Se entiende por migraña crónica (MC) la enfermedad dolorosa que empeora de manera progresiva hasta convertirse en un dolor casi diario, siendo difícil de ubicar en la clasificación internacional de cefaleas, pues supone diferenciarla de las migrañas de alta frecuencia y de las migrañas transformadas, todas ellas con criterios propios, más o menos restrictivos, aunque comparten la característica común del dolor prolongado y su difícil manejo1. En todo caso es una cefalea primaria difícil de manejar desde el punto de vista clínico, con repercusión en la calidad de vida del paciente2.

En el campo de las cefaleas primarias se dispone de herramientas de utilidad para la clasificación clínica de los ataques, pero resulta difícil caracterizar al paciente, lo que hace necesario encontrar formas nuevas y fiables de gestionar ciertas formas de dolor de cabeza, entre las que sin duda se incluye la MC3.

La clasificación internacional de cefaleas de la International Headache Society (IHS) modificó los criterios de MC tras su revisión del año 2006 hacia los actualmente vigentes4 debiendo abordarse al tratar este tema la cefalea por abuso de fármacos considerando a las propias terapias como factor potencialmente inductor del desarrollo de dolor de cabeza, y que para ser catalogada como tal ha de cumplir los criterios establecidos por la IHS en 20065 (tabla 1).

El concepto asociado de migraña/cefalea crónica y abuso de fármacos es objeto de debate en el ámbito científico. Trabajos muy recientes, como el de Grazzi y Bussone de 20126, plantean el diagnóstico de cefalea por abuso de medicación como problemático y no totalmente aceptado y se debaten diferentes modelos de clasificación y los aspectos clínicos y prácticos derivados de la misma.

La prevalencia de la MC varía según los diferentes estudios y criterios diagnósticos empleados7. En nuestro medio, se ha estimado una prevalencia en torno al 2% de la población8, aunque los valores brutos dependen de los criterios de clasificación empleados, barajándose un rango de 0,9-5,1%9.

La MC puede ser severamente discapacitante, asociando con frecuencia trastornos afectivos y escasos intervalos libres de dolor; existen pocas opciones terapéuticas basadas en evidencias, si bien la mayor parte de los autores se decantan por tratamientos farmacológicos preventivos basados en el topiramato y en el uso cada vez más frecuente de toxina botulínica10,11, con efectos beneficiosos en la MC, pero no tanto en los dolores episódicos de migraña o en las cefaleas tensionales crónicas12.

La bibliografía médica consolida la idea de que los pacientes con MC, y más si asocian sobreuso de medicamentos, tienen una elevada frecuencia de comorbilidad psiquiátrica o rasgos psicopatológicos, con implicaciones para el curso de la migraña, tanto en la respuesta al tratamiento, como en las recaídas. El uso excesivo de medicamentos sintomáticos es considerado como uno de los factores de riesgo más importantes para la transformación de la migraña episódica en MC y se muestra una cierta tendencia compulsiva a la búsqueda de fármacos por parte del paciente ante el temor al dolor. En esto se basan estudios como el de Curone et al. en 201213. Los resultados de su trabajo muestran que, entre los factores de riesgo que favorecen la progresión de la migraña episódica a la forma crónica, ha de valorarse el trastorno obsesivo-compulsivo que incita al uso excesivo de medicamentos sintomáticos.

En el mundo del trabajo interesan enfoques mucho más concretos y también menos revisados, como la MC considerada como riesgo específico per se que se debe valorar en el ámbito laboral y la implicación, tanto de este trastorno como de las terapias empleadas para su control, en la accidentalidad, con riesgo para el trabajador afectado o para terceros implicados, si bien han existido iniciativas en este sentido como el programa PALM en 200614,15. Sin embargo, para poder comprender parte de las implicaciones de esta enfermedad en el mundo del trabajo se ha de partir de unos aspectos básicos. La MC es un trastorno de etiología multifactorial y determinados requerimientos laborales pueden agravar el cuadro. Por ello, en la historia clínico-laboral se tendrán en consideración causas laborales además de clínicas o no laborales y a partir del conocimiento de la legislación vigente y de las funciones que el médico del trabajo desempeña dentro de los servicios de prevención de riesgos laborales.

La principal norma en este ámbito es la Ley 31/95, de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL)16 y sus múltiples normas de desarrollo, entre las que destaca el RD 39/199717 por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención. La LPRL, en su artículo 22, obliga a los empresarios a proporcionar a sus trabajadores una vigilancia de la salud específica en función de los riesgos del trabajo, como herramienta básica preventiva para prevenir la aparición de daños con funciones desempeñadas por el personal sanitario cualificado y mediante protocolos específicos (artículo 22 de la LPRL y apartado 3 del Artículo 37 del RD 39/1997).

