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Vol. 20. Núm. S1.
Páginas 26 (Octubre 2019)
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Vol. 20. Núm. S1.
Páginas 26 (Octubre 2019)
EO-10
DOI: 10.1016/j.vacun.2019.08.057
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Investigación y análisis de incidentes en vacunación
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R. Sancho1, C. Fernández2, J. Gallo2, A. Sarasti2, I. Cires3, M. Terrones4
1 Subdirección Salud Pública de Gipuzkoa
2 Centro de Salud de Hondarribia, Hondarribia, Gipuzkoa, España
3 Centro de Salud de Andoain, Andoain, Gipuzkoa, España
4 Centro de Salud de Arrasate, Arrasate, Gipuzkoa, España
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Objetivo: Utilizar una metodología estructurada para facilitar la investigación objetiva de sucesos adversos e incidencias en vacunación e implementar medidas correctoras.

Descripción: En vacunación intervienen gran número de profesionales con diferente nivel de experiencia en vacunas. En muchas ocasiones existen presentaciones vacunales que dificultan el correcto manejo de las vacunas, contribuyendo a que se produzcan errores. Hay vacunas que deben ser reconstituidas con un vial y una jeringa precargada que deben mezclarse.

Se utilizó el análisis modal de fallos y efectos AMFE para identificar los errores que se pueden cometer durante todo el proceso de vacunación.

La descripción del proceso se estructuró en varios subprocesos: planificación, previsión y solicitud de vacunas, recepción, almacenaje, administración y registro.

Para cada uno de ellos se establecieron posibles fallos, posibles causas y los efectos que podrían tener. Para cada ítem definido se valoraron numéricamente tres aspectos: gravedad, ocurrencia y detección, con puntuación de 1 a 10. Se obtiene el Índice de Prioridad de Riesgo (IPR), que marcará las acciones más prioritarias a reforzar.

Se definen acciones correctoras en cada causa para implementar en todos los centros según el IPR.

Conclusiones/Interés: La metodología AMFE permite analizar fallos posibles y sus efectos; es de gran utilidad en vacunación para evitar la aparición de errores o minimizar sus consecuencias.

Reproducibilidad: Permite establecer procedimientos en todos los centros, que ayuden a los profesionales menos experimentados a desarrollar la vacunación con mayor seguridad.

Palabras clave: Seguridad; Análisis; Vacunación

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