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Vol. 19. Núm. 1.
Páginas 1-78 (Enero 2007)
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La relación sueño-epilepsia
The sleep epilepsy relation
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A. Benetó Pascuala, A. Santa Cruzb, S. Soler Algarrac, M. Cambraa, A. Salas Redondoa, E. Gómez Ciuranaa, P. Rubio Sáncheza
a Servicio Neurofisiolog??a Cl??nica. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Espa??a.
b Neurolog??a. Centro de Especialidades Juan Llorens. Valencia. Espa??a.
c Unidad de Sue??o. Hospital 9 de Octubre. Valencia. Espa??a.
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En la presente revisión se agrupan los distintos aspectos de la relación entre el sueño y la epilepsia. Se analiza el impacto del sueño en la epilepsia concretado en fenómenos como la presentación circadiana de las crisis epilépticas y distinguiendo entre epilepsias relacionadas con el sueño, con el despertar y difusas. Asimismo, se describe la influencia de los distintos elementos del sueño en la actividad epileptiforme, tanto crítica como intercrítica, y se enfatiza en el efecto facilitador del sueño NREM, del despertar y de la privación de sueño. En sentido inverso, se describe el efecto de la epilepsia en la arquitectura del sueño, tanto de las crisis y del propio síndrome epiléptico, como de los fármacos anticomiciales. Por último, se reseña la importancia de valorar la posible coexistencia de trastornos del sueño en los pacientes epilépticos y la necesidad de tratar esos trastornos para un mejor manejo y control de las crisis y del funcionamiento cognitivo de los pacientes.
Palabras clave:
Sueño
Epilepsia
Comorbilidad
Ritmos circadianos
Privación de sueño
In this paper sleep/epilepsy interaction is analized. We review the sleep impact on epilepsy including the circadian presentation of seizures and the effects of NREM, REM and sleep deprivation on inctal and interictal epileptiform discharges. Inversely we describe the impact of individual seizures and anticonvulsant drugs on sleep structure. Finally recognition and treatment of sleep disorders coexisting in epileptic patients is important for optimizing their management and may improve seizure control and daytime alertness.
Keywords:
Sleep
Epilepsy
Comorbidity
Circadian rhytms
Sleep deprivation
Texto completo

A RELAÇÃO SONO-EPILEPSIA

RESUMO

Na presente revisão são estudados os vários aspectos da relação entre sono e epilepsia. Analisa-se o impacto do sono na epilepsia sob a forma de fenômenos como a apresentação circadiana das crises epilépticas distinguindo-se entre epilepsias relacionadas com o sono, com o despertar e difusas. Descreve-se ainda a influência dos diversos elementos do sono na actividade epileptiforme, tanto crítica como intercrítica, enfatizando-se o efeito facilitador do sono NREM, do despertar e da privação de sono. No sentido inverso, descreve-se o efeito da epilepsia na arquitetura do sono, tanto das crises como do próprio síndrome epiléptico e dos fármacos anticomiciais. Por último faz-se um resumo da importância na valorização da possível coexistência de transtornos do sono nos pacientes epilépticos e a necessidade de tratar os ditos transtorns para um melhor controle das crises e do funcionamento cognitivo dos pacientes.

Palavras-chave: Sono. Epilepsia. Comorbilidade. Ritmos circadianos. Privação de sono.


INTRODUCCION

La constatación de la relación entre el sueño y la epilepsia no es novedosa; ya en la Antigüedad se observó la presencia de crisis exclusivamente durante el sueño en algunos pacientes, y se atribuyó este fenómeno a "un menor control sobre la mente durante el sueño, lo que facilitaba la acción de las influencias divinas y sobrenaturales que eran las causantes de esta enfermedad" ("mal sagrado").

