Los test cognitivos breves y los cuestionarios al informador (CI) son los instrumentos más utilizados en el cribado y el despistaje de deterioro cognitivo (DC) y demencia (DEM) en la práctica clínica1. Los CI consisten en una batería de preguntas estructuradas que cumplimenta un informador acerca de la situación cognitiva, conductual y funcional del paciente en el momento actual y en comparación con su situación previa. Con respecto a los test cognitivos, tienen la ventaja de ofrecer una perspectiva evolutiva del sujeto, esencial cuando nos encontramos en los límites superiores o inferiores del rendimiento en las pruebas cognitivas; minimizan el sesgo asociado a edad, sexo, alfabetización o factores educativos y culturales, y tienen la ventaja adicional de que en algunos casos pueden ser autocumplimentados de forma individual por el informador, lo cual supone un ahorro de tiempo del profesional2. La principal limitación de los CI es que no siempre se dispone de informador o en otras ocasiones existe pero no es fiable, ya sea porque no está bien informado, porque no está capacitado, o incluso, porque pueda tener intereses espurios en falsear la realidad. Los CI resultan imprescindibles en aquellos casos en que los sujetos no colaboran o no aceptan ser evaluados; en otras circunstancias, complementan y amplían la información derivada de la ejecución de los pacientes en test cognitivos y existen evidencias de que el uso conjunto mejora la utilidad diagnóstica (UD) de ambos instrumentos3-5.

Los CI más utilizados en nuestro país son el Clinical Dementia Rating6, la escala de demencia de Blessed7 y la adaptación al castellano de la versión abreviada del Test del informador8(Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly)9. En los 3 casos, se trata de instrumentos relativamente extensos, que requieren del concurso de un profesional para su aplicación, no disfrutando por tanto de 2 de las principales ventajas de los CI, la brevedad y el poder ser autoaplicado.

El AD810 es un CI muy breve recientemente desarrollado que contiene solo 8 cuestiones de respuesta sí/no, que ha sido sometido a una rigurosa validación de su UD para DC y DEM11 y, más recientemente, para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer apoyado con el uso de biomarcadores de LCR (betaamiloide 1-42) y neuroimagen (PET-PIB)12. Un estudio ha constatado también la utilidad del AD8 cuando es autoaplicado por el propio paciente en los casos en los que no hay informador disponible13; finalmente, existe evidencia de que el uso conjunto del AD8 y otros tests cognitivos mejora la detección del DC y la DEM14. Estas excelentes prestaciones explican la rápida y amplia difusión del AD8, así como el desarrollo de adaptaciones del AD8 a varios idiomas (francés15, portugués16, coreano17, taiwanés18), incluyendo una versión en castellano para Chile19.

Nuestro objetivo es desarrollar una nueva adaptación del AD8 al español más acorde con los usos lingüísticos y modismos de nuestro entorno, ya que la versión chilena incluye términos y modos (chequera, computador, etc.) no habituales para la población española, y evaluar su validez y utilidad para la identificación de sujetos con DC y DEM leve, así como el potencial valor añadido de su empleo asociado a un test cognitivo breve (Fototest).

Se ha incluido un total de 407 díadas paciente/informador (330 procedentes de NCC, 71 de MI/NG), de las cuales 105 (25,8%) pacientes no tenían DC, 99 (24,3%) tenían DCsD y 203 (49.9%) tenían DEM (108 leve, 95 moderada/grave). En la tabla 1 se resumen las características sociodemográficas de los pacientes e informadores; los pacientes tienen una edad de 74,8±9,0 años (media±DE), con un claro predominio de mujeres (60,7%). No hay diferencia en la distribución de sexo entre grupos; la edad de los pacientes con DC es significativamente mayor que la de los sujetos sin DC. Los informadores fueron en su mayoría mujeres (75,1%), familiares de primer grado (parejas/cónyuges 56,6%, hijos/as 25,3%, otros 18,1%), con una edad de 54,2±13,5 años y un nivel educativo medio (52,6% con estudios secundarios al menos).

En la tabla 2 se resumen los resultados (media±DE) estratificados por estadios GDS; todos los resultados empeoran conforme aumenta el estadio GDS; el AD8 empeora linealmente (fig. 1) y sus resultados no están influidos de forma significativa por la edad, el sexo, el vínculo, el grado de convivencia ni la escolaridad del informador. Los resultados en el Fototest muestran un comportamiento similar pero a partir del estadio GDS 2, ya que los sujetos con GDS 2 tienen un rendimiento cognitivo en rango normal (33,3±5,8), sin diferencia significativa con el de los sujetos con GDS 1 (35,5±4,3). Los sujetos con GDS 2, en cambio, muestran un IF ligera pero significativamente peor (0,9±1,6) que el de los sujetos con GDS 1 que son completamente independientes, pero mejor que el de los sujetos con GDS 3 (2,1±2,0).

