La elección de una especialidad es una decisión que se impone a los recién graduados que optan por una carrera médica asistencial. Además del valor subjetivo de la vocación, entre los factores que parecen influir esta elección se han señalado la demanda del mercado, el prestigio de la especialidad entre colegas y pacientes, el tiempo de formación, el estilo o calidad de vida esperados y la remuneración percibida a mediano plazo1–4.

En Argentina, el número de aspirantes para ser admitidos en las residencias en cirugía general parece no haber aumentado proporcionalmente a la cantidad de graduados. En la Universidad de Buenos Aires, el número de aspirantes a cirugía creció solo un 13% entre 2009 y 2012; mientras que los aspirantes a pediatría por ejemplo, crecieron un 32%5. Esta tendencia también fue motivo de preocupación en EE. UU., donde se comunicó un incremento de las plazas no cubiertas en el National Resident Matching Program6. Casi una década atrás, en España también se reconoció el problema de la disminución de las vocaciones quirúrgicas7 y, en consecuencia, se propusieron planes para reducir la carga de actividades de urgencia en las residencias8 y la implementación de nuevas tecnologías de enseñanza en el pregrado, a fin de hacer más atractiva la materia cirugía9. Los relatos de quienes eligen la cirugía como especialidad sugieren que estas decisiones ya estaban presentes desde el comienzo de sus carreras. En este sentido se observó que, al encuestar a estudiantes de quinto año, se hallaba un 15% que aún no había decidido la especialidad a seguir. Aunque era esperable que al finalizar la carrera este porcentaje de indecisos se distribuyera proporcionalmente entre las especialidades ya elegidas, cuando se encuestó a los estudiantes 2 meses antes de terminar sus estudios, este porcentaje de indecisos se repartió finalmente entre las demás especialidades en detrimento de la cirugía10,11. Esto apoyaría el concepto de que la elección de la cirugía ocurriría más precozmente en el proceso de toma de decisiones del candidato y, en consecuencia, el contacto en el pregrado con la materia podría no ser determinante para optar por esta especialidad. Así, la exposición de los estudiantes a rotaciones más atractivas durante la cursada no modificaría la percepción que ya tenían de la materia, en particular sobre el estilo de vida1.

Frente al desafío de hallar formas de promover las vocaciones para la cirugía se realizó el siguiente trabajo con el objetivo de estudiar cuáles eran los factores que los estudiantes consideraban indeseables a la hora de elegir la cirugía como especialidad.

Entre marzo y abril de 2012 se encuestó a 100 alumnos que cursaban la materia cirugía en el Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires (Argentina). Se trató de un diseño observacional analítico de caso-control en el que se intentó analizar la relación entre la condición de elegir o no la cirugía como especialidad y distintos factores expuestos en las preguntas de la encuesta. El cuestionario, adaptado a partir de Gelfand et al.1, fue del tipo estructurado con respuesta dicotómica y estuvo compuesto por un conjunto de afirmaciones o propuestas que el alumno debía responder con las opciones verdadero/falso. De las 26 afirmaciones, las primeras 16 hacían referencia a algunas características de la cirugía como especialidad, según podían ser percibidas por los estudiantes. Las 10 afirmaciones restantes se referían a características de la personalidad y estilo de vida de los cirujanos, también según la posible percepción de los encuestados. En forma adicional se obtuvo información sobre la edad, sexo e intención de elegir la cirugía como especialidad en el futuro. El cuestionario fue autoadministrado y las respuestas tuvieron carácter anónimo. Para el análisis de los resultados se consideró la respuesta «verdadero» como positiva y «falso» como negativa. Se obtuvo el porcentaje de respuestas positivas para el total de los encuestados, acompañado por el intervalo de confianza del 95%. Además, se compararon los porcentajes de respuestas positivas separadas según si los estudiantes elegirían o no la cirugía como especialidad. Por último, previendo que los cirujanos docentes podían tener una influencia decisiva en las respuestas de los estudiantes, se aplicó la misma encuesta a un grupo de 20 cirujanos que estaban en contacto con los alumnos y que podían representar un modelo para ellos durante su rotación en la materia. De acuerdo al diseño, las comparaciones entre los grupos se realizaron con el intervalo de confianza del 95% del odds ratio (OR) y las pruebas de χ2 o p de Fisher. La normalidad de la distribución de la edad se analizó con la bondad de ajuste de K-S y la comparación de las edades entre varones y mujeres se efectuó con Mann-Whitney. El nivel de significación de p se estableció en 0,05. El cálculo del tamaño de la muestra de estudiantes para estimar las proporciones se basó en una confianza del 95%, una proporción estimada de 0,5 y un error máximo admisible de 0,1 (n=96). La muestra de 100 estudiantes se obtuvo en forma no probabilística entre quienes cursaban la materia en el período ya citado, mientras que la muestra de los cirujanos docentes se realizó al azar entre el total de los docentes de la materia.