La aparición del electroencefalógrafo a mediados del siglo xx revolucionó el conocimiento de la epilepsia y a su vez permitió también estudiar y medir de forma muy fiable el sueño. La medicina del sueño tiene una deuda de gratitud con la epilepsia, pues gran parte del conocimiento que actualmente tenemos del sueño y sus trastornos se debe al esfuerzo de muchos epileptólogos que hace varias décadas quisieron satisfacer la curiosidad que les despertaba la relación del sueño y las crisis de sus pacientes. Ya los esposos Gibas, en los años cuarenta, observaron el incremento de anomalías epileptiformes intercríticas durante el sueño y postularon la exigencia técnica de la práctica rutinaria de registros de sueño diurno en la evaluación de todos los pacientes. En los años siguientes, respecto del interés del estudio del sueño en los pacientes epilépticos, en EE. UU. había una resistencia a aplicar métodos poligráficos, dado que requerían una excesiva dedicación de los recursos de los laboratorios y la atención a la señal electroencefalográfica no era absoluta. Por el contrario, la actitud de los epileptólogos europeos fue diferente y muchos de ellos estudiaron sistemáticamente el sueño de sus pacientes, lo que se tradujo en un avance importante en el conocimiento de determinados trastornos del sueño porque delimitó el carácter no epiléptico de algunas parasomnias1 y definió algunos síndromes, como el de la apnea del sueño2,3.

En definitiva, el conocimiento actual de la interrelación sueño-epilepsia es escaso, pero no es descabellado afirmar que esta relación puede tener un impacto no sólo diagnóstico, sino también clínico e incluso terapéutico, que debería considerarse con más atención. Tradicionalmente, el énfasis se ha puesto en la constatación del estado (vigilia o sueño) en que se producen las anomalías epilépticas, pero comienza a abrirse paso un interés por estudiar la interacción entre ambos procesos en los dos sentidos: la influencia del sueño en las crisis y en las descargas intercríticas, y, por otro lado, el impacto de las crisis y los fármacos antiepilépticos en el sueño.

IMPACTO DEL SUEÑO EN LA EPILEPSIA

Presentación circadiana de la epilepsia

Existe desde hace varias décadas un consenso acerca de los picos horarios en cuanto a la máxima incidencia de las crisis4: poco antes del despertar, entre 1 y 2 h tras el despertar matutino, primeras horas de la tarde, al atardecer y en el inicio del sueño. Por otro lado, las crisis psicógenas no epilépticas tienen una escasa incidencia entre la medianoche y las 6 h, y nunca ocurren durante el estado de sueño5.

A finales del siglo xix, Gowers6 fue el primero en distinguir 3 grupos de pacientes en función de la distribución nictémera de sus crisis: nocturnas en un 21%, diurnas en un 42% y difusas en un 37%; a principios del siglo xx se publicaron diversas observaciones que constataban que algunos pacientes tenían sus crisis de forma exclusiva o preferente durante el sueño2,6-10. Considerando no sólo los horarios, sino la ritmicidad de los estados de sueño y vigilia, y sobre la base de seguimientos evolutivos prolongados, incluso superiores a 20 años11-13, se observó una cierta estabilidad en los patrones de las crisis. Se distinguió entre: epilepsias del despertar, cuando las crisis están ligadas a la vigilia; epilepsias del sueño, cuando las crisis guardan relación con el sueño, y epilepsias difusas, cuando las crisis se presentan indistintamente en sueño y vigilia. Con la progresión en el tiempo, un 10% de las epilepsias del despertar evolucionan hacia epilepsias del sueño y un 6% hacia epilepsias difusas. Del mismo modo, un 50% de las epilepsias del sueño evolucionan hacia epilepsias difusas. En sentido contrario, la evolución desde las epilepsias difusas hacia los otros 2 tipos no es frecuente.

Aunque los datos no son suficientemente consistentes para perfilar la diferenciación entre las epilepsias del sueño y del despertar como entidades específicas, sí hay algunas diferencias en cuanto a los tipos de síndrome, la edad y la etiología. Las epilepsias del despertar son más frecuentes en la adolescencia, suelen ser idiopáticas y cursan con crisis motrices generalizadas de inicio. Las epilepsias del sueño guardan poca relación con la edad, ocupan un lugar intermedio entre la etiología idiopática y orgánica, y muestran un predominio de crisis parciales con generalización secundaria5,14. La epilepsias difusas son las que presentan un mayor porcentaje de causas conocidas y no tienen una relación específica con la edad, aunque hay un pico en los inicios de la vida asociado con daño cerebral perinatal13.

