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Vol. 40. Núm. 8.
Páginas 415-424 (Noviembre - Diciembre 2014)
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Vol. 40. Núm. 8.
Páginas 415-424 (Noviembre - Diciembre 2014)
EDITORIAL
DOI: 10.1016/j.semerg.2014.09.011
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Álbum de modelos para las herramientas cualitativas en la toma de decisiones en Medicina de Familia. Otros mapas para describir un mismo país
Album of models for qualitative tools in the Family Medicine decision making. Other maps to describe a country
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J.L. Turabiána,
Autor para correspondencia
jturabianf@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, B. Pérez Francob
a Centro de Salud Polígono Industrial, Toledo, España
b Centro de Salud La Estación, Talavera de la Reina, Toledo, España
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Tablas (4)
Tabla 1. Viñeta (caso o situación clínica)
Tabla 2. Ejemplos de herramientas cualitativas de ayuda para la toma de decisiones en situaciones complejas en Medicina de Familia
Tabla 3. Conceptos de las herramientas cualitativas de ayuda para la toma de decisiones en situaciones complejas en Medicina de Familia
Tabla 4. Imágenes del álbum de las herramientas cualitativas de ayuda para la toma de decisiones en situaciones complejas en Medicina de Familia
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«Tengo dos mapas: Michelin y Hallwag. Describen el mismo país y las mismas carreteras, pero parece, sin embargo, como si la España de Hallwag coincidiera más con el vacío y el silencio que me rodea». Noteboom C. El desvío a Santiago. Madrid: Ediciones Siruela; 1992. p. 23.

Introducción. El abeto y la palmera: 2 extremos

¿Cuál es el mejor tratamiento para el paciente presentado en la tabla 1? ¿Con qué ayudas para la toma de decisiones contamos? En un extremo tenemos las herramientas cuantitativas –Medicina Basada en la Evidencia (MBE)–, pero, independientemente de que durante los últimos años haya quedado claro que identificar y sintetizar todos los estudios científicos que responden a una pregunta constituye un desafío inabordable para un clínico debido al crecimiento vertiginoso de la cantidad de información1, ¿es responder a una pregunta?, ¿a cuál de ellas? La pregunta de la viñeta –caso o situación clínica– no puede contestarse mediante la suma de preguntas separadas. Se trata de encontrar una respuesta global2. Y la presencia de múltiples enfermedades hace crecer la incertidumbre sobre los beneficios y perjuicios de aplicar directamente una guía clínica3,4, ya que la mayoría de los ensayos excluyen a pacientes con múltiples enfermedades5. Además, la viñeta no es ni mucho menos algo excepcional; los médicos de familia (MdF) identifican aproximadamente a una cuarta parte de sus pacientes como complejos, contribuyendo a ello tanto los factores biológicos, como los psicológicos y los sociales6.

Tabla 1.

Viñeta (caso o situación clínica)

¿Cuál es el mejor tratamiento para un paciente de 46 años con ángor, hipertensión arterial mal controlada, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, disfunción diastólica, diabetes mellitus tipo 2, nefropatía diabética, dislipidemia, obesidad, síndrome ansiosodepresivo, hepatopatía alcohólica, abuso de alcohol, fumador, con asma bronquial y urticaria crónica, con problemas legales, económicos y familiares, que es religioso, presenta incumplimiento, que es hiperfrecuentador, con un comportamiento ocasionalmente hostil, y que vive en una zona marginal…? 

En consecuencia, aunque parece mantenerse la idea de que la calidad de la toma de decisiones se define en referencia a la MBE, este enfoque no es suficiente en la práctica real7. Y entonces, ¿qué herramientas tenemos para decidir? La tabla 2 presenta un resumen y ejemplos de las herramientas cualitativas de ayuda para la toma de decisiones que usan los MdF, consciente o inconscientemente. La tabla 3 expone una simplificación conceptual de estas herramientas. Esta generalización se basa en la reflexión sobre la experiencia clínica de los autores –son conclusiones teóricas desde la práctica–, y está, por tanto, sujeta a su validación, pero puede suponer un punto de comienzo aceptable.

Tabla 2.