Figura 1.

Gráfica de cajas de los resultados del AD8 por estadio GDS. GDS: Global Deterioration Scale.

(0,05MB).

Las puntuaciones del AD8 muestran una correlación positiva muy significativa con los estadios GDS (r=0,72, p<0,001) y el IF (r=0,59, p<0,001), y negativa con el rendimiento en el Fototest (r=–0,61, p<0,001). Esta versión del AD8 muestra una alta consistencia interna con α=0,90 (IC del 95%, 0,89-0,92).

El aROC del AD8 para NoDC vs DC (DCsD + DEM leve [312 sujetos]) es 0,90 (IC del 95%, 0,86-0,93) (tabla 3); el punto de corte 3/4 obtiene el mejor rendimiento discriminativo con una S=0,93 (IC del 95%, 0,88-0,96), una E=0,81 (IC del 95%, 0,72-0,88) y CC del 88,8%. El Fototest para esta muestra tiene un aROC de 0,93 (IC del 95%, 0,89-0,96), siendo 28/29 el mejor punto de corte con S=0,83 (IC del 95%, 0,77-0,88), E=0,96 (IC del 95%, 0,89-0,99) y CC del 87,7%. No hay diferencia significativa en el rendimiento diagnóstico de estos instrumentos (diferencia aROC [ΔaROC]=0,02 (IC del 95%, –0,03-0,07, p=0,47).

Un mejor rendimiento diagnóstico se obtiene utilizando ambos resultados según el modelo de regresión logística (tabla 3), con el que se obtiene una aROC de 0,96 (IC del 95%, 0,93-0,98) y unos valores de S=0,92 (IC del 95%, 0,87-0,96), E=0,91 (IC del 95%, 0,83-0,96) y CC del 91,7% para el punto de corte Pr>0,545, con el inconveniente de que los cálculos de las probabilidades son complejos (Pr=1/(1+e – (7,7+0,64.[AD8]–0,33.[Fototest])); idéntico resultado se obtiene con una aproximación práctica que consiste en la corrección de la puntuación del Fototest según los resultados del AD8, mediante la sustracción de este último valor del primero; el mejor punto de corte de esta puntuación corregida es 25/26, para el cual se obtienen unos valores de S=0,90 (0,84-0,94), E=0,94 (0,87-0,98) y CC del 90,9%; el aROC es 0,96 (IC del 95%, 0,93-0,98). No hay diferencia significativa en el rendimiento diagnóstico de estos 2 modelos y ambos son superiores al de los resultados de los instrumentos de forma aislada e independiente (ΔaROC≥0,03 y p<0,05 para todas las comparaciones).

La versión española del AD8 que proponemos muestra una alta consistencia interna (α 0,90, IC del 95%, 0,86-0,93) y correlaciona de forma muy significativa con el estadio GDS, la capacidad funcional y la función cognitiva, lo que asegura su fiabilidad, validez de constructo y convergente. La validez discriminativa para identificar sujetos con DCsD y DEM leve también es alta (aROC 0,90; IC del 95%, 0,86-0,93), consiguiendo un 88,8% de CC en nuestra muestra. Los resultados de nuestra versión son prácticamente idénticos a los obtenidos por la versión original (α 0,86, IC del 95%, 0,82-0,91; aROC 0,91, IC del 95%, 0,88-0,95; CC del 87,9%) en su estudio de validación11,14 también llevado a cabo en una muestra clínica procedente de una consulta específica de problemas de memoria.

El rendimiento diagnóstico global del AD8 es similar al mostrado en esta misma muestra por el Fototest (aROC 0,93, IC del 95%, 0,89-0,96; CC del 87,7%), un test cognitivo breve (<3 min) aplicable a analfabetos y no influido por el nivel educativo20, que en nuestro medio ha mostrado una efectividad diagnóstica superior a la del MMSE33 y mayor eficiencia que otros instrumentos aplicables a analfabetos34. Aunque la UD global es similar, para el mejor punto de corte (3/4) el AD8 es más sensible (S 0,93, IC del 95%, 0,88-0,96; E 0,81, IC del 95%, 0,72-0,88) en tanto que el Fototest (28/29) es más específico (S 0,83, IC del 95%, 0,77-0,88; E 0,96, IC del 95%, 0,89-0,99). Al igual que la versión original, el uso conjunto del AD8 con un instrumento cognitivo, en nuestro caso el Fototest, en un modelo de regresión logística, mejora de forma significativa la capacidad de discriminar entre sujetos sin y con DC (aROC 0,96, IC del 95%, 0,93-0,98, CC del 91.7%), con el inconveniente de los complejos cálculos. Más relevante y práctico es el hecho de que una aproximación consistente en la corrección de la puntuación del Fototest según la puntuación del AD8 tiene un rendimiento diagnóstico similar (aROC 0,96, IC del 95%, 0,93-0,98; CC del 90,9%) y su cálculo es muy simple; para estos resultados corregidos, 25/26 es el mejor punto de corte (S 0,90, IC del 95%, 0,84-0,94; E 0,94, IC del 95%, 0,87-0,98).

