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Vol. 43. Núm. 5.
Páginas 364-374 (Julio - Agosto 2017)
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1765
Vol. 43. Núm. 5.
Páginas 364-374 (Julio - Agosto 2017)
ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.semerg.2016.06.001
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Fiabilidad del registro del diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Atención Primaria
Reliability of a chronic obstructive pulmonary disease diagnosis register in Primary Care
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1765
R. Garrastazua,
Autor para correspondencia
garrastazul@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.L. García-Riverob, M. Ruiz-Nuñezc, J.M. Helguerad, S. Arenale, C. Bonnardeuxf, C. Leóne, M. Miravitllesg, M. Santibañezh
a Centro de Salud de Gama, Servicio Cántabro de Salud, Bárcena de Cicero, España
b Servicio de Neumología, Hospital Laredo, Laredo, España
c Centro de Salud de Liérganes, Servicio Cántabro de Salud, Miera, España
d Centro de Salud Bajo Asón, Servicio Cántabro de Salud, Ampuero, España
e Centro de Salud de Suances, Servicio Cántabro de Salud, Suances, España
f Centro de Salud Campoo-Los Valles, Servicio Cántabro de Salud, Mataporquera, España
g Servicio de Neumología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Barcelona, España
h Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Cantabria-IDIVAL, Santander, España
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Recibido 27 enero 2016. Aceptado 02 junio 2016
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (6)
Tabla 1. Características básicas de la población a estudio y representatividad de la muestra (N=2.000), en cuanto a edad, años desde el registro del diagnóstico, sexo y tipo de código CIAP diagnóstico
Tabla 2. Registros espirométricos para cada grupo en función de los grupos de confirmación diagnóstica
Tabla 3. Características descriptivas y estilos de vida de la muestra, en función de los grupos de confirmación diagnóstica
Tabla 4. Características clínicas de la muestra, en función de los grupos de confirmación diagnóstica
Tabla 5. Comorbilidades a estudio en función de los grupos de confirmación diagnóstica
Tabla 6. Frecuencia de uso de los tratamientos estudiados, en función de los grupos de confirmación diagnóstica
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Resumen
Introducción/objetivo

Una de las principales limitaciones en los estudios sobre la EPOC en bases de datos sanitarias podría ser la baja calidad de la información contenida en ellas. Nuestro principal objetivo fue evaluar la fiabilidad del diagnóstico de EPOC en Atención Primaria. En segundo término, describir las características de los pacientes en función de la conformidad del diagnóstico.

Material y métodos

Estudio transversal usando bases de datos sanitarias de Cantabria. De una muestra preseleccionada se obtuvieron 1.457 pacientes etiquetados con EPOC en la historia clínica. Se verificó el diagnóstico en las mismas bases de datos y se crearon 3 grupos: EPOC-confirmada, EPOC no confirmada-no descartada y error-diagnóstico. Fueron recogidas variables descriptivas, clínicas, comorbilidades y tratamientos.

Resultados

El diagnóstico de EPOC fue confirmado en 766 pacientes: 52,6% (IC 95%: 50,0-55,2). La frecuencia del error-diagnóstico fue del 7,2% (IC 95%: 5,8-8,6). El porcentaje de este sobrediagnóstico fue mayor en mujeres. La edad, el hábito tabáquico, la severidad en función del FEV1 y la frecuencia y gravedad de las agudizaciones fueron mayores en el grupo de EPOC-confirmada (p<0,001). En los errores-diagnósticos se registraron una media de 1,95 episodios en los últimos 4 años. Los corticoides inhalados estaban prescritos en el 76,9% de los pacientes con EPOC-confirmada y en el 41,9% de los errores-diagnósticos.

Conclusiones

La fiabilidad del registro del diagnóstico de EPOC fue deficiente, con solo un 52,6% de certeza diagnóstica. En todos los grupos constó la prescripción de tratamientos para la EPOC de forma estable, destacando el uso de corticoides inhalados.

Palabras clave:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Atención Primaria
Diagnóstico
Epidemiología
Registros electrónicos de salud
Abstract
Introduction/objective

One of main limitations in studies of COPD in health databases could be the low quality of the information. Our first aim was evaluate reliability of the registry of COPD diagnosis register in Primary Care. A description and comparison is also presented of the characteristics of the patients according to the diagnostic confirmation.

Material and methods

A cross-sectional study using healthcare databases of Cantabria. A pre-selected sample of 1,457 patients was obtained in which COPD diagnosis was specifically registered. COPD confirmation was classified into confirmed COPD, not confirmed-not rejected COPD, and diagnostic error (over-diagnosis). Descriptive and clinical characteristics, comorbidities, and treatments were collected in each group.

Results

COPD was confirmed in 766 patients: 52.6% (95%CI: 49.9-55.2). Prevalence of over-diagnosis was 7.2% (95%CI: 5.9-8.6). There were statistically significant gender differences. In the COPD confirmed group age, tobacco consumption and severity according to FEV1 was higher. An average of 1.95 bronchial exacerbations during the last 4years was observed among diagnostic errors. Inhaled corticosteroids were prescribed in 74.9% of COPD confirmed patients, and in 41.9% of over-diagnosed patients.

Conclusions

The reliability of the COPD register was deficient, with only 52.6% with a confirmed diagnosis. Stable treatment for COPD was prescribed in all groups, highlighting the use of inhaled corticosteroids.

Keywords:
Chronic airflow obstruction
Primary Health Care
Diagnosis
Epidemiology
Electronic health records
Texto completo
Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el proceso respiratorio crónico que origina una mayor alteración de la calidad de vida de los pacientes, ingresos hospitalarios y gasto farmacéutico1,2.

