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Vol. 25. Núm. 1.
Páginas 31-36 (Enero - Abril 2016)
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Vol. 25. Núm. 1.
Páginas 31-36 (Enero - Abril 2016)
REPORTE DE CASO
DOI: 10.1016/j.uroco.2015.12.007
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Papel de las imágenes en el diagnóstico y tratamiento intravascular de la disfunción eréctil por fuga venosa en un paciente joven
Role of images in the diagnosis and endovascular treatment of erectile dysfunction resulting from venous leakage in a young patient
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Alfonso Spath Spatha, Fernando Meléndez Negretteb,
Autor para correspondencia
fernandomelendezun@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Jaime Fandiño Romerob
a Médico Radiólogo Intervencionista, CEDIUL, Barranquilla, Colombia
b Médico Residente de Radiología e imágenes diagnósticas, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia
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Resumen
Objetivo

Se describe un caso de disfunción eréctil por fuga venosa en un paciente joven, diagnosticado y tratado en el Centro de Diagnóstico Ultrasonográfico CEDIUL S.A. (Barranquilla, Colombia), discutiéndose mecanismos de etiología, abordaje diagnóstico y terapéutico por medio de imágenes y radiología intervencionista.

Discusión

La disfunción eréctil es una patología con alto impacto sobre la calidad de vida para el que la presenta. La secundaria a fuga venosa típicamente es más común en pacientes con alguna entidad que conlleve a daño vascular. Sin embargo, puede estar presente en un 10% de los pacientes menores de 40 años. Los parámetros diagnósticos del Doppler después de estimulación farmacológica para fuga venosa son una alta tasa de flujo sistólico de>25cm/s (velocidad pico sistólica) y una velocidad de fin de diástole persistente>5cm/s 15 min postinyección (fase rígida) con un índice de resistencia<0,75. La cavernosonografía farmacológica apoya el diagnóstico de fuga venosa, al demostrar los sitios de fuga definida como la opacificación de cualquiera de los siguientes: vena dorsal profunda, venas cavernosas, venas pudendas internas y externas, plexo periprostático o venas hipogástricas en asociación de ausencia de rigidez peneana. El tratamiento quirúrgico actual presenta tasas de recurrencia hasta un 25% y más riesgo de complicaciones. La embolización anterógrada del plexo venoso periprostático es mínimamente invasiva y tiene tasas de efectividad importantes según la literatura actual disponible.

Conclusiones

La embolización anterógrada del plexo venoso periprostático es una alternativa segura al tratamiento quirúrgico con una buena eficacia a corto plazo.

Palabras clave:
Disfunción eréctil
Doppler peneano
Impotencia sexual masculina
Embolización terapéutica
Impotencia etiología/vasculogénica
Abstract
Objective

A case of erectile dysfunction resulting from venous leakage is described in a young patient, diagnosed and treated in Central Ultrasonographic Diagnosis CEDIUL SA (Barranquilla, Colombia). The mechanisms of aetiological mechanisms, diagnosis and therapeutic approach using images and interventional radiology are also discussed.

Discussion

Erectile dysfunction is a disorder with high impact on the quality of life for the sufferer. Secondary to venous leak is typically more common in patients with any disorder that may lead to vascular damage, which can be up to 10% of patients younger than 40 years. Doppler diagnostic parameters after pharmacological stimulation for venous leakage are a high systolic flow rate of>25cm/s (peak systolic velocity), and a persistent end-diastolic velocity of 5cm/s 15minutes after the injection (rigid phase) with a resistive index<0.75. Pharmacological cavernosography supports the diagnosis of venous leakage, by demonstrating leakage sites defined as opacification of any of the following: deep dorsal vein, cavernous veins, internal and external pudendal veins, peri-prostatic plexus, or hypogastric veins in association with lack of penile rigidity. The current surgical treatment has recurrence rates up to 25% and a higher risk of complications. Peri-prostatic anterograde venous plexus embolisation is minimally invasive, and has significant rates of effectiveness according to the currently available literature.

Conclusions

Peri-prostatic anterograde venous plexus embolisation is a safe alternative to surgical treatment with good efficacy in the short term.

Keywords:
Erectile dysfunction
Penile Doppler ultrasound
Male sexual impotence
Therapeutic embolisation
Vasculogenic/aetiology Impotence
Texto completo
Introducción

La disfunción eréctil es una importante causa de disminución de la calidad de vida en los hombres. Está definida como la consistente incapacidad para lograr o mantener una erección del pene de calidad suficiente para permitir una relación sexual satisfactoria1. Afecta principalmente a hombres mayores de 40 años.