Ejemplos de herramientas cualitativas de ayuda para la toma de decisiones en situaciones complejas en Medicina de Familia

Herramienta  Ejemplos 
Análisis contextual  1. Marcar metas individualizadas, realizar planes de educación y tratamiento de carácter individual 
  2. En los brotes psicóticos se precisa la participación de la familia en el tratamiento 
  3. Una niña de 14 años con fractura de rodilla por traumatismo jugando a baloncesto, que la obliga a dejar el deporte –un elemento importante en su vida– sufre una crisis vital al perder su autoestima 
Análisis histórico  1. ¿Qué hizo el paciente/la familia anteriormente para resolver otros problemas parecidos al actual? 
  2. La continuidad de la asistencia en la HTA nos muestra su historia natural: el período prepatogénico (con los elementos del huésped y del ambiente) y el período patogénico, que permite incluir medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria 
  3. Pacientes que han sufrido múltiples accidentes de tráfico en relación con ciertas fechas y lugares 
Teoría del caos  1. Una pequeña mejora en la situación relacional familiar en un paciente diabético puede favorecer una evolución mucho mejor 
  2. Una paciente con distimia mejora y empeora según la situación familiar: está en «el borde del caos», y la decisión de prescribir o no antidepresivos necesitará flexibilidad dentro de los protocolos existentes 
  3. Los eventos estresantes no ocurren al azar –con una distribución lineal–, sino que se agregan en ciertos individuos 
Análisis de la respuesta temporal  1. En la HTA, limitar el daño: biológico (mantener la presión arterial con cifras por debajo de 120/90mmHg), psicológico (a la autoestima del hipertenso) y social 
  2. Un paciente con EPOC presentará una evolución de lento deterioro progresivo, con sucesivas agudizaciones y repetidos ingresos hospitalarios, que afectarán también a toda la familia 
  3. En un paciente con HTA y comportamiento hostil y desconfiado, deberá mejorarse la relación antes de marcar metas biológicas 
Análisis sociológico  1. Hay sociedades casi sin depresión, y otras, con altas tasas 
  2. El bajo nivel socioeconómico se vincula con un incremento de la morbimortalidad de origen cardiovascular 
  3. Los factores sociales pueden afectar comportamientos relacionados con la salud (como tabaquismo, dieta, consumo de alcohol, actividad física), que a su vez pueden influir en el riesgo de una enfermedad orgánica y modificar el acceso y el contenido de la asistencia médica 
Análisis relacional-emocional  1. El miedo a la insulinoterapia puede alterar más la hemoglobina glucosilada y producir más retinopatías que la insuficiente dotación de oftalmólogos 
  2. El tipo de relación familiar determina el control médico de los pacientes independientemente de la enfermedad presentada 
  3. La deficiente interrelación médico-familia en el hipertenso está significativamente asociada al descontrol de la presión arterial 
Análisis ecológico  1. La tala masiva en África del árbol Prunus africana para extraer una sustancia utilizada, sin clara base científica, para tratar el prostatismo, hace que este árbol esté en vías de extinción, favoreciendo la pérdida de fertilidad del suelo y la inseguridad alimentaria de su población 
  2. El estrés crónico promueve la inflamación y los mecanismos primarios de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular 
  3. Las personas que residen en barrios en los que hay espacios verdes atractivos –que hacen que sea más frecuente la actividad física– tienen menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 
Análisis ético  1. La asociación dutasterida+tamsulosina cuesta el doble que la prescripción de finasterida+tamsulosina, mientras que la evidencia actualmente disponible muestra que tienen una eficacia similar 
  2. Un paciente que rechaza dejar de fumar solicita una estatina: tiene un riesgo cardiovascular por encima del nivel en el que la guía clínica aconseja tratamiento hipolipidemiante, pero por debajo de ese nivel si dejara de fumar 
  3. Una mujer expone al médico que sospecha que su marido «le pueda contagiar algo», y pide que cuando venga a consulta, se le haga un análisis, «pero sin decirle que ha sido ella quien lo pidió» 
Análisis estratégico  1. Paciente con diabetes mellitus atendido por el médico de cabecera, el endocrinólogo, el podólogo, la enfermera, la esposa, la Asociación de Diabéticos, etc. 
  2. Actores implicados en la promoción de la salud: el público, los grupos comunitarios, los sanitarios, los gestores, los gobernantes, los medios de comunicación, la industria farmacéutica 
  3. Centrarse en el cuidador de un enfermo crónico, como estrategia para evitar un incremento de los problemas en el familiar enfermo 

Fuente: elaboración propia.

Tabla 3.

Conceptos de las herramientas cualitativas de ayuda para la toma de decisiones en situaciones complejas en Medicina de Familia