Según consenso de sociedades médicas y guías internacionales3,4, el proceso diagnóstico de la EPOC se basa en: sospecha clínica, confirmación por espirometría, caracterización del fenotipo clínico y valoración de la gravedad. El diagnóstico clínico ha de considerarse en mayores de 35 años con exposición a factores de riesgo, sobre todo tabaquismo, que presenten tos crónica, expectoración o disnea. La espirometría forzada con prueba broncodilatadora (PB) realizada en la fase estable de la enfermedad se considera diagnóstica cuando el cociente del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) entre la capacidad vital forzada (FVC) es inferior a 0,73,4.

Es característico de la EPOC la presencia de agudizaciones periódicas (AEPOC) que afectan más a un grupo de pacientes que a otros (fenotipo agudizador) y la coexistencia de comorbilidades3–5. Ambas circunstancias están relacionadas con mala calidad de vida, peor pronóstico y mayor gasto6,7. La guía GesEPOC5 promueve un tratamiento individualizado con relación a fenotipos clínicos y recomienda la vacunación antigripal anual en este colectivo de pacientes.

Según el estudio EPISCAN la prevalencia de la EPOC en la población española de 40-80 años es del 10,2% (15,1% en varones y 5,7% mujeres)2. A nivel mundial, también se ofrecen resultados entre el 8 y el 10%8. El infradiagnóstico detectado en EPISCAN fue de un 73%.

El uso de registros sanitarios permite tener una visión descriptiva poblacional de enfermedades prevalentes como la EPOC, al menos de los usuarios sanitarios (aquellos pacientes que acuden a las consultas). Los registros sanitarios también han sido usados con éxito en estudios de cohortes retrospectivos con el objetivo de investigar factores de riesgo de agudizaciones por EPOC en el ámbito de la Atención Primaria9. Sin embargo, una de las principales limitaciones podría ser la baja calidad de la información: pueden clasificarse como EPOC errores diagnósticos que conducen a un sobrediagnóstico y, con ello, a un sesgo de selección10,11. Este análisis de calidad previo no es frecuente en este tipo de estudios. En España, la fiabilidad del diagnóstico de EPOC ha sido investigada en el estudio IDENTEPOC12 que muestra un porcentaje de errores diagnósticos (sobrediagnóstico) del 10%.

El objetivo principal del presente estudio fue evaluar la fiabilidad del registro del diagnóstico de la EPOC en Atención Primaria, estableciendo 3 grupos en función de la conformidad del diagnóstico: 1) EPOC-confirmada, 2) EPOC no confirmada-no descartada, 3) error-diagnóstico (sobrediagnóstico). Adicionalmente, estudiar las características de cada grupo en función de la descripción de ciertas variables que pudieran estar relacionadas con el pronóstico de la EPOC3,4.

Material y métodosDiseño y población de estudio

Estudio transversal. La población de estudio ha sido descrita anteriormente13. Entre los 362.372 usuarios sanitarios de ≥35 años registrados con tarjeta sanitaria en Cantabria, a 31 de diciembre de 2011, se identificaron los códigos de la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP)14 R91 (bronquitis crónica, bronquiectasias: N=2.049) y R95 (EPOC, enfisema: N=7.285). Entre estos, se llevó a cabo un muestreo aleatorizado simple que reclutó 2.000 códigos de pacientes (R91 N=446; R95 N=1.554).

En la tabla 1 se presentan las características básicas de los 9.334 pacientes con códigos CIAP R91 y R95 junto a los datos de la muestra seleccionada aleatoriamente, que permiten comprobar su representatividad en cuanto a edad, sexo, tipo de código CIAP registrado y años desde el registro del diagnóstico.

Tabla 1.

Características básicas de la población a estudio y representatividad de la muestra (N=2.000), en cuanto a edad, años desde el registro del diagnóstico, sexo y tipo de código CIAP diagnóstico

  Población a estudio  Muestra (muestreo aleatorio simple) 
  N=9.334  N=2.000 
Edad: media [DE]  71,3 [3,12]  70,9 [2,12] 
Años desde el diagnóstico: media [DE]  6,5 [1,6]  6,6 [6,6] 
Hombres: N (%)  6.924 (74,1)  1.473 (73,7) 
Mujeres: N (%)  2.410 (25,8)  527 (26,3) 
Relación H/M  3:1  3:1 
Código CIAP diagnóstico:
R91a: N (%)  2.049 (21,9)  446 (22,3) 
R95b: N (%)  7.285 (78,1)  1.554 (77,7) 
a

Código R91: bronquitis crónica, bronquiectasias.

b

Código R95: EPOC, enfisema.

En 11 casos, no fue posible acceder al historial clínico individualizado de estos pacientes sin poder filiar la causa, ni siquiera consultando en el sistema CIVITAS de información poblacional donde se registran altas, bajas (fallecimientos, traslados, pérdida de cobertura, etc.). Por lo tanto, la potencial población de estudio la conforman los 1.989 pacientes con historias accesibles (R91 N=441; R95 N=1.548).

Para contextualizar esta población en el ámbito del estudio de la fiabilidad del registro del diagnóstico de EPOC, en cada paciente se comprobó que en el diagnóstico escrito por el facultativo constase la palabra «EPOC». En los R95 este término constó en 1.439 de los 1.548 registros estudiados (93%) y en los R91 en 18 de los 441 registros estudiados (0,04%). Por este motivo, la muestra resultante para valorar el objetivo planteado corresponde a los 1.457 pacientes con diagnóstico subjetivo de EPOC (ver fig. 1).