Influencia de los tipos de sueño en la actividad epileptiforme

De modo genérico, es un hecho muy constatado el carácter facilitador de crisis y anomalías epileptiformes intercríticas que posee el sueño NREM, así como el despertar desde ese sueño y los estados de transición entre fases y estados. Por el contrario, el sueño REM tiene un carácter inhibidor de crisis y anomalías intercríticas.

Desde los primeros estudios del sueño nocturno se ha constatado el efecto facilitador de las descargas generalizadas durante el sueño NREM15-17 y también focales18. Es un claro inductor de crisis convulsivas generalizadas tónico-clónicas que, a menudo, van precedidas de un despertar súbito, bien completo o bien solo un arousal cortical; tras finalizar la crisis se produce un cambio de fase de sueño o un despertar completo. Generalmente, las crisis suelen ser subclínicas y muy breves, de tipo tónico y si su duración se prolonga se siguen de sacudidas mioclónicas. La aparición de crisis tónicas breves es muy típica en el síndrome de Lennox Gastaut. Las crisis clónicas puras son infrecuentes y siempre aparecen tras una reacción de despertar. Ocurre lo mismo con las crisis mioclónicas19,20. El sueño NREM, sobre todo en su inicio, facilita las crisis de ausencias típicas, aunque las descargas de punta-onda a 3 Hz son claramente modificadas. Asimismo, tiene un potente efecto generalizador de las crisis parciales, fundamentalmente durante la fase II14. Respecto de la actividad epileptiforme intercrítica generalizada, tiene un efecto inductor en todas sus variantes morfológicas: complejos punta-onda y polipunta-onda, rápidos y lentos, puntas y puntas lentas, así como descargas paroxísticas de morfología variable. Esta acción es más manifiesta en el primer ciclo del sueño y es mucho más acusada en epilepsias idiopáticas parciales que en generalizadas21.

El despertar es un inductor habitual de fenómenos críticos e intercríticos, sobre todo en epilepsias con crisis tónico-clónicas generalizadas y en epilepsias mioclónicas de la infancia y la adolescencia. Lo mismo puede afirmarse de los estados de transición entre sueño NREM y REM, que son activadores en epilepsias generalizadas con crisis tónico-clónicas, en epilepsias mioclónicas y en ausencias.

Todo lo contrario cabe afirmar del sueño REM. Su efecto inhibidor en general de anomalías, tanto críticas como intercríticas, hizo que Passouant22 lo denominase "sueño anticonvulsivo". Esta acción es muy característica en la hipsarritmia y las crisis en el síndrome de West15,23, y también en la actividad de punta-onda lenta y las crisis en el síndrome de Lennox-Gastaut24. Durante este sueño nunca ocurren crisis generalizadas tónico-clónicas. No obstante, cuando se observan anomalías localizadas durante este sueño, hay una buena correlación con la focalización topográfica y la delimitación de los focos corticales, lo que hizo sugerir en su día una posible utilidad en las evaluaciones prequirúrgicas de las epilepsias refractarias en casos de focos silentes durante la vigilia25,26.

Síndromes epilépticos relacionados con el sueño

Las epilepsias puras del sueño son infrecuentes, pero hay determinados síndromes epilépticos cuyas anomalías paroxísticas ocurren predominantemente durante el sueño y son claramente influidas por éste. Fundamentalmente, se trata de epilepsias parciales, tanto idiopáticas como sintomáticas o criptogénicas, y de epilepsias indeterminadas en cuanto a su carácter parcial o generalizado.

Epilepsias parciales idiopáticas

El síndrome más característico es la epilepsia parcial benigna de la infancia con puntas centrotemporales o epilepsia rolándica, llamada así porque las descargas paroxísticas se originan en la porción inferior de la cisura de Rolando. Es el síndrome epiléptico más frecuente de la infancia y puede considerarse una epilepsia ligada al sueño dado que el 75% de los casos presentan crisis exclusivamente nocturnas y ocurren durante el sueño NREM, sobre todo en el primer ciclo de la noche27-30. A diferencia de las crisis diurnas, que suelen limitarse a un lado del cuerpo31, en las crisis nocturnas es habitual la generalización secundaria.

