the Hospital Anxiety and Depression Scale; IM: intramuscular; KINCOM: Kinetic Communicator Exercise System; LHA: Levator Hiatal Area; METS: unidades de medida del consumo metabólico; NRS: Numerical Rating Scale; PFMC: Pelvic Floor Muscle Contraction; PMR: Progressive muscle relaxation; PPM: pulsaciones por minuto; STAI: State-Trait Anxiety Inventory; VO2máx: consumo máximo de oxígeno.
En cuanto a las características de las intervenciones, en la mayoría de los estudios se combinó el empleo de la terapia hormonal con la fisioterapia. En los artículos de Mira et al.20 y en el de Thabet et al.22 se usó la terapia hormonal junto con la estimulación eléctrica transcutánea (TENS) auto aplicada y láser pulsado de alta intensidad (HILT), respectivamente. En el estudio de Zhao et al.19 conjuntaron la terapia hormonal junto con el entrenamiento de relajación muscular progresiva de Jacobson y en el de Carpenter et al.23 con entrenamiento aeróbico. Los demás estudios difieren mucho en cuanto a sus intervenciones, en el caso de Del Forno et al.18 se realizó educación sanitaria sobre anatomía y función del suelo pélvico y terapia manual y en el de Vasconcelos et al.21 se efectuó ejercicio terapéutico a través del Hatha yoga.
En lo referente a la duración de la intervención, esta fue desde las cinco semanas18 como mínimo a las 24 semanas23 como máximo. En cuanto a la frecuencia de las sesiones por semana el valor más frecuente, que se repitió en la mitad de los artículos revisados, fue de dos sesiones por semana19–21.
Las evaluaciones se realizaron al inicio de la intervención y al final de esta en todos los casos.
Las variables de estudio que más se repitieron son la intensidad del dolor pélvico20–22 y la calidad de vida19,20,22.
Las técnicas de fisioterapia empleadas fueron la electroterapia con TENS20 y con HILT22, entrenamiento de relajación muscular progresiva19, entrenamiento aeróbico23, terapia manual18 y ejercicio terapéutico con yoga21. La aplicación de las distintas técnicas de fisioterapia tuvo como resultado mejoras significativas en los siguientes aspectos: relajación del suelo pélvico18, dispareunia superficial18, dispareunia profunda20, ansiedad y depresión19, calidad de vida19,20,22, dolor pélvico crónico20, número de días con dolor20, intensidad del dolor 21,22, control y fuerza21, bienestar21, percepción de una misma21, efectos secundarios y niveles hormonales23.
La calidad metodológica de los artículos, que se muestra en la tabla 4 (donde se puede observar la puntuación para cada ítem de la escala) es variable. Más de la mitad de los artículos analizados tienen una calidad metodológica buena: dos artículos tienen una puntuación de 818,22 y otros dos tienen un puntaje de 619,23. Los ensayos restantes tienen una calidad metodológica regular al alcanzar cinco puntos20,21.
Calidad metodológica de los artículos según la escala PEDro
| Artículos | D1 | D2 | D3 | D4 | D5 | D6 | D7 | D8 | D9 | D10 | D11 | TOTAL |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Del Forno et al.18 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8/10 |
| Zhao et al.19 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 6/10 |
| Mira et al.20 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 5/10 |
| Vasconcelos et al.21 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 5/10 |
| Thabet et al.22 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8/10 |
| Carpenter et al.23 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 6/10 |
0: no; 1:sí; D1: los criterios de elección fueron especificados; D2: los sujetos fueron asignados al azar a los grupos; D3: la asignación fue oculta; D4: los grupos fueron similares al inicio en relación con los indicadores de pronóstico más importantes; D5: todos los sujetos fueron cegados; D6: todos los terapeutas que administraron tratamiento fueron cegados; D7: todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados; D8: las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más de 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos; D9: se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por «intención de tratar»; D10: los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave; D11: el estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave.
En cuanto a la evaluación del riesgo de sesgo, representada en la tabla 5, se puede observar que todos los artículos presentaron bajo riesgo de sesgo en la generación de secuencia. Con respecto al ocultamiento de la secuencia, la mayoría tuvo bajo riesgo18–21 y los restantes mostraron un riesgo poco claro22,23. Los estudios de Del Forno et al.18, Mira et al.20 y Vasconcelos et al.21 emplearon sobres cerrados y opacos. Todos, excepto el de Thabet et al., presentaron alto riesgo en lo que respecta al ciego de participantes y personal 22. Con respecto al cegamiento del evaluador, exhibieron bajo riesgo los estudios de Del Forno et al.18 y el de Thabet et al.22, todos los demás no contaron con evaluador cegado y por tanto tuvieron un alto riesgo de sesgo. Todos los artículos demostraron un riesgo de sesgo bajo en cuanto a resultados y a la notificación selectiva de estos. No está claro que exista riesgo de otros sesgos en los distintos estudios.