Figura 1.

Esquema general del estudio. Diagrama de flujo hasta llegar a la muestra final.

*No existe constancia de espirometría realizada. Constancia de espirometría realizada con patrón obstructivo pero sin test post-broncodilatador (PB) o tipo de espirometría desconocida (sin especificar con/sin PB).

(0,38MB).
Variables y fuentes de información

El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Cantabria. La información se recogió a partir de la revisión individualizada de las historias clínicas de los centros de salud, usando la base de datos OMI-AP y complementada con los registros hospitalarios a través del visor corporativo (eVISOR), que muestra informes de urgencias, altas y consultas externas de los hospitales de Cantabria.

Según los datos diagnósticos obtenidos, se clasificó a cada paciente en EPOC-confirmada en caso de constancia de espirometría realizada con PB, con datos espirométricos registrados compatibles (FEV1/FVC<0,7 tras PB); o error-diagnóstico en caso de datos espirométricos registrados incompatibles con el diagnóstico de EPOC (patrón no obstructivo). Se consideraron como EPOC no confirmada-no descartada el resto de las situaciones. Ver el esquema general del estudio en la figura 1.

Se recogieron las variables descriptivas y estilos de vida: sexo, edad, IMC, hábito tabáquico, consumo de alcohol de riesgo (40g/día en hombres y 24g/día en mujeres); características clínicas: número y gravedad de los episodios de AEPOC, FEV1 (en %), así como las principales comorbilidades3,4 y el tratamiento inhalador basal de cada paciente, para lo cual debía constar como prescripción habitual en el último año. Se definió la AEPOC como aquel episodio de agudización que distara entre sí más de 4 semanas y que provocara en el paciente un aumento de síntomas basales (tos, expectoración o disnea), y que conllevara la prescripción de un antibiótico y/o un corticoide sistémico (agudización moderada), o que acarreara un ingreso hospitalario de más de 24h (agudización grave)15,16. Se cuantificó la frecuencia de agudizaciones totales (moderadas+graves) el año previo (año 2011) y en los últimos 4 años (2008-2011). Se definió el concepto de «fenotipo agudizador» como el paciente que presentó al menos 2 agudizaciones el año previo4,5.

Análisis estadístico

Para las variables categóricas se estimaron proporciones con sus correspondientes intervalos de confianza al 95% (IC 95%), utilizando la prueba chi cuadrado de Pearson para realizar comparaciones o, alternativamente, el test exacto de Fisher. Para las variables continuas se estimaron medias con su desviación estándar (DE) usando los test t de Student o ANOVA para las comparaciones. El error alfa se fijó en 0,05 y todas las p fueron bilaterales. Todos los análisis estadísticos se hicieron con el paquete SPSS v. 22.0 de IBM.

ResultadosConformidad diagnóstica

En la tabla 2 se presenta la información relativa a los registros espirométricos para cada grupo en función de la veracidad comprobada en el diagnóstico.

Tabla 2.

Registros espirométricos para cada grupo en función de los grupos de confirmación diagnóstica

  EPOC-confirmadaNo confirmadaError-diagnóstico (sobrediagnóstico)Total
  (%)  (%)  (%)  (%) 
  766  52,6  586  40,2  105  7,2  1457   
Constancia de espirometría realizada
No  --  146  24,9  --  146  10,0 
Sí  766  100,0  440  75,1  105  100,0  1311  90,0 
Tipo de espirometría realizada
Sin PB  --  199  45,2  59  56,2  258  19,7 
Con PB  766  100,0  --  40  38,1  806  61,5 
No consta tipo de espirometría (sin/con PB)  --  241  54,8  5,7  247  18,8 

PB: posbroncodilatación.

Tras una búsqueda activa en las historias clínicas de los 1.457 pacientes accesibles con códigos R95 y R91 diagnosticados como EPOC, en 146 pacientes (10%) no constó la realización de ninguna espirometría, por lo que el diagnóstico de EPOC no se pudo ni confirmar ni descartar. En 440 (30,2%) pacientes constó la realización de al menos una espirometría con patrón obstructivo, pero o bien fue sin PB o no constó si fue o no con PB, por lo que el diagnóstico tampoco se pudo confirmar.

En 806 (55,3%) pacientes constó haberse realizado al menos una espirometría con PB, que permitió confirmar el diagnóstico de EPOC en 766 pacientes y descartarlo en 40. Las espirometrías de otros 65 pacientes (4,4%) mostraron un patrón no obstructivo que permitieron también descartar el diagnóstico.

Así pues, en 105 de los 1.457 pacientes el diagnóstico de EPOC fue descartado (errores diagnósticos), por lo que nuestra frecuencia de sobrediagnóstico fue del 7,2% (IC 95%: 5,8-8,6). El diagnóstico de EPOC fue confirmado en el 52,6% de los pacientes (N=766; IC 95%: 50,0-55,2) y no se pudo confirmar ni descartar en el resto: 40,2%: (N=586; IC 95%: 37,7-42,8).

Variables descriptivas

La edad media de la muestra final fue de 72,1 años [DE 11,6], con un 77,4% de hombres. La confirmación diagnóstica fue diferente en función del género. Entre los casos de EPOC descartados el porcentaje de mujeres fue mayor (38,1%) y entre los de EPOC confirmados, menor (19,2%; p<0,001) (tabla 3).

Tabla 3.

