Las fracturas del tobillo son las lesiones musculoesqueléticas más comunes tratadas por los cirujanos ortopedistas según las estadísticas de Estados Unidos, Reino Unido y Edimburgo; corresponden hasta el 9,2% del total de las fracturas. De igual manera, no son características de ninguna etapa de la vida sino que afectan a todas las edades1–8. En las fracturas del tobillo se encuentran comprometidas estructuras óseas, ligamentarias y otras estructuras blandas puesto que en conjunto todas ellas se comportan como una unidad. A partir de la década de 1970 existe mayor tendencia al manejo ortopédico-quirúrgico en la mayoría de los casos debido a la gravedad de las lesiones.

Su prevalencia continúa siendo elevada y se ve afectada negativamente por múltiples factores propios de la evolución y la industrialización, como son las vías, la velocidad, los accidentes de alta energía en automotores, los accidentes laborales, el aumento de la expectativa de vida de la población mundial, así como la mejora de los niveles de actividad en dicha población y la osteoporosis9–11.

Anatómicamente, las fracturas de tobillo corresponden a fracturas intraarticulares y se denominan fracturas maleolares o luxofracturas, y por lo general están acompañadas por una alteración de la congruencia articular, secundaria a la lesión capsuloligamentosa que involucra a los estabilizadores pasivos de ésta; son fracturas generadas casi siempre por un traumatismo indirecto de baja energía en contraposición con las del pilón tibial, en rotación como mecanismo principal; la variedad de patrones de fractura van de lo simple a lo complejo y limitan la aplicación de una clasificación que ayude a definir el tratamiento

La clasificación de Danis (1949), modificada por Weber en 1972, dada su simplicidad, la ha hecho muy popular. Sin embargo, su principal desventaja es que no toma en consideración ninguna lesión de las estructuras mediales. Existen tres tipos de lesiones laterales (A, B y C) de Weber, divididas cada una en tres subgrupos: A (infrasindesmales), B (transindesmóticas) y C (suprasindesmales).

Corresponden al tipo A las lesiones infrasindesmales, aquéllas producidas por fuerzas de inversión, en las cuales se combinan mecanismos de aducción y varo. La secuencia de las lesiones se produce de fuera hacia adentro.

Corresponden al tipo B las lesiones transindesmales, aquéllas producidas por fuerzas de eversión, en las cuales se combinan mecanismos de abducción y valgo. La aparición de las lesiones varía según la posición del pie. Si el pie está en supinación, las lesiones se iniciarán en el lado externo y finalizarán en el lado interno. Si el pie está en pronación, las lesiones se iniciarán en el lado interno e irán progresando hacia el lado externo (fig. 1).

Figura 1.

Radiografía anteroposterior y lateral de fractura Weber b (tomada de Holguín E, Herrera J, Reyes O, Mesa J. Resultados funcionales de la técnica de placa antideslizante versus técnica de placa lateral para el tratamiento quirúrgico de fractura del maléolo externo de tipo Weber B. Rev Col Or Tra. 2008;22:117-21).

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Corresponden al tipo C, fracturas suprasindesmales, aquellas en que las fuerzas que actúan son de eversión (abducción más valgo), pero con un predominio de los vectores de abducción que aumentan la gravedad de las lesiones y la inestabilidad. Son fracturas bifocales con rotura del ligamento tibioperoneo anteroinferior o bien del anterior y el posterior. La fractura del peroné es suprasindesmal y la lesión medial afecta el ligamento medial o el maléolo medial.

El tratamiento ideal de las fracturas de tobillo persigue como objetivos principales la consolidación de la fractura, una adecuada movilidad y función articular sin dolor. Las fracturas maleolares que se trataban por métodos cerrados son ahora motivo de discusión y con la mejor comprensión de la biomecánica articular, los avances en las técnicas y sistemas de fijación, resultados más predecibles y prometedores se ha elaborado nuevas estrategias de tratamiento de estas fracturas, las cuales hoy día, aunque sabemos más de ellas, continúan siendo un tipo de lesión desafiante y controvertida en las opciones de tratamiento.