Se obtuvieron respuestas completas de todos los alumnos encuestados. El 74% eran mujeres con una edad media de 25,9±3 años y el resto, varones con edad media de 27,5±6 años (p=0,204). Esta muestra fue representativa de la proporción de mujeres y varones que cursan actualmente en la Universidad de Buenos Aires. En la tabla 1 se muestran los porcentajes de respuestas positivas de la población total, al preguntar sobre las características percibidas por los estudiantes y los cirujanos con respecto a la cirugía como especialidad. Al comparar las opiniones de alumnos y cirujanos, se observa que no hubo diferencias en los porcentajes de respuestas verdaderas en la mayoría de las propuestas, excepto para «la cirugía no está bien pagada» (OR: 8,9 [IC95%: 2,50-34,6] p = 0,0001), «no tiene mucha demanda laboral» (OR: 8,08 [IC95%: 1,35-51,5] p = 0,015) y «limita el crecimiento intelectual» (OR: 17,5 [IC95%: 1,47-464,2] p = 0,014); mientras que «es una especialidad de varones» (OR: 2,45 [IC95%: 0,76-7,86] p = 0,128) y «tiene bajo prestigio entre la gente» (OR: 11,0 [IC95%: 0,72-325,1] p = 0,072) se hallaron en el límite de la significación. En cuanto a la comparación por sexo entre los alumnos, 6 (23%) varones y 12 (16%) mujeres opinaron que la cirugía era una especialidad de varones (p=0,553). En la tabla 2 se muestran los porcentajes de respuestas positivas de la población total, al preguntar sobre las características percibidas por los estudiantes y los cirujanos con respecto a los mismos cirujanos como especialistas. La comparación de opiniones entre alumnos y cirujanos mostró diferencias en «los cirujanos tienen muchas actividades no programadas» (OR: 9,36 [1,23-195,6] p = 0,024), «tienen una relación médico-paciente limitada» (OR: 3,61 [1,20-11,2] p = 0,0099, «tienen poco tiempo para la familia» (OR: 4,27 [1,08-19,7] p = 0,036) y «tienen un riesgo alto de exposición a infecciones» (OR: 5,90 [1,49-27,1] p = 0,007). Al comparar por sexo entre los alumnos, 14 (54%) varones y 42 (57%) mujeres opinaron que los cirujanos, más que otros especialistas, tendrían poco tiempo para dedicar a su familia (p=0,797). El 20% de todos los encuestados refirió que elegiría la cirugía como especialidad. De estos últimos, 6 (30%) eran varones y el resto mujeres (n=14); relación que no difirió de la proporción varones/mujeres esperada (26 versus 74%; p=0,641). En la tabla 3 se resumen los resultados estadísticamente significativos, al comparar las respuestas positivas, de acuerdo a si los estudiantes elegirían o no la cirugía como especialidad.

Distintos factores influirían la elección de una especialidad, como la demanda laboral, el prestigio, la remuneración y el estilo de vida. Al preguntar si la cirugía tenía poca demanda laboral o estaba desapareciendo, la mayoría de los estudiantes respondió negativamente, por lo que esta no sería una condición para no elegir la cirugía como especialidad. Lo mismo ocurrió al manifestar el prestigio de la especialidad, ya sea entre la gente o en menor grado entre los colegas de otras especialidades (un cuarto de los encuestados consideró que la cirugía tenía bajo prestigio entre los médicos de otras especialidades). Con respecto a la remuneración, solo un tercio de los estudiantes refirió que la cirugía no estaba bien pagada. Por el contrario, las variables relacionadas con el estilo de vida podrían ser los factores más significativos para elegir la cirugía. En general, los estudiantes respondieron que la cirugía requería mucho tiempo de entrenamiento, exigía demasiada responsabilidad, era estresante y se trabajaba bajo presión, respuestas que coincidieron con las de los cirujanos.

Los estudiantes manifestaron que los cirujanos suelen considerarse demasiado autosuficientes, estarían expuestos a más demandas por mala praxis y tendrían demasiadas actividades no programadas; opiniones que también coincidieron con las de los cirujanos encuestados. La mayoría de estos factores estarían relacionados con un peor estilo de vida que limitaría la elección de la especialidad. En particular, algunas respuestas de los cirujanos que difirieron de las opiniones de los estudiantes como «la cirugía no está bien pagada», «no tiene mucha demanda en la actualidad» y «limita el crecimiento intelectual», parecieran estar más relacionadas con conflictos laborales actuales de los profesionales. Al comparar las opiniones de quienes elegirían la cirugía versus quienes no, surgen 4 variables de peso. Dos de ellas están asociadas nuevamente a la calidad de vida y son las que refieren que la cirugía es demasiado estresante y que se trabaja bajo presión, y que los cirujanos tienen muchas actividades no programadas. Los otros 2 factores señalan características poco deseables de los cirujanos: su perfil de autosuficiencia y la percepción de que los cirujanos tienen una relación médico-paciente limitada. Si se consideran estos hallazgos, el momento de cursada de la materia ofrecería una oportunidad para cambiar la percepción que tienen los estudiantes. Sin embargo, las opiniones en estos ítems no fue diferente en los cirujanos, excepto en que la relación médico paciente no es limitada.