Características descriptivas y estilos de vida de la muestra, en función de los grupos de confirmación diagnóstica

  EPOC-confirmadaNo confirmadaError-diagnóstico (sobrediagnóstico)Total 
  N=766  (%)a  N=586  (%)a  N=105  (%)a  N=1457  (%)a 
Edad: Media [DE]  71,8 [10,7]73,6 [11,9]65,5 [13,4]72,14 [11,6]<0,001 
Sexo
Hombre  619  80,8  444  75,8  65  61,9  1.128  77,4  <0,001
Mujer  147  19,2  142  24,2  40  38,1  329  22,6 
Años de EPOC [DE]b  6,8 [5,8]6,2 [4,8]6,1 [4,8]    0,084 
Consumo de tabaco
No fumador  109  14,8  160  30,2  38  38,8  307  22,5  <0,001
Exfumador (1 año)  436  59,3  232  43,9  29  29,6  697  51,2 
Fumador activo  190  25,9  137  25,9  31  31,6  358  26,3 
Missings  31  57  9,7  6,6  95  6,5   
Paquetes/año (N=451)
Media [DE]  57 [29,6]48,4 [24,5]45,6 [29,5]54,5 [28,8]<0,001 
Consumo de alcohol
No bebedor de riesgo  434  59,8  367  69,1  68  68,0  869  64  0,009
Exbebedor de riesgo  85  11,7  42  7,9  7,0  134  9,9 
Bebedor actual de riesgo  207  28,5  122  23,0  25  25,0  354  26,1 
Missings  40  5,2  55  9,4  4,8  100  6,9   
Peso
IMC Medio [DE]  28,9 [5,0]28,6 [4,9]29,2 [4,7]28,8 [4,9]0,432 
Riesgo Bodexc (IMC ≤21)  33  4,8  24  5,1  1,0  89  5,2  0,21 
Bajo peso (<18,5)  10  1,4  0,9  1,0  15  1,2  0,666
Normopeso (18,5-24,9)  121  17,5  88  18,7  18  18,6  227  18 
Sobrepeso (25-29,9)  269  38,9  200  42,6  35  36,1  504  40 
Obesidad (>30)  292  42,2  178  37,9  43  44,3  513  40,7 
Missings  74  9,7  116  19,8  7,6  198  13,6   
a

Porcentaje válido en caso de valores desconocidos (no registrados).

b

Años desde que aparece el diagnóstico de EPOC en los registros sanitarios.

c

Criterio de riesgo para el IMC según índice BODE.

En un 6,5% de los pacientes (N=95) no se encontraron registros sobre el antecedente tabáquico (missings). El porcentaje de fumadores fue mayor entre los EPOC-confirmados, si bien un 14,8% constaron como no fumadores. Únicamente se registró la información sobre paquetes/año en 355 (33,6%) de los 1.055 pacientes con antecedente de tabaquismo.

Características clínicas

En el grupo de EPOC-confirmada se registraron de media 1,53 agudizaciones el año previo y 4,90 en los últimos 4 años. Aunque no se pueda considerar la existencia de agudizaciones, en el grupo de error-diagnóstico se registraron una media de 1,95 episodios similares a una agudización en los últimos 4 años (tabla 4).

Tabla 4.

Características clínicas de la muestra, en función de los grupos de confirmación diagnóstica

  EPOC-confirmadaNo confirmadaError-diagnóstico (sobrediagnóstico)Total 
  N=766  (%)  N=586  (%)  N=105  (%)  N=1.457  (%) 
Agudizaciones totales previas
Año previo. Media [DE]  1,53 [1,76]0,85 [1,22]0,59 [0,92]1,19 [1,56]<0,001 
Últimos 4 años. Media [DE]  4,90 [5,36]2,71 [3,17]1,95 [2,44]3,81 [4,57]<0,001 
N.° de agudizaciones el año previo
Ninguna  264  34,5  309  52,7  63  60,0  636  43,7  <0,001
Una (1)  205  26,8  153  26,1  29  27,6  387  26,6 
Dos o más (≥2)  297  38,8  124  21,2  13  12,4  434  29,8 
Agudizaciones graves (hospitalización) el año previo
N.° de ingresos. Media [DE]  0,33 [0,81]0,11 [0,47]0,02 [0,13]0,22 [0,67]<0,001 
Ninguna  609  79,5  540  92,2  103  98,1  1.252  85,9  <0,001
Una (1)  104  13,6  38  6,5  1,9  144  9,9 
Dos o más (≥2)  53  6,9  1,4  0,0  61  4,2 
Hospitalizaciones por causas diferentes el año previo
N.° de ingresos. Media [DE]  0,15 [0,52]0,13 [0,47]0,16 [0,44]0,15 [0,50]0,745 
Ninguna  684  89,3  525  89,6  91  86,7%  1.300  89,2  0,67
Alguna (≥1)  82  10,7  61  10,4  14  13,3%  157  10,8 
FEV1 registrado tras espirometría (n=1.311)a
No registrado  141  18,4  315  71,6  41  39,0  497  37,9   
Sí registrado  625  81,6  125  28,4  64  61,0  814  62,1   
FEV1 Media [DE]  57,7 [16,3]61,7 [15,2]89,4 [16,4]60,9 [18,2]<0,001 
a

Registro de los valores del FEV1, con respecto al total de pacientes con constancia por parte del médico de espirometría realizada (N=1.674).

En 497 pacientes no se registró el valor exacto del FEV1 a pesar de que el clínico había dejado constancia en la historia clínica de que el paciente realizó la prueba. Esto representa un 37,9% con respecto al total de pacientes con constancia de espirometría realizada (N=1.311).

