El doble sistema colector es una alteración renal congénita frecuente con una incidencia del 0,8%. Hay varias opciones de tratamiento disponibles para el uréter severamente dilatado o con reflujo asociado a un sistema duplicado, incluyendo heminefrectomía, anastomosis ureteroureteral y el reimplante ureterovesical. Nuestro objetivo es dar a conocer nuestra experiencia en la realización de la anastomosis ureteroureteral como una alternativa para pacientes con enfermedad asociada a doble sistema colector.
Materiales y métodosSe realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes con doble sistema colector y enfermedades asociadas sometidos a anastomosis ureteroureteral entre julio de 2011 y abril de 2014. Se analizaron datos demográficos como edad, sexo, lateralidad y resultados postoperatorios.
ResultadosUn total de 10 pacientes fueron llevados a anastomosis: 7 mujeres y 3 hombres. La edad promedio de los pacientes fue de 5 años (1-13 años); 6 pacientes presentaban afección derecha; 9 pacientes cursaban con infección de vías urinarias; un paciente presentaba incontinencia urinaria permante; 4 pacientes tenían diagnóstico de uréter ectópico; 3 pacientes tenían ureterocele intravesical y 3 pacientes presentaban reflujo vesicoureteral al sistema inferior. Se realizaron 7 anastomosis del sistema superior al inferior y 3 del inferior al superior, todos por incisión de 2cm inguinal. Todos los pacientes se derivaron con catéter doble J. Tras un tiempo de seguimiento de 11 meses de promedio, la totalidad de los pacientes están sin profilaxis, con dilatación resuelta, sin infecciones urinarias y sin incontinencia.
ConclusiónLa anastomosis ureteroureteral es una alternativa fiable, segura y con mínima morbilidad. Es eficaz para el tratamiento de pacientes con enfermedad asociada a doble sistema colector.
Duplicated collecting system is a common congenital renal disorder and has an incidence of 0.8%. There are several treatment options available for the severely dilated ureter or reflux associated with a duplicated system, including hemi-nephrectomy, uretero-ureteral anastomosis, and ureteroneocystostomy. The aim of this article is to present our experience of the uretero-ureteral anastomosis as an alternative for patients with renal pathology associated with duplicated collecting system.
Materials and methodsA retrospective review was performed, between July 2011 and April 2014, on the medical records of patients with duplicated collecting system and associated disorders and who underwent uretero-ureteral anastomosis. Demographics, such as age, sex, laterality and postoperative outcomes were analysed.
ResultsA total of 10 patients underwent uretero-ureteral anastomosis, of whom 7 were female and 3 were male. The mean age of patients was 5 years (1-13 years). There were 6 patients with right pathology; 9 patients had urinary tract infection, and one had permanent urinary incontinence. Ectopic ureter was diagnosed in 4 patients, 3 patients had intravesical ureterocele and 3 had vesicoureteral reflux to the lower system. Seven upper to the lower anastomosis system and 3 lower to the upper system anastomosis were performed. All were made by 2cm inguinal incision, and all patients had a double J catheter bypass.
ConclusionsThe uretero-ureteral anastomosis is a reliable and safe alternative with low morbidity. It is effective for the treatment of patients with duplicated collecting system associated to renal pathology.
La hidronefrosis asociada con la dilatación ureteral no es una anomalía congénita infrecuente, especialmente con el uso de la ecografía prenatal1. A menudo, el hallazgo de dilatación ureteral está relacionado con sistemas duplicados asociados a obstrucción ureteral y/o reflujo vesicoureteral.
El doble sistema colector es una alteración renal congénita frecuente, con una incidencia del 0,8%2. La duplicación ureteral completa se produce en aproximadamente 1/125 personas3. Es el resultado del desarrollo de 2 yemas ureterales y en la mayor parte de los casos (80%) carece de trascendencia clínica y es unilateral, mientras que en el 20% restante es bilateral, siendo más frecuente su presentación en mujeres4.
Las causas obstructivas de dilatación ureteral frecuentemente se relacionan con ureterocele ectópico o anomalías de inserción ureteral. El reflujo como causa de dilatación ureteral puede ser primario o secundario5.
La cirugía en la dilatación ureteral severa tiene indicación en los casos de infecciones del tracto urinario recurrentes, obstrucción renal o incontinencia urinaria debida a la ectopia ureteral6.