Esta vigilancia sanitaria específica (VSE) contempla factores de riesgo laboral y también aspectos no laborales que puedan interactuar con los anteriores, con el objetivo de detectar precozmente la presencia de enfermedad relacionada con el trabajo. Se distinguen 2 niveles de actuación: vigilancia de la salud individual y colectiva.

La vigilancia individual se basa principalmente en los exámenes de salud, realizados mediante protocolos de vigilancia sanitaria específicos (PVSE)18.

La vigilancia colectiva consiste en estudiar epidemiológicamente los resultados obtenidos y sistemáticamente recopilados con los exámenes individuales para poder realizar una valoración no solamente individual del trabajador, sino del colectivo de trabajadores.

Ante un trabajador en situación de «susceptibilidad», el médico del trabajo propondrá intervenciones terapéuticas o ambientales de prevención primaria que le protejan del riesgo y hagan disminuir la probabilidad de que aparezca enfermedad o se desencadene/empeore la ya existente (Art. 25 de la LPRL: «concepto de trabajador especialmente sensible»).

Muchas de las enfermedades comunes pueden manifestarse o agravarse tras la exposición a determinados factores de riesgo laboral. Enfermedades que hasta fechas recientes han tenido una etiología laboral dudosa o desconocida, como las cefaleas, son ahora objeto de estudio en medicina del trabajo, y ofrecen amplias posibilidades a la medicina ocupacional y a sus profesionales de demostrar la importancia de una intervención precoz y su repercusión en la productividad19.

La MC no puede ser reconocida como enfermedad profesional (EP), pues no está recogida en el listado de enfermedades profesionales aprobado por Real Decreto 1299/2006, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales (EP) vigente en la actualidad20, pero en determinados casos podría considerarse como daño agravado por el trabajo, o bien como enfermedades intercurrentes.

La MC se considerará enfermedad común cuando no tenga relación con el trabajo y no pueda catalogarse como accidente de trabajo ni como enfermedad profesional (Art. 117 LGSS)21.

Finalmente, una breve aclaración en relación con los conceptos de discapacidad e incapacidad. El concepto de incapacidad, sus tipos y duración máxima, vienen detallados en la Ley General de la Seguridad Social, artículos 128 a 133 (ambos incluidos). Se define la incapacidad laboral como un «desequilibrio entre las capacidades funcionales de un trabajador por motivos de salud y los requerimientos de un puesto de trabajo».

La valoración del grado de discapacidad no se realizará en función únicamente de la deficiencia que pueda presentar la persona, sino que será necesario tener en cuenta las repercusiones que dicha deficiencia tiene en las actividades de la vida diaria.

La valoración de la discapacidad en España se ha desarrollado en numerosa legislación, como la Constitución Española de 197822, la Ley de Integración social de los Minusválidos de 198223 y, más recientemente, el Real Decreto 1971/1999 de 23 de diciembre, publicado el 26 de enero de 200024.

En situaciones concretas pueden coincidir en el mismo paciente situaciones de discapacidad y de incapacidad laboral en alguno de sus grados25.

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  Realizar una revisión bibliográfica orientativa sobre el peso cuantitativo de los aspectos clínico-asistenciales y médico-laborales en relación con la MC que permitan orientar en el futuro investigaciones complementarias sobre los campos más deficitarios y de interés para todas las especialidades implicadas.

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  Valorar los riesgos laborales que pueden asociarse a la MC y a sus terapias.

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  Valorar la influencia de determinados aspectos del trabajo en la evolución de la enfermedad.

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  Plantear a partir de la revisión realizada y los resultados obtenidos aspectos preventivos laborales de utilidad clínica en esta enfermedad.

La revisión bibliográfica muestra un déficit en publicaciones que relacionen la MC con aspectos relacionados directamente con el trabajo y sus riesgos específicos o consecuencias derivadas.

Las características clínicas de la MC y los efectos adversos asociados a algunos de sus tratamientos pueden implicar riesgos de accidentalidad a considerar conjuntamente por el médico clínico y el laboral.

La exposición a riesgos laborales asociados al puesto de trabajo desempeñado pueden incrementar o desencadenar la MC y han de ser valorados por el médico del trabajo con el asesoramiento del médico asistencial implicado.

Se deben tener en cuenta todos los factores que rodean el trabajo y sopesarlos conjuntamente con las características clínicas del paciente con MC para valorar la aptitud del trabajador.

Aun asumiendo todos los sesgos inherentes al trabajo realizado, destacamos como conclusión final la necesidad de trabajo pluridisciplinario y coordinado entre todas las especialidades médicas implicadas en el que se valoren, además de los aspectos clínicos de la migraña crónica, el trabajo que realiza el paciente, los riesgos asociados y la evolución de la enfermedad, haciendo uso de las opciones preventivas al alcance de los especialistas en salud laboral.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.