Tradicionalmente, la cirugía ha sido una especialidad de varones2,9; incluso así opinó un tercio de los cirujanos encuestados. Pese a ello, este trabajo reveló que las mujeres podrían ser buenas candidatas ya que, comparadas con los varones, las mujeres no consideraron que la cirugía fuera en particular una especialidad de varones, y una proporción similar manifestó que elegiría la cirugía como especialidad. Además, las mujeres le dieron la misma importancia que los varones al poco tiempo que tendrían los cirujanos para dedicarse a su familia.

En una encuesta reciente se les preguntó a estudiantes de medicina cuáles eran sus percepciones con respecto al prestigio, la demanda laboral, la remuneración, el estilo de vida y el tiempo de formación requerido en un listado de 20 especialidades10. El 87% eligió la cirugía como la especialidad de mayor prestigio; aunque un porcentaje similar consideró que esta también era la que requeriría más tiempo de formación. En este ranking, la cirugía fue percibida en segundo lugar entre las especialidades mejor remuneradas, pero también entre las que tendrían un estilo de vida menos controlable, definido como la condición de tener más urgencias, llamadas nocturnas y guardias, o actividad no programada. A pesar de esta buena reputación, la cirugía fue elegida como especialidad a seguir por solo el 7% de una cohorte de más de 200 estudiantes de la misma universidad10,11. Una realidad explicativa local podría ser el aumento de la proporción de la matrícula femenina, que característicamente tiene una menor inserción en el ambiente quirúrgico.

Aunque el estrés fue uno de los factores asociados a la no elección de la cirugía, la percepción del mismo tendría un componente cultural relevante, ya que el estrés no fue percibido como un factor de influencia en una muestra de graduados paquistaníes que decidieron elegir una especialidad quirúrgica12.

Otros estudios sugieren que la mejor forma de atraer y mantener el interés de los estudiantes por la cirugía sería exponerlos a modelos atractivos de la práctica profesional, en tareas de asistencia e investigación13,14. Igualmente, la aplicación de tecnologías informáticas15 y el control de la calidad de los programas de residencias coadyuvarían a hacer más atractiva la especialidad16.

En concordancia con nuestros hallazgos, Gelfand et al.1 analizaron el declive del interés por la cirugía en estudiantes americanos. Concluyeron que los estudiantes preferían elegir especialidades con un estilo de vida «más amigable», que tuvieran menos estrés y compromiso laboral, y más tiempo libre. En una encuesta reciente, Kaderli et al.17 señalaron que la proporción de graduados que entra en la carrera de cirugía en Suiza está declinando como en la mayoría de los países europeos, y que el único predictor significativo para no elegir la especialidad sería el prolongado tiempo de entrenamiento que requeriría la cirugía. En otra encuesta realizada en estudiantes del Reino Unido, Corrigan et al.18 hallaron que los factores relacionados con el estilo de vida eran determinantes a la hora de decidirse por la cirugía. Otros autores también observaron que el estilo de vida parece ser una prioridad en los estudiantes, lo que reduce el número de aspirantes a los programas de residencia en cirugía general en EE. UU.19,20. Por eso, recientemente se ha encarado una serie de evaluaciones y reformas de los programas de entrenamiento en cirugía general a fin de asegurar la fuerza de trabajo para el futuro21,22. De todas formas este no sería el problema de Argentina, donde la relación entre solicitantes y vacantes sigue siendo alta5. En cambio, el proceso de feminización de la matrícula en Argentina, que alcanza el 70%23, debe tenerse en cuenta a la hora de pretender hacer más atractiva la cirugía para los potenciales candidatos.

Entre las limitaciones de este estudio se destaca que, dado que los estudiantes encuestados estaban cursando la materia cirugía, sus opiniones podrían estar sesgadas a fin de «simpatizar» con la materia. Un grupo control de estudiantes que no estuvieran cursando cirugía, o que ya lo hubieran hecho, podría haber generado opiniones y resultados diferentes. Por otro lado con este diseño, las opiniones de los estudiantes sobre la cirugía no necesariamente los vinculaban con la decisión de elegir o no la especialidad; solo un estudio de cohortes podría haber demostrado esta asociación.

En conclusión, el desinterés por elegir la cirugía como especialidad podría estar relacionado fundamentalmente con los aspectos relativos al estilo o calidad de vida de los cirujanos, más que con otras condiciones como la salida laboral, la remuneración o el prestigio. Algunas características de los cirujanos, como la autosuficiencia percibida o una presunta relación médico-paciente limitada, también podrían jugar un papel de influencia para elegir la especialidad. Igualmente, las mujeres podrían estar tan interesadas como los varones en ejercer la cirugía, hecho destacable si se considera que las especialidades quirúrgicas han sido predominantemente masculinas. El hecho de que los cirujanos hayan coincidido mayormente con las opiniones de los estudiantes exigiría la revisión del rol de aquellos como modelos para promover las vocaciones.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.