El electroencefalograma (EEG) de vigilia es normal a menudo y hay que recurrir a estudios durante el sueño, que muestran abundantes anomalías paroxísticas intercríticas en forma de puntas bifásicas seguidas de ondas lentas localizadas uni o bilateralmente en la región temporal media y central durante las fases I y II NREM31,32. En fases III y IV NREM, esta actividad de puntas tiende a ser multifocal, e incluso a generalizarse, y, en algunos casos, puede confundirse con trazados de epilepsia con punta-onda continua durante el sueño lento.

La arquitectura del sueño es normal, antes y después del tratamiento, incluso en los casos de crisis durante el sueño, y no se observan cambios relevantes en la eficiencia del sueño ni en la distribución porcentual de las distintas fases del sueño dentro del tiempo total de éste33,34.

En consonancia con la buena evolución clínica y el pronóstico de este síndrome, hacia la pubertad hay una normalización del EEG paralela a la remisión de las crisis.

La epilepsia de la infancia con paroxismos occipitales en forma de ondas lentas, que se bloquean con la apertura de los ojos en la vigilia, es otro síndrome claramente facilitado por el sueño, durante el cual, y en todas sus fases, se incrementa claramente la presencia de los paroxismos. Este rasgo facilitador y la normalidad de la arquitectura del sueño son criterios diferenciales frente a epilepsias parciales occipitales sintomáticas y tienen un valor predictivo de benignidad35.

La epilepsia frontal nocturna autosómica dominante36 se expresa por una variedad de manifestaciones clínicas que oscilan desde despertares bruscos, acompañados de movimientos distónicos o discinéticos, hasta conductas motrices complejas. Las crisis son breves y suelen ocurrir en la fase II del sueño NREM. La arquitectura del sueño es normal. En algunos casos se ha descrito anomalías en el "patrón cíclico alternante"37.

Epilepsias parciales sintomáticas y criptogénicas esporádicas

Algunas de las formas de epilepsia del lóbulo frontal sintomáticas y criptogénicas esporádicas son puramente nocturnas y se manifiestan por 3 tipos de ataques: episodios breves, súbitos y recurrentes de conducta motriz paroxística, episodios de distonía paroxística nocturna y ataques motores con caracteres complejos distónico-discinéticos38. Sin embargo, la mayoría de las formas de esta epilepsia tiene crisis diurnas y nocturnas. En una serie de pacientes con crisis refractarias al tratamiento, el 61% de las crisis se registró durante el sueño NREM, casi exclusivamente en fase II; el 6,5% ocurrió al despertar y un 32,5%, en vigilia, y no se observó un impacto negativo en la organización del sueño39.

La epilepsia nocturna del lóbulo temporal es poco frecuente y se presenta de forma esporádica o familiar. En esta última las crisis nocturnas no son frecuentes y suelen generalizarse secundariamente40.

Epilepsias indeterminadas (parciales/generalizadas)

Los 2 síndromes más representativos son la afasia epiléptica adquirida o síndrome de Landau-Kleffner y la epilepsia con punta-onda continua durante el sueño lento. En estos síndromes la activación durante el sueño NREM es tan intensa que la actividad eléctrica propia de este sueño llega a sustituirse en su casi totalidad por actividad epileptiforme en forma de punta-onda continua bilateral41. Se ha referido este incremento de actividad paroxística en ambos síndromes21,42.

La punta-onda continua durante el sueño lento se ha observado en distintos síndromes epilépticos infantiles: síndrome de Lennox-Gastaut, epilepsia de ausencias, epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-temporales y en cuadros con alteraciones cognitivas sin epilepsia. El criterio para etiquetar este patrón bioeléctrico es que la actividad de punta-onda ocupe un mínimo del 75% del tiempo total de sueño NREM42.