Herramienta  Conceptos que incluyen 
Análisis contextual  La salud individual es expresión del contexto del enfermo 
  Los síntomas toman significado en el contexto 
Análisis histórico  Continuidad, patrones, evolución, análisis retrospectivo 
  Es la historia pasada contenida en la situación actual. Un conocimiento detallado de lo ocurrido en la historia del paciente podría ayudarnos a tener una mejor y más amplia perspectiva de lo que estamos viviendo en la actualidad 
Teoría del caos y análisis rizomático  Una bifurcación, transición o cambio de nivel en el sistema que puede identificarse con la enfermedad o con la curación 
  Un atractor es el conjunto hacia el que el sistema evoluciona (como en esas novelas donde los personajes están «hechizados» o «encadenados» a un determinado elemento que reaparece invariablemente) 
  Un rizoma es un modelo descriptivo o epistemológico en el cual la formación de los elementos no sigue líneas de subordinación jerárquica 
Análisis de la respuesta temporal  La decisión del «mal menor» o limitar el daño 
  Acompañar 
  «Esperar y ver» 
  Establecer objetivos a corto plazo y modificar el plan a medida que este avanza 
  Estabilización de la situación antes de abordar otras metas 
  Hacer cosas fáciles, y que permiten luego el mayor número de otras opciones posibles 
Análisis sociológico  La enfermedad y la salud es esencialmente un fenómeno social 
  Los «estilos de vida» son «condiciones de vida» 
  Los «roles» de la persona ordinaria y del profesional son elementos potenciales de conflicto 
Análisis relacional-emocional  Entrevista clínica en sus modalidades de informativa, motivacional o capacitadora (ayudando a que el paciente/familia elijan su solución más apropiada; intentando activar el potencial de la persona; que «siga su camino propio») 
  Participación del paciente 
  Importa más el «cómo» –proceso– que el «qué» –contenido– 
  Empatía/asertividad 
Análisis ecológico  Repercusiones ecológicas de las decisiones en el paciente individual 
Análisis ético  El principio ético fundamental es «primero, no hacer daño» 
  Anteponer la no maleficencia a la beneficencia 
Análisis estratégico  Valoración de escenarios (imaginando actitudes de actores relevantes que afectarán a eventos futuros) 
  «Macroplanes»: actuar prioritariamente sobre los problemas principales o con «energía» en ese paciente 

Fuente: elaboración propia.

En los casos complejos como el de la viñeta –¿y cuándo no es un caso complejo?8– no es posible usar como única herramienta de ayuda a la toma de decisiones el estilo Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones (herramienta cuantitativa)9,10. Independientemente de esa información, la experiencia personal de cada profesional representa un factor de gran importancia en la toma cotidiana de decisiones. La integración entre la información cuantitativa, las circunstancias personales del paciente y los parámetros no clínicos constituyen lo que se ha denominado de modo tradicional «el arte de la medicina». Y no parece posible llevar a cabo una verdadera MBE sin el reconocimiento y la incorporación de estas variables que modifican la toma de decisiones clínicas. Si bien no se los considera formalmente, en muchas ocasiones distintos elementos no clínicos pueden asociarse con dificultades relevantes en la toma de decisiones11–13.

Así, aunque la MBE ha tenido muchos beneficios, comienzan a oírse algunas voces cualificadas que nos hacen notar que también ha tenido algunas consecuencias negativas no deseadas –como que los intereses creados se han apropiado de la «marca de calidad» basada en la evidencia, el énfasis excesivo en seguir las reglas algorítmicas, o que los beneficios estadísticamente significativos pueden no ser clínicamente relevantes–, y que proponen volver a centrarse en proporcionar evidencias utilizables que se puedan combinar con el contexto y la experiencia profesional para que cada paciente reciba tratamiento óptimo14. Sin embargo, a pesar de ese creciente reconocimiento de que muchas consultas del MdF implican varios problemas que abarcan distintos dominios de la enfermedad, hay una escasez de herramientas y técnicas fiables para ayudar a la toma de decisiones15, que además no están sistematizadas en los libros de texto. Y así, las respuestas que se suelen dar ante la viñeta de la tabla 1 se mueven entre los lugares comunes de «suprimir el tabaco y el alcohol, realizar ejercicio físico o citar en una visita programada».

¿Y qué otras herramientas están disponibles, más allá de usar la MBE considerando separadamente cada problema de salud (HTA, ángor, diabetes, etc.) –lo que incluso nos mostrará guías clínicas discordantes, como en el caso de la HTA–?16. En el otro extremo atisbamos otras herramientas cualitativas que están desordenadas en el desván17. ¿Cuándo elegir unas u otras? No hay decisión sin carga emocional18. La clase de decisión clínica depende del rango y calidad de las evidencias usadas para tomarla19. Puede no haber diferencias significativas entre el tratamiento dado por los médicos que tienen un conocimiento adecuado de las guías clínicas y el de aquellos cuyo conocimiento de las recomendaciones es menos bueno. Este hecho se debe a que los MdF usan herramientas cualitativas para la toma de decisiones20. Y estas decisiones parecen estar ajustadas a los síntomas y realizadas muchas veces de forma inmediata21.