El desarrollo de estrategias para el tratamiento de los diferentes patrones de fracturas del tobillo depende de si estos objetivos pueden conseguirse de forma más predecible con medidas operatorias o no operatorias. Su importancia radica en la necesidad de obtener con el tratamiento una reducción anatómica que permita un resultado que devuelva su función total. Una incongruencia articular de 1 mm, que puede producirse por acortamiento del peroné, rotación del peroné o por lateralización del peroné, puede alterar de forma muy grave la distribución de los esfuerzos que ocurren sobre sus estructuras y favorecer la aparición de artrosis. Se estima que el 80% de los casos de artrosis del tobillo son postraumáticos y afectan a pacientes jóvenes, lo cual no se corresponde con lo reportado en la artrosis de rodilla y cadera.

En las fracturas de supinación-eversión (Weber B) en los últimos años se han documentado mejores resultados con la reducción abierta, de forma contraria a lo publicado previamente. En general, cualquier fractura que exceda los valores extremos de las mediciones radiológicas presenta mejor pronóstico con el tratamiento quirúrgico. Los valores normales radiológicos (fig. 2) en una mortaja tibioperonea-astragalina son:

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  Espacio claro medial menor de 4 mm en la proyección anteroposterior.

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  Ángulo talocrural de 83° ± 4 en la proyección anteroposterior.

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  Tilt talar. El valor normal es una discrepancia menor de 5° respecto al lado normal en la proyección anteroposterior; en la proyección de mortaja una discrepancia mayor de 2 mm entre las dos líneas del tilt talar se considera anormal.

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  Línea de Shenton. El valor normal es de hasta 1 mm de incongruencia en la proyección anteroposterior.

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  La superposición de la tibia y el peroné en la sindesmosis, medida 1 cm en sentido proximal a la línea articular en la proyección de mortaja, no debe sobrepasar los 10 mm. La sobreposición del peroné y el borde posterior de la tibia (tibiofibular) en la proyección anteroposterior debe ser menor de 5 mm24.

Figura 2.

Medición de los valores radiográficos normales (tomada de Peláez L, Reina E, Herrera JM. Luxofracturas de tobillo. Rev Latinoam Ortop Traumat. 2014;3:61-78).

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El tratamiento de las fracturas del tobillo exige un análisis de riesgo-beneficio y también de rentabilidad. El riesgo primario que se asocia con el tratamiento cerrado es una inadecuada restauración de la biomecánica del tobillo que puede conducir a un mal resultado. En cambio, aunque la reducción abierta con fijación interna es un método excelente para recuperar la anatomía normal de la articulación, está acompañada por los costos y riesgos de una intervención.

Los estudios biomecánicos han demostrado mejores resultados con la placa posterior frente a la placa lateral inclusive en los casos de mala calidad ósea, aspecto que debe tenerse en cuenta en el momento de optar por la técnica específica en el tratamiento quirúrgico12–19.

El seguimiento y evaluación de las fracturas de tobillo está limitado por dos aspectos: primero, en la actualidad se cuenta con varias escalas, entre las cuales se destaca la AOFAS, que es la clasificación propuesta por la Sociedad Ortopédica Norteamericana de Tobillo y Pie, la de Olerud y Molander, y la escala de Weber, entre otras, y segundo, ninguna escala se encuentra validada, lo que dificulta el cotejo de la bibliografía y sus resultados.

El objetivo del estudio es evaluar los resultados funcionales de la técnica con placa antideslizante frente a la técnica con placa lateral para el tratamiento de fracturas de tobillo de tipo Weber B y realizar una aproximación a la evaluación económica entre ambas técnicas quirúrgicas.