En muchos casos de síndrome de Landau-Kleffner las anomalías en el EEG pueden observarse sólo durante el sueño, aunque muestran una gran variabilidad de unas noches a otras43, con disminución drástica de la actividad o focalización de ésta44. Al igual que ocurre con la epilepsia rolándica, se ha observado una facilitación de la actividad epileptiforme por los spindles45.

Síndromes epilépticos relacionados con el despertar

El término "epilepsia del despertar" se asocia a epilepsias generalizadas idiopáticas de inicio en la adolescencia (mioclónica juvenil, y generalizada con crisis tónico-clónicas), pero también puede considerarse así la epilepsia mesial temporal.

La epilepsia mioclónica juvenil es la epilepsia generalizada primaria más frecuente en adolescentes y adultos. Se caracteriza por sacudidas mioclónicas en todos los pacientes y la presencia de otras crisis mayores generalizadas, tónico-clónicas, mioclónicas y ausencias, en un 80% de los pacientes46,47. Todas estas crisis ocurren preferentemente tras el despertar y son muy sensibles a la privación del sueño, el consumo de alcohol y la fotoestimulación.

La actividad intercrítica consiste en breves descargas de polipuntas y complejos polipunta-onda tras despertares espontáneos o provocados. En general, la arquitectura del sueño está afectada, con disminución de la calidad del sueño y fragmentación de éste.

La epilepsia con crisis generalizadas tónico-clónicas guarda muchas similitudes con el síndrome anterior en cuanto a la edad de inicio, los factores precipitantes de las crisis y su horario de presentación. El 90% de las crisis ocurre en las 2 h siguientes al despertar, sea cual sea la hora del día.

Las anomalías intercríticas abarcan diversas figuras paroxísticas, que por lo general consisten en descargas generalizadas de complejos punta-onda o polipunta-onda, arrítmicos, de pocos segundos de duración, con frecuencias de alrededor de 3 Hz/s y de 4-6 Hz/s en algunos casos. Esta actividad es facilitada por la hiperventilación y la fotoestimulación48.

La epilepsia mesial temporal, considerada inicialmente una epilepsia del sueño13, es en realidad de presentación difusa y recientemente se ha sugerido que puede considerarse una epilepsia del despertar39.

La privación del sueño facilita la aparición de las crisis. Éstas ocurren fundamentalmente durante la vigilia, pero cuando ocurren durante el sueño van precedidas de un despertar, bien completo o bien sólo bioeléctrico49, y tienen mayor tendencia a generalizarse que las diurnas5. Estas crisis afectan negativamente al sueño en mayor medida que las frontales, que tienden a generalizarse menos.

Impacto de la "privación" de sueño en la epilepsia

Dos aspectos son relevantes en este punto. Por un lado, el posible efecto inductor de crisis tiene interés práctico para el manejo del paciente y el control de sus crisis, y, por otro, el efecto inductor de anomalías bioeléctricas intercríticas se usa en los protocolos de evaluación diagnóstica de la epilepsia.

Respecto de la facilitación de crisis es difícil deslindar la privación de sueño de otros factores concomitantes y persiste la controversia de su exacto impacto. En algunos trabajos se estima que la privación es un factor precipitante de crisis en un 28% de los pacientes con epilepsia generalizada idiopática y en un 27% de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal50. Recientemente, se ha publicado que no hay diferencias entre sujetos bien dormidos y sujetos privados de sueño, pero relativamente exentos de estrés en el caso de epilepsia parcial51.

Respecto del papel en la evaluación diagnóstica, la técnica de la privación de sueño se usa con gran profusión en los laboratorios de EEG. Parece haber un mayor consenso en cuanto al efecto activador de anomalías intercríticas, aunque no se conoce el mecanismo por el que ocurre y se especula con el papel que puede desempeñar el hecho en sí de dormirse durante el registro. Un trabajo reciente estima que hasta un 52% de los pacientes sin hallazgos en EEG de rutina muestra anomalías en el sueño NREM en los registros EEG privados de sueño52. En una serie propia de 43 pacientes con sospecha clínica fundada y EEG de rutina normales, un 37% de los pacientes mostró actividad epileptiforme en sus EEG tras privación parcial de sueño, concretamente un 18,5% en estado de sueño NREM, un 7,4% en estado de vigilia y un 11,1% indistintamente en estado de sueño NREM y de vigilia, lo que orienta también hacia el papel activador de la propia privación, independientemente del sueño53.