Riesgo de sesgo según Cochrane
| Artículos | Selección(generación de la secuencia de aleatorización) | Selección(ocultamiento de la secuencia de aleatorización) | Realización(ciego de participantes y personal) | Detección(ciego de evaluadores del resultado) | Desgaste(datos de los resultados incompletos) | Notificación(notificación selectiva de los resultados) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Del Forno et al.18 | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Alto riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo |
| Zhao et al.19 | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Alto riesgo | Alto riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo |
| Mira et al.20 | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Alto riesgo | Alto riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo |
| Vasconcelos et al.21 | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Alto riesgo | Alto riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo |
| Thabet et al.22 | Bajo riesgo | Poco claro | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo |
| Carpenter et al.23 | Bajo riesgo | Poco claro | Alto riesgo | Alto riesgo | Bajo riesgo | Bajo riesgo |
El presente estudio tuvo como objetivo revisar sistemáticamente las diferentes técnicas de fisioterapia en el tratamiento de la endometriosis con el fin de determinar su eficacia como posibles herramientas terapéuticas en el manejo de dicha patología. Existe mucha heterogeneidad en las técnicas encontradas.
En algunos casos se combinó la fisioterapia con terapia hormonal, encontrándose buenos resultados para el TENS20, para el HILT22 y también para la relajación muscular progresiva19. Al combinar la terapia hormonal junto con el TENS se produjeron mejoras significativas en cuanto a la reducción del dolor pélvico y de la dispareunia profunda, así como en la función sexual y en la calidad de vida20.
La terapia hormonal junto con el HILT obtuvo una mejora significativa de la calidad de vida y una reducción del dolor «completa o excelente»22. En una revisión previa sobre dismenorrea, síntoma común en la endometriosis, se ha demostrado que la aplicación de HILT tiene efectos antiinflamatorios, antiedematosos, reparadores y analgésicos, que se asocian a su capacidad de disminuir la conducción de los impulsos dolorosos además de aumentar la vascularización y, por tanto, la permeabilidad vascular y el metabolismo celular24.
Por otra parte, se combinaron la terapia hormonal con la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) junto con entrenamiento de relajación muscular progresiva de Jacobson aportando beneficios tales como la disminución de los niveles de ansiedad, rangos de ansiedad y depresión, así como mejora de la calidad de vida19. Los resultados presentados concuerdan con el estudio previo de Akmese et al.25, que también obtuvieron hallazgos estadísticamente significativos de mejora de la calidad de vida y del dolor en mujeres embarazadas con dolor lumbar mediante la técnica de relajación muscular progresiva.
En otro estudio se combinó la terapia hormonal, en este caso con danazol, junto con entrenamiento aeróbico, obteniéndose mejoras en cuanto a la reducción del número de efectos secundarios de este fármaco (fatiga, dolor de espalada, dolor de cabeza, depresión, etc.) y en niveles hormonales, sin embargo, no se observaron mejoras en cuanto a la disminución del dolor pélvico23. También en relación con los niveles hormonales, la revisión sistemática y metaanálisis de Ricci et al.26 concluyó que la realización de ejercicio físico como terapia complementaria provoca una mejoría en la calidad de vida de las mujeres con endometriosis gracias a su capacidad de disminuir los niveles de estrógenos y mejorar la condición ectópica y el sangrado del tejido endometrial. Además, la actividad física y el ejercicio aminoran la inflamación al reducir la acumulación de células inflamatorias y consiguen una mejora de la calidad de vida cuando se incluyen en el plan de tratamiento de patologías crónicas27.
De forma global, podemos observar que las distintas técnicas empleadas parecen aportar beneficios en la mejora de la sintomatología de la endometriosis, excepto el entrenamiento aeróbico. La ausencia de disminución del dolor pélvico podría relacionarse con el tipo de intervención, puesto que se les enseña a las pacientes a efectuar el entrenamiento, pero no se les supervisa durante su realización en las distintas sesiones, este hecho puede conllevar una pérdida de la adherencia terapéutica, puesto que esta se encuentra relacionada directamente con la supervisión del tratamiento y con la motivación que proyecta el terapeuta sobre los sujetos durante la práctica, especialmente en las patologías de carácter crónico28. En una revisión sistemática previa se ha observado que las intervenciones que se llevan a cabo en un entorno grupal o supervisadas consiguen unos resultados superiores en cuanto a mejora de la calidad de vida frente a las realizadas en el domicilio o no supervisadas29.
Con respecto al uso de masoterapia en combinación con educación sobre anatomía y función del suelo pélvico, se obtuvieron mejoras significativas en cuanto a mejor relajación del suelo pélvico y disminución en la dispareunia superficial, presente en estas participantes al tratarse de un síntoma asociado a la endometriosis18. En un estudio previo de Oyama et al.30 también se consiguió una relajación del suelo pélvico en mujeres con cistitis intersticial y suelo pélvico hipertónico al aplicar masoterapia, gracias a la compresión isquémica de los puntos gatillo que se obtiene con la terapia manual.