Comorbilidades

La comorbilidad más frecuente en todos los grupos fue la hipertensión arterial, presente en el 62,7% de los casos de EPOC confirmados. En estos, la diabetes constó en los registros del 28,3%, y un 39,9% presentó al menos una de las enfermedades cardíacas consideradas como graves en el estudio (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular) (tabla 5).

Tabla 5.

Comorbilidades a estudio en función de los grupos de confirmación diagnóstica

  EPOC-confirmadaNo confirmadaError-diagnóstico (sobrediagnóstico)Total 
  N=766  (%)  N=586  (%)  N=105  (%)  N=1.457  (%) 
Comorbilidades a estudio
Ninguna  108  14,1  108  18,4  21  20,0  237  16,3  0,057
Al menos 1  658  85,9  478  81,6  84  80,0  1.220  83,7 
Fibrilación auricular
No  612  79,9  462  78,8  92  87,6  1.166  80,0  0,116
Sí  154  20,1  124  21,2  13  12,4  291  20,0 
Cardiopatía isquémica
No  620  80,9  504  86,0  89  84,8  1.213  83,3  0,043
Sí  146  19,1  82  14,0  16  15,2  244  16,7 
Insuficiencia cardíaca
No  607  79,2  492  84,0  97  92,4  1.196  82,1  0,001
Sí  159  20,8  94  16,0  7,6  261  17,9 
Enfermedad cardíaca gravea
No  460  60,1  379  64,7  80  76,2  919  63,1  0,003
Sí  306  39,9  207  35,3  25  23,8  538  36,9 
Hipertensión arterial
No  286  37,3  244  41,6  45  42,9  575  39,5  0,211
Sí  480  62,7  342  58,4  60  57,1  882  60,5 
Diabetes
No  549  71,7  442  75,4  85  81,0  1.076  73,9  0,068
Sí  217  28,3  144  24,6  20  19,0  381  26,1 
Osteoporosis
No  700  91,4  548  93,5  99  94,3  1.347  92,5  0,258
Sí  66  8,6  38  6,5  5,7  110  7,5 
Antecedentes psiquiátricos
No  511  66,7  389  66,4  68  64,8  968  66,4  0,924
Sí  255  33,3  197  33,6  37  35,2  489  33,6 
Cáncer de pulmón
No  731  95,4  570  97,3  102  97,1  1.403  96,3  0,185
Sí  35  4,6  16  2,7  2,9  54  3,7 
Síndrome metabólicob
No  721  94,1  556  94,9  98  93,3  1.375  94,4  0,746
Sí  45  5,9  30  5,1  6,7  82  5,6 
a

Enfermedad cardíaca grave: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca; fibrilación auricular.

b

Síndrome metabólico: IMC ≥ 30, diabetes mellitus, hipertensión arterial y uso de estatinas como subrogate de dislipidemia.

Tratamientos

En el grupo de EPOC-confirmada, el tipo de fármaco más frecuentemente usado fueron los LABA (83,4%), seguidos de los corticoides inhalados (CI) (76,9%) y los LAMA (66,8%). Los CI fueron el tratamiento más prescrito (41,9%) en el grupo de pacientes con EPOC descartada y se prescribieron en el 64,3% de los pacientes en los que no se pudo confirmar ni descartar el diagnóstico (tabla 6).

Tabla 6.

Frecuencia de uso de los tratamientos estudiados, en función de los grupos de confirmación diagnóstica

  EPOC-confirmadaNo confirmadaError-diagnóstico (sobrediagnóstico)Total 
  N=766  (%)  N=586  (%)  N=105  (%)  N=1.457  (%) 
Algún tratamiento de los estudiados
Ninguno  46  6,0  113  19,3  46  43,8  205  14,1  <0,001 
Al menos 1  720  94,0  473  80,7  59  56,2  1.252  85,9   
SAMA
No  714  93,2  550  93,9  102  97,1  1.366  93,8  0,293 
Sí  52  6,8  36  6,1  2,9  91  6,2   
SABA
No  525  68,5  437  74,6  85  81,0  1.047  71,9  0,05 
Sí  241  31,5  149  25,4  20  19,0  410  28,1   
Mucolíticos
No  716  93,5  559  95,4  105  7,2  1.380  94,7  0,013 
Sí  50  6,5  27  4,6  0,0  77  5,3   
Corticoides inhalados
No  177  23,1  209  35,7  61  58,1  447  30,7  <0,001 
Sí  589  76,9  377  64,3  44  41,9  1.010  69,3   
LAMA
No  254  33,2  356  60,8  87  82,9  697  47,8  <0,001 
Sí  512  66,8  230  39,2  18  17,1  760  52,2   
LABA
No  127  16,6  199  34,0  63  60,0  389  26,7  <0,001 
Sí  639  83,4  387  66,0  42  40,0  1.068  73,3   
Vacuna de la gripe
No  270  35,3  250  42,8  44  41,9  564  38,8  0,015 
Sí  495  64,7  334  57,2  61  58,1  890  61,2   
No registrado           
Vacuna del neumococo
No  201  26,3  185  31,7  39  37,1  425  29,2  0,017 
Sí  564  73,7  399  68,3  66  62,9  1.029  70,8   
No registrado           

LABA: broncodilatadores β2, de acción larga; LAMA: anticolinérgicos de acción larga; SABA: broncodilatadores β2, de acción corta; SAMA: anticolinérgicos de acción corta.

Profundizando en el uso de CI en los pacientes con EPOC confirmada: un 72,7% de los pacientes clasificados como fenotipo no agudizador en el último año (<2 agudizaciones, n=469) los tenían prescritos de forma habitual. Revisando las agudizaciones de los últimos 4 años, de los 84 pacientes con EPOC que no tuvieron registrada ninguna agudización durante ese periodo, un 54,8% tenían prescrito un CI (datos no presentados en tablas).