IMPACTO DE LA EPILEPSIA EN EL SUEÑO

Influencia de las crisis en la organización del sueño

Parece lógico pensar que los pacientes con crisis nocturnas son los que sufrirán un impacto negativo en la arquitectura de su sueño como consecuencia de ellas, pero hay datos que avalan la idea de que también las crisis diurnas tienen un impacto negativo en la organización del sueño nocturno.

Las alteraciones son más prevalentes en epilepsias generalizadas que en parciales, son más frecuentes en pacientes con mayor número de crisis o refractarias al tratamiento y se constatan en pacientes de todas las edades. Son más severas en epilepsias difusas con afectación neurológica54. En general, el impacto del síndrome epiléptico y de las crisis en el sueño se produce por 3 vías: elementos fásicos del sueño NREM (husos y complejos K), equilibrio y distribución porcentual de las distintas fases, y sincronización del ritmo sueño-vigilia.

Respecto de los elementos fásicos, hay una reducción de la presencia de husos y complejos K, que sería simétrica en las epilepsias generalizadas y estaría limitada al hemisferio cerebral en el que se originan las crisis en las epilepsias parciales. Sin embargo, se han publicado observaciones opuestas que señalan un incremento de husos y complejos K en el hemisferio donde se producen las crisis55. Se ha referido también una relación entre la disminución de los husos y los complejos K y la frecuencia de crisis generalizadas tónico-clónicas, que sugiere la implicación de los circuitos tálamo-corticales en la epileptogénesis de las epilepsias idiopáticas38.

En relación con el equilibrio y la distribución porcentual de las fases, se han reseñado datos que expresan una disminución de la cantidad de sueño, con aumento de la latencia de inicio y del número de despertares, una inestabilidad con incremento del número de cambios de fase y un predominio de fases de sueño superficial. Un fenómeno muy relevante es la reducción del sueño REM de hasta un 50% en pacientes con epilepsias primarias generalizadas, y de hasta un 41% en pacientes con epilepsias con crisis parciales secundariamente generalizadas56. Estas alteraciones son muy acusadas en casos de encefalopatías severas, como el síndrome de West o el Lennox-Gastaut, donde a veces es difícil evaluar las características bioeléctricas propias del sueño.

Respecto de las crisis parciales, no se encuentra diferencias en los porcentajes de las fases entre epilepsias del lóbulo frontal y del temporal, aunque en estas últimas hay un incremento de la vigilia intrasueño39. En cuanto al sueño REM, en las epilepsias del lóbulo temporal se ha descrito una reducción importante de éste, que es más intensa en las noches que se producen crisis: la cantidad del sueño REM desciende hasta un 12 y un 7%, respectivamente57. Se ha observado una reducción del sueño REM durante varias noches tras un episodio de estatus parcial en un paciente58.

Dada la implicación del sueño REM en los procesos de aprendizaje y memoria, su reducción puede desempeñar un papel importante en las dificultades cognitivas que pueden presentar los pacientes epilépticos. Asimismo, su reducción puede influir también en la alteración de los ritmos circadianos de la temperatura, la melatonina y el sueño. En este sentido, se ha descrito una disminución de la secreción de melatonina en pacientes con epilepsia y sueño deficiente59 y se ha observado que la administración de 5 mg de melatonina 1 h antes de acostarse ha mejorado la calidad del sueño y el control de las crisis60, lo que se ha corroborado por otros trabajos61-63.

En definitiva, no es difícil intuir la influencia negativa de un desequilibrio de la arquitectura del sueño en el control óptimo de las crisis, incluso el posible beneficio de la melatonina como sincronizador del ritmo sueño-vigilia, y se puede especular con la implicación del sueño REM en las funciones cognitivas, pero se requiere mucha más información y es todavía un reto dar un significado clínico práctico a todas estas observaciones descritas.