Con la intervención de la endometriosis a través de ejercicio terapéutico con yoga, se obtuvieron beneficios en cuanto a mejora de dolor, control y fuerza, bienestar y percepción de una misma, aunque se maneja la opción de que los beneficios hayan estado influenciados por el «efecto de pertenecer a un grupo»21. Estudios como el de Awad et al.31 también encontraron mejoras significativas con respecto a la disminución de la intensidad del dolor relacionado con la endometriosis, después de la realización de un programa de ejercicio de ocho semanas, así como la corrección de una cifosis postural provocada por el dolor pélvico crónico. Además, los ejercicios cardiovasculares ayudaron a mantener un buen nivel de energía y a liberar serotonina que conlleva una mejora del estado de ánimo31.
Las variables de estudio que más se repitieron fueron la intensidad del dolor pélvico18,20–23, que se ha analizado con múltiples instrumentos: Numerical Rating Scale (NRS), Escala Visual Analógica (EVA), Diario de dolor domiciliario, Present Pain Intensity (PPi); u otros síntomas relacionados con la endometriosis, tales como la dispareunia18,20, medida con la Deep Dyspareunia Scale (DDS); así como la calidad de vida19–22, observada con el Cuestionario de Salud SF-36 o con el Perfil de Salud de la Endometriosis (EHP-30 o EHP-5). La evaluación de esta última variable está justificada, puesto que esta enfermedad supone una gran pérdida de la calidad de vida en aquellas mujeres que poseen síntomas severos, especialmente en las que tienen que convivir con un dolor pélvico crónico viéndose afectadas con una pérdida de productividad laboral así como dificultades en la realización de actividades de la vida diaria1, se trata por tanto del síntoma más incapacitante de la endometriosis y es probable que por eso sea el que más se ha evaluado en los distintos artículos.
En cuanto a las características de las participantes, es pertinente indicar que la edad media de las mujeres fue homogénea, con una variación de entre los 2422 a los 43,72 años20. Dichas edades son compatibles con el ciclo menstrual, del cual tiene dependencia hormonal la endometriosis, puesto que la edad media de aparición de la menarquia en España es de 12,6 años32 y la de la menopausia se puede establecer en los 45,99 años33.
El tamaño muestral ha sido heterogéneo, desde las 28 participantes en el estudio de Vasconcelos et al.21 hasta las 87 en el de Zhao et al.19, ambos tras las pérdidas. Este hecho es importante puesto que cuanto mayor es el tamaño de la muestra mayor es la validez interna de la investigación y por tanto mayor fiabilidad tendrán las respuestas a las hipótesis planteadas que aporten los resultados de una investigación34.
En la puntuación de la calidad metodológica de los artículos según la escala PEDro, se considera que cuatro artículos tienen una calidad metodológica buena, dos de ellos al obtener una puntuación de 818,22 y los otros dos de 619,23. Los ensayos restantes tienen una calidad metodológica regular al alcanzar cinco20,21 puntos. Se ha demostrado que aquellos estudios que presentan mayor calidad metodológica exhiben unos resultados más relevantes, sin embargo, aquellos que tienen limitaciones metodológicas que disminuyen la calidad, deben ser interpretados con cautela al proporcionar resultados sesgados de la efectividad de un tratamiento15.
Por otra parte, la calidad de un estudio también está determinada por el riesgo de sesgo que presente. Todos los artículos excepto el de Thabet et al.22 muestran alto riesgo en cuanto al ciego de participantes y personal. Además, todos excepto el de Del Forno et al.18 y el de Thabet et al.22 poseen un alto riesgo de sesgo al no contar con un evaluador cegado. Este hecho se explica debido a la imposibilidad de cegar las intervenciones por el tipo de terapias aplicadas.
La limitación principal de esta revisión sistemática es la falta de evidencia sólida, los estudios analizados poseen un tamaño muestral que podría ser mayor, no hay seguimiento a largo plazo de la mayoría de los artículos y presentan un riesgo de sesgo alto en algunas características. Por otra parte, los distintos estudios tratan fases heterogéneas de la enfermedad, así como distintos tipos de esta, añadiendo así una dificultad extra para realizar su comparación.
El tratamiento de la endometriosis debería de ser individualizado, al tener una sintomatología tan diversa, e idealmente, abordado desde un punto de vista multidisciplinar que incluya un cambio en los hábitos de vida que puedan ayudar a la paciente a mejorar su patología desde los distintos sistemas1.
Las conclusiones extraídas de los distintos estudios se deben tomar con cautela debido a las limitaciones ya mencionadas. Como futuras líneas de investigación, sería de interés llevar a cabo ensayos clínicos con muestras representativas para obtener resultados más consistentes, así como observar en profundidad los efectos de la fisioterapia abarcando un abanico más amplio de técnicas.
ConclusiónTras el análisis de los artículos incluidos en esta revisión, se puede concluir que la fisioterapia parece aportar beneficios en el manejo de la endometriosis al encontrarse resultados positivos en la mayor parte de los estudios en cuanto a la reducción del dolor pélvico y mejora de la calidad de vida. De todas las técnicas de fisioterapia estudiadas, las que han demostrado efectos positivos en el tratamiento de la endometriosis fueron el TENS, el HILT, el entrenamiento de relajación muscular progresiva, la terapia manual y el ejercicio terapéutico con yoga. No obstante, estas conclusiones se deben tomar con precaución debido a la heterogeneidad y el número limitado de artículos analizados.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflico de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