Discusión

En nuestra muestra se ha encontrado un sobrediagnóstico de EPOC del 7,2% y un porcentaje de «indefinición» (EPOC no confirmada-no descartada) por encima del 40%. El porcentaje de sobrediagnóstico está algo por debajo del ofrecido en el estudio IDENTEPOC12, donde el 10,2% de los pacientes no presentaron un patrón obstructivo. El porcentaje de indefinición en IDENTEPOC fue bastante inferior (26,5%), probablemente porque la mayor parte de los pacientes fueron reclutados en consultas de neumología. Las diferencias de género entre los diferentes grupos de confirmación diagnóstica son también apoyadas por el estudio IDENTEPOC12, lo que puede dar a entender la existencia de una desigualdad de género que debe ser estudiada en profundidad.

La realización de las espirometrías de forma incorrecta o una deficiente interpretación de sus valores, junto al infrarregistro de los datos espirométricos, podrían ser las causas principales de este resultado, que coinciden con otros estudios a nivel nacional17–19. En este sentido, creemos que sería de ayuda la implantación de programas de control y seguimiento individualizados de los pacientes con EPOC a través de los registros sanitarios. En la comunidad de Cantabria, con posterioridad al inicio de este estudio se puso en marcha la «Ruta de la EPOC», con el objetivo de mejorar la continuidad asistencial. En próximas revisiones podremos comprobar la efectividad de este plan en cuanto a la mejora en la realización, interpretación y registro de las pruebas espirométricas.

El grupo de pacientes con EPOC-confirmada se comportó de modo distinto al grupo de error-diagnóstico. El grupo de EPOC no confirmada presentó en general unos valores intermedios entre los del grupo EPOC-confirmada y los del grupo error-diagnóstico. Se puede sospechar, entonces, que en este grupo habría pacientes con y sin EPOC. Esto sucedió tanto para variables descriptivas y estilos de vida como para características clínicas, algunas comorbilidades y tratamientos.

El tabaquismo apareció más frecuentemente en el grupo de EPOC-confirmada. No obstante, incluso en el grupo de EPOC descartada el porcentaje de fumadores y exfumadores estuvo por encima de lo esperado para la población general. La encuesta nacional de Salud (ENSE) publicó que en ese mismo año el porcentaje de personas «nunca fumadoras» fue del 53,5%20, muy por encima de los resultados obtenidos en este grupo. Por otro lado, un 14,8% de pacientes con EPOC-confirmada constaron como no fumadores en los registros consultados. Una revisión reciente cifra la prevalencia de EPOC en no fumadores en España sobre el 23% y sobre el 25% en Estados Unidos21.

Desde un punto de vista clínico en el grupo error-diagnóstico (sobrediagnóstico) hubo más antecedente tabáquico y síntomas respiratorios de origen bronquial que en la población general y, a pesar de que no se cumplieran los criterios diagnósticos de EPOC, habría que tenerlos en consideración ya que podría tratarse de pacientes en estadios preenfermedad (GOLD 0), en los que sería muy interesante intervenir antes de que esta se desarrollara.

A pesar de ser considerado un importante factor pronóstico3–5, no encontramos registrado el valor exacto del grado de obstrucción (FEV1) en el 38% del total de las historias donde al médico le constaba la realización de la espirometría. Sin este dato no se pueden estimar los índices de gravedad BODEx/BODE/GOLD y, por lo tanto, no se puede brindar un adecuado seguimiento y tratamiento de la enfermedad según las guías clínicas actuales3–5. El FEV1 es un dato relevante en la historia clínica del paciente con EPOC, y debería ser realizado y registrado de forma periódica, para valorar tanto la evolución de la enfermedad como la respuesta al tratamiento.

El número de AEPOC por paciente/año fue de 1,5, en consonancia con los 1,5 recogidos en el estudio nacional IMPAC22. ECLIPSE ofrece una media 1,2116 y una cohorte británica basada en registros sanitarios de atención primaria, de 0,899. El número de hospitalizaciones por paciente/año a causa de AEPOC fue de 0,33, en consonancia con los 0,22 que reportó ECLIPSE16.

Nuestros resultados apoyan la hipótesis de que las comorbilidades son más frecuentes en los pacientes con EPOC que en la población general3–6. Encontramos un registro de hipertensión arterial en el grupo de EPOC-confirmada en más del 60% de los pacientes, cuando los datos poblacionales en grupos ≥65 años estiman una prevalencia conocida o registrada en torno al 50% en España y en Europa23,24. Igualmente, la prevalencia de diabetes, estimada en el 13,8% en la población española en un reciente estudio25, en nuestro grupo de EPOC-confirmada es de casi el 30%. Nuestros datos avalan igualmente una asociación entre cardiopatías y EPOC, enfermedades muy relacionadas con el deterioro de la calidad de vida y con factores de riesgo independientes de mortalidad6. La insuficiencia cardíaca aparece en aproximadamente un 10% de la población con edades similares a las de nuestra muestra26, mientras que en nuestro grupo de EPOC-confirmada estaba registrada en más del 20% de los pacientes. Esta es una cifra que se corresponde con la prevalencia de insuficiencia cardíaca reportada en pacientes EPOC a nivel internacional27. En conjunto, estos resultados apoyan la necesidad de un manejo clínico integral de la EPOC que incluya las comorbilidades asociadas4,5.