La evaluación funcional de la técnica con placa antideslizante frente a la técnica con placa lateral para el tratamiento de fracturas de tobillo de tipo Weber B se realizó mediante un experimento clínico prospectivo, a ciegas y de distribución no aleatoria. Se incluyó a todos los pacientes que ingresaron en el Servicio de Ortopedia y Traumatología de la Clínica Universitaria El Bosque con fractura de tobillo de tipo Weber B desde el 1 de marzo de 2003 hasta el 31 de agosto de 2009, con diagnóstico de fractura de tipo Weber B que cumplían los criterios radiológicos de cirugía, en los cuales se completó un seguimiento de 5 años. Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente. Se obtuvo una muestra de 136 pacientes, de los cuales solo 70 completaron el tiempo establecido de seguimiento. El grupo estudio incluyó a 40 pacientes con fractura de tobillo de tipo Weber B, a quienes se les realizó reducción abierta y fijación con placa antideslizante. A todos los pacientes se les realizó cirugía con supervisión directa de un solo cirujano (JMH). En el grupo control se incluyó a 30 pacientes con fractura de tobillo de tipo Weber B, a quienes se les realizó reducción abierta y fijación con placa lateral. A todos los pacientes se les realizó cirugía con supervisión directa de un solo cirujano (OER).

Los procedimientos fueron realizados por dos cirujanos considerados expertos en cada uno de ellos y sus curvas de aprendizaje y predictibilidad en el procedimiento ya habían sido publicadas previamente20.

Se excluyó del estudio a los pacientes que presentaron fracturas bilaterales, lesiones traumáticas asociadas, fracturas patológicas, infección, embarazo, uso de corticosteroides, tríada de la mujer atleta o tabaquismo.

Setenta pacientes cumplieron los criterios de inclusión, con los cuales se conformaron dos grupos (estudio y control), todos con diagnóstico de fractura de tobillo de tipo Weber B con una edad entre 21 y 79 años, promedio de 40,25 y una media de 40 años. La distribución por sexo fue 45 hombres y 25 mujeres. El grupo de estudio estaba compuesto por 40 pacientes (57,2%) con osteosíntesis con placa posterior (fig. 12) y el grupo control estaba conformado por 30 pacientes (42,8%), a quienes se les realizó osteosíntesis convencional con placa lateral.

Figura 12.

Radiografía anteroposterior y lateral de osteosíntesis con placa antideslizante (tomada de Holguín E, Herrera J, Reyes O, Mesa J. Resultados funcionales de la técnica de placa antideslizante versus técnica de placa lateral para el tratamiento quirúrgico de fractura del maléolo externo tipo Weber B. Rev Col Or Tra. 2008;22:117-21).

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Los pacientes intervenidos con placa antideslizante valorados con la escala AOFAS al mes presentaron significancia estadística z-4,079 (p< 0,0001) por la ausencia de malos resultados y se reportaron buenos resultados (fig. 13). En su totalidad, a los 3 meses obtuvieron una puntuación de 100 (excelente) en la escala AOFAS y los resultados para la técnica de placa posterior medidos con la misma escala fue el 100% de buenos a los 6 meses (fig. 14). Con la escala de Olerud y Molander para placa posterior a los 3 meses se encontraron resultados buenos y excelentes, y fueron estadísticamente significativo z-6,95 (p< 0,0001; fig. 15) y a los 6 meses se obtuvieron resultados excelentes en todos los pacientes y en la técnica con placa lateral los máximos los tuvieron a la misma fecha de evaluación con el 56,7% de excelentes resultados y el 43,3% de buenos, los cuales se mantienen hasta la última evaluación (fig. 16). Los resultados comparados entre las dos técnicas son estadísticamente significativos.

Figura 13.

Grupo de estudio (placa antideslizante). Resultados de la escala AOFAS a 1 mes.

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Figura 14.

Grupo de estudio (placa antideslizante). Resultados de la escala AOFAS a 6 meses.

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Figura 15.

Grupo de estudio (placa antideslizante). Resultados de la escala de Olerud y Molander a 3 meses.

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Figura 16.

Grupo de estudio (placa antideslizante). Resultados de la escala de Olerud y Molander a 6 meses.

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En cuanto al tiempo quirúrgico desde la incisión hasta el cierre de la piel para cada tipo de osteosíntesis se obtuvieron los datos que se presentan en la tabla 3. Los reportes de los estudios de México y Venezuela presentan tiempos muy superiores a los mostrados en el presente estudio y se encuentra diferencia significativa entre las dos técnicas.