En los menores de 40 años, la prevalencia es de aproximadamente del 1-10%, de un 2-9% en hombres entre 40-49 años, incrementa a un 20-40% en hombres entre 60-69 años y en mayores de 70 años la prevalencia alcanza rangos de un 50 a un 100%2,3. La prevalencia mundial de disfunción eréctil ha sido proyectada a alcanzar 322 millones de casos en el año 20254. En Colombia, la prevalencia es aproximadamente del 53%, según estudio DENSA5. Bajo este escenario se consideraría a la disfunción eréctil un problema de salud pública. Las diferencias estadísticas son probablemente debidas a diferencias en la metodología, la edad, y el nivel socioeconómico de las poblaciones estudiadas

Puede ser clasificada como psicogénica, la cual afecta más a pacientes jóvenes, orgánica (neurogénica, hormonal, vasculogénica, fármaco inducida) o mixta (psicogénica y orgánica) siendo la mixta las más común6. Dentro de las causas orgánicas, en la mayoría de los casos se debe a etiología vascular. La disfunción eréctil vasculogénica puede representar hasta del 60 al 80% de los casos reportados7 y puede ser por insuficiencia arterial o disfunción venooclusiva o fuga venosa.

La disfunción venooclusiva o por fuga venosa se caracteriza por la incapacidad de los cuerpos cavernosos y la túnica albugínea de mantener el volumen fisiológico de sangre requerido para la erección. La insuficiencia de la oclusión de la salida venosa ha sido propuesta como la principal causa de disfunción venooclusiva8. Los mecanismos fisiopatológicos exactos aun no son claros.

La disfunción venooclusiva es más común en personas mayores, diabéticas, hipertensas con antecedente de prostatectomía radical, expuestos a radiación a nivel de la pelvis y en aquellas con enfermedad de La Peyronie6,9.

Estos pacientes con disfunción venooclusiva responden muy pobremente a tratamiento médico y, por lo general, precisan de medidas adicionales, como anillos elásticos o dispositivos de vacío. En pacientes jóvenes, la disfunción venooclusiva puede deberse a una fuga venosa anormal congénita, traumatismo o una pobre relajación de la musculatura lisa trabecular (hombres ansiosos con excesivo tono adrenérgico)10.

Con el presente trabajo queremos mostrar un caso diagnosticado de disfunción eréctil por fuga venosa en un paciente joven para el cual la radiología intervencionista ofrece diagnóstico y al mismo tiempo una alternativa a los abordajes quirúrgicos actuales de tratamiento por medio de la embolización anterógrada del plexo venoso periprostático.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente masculino joven de 21 años de edad, quien había consultado por disfunción eréctil al servicio de urología; los síntomas, según lo referido por el paciente, eran de varios años de evolución y se exacerbaron en los últimos meses con alto impacto sobre su bienestar y calidad de vida. Urología lo había manejado con sildenafil 50mg, con escasa respuesta, y se había descartado causas psicógenas, según lo anotado en la historia clínica del paciente, por lo que se solicitaron imágenes de diagnósticas para aclarar la etiología.

Se realiza una ecografía Doppler de pene 15 min posterior a la inyección de agente vasoactivo (alprostadil 20 μg), donde se aprecian adecuadas velocidades pico sistólicas de 84cm/s; sin embargo, las velocidades telediastólicas alcanzan los 19cm/s, sin adecuada tumefacción y índice de resistencia<0,75, configurando el diagnóstico de fuga venosa; no se documentaron otras alteraciones en el modo B (fig. 1 A). Adicionalmente, se realizó una cavernosografía farmacológica (fig. 1 B) para detectar el sitio de fuga venosa en donde se documenta tumescencia parcial de los cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso con fuga venosa a través de los plexos venosos periprostáticos de predominio derecho con un área de ectasia proximal izquierda persistente probablemente secundaria a incompetencia valvular. En conjunto con servicio de urología, se programó el paciente para embolización percutánea selectiva de venas periprostáticas para tratamiento de fuga venosa.

Figura 1.

A) Ecografía Doppler color peneana con análisis espectral de onda (en fase rígida) realizada 15 min posterior a la inyección intracavernosa de prostaglandina E1. La velocidad pico sistólica es > 25cm/s, lo que demuestra integridad de la dilatación arterial. Las velocidades de fin de diástole alcanzando los 19cm/s (> 5cm/s), lo que evidencia baja resistencia. Obsérvese el índice de resistencia<0,75. Los 3 criterios diagnósticos para fuga venosa. B) Cavernosografía farmacológica. Después de erección inducida. Los cuerpos cavernosos fueron inyectados con medio de contraste diluido demostrando la fuga a través de la vena dorsal profunda del pene (flecha) con pacificación del plexo periprostático y venas pudendas internas bilaterales (cruces).

(0,22MB).

