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Vol. 18. Núm. 2.
Páginas 33-35 (Julio - Diciembre 2017)
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Vol. 18. Núm. 2.
Páginas 33-35 (Julio - Diciembre 2017)
Editorial
DOI: 10.1016/j.vacun.2017.09.002
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Retos pendientes en la profilaxis de la hepatitis B
Pending challenges in the prophylaxis of hepatitis B
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M. Bruguera
Servicio de Hepatología, Hospital Clínic, Barcelona, España
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La excelente revisión de Lluis Salleras en el presente número de Vacunas1, nos permite revisar todo el camino que se ha efectuado en Cataluña para combatir la difusión de la hepatitis B mediante el uso de vacunas. En esta revisión se examinan las razones que justificaron la elección de la política vacunal que siguió el Departamento de Salud de la Generalidad de Cataluña en la etapa inicial de la aplicación del programa de vacunación, así como los excelentes resultados obtenidos con la misma. A pesar de que en la actualidad la incidencia de casos nuevos de hepatitis B, así como la prevalencia de hepatitis crónica B, atendidos en los hospitales de Cataluña ha descendido notablemente, quedan aspectos que exigen todavía una reflexión para diseñar estrategias que reduzcan todavía más la incidencia de nuevos casos. La falta de tratamientos que permitan la erradicación de la infección en la mayoría de los portadores crónicos del virus de la hepatitis B (VHB), que están infectados por la variante anti-HBe positivo del virus2, exige impedir que el VHB circule a partir de estos portadores y contagie a las personas no inmunizadas, y esto solo se puede conseguir extendiendo al máximo posible el número de personas que han sido inmunizadas por la acción de la vacuna.

Los estudios de seguimiento de los sujetos sometidos al primer programa de vacunación universal efectuado en el mundo, que se inició en Taiwán en el año 1986 en niños recién nacidos3, ha permitido demostrar de modo fehaciente la reducción de la prevalencia de la infección por el VHB, así como la reducción de la incidencia de carcinoma hepatocelular en las cohortes que fueron vacunadas, mientras que la prevalencia de hepatitis crónica B se ha mantenido inmodificada en los adultos nacidos antes de iniciarse la vacunación universal de los recién nacidos4,5.

Quedan, sin embargo algunas cuestiones que deben mejorarse en el empleo de la vacuna de la hepatitis B, con objeto de obtener mayor eficacia en la prevención de la enfermedad, algunas de las cuales se comentan a continuación.

Determinados grupos de riesgo de la hepatitis B están claramente identificados y se hacen esfuerzos para aumentar el número de los que reciben vacunas, como sucede con los profesionales sanitarios6, los hombres que tienen sexo con hombres7,8, y los que utilizan drogas por vía intravenosa, especialmente en las cárceles9.

Un grupo de riesgo menos bien caracterizado lo constituyen los que viajan, por razones de trabajo, a países con mayor prevalencia de hepatitis B, expuestos al contagio si siguen prácticas de riesgo en estos viajes. Tanto para ellos como para sus empleadores la infección aguda causa reducción de la productividad que podría prevenirse si se hicieran recomendaciones en el mismo lugar de trabajo de estar vacunados si deben efectuar viajes internacionales10.

Las circunstancias que favorecen la transmisión del VIH son las mismas que para el VHB, por lo que el riesgo de contraer una hepatitis B de los pacientes infectados por VIH es elevada11. La inmunización para la hepatitis B en estos pacientes es menos efectiva que en la población general cuando se ha producido una situación de inmunodepresión, pero si la vacuna se administra en etapas tempranas, su efecto inmunogénico es satisfactorio y está desprovisto de efectos adversos12.

Existe todavía discrepancia en las distintas guidelines que dan normas sobre cómo vacunar a los pacientes con VIH, pero no se recomienda administrar más dosis, ni más concentración de vacunas en los pacientes inmunocompetentes. En los pacientes ya vacunados, más expuestos a infectarse debido a sus prácticas de riesgo, probablemente deba hacerse un seguimiento anual de los niveles de anti-HBs para determinar si deben administrarse dosis de refuerzo.

Aunque la prevalencia de infección por el VHB vaya descendiendo en el mundo occidental, como respuesta a las campañas de vacunación universal adoptadas en casi todos los países, el fenómeno de la emigración, de la población procedente de Extremo Oriente y África donde la infección es muy prevalente13-15, determina que la reducción de nuevos casos no sea tan espectacular como podría esperarse16. En muchas de las consultas de los servicios hospitalarios de hepatología, la mayoría de los nuevos casos de hepatitis B, tanto aguda como crónica se observan en la población procedente de estas zonas (observación no publicada). El examen de la población inmigrada ilegal ha demostrado altas tasas de infección17, lo que obliga a que las autoridades sanitarias diseñen estrategias adecuadas y sostenibles de detección de la hepatitis B en esta población y se apliquen medidas que limiten la difusión de la infección al resto de la comunidad.

Una revisión reciente demuestra que la diabetes mellitus se asocia con peor progresión de la infección crónica por VHB, y que podría constituir una indicación para la vacunación frente a la hepatitis B en los pacientes con esta enfermedad18. Por otra parte esta medida evitaría la contaminación de los pacientes diabéticos a través de medidas de inoculación parenteral atípica que se han descrito ocasionalmente en pacientes diabéticos19-24.

Aproximadamente un 5-10% de los sujetos vacunados de la hepatitis B no responden con la formación de anti-HBs. Distintas razones justifican este hecho como los estados de inmunosupresión en hemodializados o infectados por el VIH, o por razones genéticas, como los enfermos celíacos. No se dispone todavía de recomendaciones para superar estas limitaciones, lo que exigirá estudios prospectivos sobre la posible utilidad de la preparación de vacunas de tercera generación que contengan más antígenos virales, como las proteínas pre-S1 y pre-S2, u otros factores25.

No hay ninguna duda de que en los países desarrollados es necesaria la aplicación de políticas de vacunación que sean cumplidas estrictamente por todos los agentes sanitarios, minimizando las resistencias a la vacunación y facilitando los recursos necesarios para asegurar coberturas máximas. Por otra parte es necesario que se implementen políticas vacunales en el tercer mundo, que es en la actualidad el foco de mayor prevalencia de la infección. Finalmente debe abrirse un debate en la comunidad científica que permita afrontar con posibilidades de éxito los retos que todavía siguen planteados para conseguir mejorar la eficacia de la vacuna de la hepatitis B.

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