Efecto de la medicación anticomicial en la organización del sueño

Es difícil evaluar el impacto de los fármacos anticomiciales en el sueño debido a la influencia simultánea de las crisis y del propio síndrome epiléptico, e incluso si el efecto es positivo, queda la duda de si esta acción está mediada por la supresión de las crisis y el consiguiente efecto negativo de éstas en el sueño. Es difícil obviar este inconveniente y para ello las posibilidades oscilan desde registros en sujetos normales por cortos períodos hasta el registro en pacientes con monoterapia anticomicial en el contexto de otras afecciones no epilépticas.

Respecto de los fármacos clásicos64,65, que en general actúan sobre los canales de sodio y calcio dependientes del voltaje, hay constancia de que los barbitúricos, las benzodiacepinas y la fenitoína favorecen el inicio y el mantenimiento del sueño, pero a costa de incrementar el sueño NREM en sus fases I y II. Por el contrario, la etosuximida fragmenta el sueño y aumenta el número de despertares, a la vez que incrementa el sueño en fase I NREM y el sueño REM, reduciendo las fases III y IV NREM. La carbamazepina y el valproato tendrían poca influencia y estabilizarían el sueño, pero con la duda de la acción mediadora del control de las crisis. En un estudio realizado con pruebas de mantenimiento de la vigilancia, se documentó la presencia de somnolencia con los fármacos carbamazepina, fenitoína, valproato y fenobarbital66. Se ha descrito también una reducción del sueño REM por la acción de los fármacos fenobarbital, fenitoína y carbamazepina65,67,68, aunque este último fármaco amortigua este efecto en el sueño REM con el uso crónico68.

Hay mucha menos información sobre los nuevos fármacos antiepilépticos. Se ha publicado un incremento de sueño REM con lamotrigina68, que no se ha confirmado en otro trabajo en el que se añadía lamotrigina a un tratamiento previo con carbamazepina o fenitoína69, y se ha observado además un incremento de fase II NREM y reducción de las fases III-IV NREM. Respecto de la gabapentina70 y la tiagabina71, se ha referido un incremento de sueño NREM profundo.

En la práctica clínica, la elección del fármaco anticomicial se realiza considerando los factores relacionados con el paciente, la enfermedad epiléptica y el propio fármaco. Respecto de este punto. ¿por qué no considerar su impacto sobre el sueño? Ello incrementaría el interés en conocer más profundamente la influencia de estos fármacos en la arquitectura del sueño y las consecuencias en el funcionamiento cognitivo de los pacientes.

COMORBILIDAD EPILEPSIA/TRASTORNOS DEL SUEÑO

Los trastornos del sueño son relativamente frecuentes y su detección y tratamiento en pacientes con epilepsia pueden ser importantes para un correcto manejo de esa epilepsia. En niños, la fragmentación del sueño y la somnolencia se relacionan con un peor funcionamiento cognitivo, sobre todo en casos de ataques frecuentes. En general, podemos considerar una interacción entre ambos procesos: por un lado, la epilepsia y su tratamiento con fármacos pueden tener un impacto negativo en el sueño y producir somnolencia o insomnio, y también influir negativamente en algunos síndromes como el de la apnea del sueño; en sentido contrario, el tratamiento de los trastornos del sueño presentes en el paciente epiléptico puede ayudar a mejorar el control de las crisis y el grado de alerta diurna.

La somnolencia diurna es un síntoma que refiere hasta un 30% de los pacientes epilépticos y que habitualmente sea atribuye a la acción de los fármacos anticomiciales, como un efecto secundario no deseado, y así se describe en muchos de los fármacos comercializados en España72. Sin embargo, hay que considerar varias posibles causas:

­ Existencia ignorada de crisis nocturnas, que pueden reducir la cantidad de sueño REM y NREM profundo e incrementar el sueño superficial, produciendo una menor eficiencia del sueño y, consecuentemente, un impacto negativo en el grado de alerta diurna.

­ Incremento de las dosis de los fármacos anticomiciales; en este punto, la presencia de somnolencia diurna es más frecuente en casos de politerapia que en los de monoterapia.

