INTRODUCCIÓN
La osteoporosis ha sido considerada durante décadas como una enfermedad propia de la mujer. Sin embargo, en la actualidad es patente su importancia en el sexo masculino, atendiendo a la incidencia de fracturas y de mortalidad en esta población.
Existen diferencias en las características de la osteoporosis del varón con respecto a las de la mujer posmenopáusica: para el varón no existen criterios diagnósticos establecidos, las fracturas aparecen en edades más avanzadas y, con valores de densidad mineral ósea (DMO) mayores, presentan un pico de masa ósea más elevado, de adquisición más tardía y una disminución más lenta, además de un elevado porcentaje de osteoporosis secundaria, así como una mayor comorbilidad y mortalidad1.
ETIOLOGÍA
El pico de masa ósea se alcanza en la pubertad, manteniéndose relativamente estable entre los 20 y los 40 años. Este pico, considerado el "banco de hueso" para el resto de la vida adulta, viene definido por factores genéticos (80%) y ambientales (20%).
Existen una serie de factores hormonales capaces de modificar la masa ósea. El principal sería el descenso de los valores séricos de testosterona, mediados por la aromatización del estradiol y el receptor de estrógenos. Son en realidad los valores sanguíneos de estradiol los que influyen en mayor grado; existe una correlación positiva con la DMO y una correlación negativa con la tasa de fracturas2,3 (fig. 1). Hay otros factores hormonales: los andrógenos adrenales que estimulan la formación del periostio, la concentración de globulina de fijación a hormonas sexuales, la hormona de crecimiento y el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-I).
Figura 1Correlación entre los valores de estradiol y la tasa de fractura vertebral.
Las causas de osteoporosis en el varón se clasifican en primarias o idiopáticas y secundarias. Clásicamente la osteoporosis secundaria ha sido la causa más frecuente de osteoporosis en el varón, pero actualmente parece que esta tendencia está cambiando con un aumento en el porcentaje de casos de osteoporosis idiopática4.
En la tabla 1 se recogen estas causas, entre las que destacan el consumo de alcohol, el tratamiento con glucocorticoides y el hipogonadismo. Los glucocorticoides representan la principal causa secundaria (60%) y sus efectos nocivos se producen en las primeras semanas de tratamiento, particularmente sobre el hueso trabecular. La dosis considerada de riesgo es mayor o igual a 7,5 mg de prednisona/día o su equivalente, durante más de 3 meses por vía oral, o mayor a 800-1.500 µg/día por vía inhalada5. Las fracturas ocurren a pesar de tener una DMO mayor. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la absorción intestinal del calcio, aumento de su excreción renal e inhibición de la síntesis de hormonas sexuales que producen un aumento del remodelado óseo6.
El tabaco y el alcohol son dos tóxicos de elevado consumo en nuestro medio. El tabaco posee un efecto antiestrogénico, disminuye la absorción de calcio intestinal y el peso corporal. Se estima que el consumo de 10 paquetes disminuye la DMO en un 2%7. El alcohol produce un efecto tóxico directo sobre las células óseas, disminuye los valores de testosterona sérica y, además, es el causante de un aumento de la tasa de caídas y de fracturas8.
El hipogonadismo secundario en el varón se debe principalmente al tratamiento con fármacos análogos de las gonadotropinas en pacientes con cáncer de próstata. Éstos producen una disminución de la testosterona sérica, aumentan el remodelado óseo y disminuyen la DMO en columna, causando un aumento del 5% de la incidencia de fracturas9. Otras causas de hipogonadismo del varón son el síndrome de Klinefelter, la hiperprolactinemia y la cirrosis hepática.
EPIDEMIOLOGÍA
Son escasos los datos de prevalencia de osteoporosis masculina. En torno al 4% de los varones españoles sufre osteoporosis, y su incidencia, que aumenta con la edad en ambos sexos, lo hace particularmente a partir de los 70 años. La pérdida en columna es mayor que en cuello de fémur (fig. 2). La prevalencia de fracturas en la población general es del 30% y la incidencia aumenta con la edad en ambos sexos; presenta un comportamiento bimodal, con un pico en la adolescencia y otro a partir de los 70 años10 (fig. 3). El 25-30% de las fracturas osteoporóticas se producen en varones11, y se estima que entre el 13 y el 25% de los varones mayores de 50 años tendrán una fractura osteoporótica a lo largo de su vida12. En personas menores de 45 años las fracturas ocurren con mayor frecuencia en varones por causas traumáticas y a partir de los 65 años la relación se invierte. La incidencia de los diferentes tipos de fractura ajustada por edad, representa en los varones un 50% de la incidencia en las mujeres, si bien a partir de los 35 años la de las mujeres se incrementa de forma acentuada. Las frac turas osteoporóticas más relevantes son las de fémur, de vértebras y del antebrazo distal. En el varón se producen el 30% de las fracturas de fémur, el 20% de las vertebrales y el 25% de las fracturas de Colles13. La incidencia de fracturas vertebrales aumenta con la edad en ambos sexos; es mayor en mujeres de edad avanzada y en varones jóvenes debido a traumatismos previos. Un elevado índice de masa corporal disminuye el riesgo de padecerlas. La incidencia nacional de fracturas vertebrales se estima entre 26-84 fracturas por cada 100.000 habitantes, según el área geográfica, y su incidencia es mayor en los países escandinavos.