Referente a los tratamientos prescritos de forma estable, el porcentaje de uso de CI en los pacientes con EPOC de nuestra muestra fue similar al reportado en ECLIPSE16 (76,9 vs. 72%). El estudio fue realizado un año antes de que GesEPOC recomendara en su guía el tratamiento personalizado con relación al fenotipo. Desde entonces se viene preconizando un uso más racional de los CI, que están actualmente indicados en casos de «fenotipo EPOC-asma u overlap»4,5 o en pacientes con EPOC con fenotipo agudizador frecuente. En cualquier caso, el porcentaje de pacientes con indicación de CI sería muy inferior al reportado: en nuestra muestra identificamos un sobreuso, como se ha publicado también en otros estudios28,29.

El alto porcentaje de CI prescrito en los EPOC descartados y en los que no se pudo confirmar el diagnóstico, además de un aumento del gasto, podría, asimismo, conllevar un aumento de efectos adversos innecesarios30.

En estudios retrospectivos basados en información secundaria (registros) una de las principales limitaciones podría ser la baja calidad de la información. Esta baja calidad se debería a una falta de concordancia en la información proporcionada, o a una cumplimentación insuficiente de los registros. Para minimizar estos sesgos se escogieron aquellas variables que a priori se recogen de una forma más homogénea, sistemática y objetiva en las historias clínicas electrónicas. Asimismo, la información se cruzó con los registros hospitalarios informatizados. En cualquier caso, como limitación principal conviene volver a señalar el carácter retrospectivo en la recogida de información a partir de bases de datos, cuyo diseño y objetivo no es la investigación sino la clínica. Como ventaja, el hecho de basarse en registros secundarios garantizaría el manejo de una información sin manipulación consciente o inconsciente, pues esta información ha sido introducida en las bases de datos por el personal sanitario como parte de su rutina de trabajo. Por último, el hecho de que en nuestro estudio se parta de una base poblacional, así como de una muestra aleatoria representativa de esta población, minimizaría la posibilidad de un sesgo de selección.

Conclusiones

En conclusión, la fiabilidad del registro del diagnóstico de EPOC en Atención Primaria en el ámbito del estudio fue deficiente: ya que se pudo confirmar solo en el 52,6% de los pacientes. En el 10% de los pacientes no constó la realización de ninguna espirometría. Sería deseable un mejor uso y registro de la que es la principal prueba de diagnóstico y seguimiento. El porcentaje de sobrediagnóstico fue del 7,2%. En más de la mitad de estos pacientes sobrediagnosticados constó la prescripción de tratamientos para la EPOC de forma estable, entre los que destaca el uso de CI.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Autoría/colaboradores

Contribución específica de cada uno de los autores:

MS, RG, JMH, SA y JLGR diseñaron el estudio. MS y RG llevaron a cabo el análisis estadístico. RG escribió el manuscrito. MS, JMH, MR, SA, CB y CL contribuyeron a la adquisición de los datos, análisis e interpretación de resultados, revisaron críticamente el manuscrito con contribuciones intelectuales y dieron la aprobación final para su publicación. JLGR y MM supervisaron el análisis, contribuyeron a la redacción y edición del manuscrito y dieron la aprobación final para su publicación.

Conflicto de intereses

El estudio no ha recibido financiación. No obstante se describen las relaciones financieras que tienen los autores y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado: el Dr. García Rivero ha recibido honorarios por asesoría científica o por impartir conferencias de Almirall, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Astra Zeneca, Chiesi, GlaxoSmithKline, Menarini, Takeda, Teva, Ferrer y Novartis. El Dr. Helguera ha recibido honorarios por impartir conferencias de GlaxoSmithKline, Boehringer, Novartis, Mundipharma y Astral Zeneca. La Dra. Bonnardeaux ha recibido honorarios por impartir conferencias de GlaxoSmithKline, Boehringer, Ferrer, Astra Zeneca, Teva y Chiesi. El Dr. Miravitlles ha recibido honorarios por asesoría científica o por impartir conferencias de Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Ferrer Group, GlaxoSmithKline, Grifols, Esteve, Pfizer, Teva, Cipla, Novartis, Gebro Pharma y Takeda. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al Servicio Cántabro de Salud por el apoyo y las facilidades recibidas.