La retirada del material de osteosíntesis se requirió en 18 pacientes, todos correspondientes al grupo de control, y su tiempo para el segundo procedimiento estuvo entre los 5 y los 50 meses del postoperatorio. Ningún paciente presentó complicaciones y la tasa de infección fue 0.

Las fracturas de tobillo son una de las patologías más tratadas por los ortopedistas y, si bien la reducción abierta y la fijación de las fracturas desplazadas o inestables del maléolo lateral está indicada, el tipo de osteosíntesis continúa generando controversia; en la práctica, la fijación con placa lateral continúa siendo la opción más empleada por los ortopedistas generales, pero desde 1982 la descripción de la fijación con placa posterior ha demostrado ventajas biomecánicas y ventajas desde el punto de vista técnico, como son: menor disección, menor tiempo quirúrgico, menor riesgo de la colocación de los tornillos en el espacio articular, más económica, no requiere de radiografías transoperatorias, mejor cubrimiento de la placa con menores molestias y, por ende, menor necesidad de retirar el material de osteosíntesis, conceptos que ha ido tomando fuerza especialmente por parte de los cirujanos de pie y tobillo. Asimismo, la bibliografía apoya el empleo de esta técnica en hueso de mala calidad23.

La bibliografía reporta datos que permiten la discusión por los resultados y las complicaciones. Sin embargo, Lamontagne et al., en un estudio comparativo de las dos técnicas no encontraron diferencias en el tiempo operatorio ni en las complicaciones. En estudios aislados no comparativos, Ostrum reportó una incidencia del 6% de la retirada del material de osteosíntesis secundaria a dolor; el 12% de estos pacientes presentó lesión transitoria de los peroneos y resultados de satisfacción del 95%.

En nuestro medio Martínez et al., en un estudio similar en que comparaba las técnicas, no encontraron diferencia en el tiempo quirúrgico entre las dos técnicas ni tampoco en el resultado clínico entre los grupos. El material de osteosíntesis molestó en el 31,81% de los intervenidos con placa lateral y tuvo que ser retirada en dos casos. Respecto a la placa antideslizante, molestó en el 9% y no se reportaron otras complicaciones, como dehiscencia, infección o pseudoartrosis24.

Ochoa reportó resultados excelentes en el 85,1% de los casos, al aplicar la escala de Baird y Jackson, con inicio del apoyo parcial a partir de la cuarta semana del postoperatorio y en forma total a partir de la séptima semana. El tiempo quirúrgico medio fue 27 minutos y se presentaron complicaciones en tres pacientes; hubo osteítis en un caso, colapso articular y enfermedad fracturaria.

Se reportaron casos con fractura de peroné de tipo Weber B aislados, un aspecto importante si se tiene en cuenta que la mayoría de las publicaciones de tobillo incluyen fracturas bimaleolares o trimaleolares, lo que permite generar resultados estadísticamente más precisos.

Es de resaltar que se adelantó un estudio de rehabilitación con un protocolo estandarizado y supervisado que logró un reintegro a las actividades en 55 días. Se encuentran datos similares a los reportados en otros estudios y en nuestro medio puede citarse lo referenciado en Venezuela por Ochoa.

Está demostrado que la técnica con placa posterior tiene una ventaja desde el punto de vista de la rentabilidad. La mayoría de citas de la bibliografía reporta menor tiempo quirúrgico y cantidad de material de osteosíntesis, y mayor necesidad de retirada de material con la técnica de placa lateral, entre otros aspectos propios de la intervención, como en los costos por el pago de las contingencias en salud.

El presente estudio tiene como aporte varios aspectos: en primer lugar, se incluyen pacientes con un solo tipo de fractura, la evaluación de dos técnicas quirúrgicas ampliamente reconocidas y el seguimiento a 5 años con dos escalas para tobillo, lo que aporta un marco de referencia en la bibliografía.

De igual manera está demostrado que la curva de aprendizaje es indispensable y, aunque no queda limitado a la subespecialidad, los cirujanos de pie y tobillo serían los más idóneos para ejecutar la técnica de placa posterior.

Ninguno de los autores presenta algún conflicto de intereses.