Existen varias opciones de tratamiento disponibles para el uréter severamente dilatado asociado a un sistema duplicado, incluyendo heminefrectomía, pielo-pielostomía, ureteropielostomía, anastomosis ureteroureteral y el reimplante ureterovesical.
La anastomosis ureteroureteral fue descrita por primera vez en 1928 por Foley, quien realizó una ureteroureterostomía de lado a lado para evitar una infección en un cálculo ureteral impactado7. En 1952 Kuss realiza esta operación en un uréter ectópico8. En 1965 Buchtel informó sobre 6 niños que fueron sometidos a anastomosis ureteroureteral ipsilateral mediante esta técnica, incluyendo 2 en los que se realizó para tratar el reflujo9.
Si la función renal en un polo es muy pobre, la heminefrectomía es el procedimiento más adecuado. En un esfuerzo por preservar el funcionamiento del parénquima renal, el tratamiento con pieloureterostomía, anastomosis ureteroureteral o el reimplante ureterovesical son factibles10.
Nuestro objetivo es dar a conocer nuestra experiencia en la realización de la anastomosis ureteroureteral como una alternativa para pacientes con enfermedad asociada a doble sistema colector.
Materiales y métodosSe realizó una revisión retrospectiva entre julio de 2011 y abril de 2014 y se revisaron las historias clínicas de los pacientes con doble sistema colector y enfermedades asociadas como uréter ectópico, reflujo vesicoureteral y ureterocele, sometidos a anastomosis ureteroureteral. Se analizaron datos demográficos como edad, sexo, lateralidad y resultados postoperatorios.
El estudio preoperatorio incluía una ecografía de vías urinarias, un renograma con ácido dietilentriaminopentaacético y una cistouretrografía miccional, aunque estos 2 últimos exámenes no fueron solicitados de manera rutinaria.
Se realizó cistoscopia y colocación previa a la anastomosis ureteroureteral de catéter de autorretención tipo doble J en todos los casos para identificar posteriormente el uréter problema. La anastomosis ureteroureteral fue realizada a través de una incisión de aproximadamente 2cm inguinal lateral a los músculos rectos abdominales, se identificaron los 2 uréteres, se realizó disección distal de los 2 uréteres, logrando una adecuada movilidad, se realizó sección en bisel distal del uréter donante y se realizó incisión en la cara lateral del uréter receptor; posteriormente se realizó anastomosis terminolateral con sutura continua absorbible PDS 6-0. Se avanzó de manera anterógrada el catéter de autorretención tipo doble J hacia la vejiga, protegiendo la anastomosis. Se verificó la adecuada posición con radiografía abdominal intraoperatoria.
ResultadosUn total de 10 pacientes tenían datos completos y se les realizó una anastomosis ureteroureteral. Siete pacientes eran mujeres, y 3, hombres. La edad promedio de los pacientes en el momento de la cirugía fue de 5 años (1-13 años); 6 pacientes presentaban afección derecha. Nueve pacientes cursaban con infección de vías urinarias y un paciente presentaba incontinencia urinaria permanente; 4 pacientes tenían diagnóstico de uréter ectópico, 3 pacientes de ureterocele intravesical y 3 pacientes presentaban reflujo vesicoureteral al sistema inferior (fig. 1). Se realizaron 7 anastomosis del sistema superior al inferior y 3 del inferior al superior.
Todas se realizaron por una incisión de 2cm inguinal. La totalidad de los pacientes se derivaron con catéter doble J. Tras un tiempo de seguimiento de 11 meses de promedio, la totalidad de los pacientes están sin profilaxis, con la dilatación resuelta, sin infecciones urinarias y sin incontinencia.
DiscusiónLa duplicación ureteral se produce en aproximadamente 1/500 individuos de la población general, con un ligero predominio por el sexo femenino. La duplicación unilateral del uréter es 3 veces más común que la duplicación bilateral. Hay una incidencia del 12% en la descendencia de un padre afectado, por lo que se planteó que esta anomalía se asocia con un gen autosómico dominante con penetrancia incompleta1.
Esta afección ureteral a menudo se diagnostica en niños con infección del tracto urinario o en las mujeres que presentan incontinencia urinaria. También puede descubrirse incidentalmente durante estudios imagenológicos con ecografía abdominal, incluyendo la ecografía obstétrica de rutina.
La ubicación terminal del uréter del polo renal superior puede ser ectópica o estar asociada a un ureterocele9.