Figura 2 Prevalencia de osteoporosis densitométrica en la población masculina española.
Figura 3 Incidencia anual de fracturas.
El estudio EVOS (European Vertebral Osteoporosis Study) analizó la prevalencia de deformidad vertebral con definición morfométrica en 15.570 personas de 36 países europeos. Se apreció fractura vertebral en el 12% de las personas, y este porcentaje aumentaba con la edad en ambos sexos, especialmente en mujeres a partir de los 65 años. La tasa en varones españoles resultó de 572 por 100.000 habitantes14 (fig. 4). Posteriormente, en el año 2002, el estudio EPOS (European Prospective Osteoporosis Study) demostró de nuevo el aumento de incidencia de fracturas con la edad en ambos sexos, especialmente más en mujeres que en va rones, con una gran diferencia a partir de los 60 años15.
Figura 4 Prevalencia de deformidad vertebral según el sexo.
Las fracturas de cuello de fémur representan del 25 al 30% de todas las fracturas que se dan en el varón. Su incidencia también aumenta con la edad en ambos sexos, pero en varones representa entre el 33 y el 50% de la incidencia en las mujeres. Se apunta que en el año 2050 la incidencia se multiplicará por 10 en los varones. También existe una importante variación geográfica: es mayor en los países escandinavos y menor en los países mediterráneos. Contribuyen a esta distribución factores genéticos y étnicos (menor tasa de fracturas en afroamericanos y asiáticos) y factores ambientales (mayor número de fracturas en las poblaciones urbanas que en las rurales).
Las fracturas de antebrazo distal o de Colles son las que tienen menor incidencia en el varón; varían en función de la tasa de caídas y ocurren en ancianos16. Hay una serie de factores que justifican la menor incidencia de fracturas en los varones que en las mujeres: los varones presentan un pico de masa ósea mayor, pierden masa ósea más lentamente y en menor cantidad que las mujeres, no experimentan un proceso de supresión hormonal súbito, tienen menos caídas, poseen una mayor masa muscular y viven menos años que las mujeres. Además influyen características de la arquitectura ósea, como un mayor tamaño de las estructuras óseas, mayor grosor de la cortical debido a una mayor aposición perióstica, menor perforación y desconexión trabecular, así como otras diferencias biomecánicas17.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En la osteoporosis se rompe el equilibrio entre la formación y la resorción ósea. En las mujeres el remodelado óseo está aumentado, con mayor resorción y pérdida de trabéculas. Por el contrario, en los varones existe menor formación ósea debido a que los osteoblastos depositan menor volumen de hueso, lo que provoca perforación de los tabiques trabeculares y pérdida de su interconexión (fig. 5).
Figura 5 Formación de espículas y pérdida de interconexión trabecular del hueso esponjoso en la osteoporosis masculina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La osteoporosis es una enfermedad que muchas veces pasa inadvertida para el clínico, ya que cursa de forma asintomática. Los síntomas aparecen cuando se produce una fractura en forma de dolor dorsal o lumbar de inicio agudo, con o sin traumatismo previo, en ocasiones lancinante e irradiado en cinturón. El dolor suele ceder de forma gradual en 3 meses en la mayoría de los casos. Otra forma de presentación es la deformidad de la columna y la pérdida de la altura de los cuerpos vertebrales, que puede provocar una disminución de la talla y protrusión abdominal. Cuando la cifosis dorsal es muy evolucionada puede condicionar una disminución de la capacidad torácica y la consiguiente insuficiencia respiratoria restrictiva. Esta deformidad dorsal puede producir una hiperlordosis lumbar, que, junto con la contractura de la musculatura paravertebral secundaria a una alteración mantenida de la estática, causa dorsalgia y lumbalgia crónica. Las complicaciones neurológicas son poco frecuentes; si ocurren debe sospecharse una fractura patológica.
DIAGNÓSTICO
La osteoporosis puede definirse desde un punto de vista conceptual como la disminución de la masa ósea con desconexión trabecular y tendencia a las fracturas (consenso de un panel de expertos del National Institutes of Health, 1993). Desde un punto de vista operativo la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue creada para la mujer y actualmente se debate su validez para el sexo masculino18. El punto de referencia para el diagnóstico de la osteoporosis masculina es la masa ósea media juvenil masculina menos 2,5 desviaciones estándar (DE). Esta media es mayor que la femenina y deja por debajo un mayor número de personas, es decir, diagnostica a un mayor número de varones con osteoporosis19 (fig. 6). La International Society for Clinical Densitometry (ISCD) cuestiona esta definición y opina que no es aplicable a mujeres menores de 50 años, a mujeres premenopáusicas, a niños ni a varones menores de 65 años. En el año 2003, la ISCD estableció los primeros criterios diagnósticos para el varón20:
Figura 6 Proporción de varones diagnosticados de osteoporosis según el pico de masa ósea. DE: desviación estándar.
