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Vol. 20. Núm. S1.
Páginas 11-12 (Octubre 2019)
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Vol. 20. Núm. S1.
Páginas 11-12 (Octubre 2019)
IO-60
DOI: 10.1016/j.vacun.2019.08.019
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Seguridad del paciente: incidentes en el proceso de vacunación en atención primaria
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E. Suárez Magaña1, P. Estany Almirall1, G. Mirada Masip2
1 Institut Català de la Salut, Atenció Primària àmbit Lleida, Lleida, España
2 Agència de Salut Pública de Catalunya, Departament de Salut, Catalunya, España
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Objetivo: Analizar la notificación de incidentes (NI) relacionados con la seguridad del paciente en el proceso de vacunación de 23centros de atención primaria (AP) entre junio de 2015 y mayo de 2019.

Material y método: NI del ámbito AP Lleida del Institut Català de la Salut mediante el TPSC-Cloud, sistema de NI utilizado. Las variables principales fueron profesional sanitario que declara, la causa del error y el tipo de vacuna implicada.

Resultados: Se analizaron 2.180incidentes registrados, de los cuales 459 (21%) estaban relacionados con la medicación. De estos, en 47 (10,2%) estaban implicadas las vacunas. De mayor a menor frecuencia, las vacunas implicadas fueron: triple vírica 21%; varicela, neumococo y DTPa 9,5%; hepatitisA, hepatitisB y gripe 7%; Td, pentavalente, hepatitisA +B, meningocócicaC y rotavirus 2,5%. Las principales causas fueron: administración de dosis incorrecta o duplicada, no indicación de la vacuna, problemas en la administración o errores de reconstitución, conservación de las vacunas y falta de autorización de los padres en la población infantil.

Discusión/Conclusiones: Para avanzar en la seguridad del paciente son necesarios mecanismos que permitan la identificación de errores humanos y fallos de sistema. Las notificaciones permiten conocer los puntos débiles del sistema, los factores que contribuyen a la falta de seguridad y establecer medidas de mejora que eviten, en lo posible, que se vuelvan a producir.

Palabras clave: Vacunación; Error médico/Seguridad del paciente; Profesionales sanitarios

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