Se practicó con campos quirúrgicos, previa asepsia y antisepsia en ambas regiones inguinales, bajo sedación y anestesia local; se puncionó ambas venas femorales comunes con técnica de Seldinger para insertar un introductor vascular 6 Fr. Se procedió a canalización de la vena dorsal del pene bajo anestesia local y con set de micro punción de 4 Fr, con previa inyección de 20 μg de alprostadil para conseguir venodilatación de la vena dorsal. Seguidamente se realizó venografía que confirmaba la dilatación de las venas periprostáticas de predominio derecho, vista en cavernosografía previa. Se realizó embolización con solución de hystacril-lipiodol en una proporción 1:4 hasta conseguir estasis venosa (fig. 2 A) con protección de balones oclusivos iliacos internos. Posteriormente, se retiraron el set de micro punción y los introductores, con la subsecuente compresión manual.

Figura 2.

A) Venografía postembolización que evidenció adecuada oclusión de varices periprostática con la presencia de la mezcla embolica radiopaca. B) Doppler peneano posprocedimiento que confirmó erección adecuada con flujo reverso y velocidades diastólicas negativas que alcanzabas los –3cm/s.

(0,22MB).

Al final del procedimiento, se documentó mediante ecografía Doppler peneano, adecuada erección con velocidades diastólicas negativas que alcanzaban –3cm/s, en relación con erección eficiente sin fuga venosa (fig. 2 B).

Según la clasificación de la Society of Interventional Radiology, que divide las complicaciones según su resultado en menores y mayores, subclasificándolas, a su vez, en las que precisan de tratamiento o no y el tiempo en el cual se realizó el mismo11, no hubo complicaciones.

Además de la evaluación Doppler, la función eréctil también fue evaluada antes y después del procedimiento usando el cuestionario del Índice Internacional de Función Eréctil (International Index of Erectil Function questionnarie [IIEF-5]). Este consiste en 5 preguntas con un puntaje máximo de 25. El score final es clasificado como 1-7: disfunción eréctil severa; 8-11: disfunción moderada; 12-16: disfunción leve-moderada; 17-21: leve, y 22-25: no disfunción eréctil12.

El paciente refirió una disfunción eréctil severa pretratamiento y no disfunción eréctil en el seguimiento postratamiento a corto plazo (7 meses).

Discusión

La erección del pene es un evento neurovascular modulado por factores psicológicos y el estado hormonal. Bajo estimulación sexual se liberan neurotransmisores que producen relajación de la musculatura lisa de las arterias y arteriolas que suplen los tejidos eréctiles, expandiéndose también el sistema sinusoidal. El plexo venoso se comprime entre las trabéculas y la túnica albugínea, lo que resulta en una oclusión casi total del flujo venoso. Estos eventos atrapan la sangre dentro de los cuerpos cavernosos y cambian el pene de una posición flácida a una erecta con una presión aproximada intracavernosa de 100mmHg, en fase de erección completa13,14. Sin embargo, la manera cómo interactúan estos diferentes mecanismos fisiológicos aún no es clara.

Los pacientes que presentan daño de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos o de la túnica albugínea o ambos cursan con problemas para dilatación vascular y típicamente no responden a la administración intracavernosa de prostaglandinas. Esta injuria de las células musculares, sumada a degeneración y atrofia de la matriz de colágeno, puede ser secundaria a agentes como la nicotina, la hiperlipidemia o la denervación secundaria a traumatismo, diabetes mellitus o cirugía15. Cualesquiera sean los mecanismos, la fuga venosa es la manifestación final de un proceso complejo y multifactorial.

Los primeros intentos de tratamiento quirúrgicos para la disfunción eréctil se centraban en intentar recuperar la función testicular a través de trasplantes testiculares. Levin Hammond y Howard Sutton en 1911 realizan el primer trasplante testicular con los resultados esperados de rechazo inmunológico que en esa época no se conocían. Los primeros intentos de abordaje vascular se realizan a finales del siglo xix. En 1902, Joe Wooten publica los primeros trabajos acerca de la ligadura quirúrgica de la vena dorsal profunda del pene para la «impotencia atónica», término empleado para describir su hipótesis en la cual planteaba que esta era producto de la falta de tonicidad de los músculos lisos de los cuerpos cavernosos, lo que llevaba a dilataciones de las venas y sinusoides a dicho nivel16. En 1908 Frank Lydston reportaba unos casos con mayor porcentaje de éxito gracias a la ligadura de la vena dorsal superficial, la profunda del pene y colaterales17. A partir de ahí, otros abordajes quirúrgicos fueron descritos, como la ligadura o la escisión de la vena cavernosa y vena crural, así como cirugías de revascularización peneanas18,19.