En nuestra muestra, el punto de corte del AD8 que mejor discrimina entre sujetos sin DC y con DC es 3/4, claramente superior al recomendado en la versión original (≥2); esta diferencia puede estar justificada por el distinto criterio utilizado para el diagnóstico gold standard de DC. En la versión original, se utilizó para el diagnóstico gold standard la escala CDR6, en tanto que nosotros hemos utilizado un diagnóstico clínico categorizado según la escala GDS30. La escala CDR6 no es más que un CI extenso y estructurado que clasifica al sujeto sobre la base de la valoración que realiza un informador acerca de su situación cognitiva y funcional, sin tener en cuenta la evaluación cognitiva del sujeto. La operativización que nosotros hemos realizado de la escala GDS30 está basada, sin embargo, en el resultado de la evaluación cognitiva, clasificando como GDS 2 a aquellos sujetos que aun teniendo quejas subjetivas o sospecha de DC tienen un rendimiento cognitivo normal y como GDS 3 a aquellos con alteración cognitiva documentada; probablemente muchos de nuestros sujetos con GDS 2 serían clasificados como CDR 0,5, de hecho, aunque el rendimiento cognitivo de estos pacientes es normal, su capacidad funcional es ligera pero significativamente inferior a la de los sujetos con GDS 1. El 35,3% de los sujetos con GDS 2 (12 de 34) tienen un IF≥1, es decir, no son completamente independientes; la puntuación en el Fototest de estos sujetos (28,0±6,0) es significativamente inferior a la de los sujetos con GDS 2 y IF=0 (35,4±4,6) y similar a la puntuación de los sujetos con GDS 3 en este test, probablemente representando una submuestra de individuos en una fase muy inicial de DC que si bien siguen mostrando un rendimiento cognitivo dentro del rango normal, sí presentan un DC con respecto a su nivel personal previo que no es detectable en una primera evaluación cognitiva, pero que sí es obvio y patente para un informador cualificado, lo que se traduce en una mayor puntuación en el AD8. Otra aspecto que ha podido influir en la disparidad entre puntos de corte entre la versión original y la nuestra es el hecho de que nuestra validación se ha llevado a cabo en una muestra clínica con una alta prevalencia de DC y DEM (74,0%) en la que, además, los sujetos sin DC eran pacientes que acudían a consulta bien por quejas subjetivas o sospechas de DC o bien por otro problema médico, en tanto que la versión original se validó en una muestra de voluntarios que formaban parte de un estudio longitudinal de envejecimiento en la que los sujetos sin DC no necesariamente eran enfermos y la prevalencia de DC era claramente inferior (53,0%)10.

Entre las fortalezas de nuestro estudio están su extenso tamaño muestral y su carácter naturalístico. Entre las debilidades debemos reseñar el hecho de que se haya llevado a cabo en una muestra clínica procedente de una consulta especializada en NCC, lo que limita la extrapolación de los resultados no solo a nivel poblacional y comunitario, sino incluso en otros entornos clínicos no especializados, como atención primaria. Son también limitaciones el hecho de que no se ha controlado el estado cognitivo del informador, el grado de conocimiento de este sobre el paciente ni el nivel de destreza lectora de los informadores y, en consecuencia, el grado de comprensión de las cuestiones que el formulario plantea, no pudiendo evaluar en que medida estas variables pueden influir en los resultados.

En conclusión, nuestra versión del AD8 tiene unas características psicométricas similares a la versión original; se trata de un instrumento breve y fácil, que puede ser autocumplimentado por el informador y que facilita la identificación de sujetos con DC o DEM leve; su uso combinado con el Fototest mejora de forma significativa la UD de ambos. Sería conveniente llevar a cabo estudios a nivel comunitario y en otros niveles asistenciales, como atención primaria, que permitieran extender su utilidad a estos ámbitos.

C. Carnero Pardo es el creador del Fototest; ha recibido honorarios por actividades académicas y de asesoría de Janssen Cilag, Pfizer, Eisai, Esteve, Novartis, Lundbeck y Grunenthal.

El test de las Fotos o Fototest está bajo licencia Creative Commons; puede ser usado y difundido sin fines comerciales, siempre y cuando no sea modificado y se haga reconocimiento expreso de su autoría.

La aportación del Dr. Galvin a este proyecto fue respaldada con una beca de los US National Institutes of Health (R01 AG040211).