Para varones mayores de 65 años es aplicable la definición de la OMS (valor de T igual o inferior a 2,5 DE).
Entre 50 y 65 años puede aplicarse un valor de T igual o inferior a 2,5 DE si coexiste con otros factores de riesgo de fractura.
Menores de 50 años: no existe un criterio densitométrico, y en su defecto debe aplicarse un criterio clínico, como es la existencia de una causa secundaria de baja masa ósea apoyada por una DMO baja.
Otros autores señalan la importancia del valor Z en varones menores de 50 años y establecen el diagnóstico de osteoporosis con valores de Z inferiores a 2 DE junto con un factor de riesgo de fractura o una fractura patente. Además, con independencia de la edad y de la DMO, establecen el diagnóstico de osteoporosis del varón en presencia de antecedente de 2 fracturas previas por fragilidad ósea21.
Según los nuevos criterios de la ISCD de 2005, se considera que en varones menores de 50 años es preferible utilizar el valor de Z. Para valores de Z menores o iguales a 2,0 DE, la DMO es menor de lo esperado para su edad. Para varones de 50 o más años es aplicable la definición de la OMS y se prefiere la utilización del valor de T22.
En la práctica clínica se debe mantener un alto índice de sospecha frente a esta enfermedad. No existen criterios para la realización de una densitometría en el varón. En la tabla 2 se exponen una serie de indicaciones basándose en los factores de riesgo de osteoporosis masculina. En los varones debe buscarse una causa secundaria de la pérdida ósea mediante la realización de la anamnesis y exploración física sistemática, así como un examen analítico que incluya hemograma, bioquímica completa con función renal, calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, parathormona, vitamina D, proteinograma, proteinuria, calciuria, cortisol en orina, globulina trasportadora de hormonas sexuales, testosterona libre o salival, estradiol, hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante y prolactina. Se realizará biopsia de médula ósea en caso de sospechar un mieloma no secretor y la determinación de antígeno prostático (PSA) cuando se inicie tratamiento con testosterona.
PRONÓSTICO
La mortalidad de las fracturas osteoporóticas es del 30% en el varón y del 15% en la mujer, y es mayor en las fracturas de fémur. La causa de este aumento en el varón se desconoce23. La morbilidad no es menos importante: dolor, discapacidad, necesidad de realizar tratamiento quirúrgico e ingresos hospitalarios con elevados costes económicos24. El mayor número de ingresos ocurren en varones, por fracturas múltiples y en pacientes con fracturas debidas a osteoporosis secundaria25.
TRATAMIENTO
Para el varón no existe indicación específica para ninguno de los fármacos disponibles en la actualidad. No obstante, no hay pruebas de que el metabolismo óseo masculino sea diferente al de la mujer, y por ello se recomienda que los varones sean tratados con el mismo criterio terapéutico que las mujeres.
El tratamiento de elección son los bifosfonatos. El alendronato ha sido el más utilizado. Un ensayo clínico de 2 años ha demostrado que la DMO aumenta un 7,3% en la columna lumbar y un 2,5% en el cuello de fémur, reduciendo la incidencia de fracturas26,27. Existe un estudio reciente con risedronato (5 mg/día) con resultados similares28. El pamidronato parece ser también un bifosfonato eficaz en el tratamiento de la osteoporosis del varón, tanto en la idiopática como en la secundaria al tratamiento de deprivación androgénica por cáncer de próstata29,30.
En la osteoporosis secundaria a hipogonadismo, la testosterona induce un aumento de la DMO durante el primer año en columna pero no en el cuello del fémur, con una estabilización posterior. Reduce los marcadores de remodelado óseo y los efectos adversos son mínimos, aunque existe la posibilidad de inducir cáncer de próstata31. El hiperparatiroidismo secundario de los ancianos puede mejorar con el uso de suplementos de calcio y de vitamina D. El uso de tiazidas está reservado para la osteoporosis hipercalciúrica cuando el calcio urinario supera los 300 mg/día32. La calcitonina nasal (200 U/día) aumenta mínimamente la DMO en la columna, pero su papel más destacable es como analgésico tras una fractura vertebral. La nandrolona es un tratamiento experimental que aumenta transitoriamente la DMO. Finalmente, cabe mencionar el uso de teriparatida en varones con osteoporosis grave y fracturas vertebrales. Hay estudios que demuestran un aumento de DMO en la columna y en el fémur con dosis de 20 µg/día durante 18 meses33.
Respecto a los nuevos tratamientos para la osteoporosis posmenopáusica, como el ibandronato y el ralenato de estroncio, no existen estudios concluyentes en varones. En todo caso, se puede asumir que el efecto es similar en ambos sexos hasta que estudios bien diseñados y de amplitud suficiente aporten una información precisa.