Actualmente, el tratamiento quirúrgico es recomendado por la American Urological Association para la disfunción eréctil de corta duración o tumescencia solo con estimulación sexual, falla para obtener y mantener la erección con agentes inyectables intracavernosos o flujo arterial intracavernoso normal después de la inyección de fármacos intracavernosos (documentado por Doppler color peneano u oclusión de la presión sistólica), con fuga venosa de los cuerpos cavernosos documentada por cavernosonografía farmacológica9.

La cirugía para fuga venosa no es recomendada en pacientes mayores debido a que frecuentemente es debido a la atrofia de la musculatura de los cuerpos cavernosos o de la túnica albugínea, como ya se había mencionado. Sin embargo, cuando es congénita, como la que se presenta usualmente en pacientes jóvenes, la cirugía está indicada cumpliendo los criterios de la American Urological Association ya citados.

Las imágenes que apoyan el diagnóstico de fuga venosa son el Doppler color y la cavernosonografía. Los criterios del Doppler después de estimulación farmacológica son una alta tasa de flujo sistólico de>25cm/s (velocidad pico sistólica) y una velocidad de fin de diástole persistente>5cm/s 15 min postinyección (fase rígida) con un índice de resistencia<0,75. La cavernosonografía farmacológica apoya el diagnóstico de fuga venosa, al demostrar los sitios de fuga definida como la opacificación de cualquiera de los siguientes: vena dorsal profunda, venas cavernosas, venas pudendas internas y externas, plexo periprostático o venas hipogástricas en asociación a ausencia de rigidez peneana20,21.

Pese a que los tratamientos quirúrgicos actuales son prometedores, la eficacia a largo plazo de estos aún no es muy buena, mostrando recurrencias hasta del 25%; estas cifras podrían estar explicadas probablemente por la dificultad para ligar las numerosas y diminutas venas colaterales que no se pueden observar intraoperatoriamente y la gran complejidad quirúrgica que implica la exposición de las venas pudendas y el plexo periprostático22.

Los abordajes quirúrgicos, por lo general, están asociados a complicaciones significativas, como acortamiento o desviación peneana, hematomas e infección del sitio operatorio, que aparecen reportados23.

Frente a eso tenemos como alternativa la opción de tratamiento intravascular a través de la embolización venosa guiada por imágenes. La embolización del plexo venoso periprostático y la vena dorsal profunda del pene ha sido reportada como efectiva y segura, con porcentajes de recuperación de la función sexual en el 68% de los pacientes con seguimiento a 25 meses. El acceso guiado por ecografía de la vena dorsal profunda del pene evita complicaciones como contracción de la herida quirúrgica24.

La utilización de agentes embolizantes como el hystacril tiene la ventaja de penetrar profundamente los vasos más pequeños y la inducción de esclerosis por respuesta inflamatoria.

No existen indicaciones precisas aún de embolización del plexo venoso periprostático y la vena dorsal profunda del pene pero podrían tomarse las dadas para el tratamiento quirúrgico, y sabiendo que las complicaciones son menos significativas que aquellas derivadas del abordaje quirúrgico, según lo que soporta la evidencia actual; se podría recomendar como una alternativa mínimamente invasiva para el tratamiento de pacientes con disfunción eréctil por fuga venosa que cumplan las indicaciones para tratamiento quirúrgico ya mencionadas.

Con respecto a las posibles complicaciones existen reportes en la literatura de migraciones pulmonares sintomáticas del agente embolizante y de coils, en el caso que se utilicen estos últimos25,26. Estas complicaciones pueden ser reducidas a través de realización de maniobra de Valsalva por parte del paciente durante la inyección del agente o coil para disminuir el retorno venoso central.

Hay descritos otros diferentes abordajes intravasculares alternativos, como embolización con subsecuente ligadura quirúrgica, oclusión bilateral de las venas crurales con coils y ablación con agentes esclerosantes como medios de contraste calientes27,28.

Conclusiones

En el tratamiento de la disfunción eréctil una parte importante de las modalidades actuales están enfocadas a ocluir la fuga venosa, ya sea por abordajes quirúrgicos o intravasculares. La fuga venosa representa una importante etiología de disfunción eréctil. El papel del Doppler para el diagnóstico de disfunción eréctil tipo fuga venosa es muy importante, así como la cavernosonografía farmacológica. Más importante aún es el papel del radiólogo intervencionista como alternativa y apoyo a los urólogos en el tratamiento de la disfunción eréctil tipo fuga venosa, a través del acceso percutáneo guiado por ecografía de la vena dorsal profunda del pene y la embolización del plexo venoso periprostático, que constituye una técnica segura, mínimamente invasiva, con menos complicaciones significativas y una tasa de éxito muy buena según la literatura disponible actual.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.

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