El tratamiento convencional en pacientes con duplicación ureteral y con polo renal superior no funcional obstruido es la heminefrectomía polar superior. El argumento a favor de este procedimiento se basa en los hallazgos de la autopsia de displasia en estas unidades, según lo descrito por Mackie y Stephens11. Sin embargo, Monfort et al.12 señalaron cambios inflamatorios y obstructivos sin displasia en el 57% en los especímenes de heminefrectomías polares superiores. Estos hallazgos fueron confirmados por Smith et al., que tampoco encontraron displasia en el 57% de los pacientes, de los cuales un 28% tenían tejido renal casi normal con inflamación leve o mínima13. Adicionalmente se planteó la inquietud de que si el polo renal que no funciona no se extirpa, daría lugar a un aumento del riesgo de hipertensión, proteinuria y aparición de tumores malignos, lo que lleva a la recomendación histórica para la realización de la heminefrectomía14. Sin embargo, la heminefrectomía polar superior no está exenta de morbilidad, ya que hay una incidencia del 5% de pérdida de la función del polo renal inferior en la duplicación renal completa después de la cirugía.
Por lo expuesto anteriormente se ha reevaluado el papel de la heminefrectomía en estos casos y se ha planteado la posibilidad de observar a estos pacientes, ya que incluso realizando la heminefrectomía los riesgos de hipertensión y proteinuria siguen presentes, dadas las cicatrices renales y la nefropatía por reflujo si están presentes en el polo inferior, haciendo necesaria la evaluación periódica de estos pacientes15.
Estudios recientes de seguimiento a largo plazo después de la heminefrectomía polar superior demostraron en el 64 y el 70% de los casos la necesidad de repetir la cirugía debido a un reflujo vesicoureteral persistente en los casos asociados a ureterocele14.
La anastomosis ureteroureteral fue reportada por primera vez por Buchtel en 1965 para la enfermedad ureteral en un sistema duplicado9. Inicialmente, este procedimiento no era popular porque había preocupación por el reflujo en el uréter normal. Sin embargo, estudios recientes recomendaron la anastomosis ureteroureteral para sistemas duplicados.
La anastomosis ureteroureteral tiene muchas ventajas: es más sencilla y más rápida de realizar que el reimplante ureterovesical de los 2 uréteres y mantiene la integridad de la vejiga. Dado que la vejiga no se abre, se pueden utilizar catéteres vesicales o ureterales. Por lo tanto, no hay espasmos vesicales o resultados de sangrado; se disminuye la morbilidad y los cuidados postoperatorios se simplifican. La cirugía no compromete la unión vesicoureteral del uréter ipsilateral no refluyente y conserva el meato y su segmento submucoso, evitando cualquier riesgo de reflujo o estenosis en el uréter sano16–18. Otra ventaja importante de la ureteroureterostomía es que ofrece una segunda oportunidad para evaluar con mayor precisión el estado renal basado en los hallazgos macroscópicos.
La incisión inguinal proporciona una exposición adecuada y suficiente en la mayoría de los casos para identificar ambos uréteres y realizar la anastomosis ureteroureteral19.
En series más amplias se han utilizado incisiones en el flanco o suprapúbicas mayores a 2cm, tipo Pfannenstiel o Gibson. Estas incisiones son dolorosas en su recuperación; además, al ser incisiones grandes son poco estéticas y difíciles de ocultar, sobre todo en traje de baño. Parte de nuestra justificación para la utilización de las incisiones que nosotros realizamos era permitir una recuperación más rápida y un buen resultado estético.
González y Piaggio reportaron la realización de la anastomosis ureteroureteral por laparoscopia20. Sin embargo, esta es técnicamente más exigente, sin ofrecer un mayor beneficio sobre nuestra técnica inguinal.
Las complicaciones son raras y en nuestra serie no se reportó ninguna, coincidiendo con las grandes series, que tienen una tasa de complicaciones cercana al 3,2%.
ConclusionesLa anastomosis ureteroureteral es una alternativa fiable, segura y con una mínima morbilidad. Es eficaz para el tratamiento de pacientes con enfermedad asociada a doble sistema colector. Aunque nuestra serie es de 10 pacientes, los resultados obtenidos son comparables a los descritos en la literatura en series mayores.
En nuestra serie no se observaron complicaciones, de acuerdo con la mayoría de los informes de esta operación. Estos resultados se deben a la cuidadosa creación de la anastomosis y al examen detallado de las indicaciones bien definidas para esta operación.
Estudios adicionales, con un mayor número de pacientes y seguimiento, serán necesarios para evaluar la evolución a largo plazo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.