Objetivo: Utilizar una metodología estructurada para facilitar la investigación objetiva de sucesos adversos e incidencias en vacunación e implementar medidas correctoras.
Descripción: En vacunación intervienen gran número de profesionales con diferente nivel de experiencia en vacunas. En muchas ocasiones existen presentaciones vacunales que dificultan el correcto manejo de las vacunas, contribuyendo a que se produzcan errores. Hay vacunas que deben ser reconstituidas con un vial y una jeringa precargada que deben mezclarse.
Se utilizó el análisis modal de fallos y efectos AMFE para identificar los errores que se pueden cometer durante todo el proceso de vacunación.
La descripción del proceso se estructuró en varios subprocesos: planificación, previsión y solicitud de vacunas, recepción, almacenaje, administración y registro.
Para cada uno de ellos se establecieron posibles fallos, posibles causas y los efectos que podrían tener. Para cada ítem definido se valoraron numéricamente tres aspectos: gravedad, ocurrencia y detección, con puntuación de 1 a 10. Se obtiene el Índice de Prioridad de Riesgo (IPR), que marcará las acciones más prioritarias a reforzar.
Se definen acciones correctoras en cada causa para implementar en todos los centros según el IPR.
Conclusiones/Interés: La metodología AMFE permite analizar fallos posibles y sus efectos; es de gran utilidad en vacunación para evitar la aparición de errores o minimizar sus consecuencias.
Reproducibilidad: Permite establecer procedimientos en todos los centros, que ayuden a los profesionales menos experimentados a desarrollar la vacunación con mayor seguridad.
Palabras clave: Seguridad; Análisis; Vacunación