Bibliografía
[1]
J.T. Gómez, J.A. Quintano, A. Hidalgo, M. González, M.J. Gérez, M.R. Zangróniz, et al.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: morbimortalidad e impacto sanitario.
Semergen., 40 (2014), pp. 198-204
[2]
M. Miravitlles, J.B. Soriano, F. García-Río, L. Muñoz, E. Duran-Taulería, G. Sánchez, et al.
Prevalence of COPD in Spain: Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities.
Thorax., 64 (2009), pp. 863-868
[3]
Grupo de Trabajo de GesEPOC.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Arch Bronconeumol., 48 (2012), pp. 2-58
[4]
J. Vestbo, S.S. Hurd, A.G. Agustí, P.W. Jones, C. Vogelmeier, A. Anzueto, et al.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary.
Am J Respir Crit Care Med., 187 (2013), pp. 347-365
[5]
M. Miravitlles, J.J. Soler-Cataluña, M. Calle, J. Molina, P. Almagro, J.A. Quintano, et al.
Spanish guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014.
Arch Bronconeumol., 50 (2014), pp. 1-16
[6]
P. Almagro, F.J. Cabrera, J. Díez, R. Boixeda, M.B. Alonso Ortiz, C. Murio, Spanish Society of Internal Medicine, et al.
Comorbidities and short-term prognosis in patients hospitalized for acute exacerbation of COPD: The EPOC en Servicios de Medicina Interna (ESMI) study.
Chest., 142 (2012), pp. 1126-1133
[7]
A. Sicras, B. Huerta, R. Navarro, J. Ibañez.
Uso de recursos y costes asociados a las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica: estudio retrospectivo de base poblacional.
Semergen., 40 (2014), pp. 189-197
[8]
K. Atsou, C. Chouaid, G. Hejblum.
Variability of the chronic obstructive pulmonary disease key epidemiological data in Europe: Systematic review.
[9]
H. Müllerová, A. Shukla, A. Hawkins, J. Quint.
Risk factors for acute exacerbations of COPD in a primary care population: A retrospective observational cohort study.
BMJ Open, 4 (2014), pp. e006171
[10]
T.R. Schermer, I.J. Smeele, B.P. Thoonen, A.E. Lucas, J.G. Grootens, T.J. van Boxem, et al.
Current clinical guideline definitions of airflow obstruction and COPD overdiagnosis in primary care.
Eur Respir J., 32 (2008), pp. 945-952
[11]
B.P. José, P.A. Camargos, da Cruz Filho ÁA, A. Corrêa Rde.
Diagnostic accuracy of respiratory diseases in primary health units.
Rev Assoc Med Bras., 60 (2014), pp. 599-612
[12]
J. De Miguel Díez, J.L. Izquierdo Alonso, J. Molina París, J.M. Rodríguez González, P. de Lucas, G. Gaspar Alonso.
Fiabilidad del diagnóstico de la EPOC en atención primaria y neumología en España. Factores predictivos.
Arch Bronconeumol, 39 (2003), pp. 203-208
[13]
R. Garrastazu, J.L. García-Rivero, M. Ruiz, J.M. Helguera, S. Arenal, C. Bonnardeux, et al.
Prevalence of influenza vaccination in chronic obstructive pulmonary disease patients and impact on the risk of severe exacerbations.
pii: S0300-2896(15)00354-3
[14]
Clasificación Internacional de la Atención Primaria (CIAP),
[15]
J.A. Wedzicha, T.A. Seemungal.
COPD exacerbations: Defining their cause and prevention.
The Lancet., 370 (2007), pp. 786-796
[16]
J.R. Hurst, J. Vestbo, A. Anzueto, N. Locantore, H. Mullerova, R. Tal-Singer, et al.
Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med, 363 (2010), pp. 1128-1138
[17]
A. Viejo-Casas, M. Almaraz-García, J. Castillo-Obeso.
Calidad de las espirometrías en Atención Primaria de Cantabria.
Semergen., 34 (2008), pp. 268-271
[18]
J.J. Soler-Cataluña, M. Calle, B. Cosío, J.M. Marín, E. Monsó, I. Alfageme.
Estándares de calidad asistencial en la EPOC.
Arch Bronconeumol., 45 (2009), pp. 196-203
[19]
C. Pellicer, J.J. Soler Cataluña, A.L. Andreu, J. Bueso.
Calidad del diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el ámbito hospitalario.
Arch Bronconeumol., 46 (2010), pp. 64-69
[20]
Encuesta nacional de salud (ENSE), 2011-2012. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España [consultado 9 May 2015]. Disponible en http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNac2011/NotaTecnica2011-12.pdf
[21]
M. Calle, J.L. Rodríguez-Hermosa, J.L. Álvarez-Sala.
EPOC en individuos no fumadores.
Arch Bronconeumol., 46 (2010), pp. 16-21
[22]
M. Miravitlles, M. Ferrer, A. Pont, R. Zalacain, J.L. Alvarez-Sala, F. Masa, et al.
Effect of exacerbations on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A 2 year follow up study.
Thorax, 59 (2004), pp. 387-395
[23]
J.R. Banegas, A. Graciani, J.J. de la Cruz-Troca, L.M. León-Munoz, P. Guallar-Castillón, A. Coca, et al.
Achievement of cardiometabolic targets in aware hypertensive patients in Spain: A nationwide population-based study.
Hypertension, 60 (2012), pp. 898-905
[24]
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34:2159-219. PubMed PMID: 23771844.
[25]
F. Soriguer, A. Goday, A. Bosch-Comas, E. Bordiu, A. Calle-Pascual, R. Carmena, et al.
Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: The Di@betes Study.
Diabetologia, 55 (2012), pp. 88-93
[26]
I. Sayago, F. García-López, J. Segovia.
Epidemiología de la insuficiencia cardíaca en España en los últimos 20 años.
Rev Esp Cardiol., 66 (2013), pp. 649-656
[27]
S. Sidney, M. Sorel, C.P. Quesenberry Jr., C. deLuise, S. Lanes, M.D. Eisner.
COPD and incident cardiovascular disease. Hospitalizations and mortality: Kaiser Permanent Medical Care Program.
Chest., 128 (2005), pp. 2068-2075
[28]
A.E. Lucas, F.W. Smeenk, I.J. Smeele, C.P. van Schayck.
Overtreatment with inhaled corticosteroids and diagnostic problems in primary care patients, an exploratory study.
Fam Pract., 25 (2008), pp. 86-91
[29]
D. Price, D. West, G. Brusselle, K. Gruffydd-Jones, R. Jones, M. Miravitlles, et al.
Management of COPD in the UK primary-care setting: An analysis of real-life prescribing patterns.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis., 9 (2014), pp. 889-904
[30]
D. Pandya, A. Puttanna, V. Balagopal.
Systemic effects of inhaled corticosteroids: An overview.
Open Respir Med J, 8 (2014), pp. 59-65
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