­ Presencia de abundante actividad paroxística intercrítica durante el sueño que puede fragmentarlo, sobre todo si las descargas se acompañan de alertamiento (arousal). Este tipo de descargas son menos frecuentes en las epilepsias del lóbulo temporal y se observan en las fases III-IV NREM73, mientras que son más frecuentes en epilepsias generalizadas acompañando a los fenómenos fásicos del sueño NREM, como los complejos K en fases II y III74.

­ Coexistencia con trastornos del sueño: la presencia de un síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) o de un síndrome de piernas inquietas tiene mayor valor predictivo de puntuación alta en la escala de Epworth que el resto de los factores, como el número y el tipo de medicación antiepiléptica, la frecuencia de las crisis, el síndrome epiléptico o la presencia de crisis relacionadas con el sueño75). Respecto del SAHS, se especula con el papel que la hipoxia puede desempeñar en el umbral de las crisis, tanto en adultos como en niños. La hipoxia influiría más en el caso de crisis tónico-clónicas secundariamente generalizadas, y menos en el caso de crisis parciales, que persistirían a pesar de corregir el SAHS.

La presencia de insomnio en los pacientes epilépticos es mucho menos frecuente que la hipersomnolencia y puede estar favorecida por los siguientes factores:

­ Frecuentes alertamientos producidos por crisis nocturnas o por descargas epileptiformes intercríticas.

­ Retirada de fármacos anticomiciales o, al contrario, por influencia de algunos fármacos anticomiciales como el felbamato76,77 o la lamotrigina78.

­ Trastornos del humor o por ansiedad.

­ Higiene inadecuada del sueño o presencia de trastornos, como el síndrome de piernas inquietas o el de movimientos periódicos de extremidades.

Mención especial merece la presencia de parasomnias. A menudo, el relato de las alteraciones conductuales durante el sueño es confuso y requiere monitorizaciones polisomnográficas muy minuciosas para distinguir su naturaleza. En este sentido, diversos procesos relacionados con el sueño deben diferenciarse: trastornos del despertar desde el sueño NREM, parasomnias del sueño REM, trastornos psiquiátricos (pánico, disociativo, conversión) y crisis comiciales.

En definitiva, ante una alteración del sueño en un paciente epiléptico debemos considerar 3 posibilidades: el efecto de la epilepsia en el sueño, el impacto de la medicación y la coexistencia con algún trastorno del sueño. Se debe pues realizar una cuidadosa evaluación que comprende una historia clínica específica del sueño, que incluya el relato de la persona con la que duerme el paciente, la valoración del grado de impacto en el paciente, el conocimiento del patrón de sueño-vigilia mediante un diario del sueño, el impacto del tratamiento farmacológico y la valoración de la comorbilidad. La práctica de la polisomnografía con vídeo sincronizado puede ser imperativa en muchos casos, como los señalados en el párrafo anterior, y en casos de excesiva somnolencia diurna puede ser pertinente la práctica de medidas de evaluación objetiva, como la prueba de múltiple latencia del sueño o la de mantenimiento de la vigilia.

CONCLUSION

A pesar de lo evidente de la relación entre el sueño y la epilepsia, es poco profundo el conocimiento que tenemos de ella: la tendencia a la presentación circadiana de algunos síndromes epilépticos, el efecto activador de fenómenos epilépticos del sueño NREM y poco más. Probablemente, la interacción entre sueño y epilepsia tiene una relevancia que excede los aspectos mencionados y no ha recibido la atención deseable. Reconocer que el estudio del ciclo sueño-vigilia de 24 h es esencial en algunos aspectos en el paciente con epilepsia es un primer paso que puede promover más investigación y estudios que posibiliten el conocimiento de muchas cuestiones no resueltas, por ejemplo el proceso del inicio y propagación de las crisis, el mejor control de éstas y la elección de fármacos que fragmenten poco el sueño y no reduzcan la cantidad de sueño REM.


Correspondencia:

Dr. A. Benetó Pascual.

Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario La Fe.

Avda. Campanar, 21.

46009 Valencia. España.

Correo electrónico: beneto_ant@gva.es
 

Aceptado tras revisión externa: 23-03-2007.

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