Este uso, a veces muy rápido, casi «mágico», de las herramientas cualitativas por el médico experto, puede hacer poco visible el proceso a los estudiantes: resultarnos difícil descubrirlas, y explicarlas. Un enfoque para superar esta situación y ayudar a la enseñanza de las herramientas cualitativas de toma de decisiones es el análisis reflexivo de metáforas, para hacer accesible el pensamiento experto sobre el razonamiento clínico. Las metáforas simplifican el conocimiento, no para ignorar o reducir la complejidad inherente, sino para proporcionar un punto de entrada en su comprensión, generar ideas, favorecer la creatividad y construir conceptos y teorías. Aquí los MdF podemos usar las técnicas de los arquitectos que trabajan por analogías, símbolos e imágenes y obtienen ideas y estímulos inesperados22. Pensar en metáforas, en comparaciones, es una manera de contar un concepto de forma sugestiva, interesante y sorprendente, que puede llegar a la gente más fácilmente23.

Estas metáforas pueden constituir «modelos», y su variedad y riqueza pueden ser expresadas en múltiples formas: literatura, pintura, arquitectura, escultura, cine, biología, etc.24,25. En la Edad Media, los artistas no pintaban directamente del natural, sino que se inspiraban por lo general en fórmulas ya establecidas. Entre los accesorios indispensables de los talleres de pintura en la Edad Media figuran los «libros de modelos», que contienen las copias de figuras y motivos vistos en alguna parte y que el artista puede utilizar más tarde. Estos libros llegan a ser depositarios importantes de la tradición artística, ya que por medio de ellos las formas e ideas de sus creadores pueden generalizarse y viajan de un taller a otro26. Siguiendo este razonamiento, la tabla 4 presenta «imágenes del álbum de las herramientas cualitativas» de ayuda para la toma de decisiones en situaciones complejas en Medicina de Familia (MF). Estos modelos contienen motivos metafóricos vistos o usados en alguna ocasión por los autores para la ilustración de conceptos. Desde luego, los «modelos» presentados no son sino algunos de los posibles para ilustrar la herramienta cualitativa correspondiente. El álbum podría generalizarse al difundirse entre profesionales y enriquecerse con nuevas láminas, y servir de mecanismo para hacer visible el proceso «casi invisible» –como ver el mar al fondo, entre los árboles– del uso de las herramientas cualitativas de ayuda en la toma de decisiones.

Tabla 4.

Imágenes del álbum de las herramientas cualitativas de ayuda para la toma de decisiones en situaciones complejas en Medicina de Familia

Herramienta  Imágenes del álbum 
Análisis contextual  1. Series de pinturas «Homenaje al cuadrado», de Josef Albers (1888-1976): un mismo color en función del entorno causa un efecto radicalmente distinto en el espectador27,28 
  2. La pintura «El día del Derby» (Derby Day), de W. P. Frith, de 1856-1858, muestra en primer término una variopinta multitud, mientras que los caballos están relegados a un segundo plano29,30 
  3. Go Now! (Amo la vida), 1996, de Michael Winterbottom: un obrero de la construcción empieza a tener pequeños problemas de salud: comienza a ver doble…31 
Análisis histórico  1. Un rastro permite apreciar la dirección del viaje del animal40,41 
  2. Robinson Crusoe (1952), de Luis Buñuel. ¿Cómo podía encontrarse en una isla desierta aquella huella humana?42 
  3. La serie de la Catedral de Rouen, de Claude Monet (1892 y 1894), 31 lienzos de la fachada de la catedral gótica de Rouen bajo distintas condiciones de luz y clima, representando el tiempo43 
Teoría del caos  1. La pintura de Jerónimo Bosco (1450-1516), especialmente «El jardín de las Delicias» del Museo del Prado: las fuerzas del caos47 
  2. Música de jazz. Los músicos de jazz siguen algunos lineamientos básicos, pero improvisan según el público, el entorno o una cantidad de otros factores48 
  3. Todo o nada (2002). Dirigida por Mike Leigh. Phil y Penny han perdido la alegría de vivir –se desconectan–, pero cuando Rory cae enfermo y tiene que ser ingresado urgentemente se unen de nuevo y vuelven a descubrir el amor –se conectan52– 
Análisis de la respuesta temporal  1. La muerte de Iván Ilich, de León Tolstói. La novela relata cómo la enfermedad de Iván Ilich va aislándole progresivamente25 
  2. En Don Quijote: acompañar para evitar más riesgos y traumas (como Sancho Panza hace con Don Quijote)53 
  3. Iris (2002), de Richard Eyre, que narra la vida de la filósofa y novelista Iris Murdoch, centrándose en el proceso de evitar más daños y acompañar en el afrontamiento de la enfermedad de Alzheimer54 
Análisis sociológico  1. Ophelia (1851-1852). Óleo sobre lienzo. Tate Gallery, Londres. Sir John Everett Millais (1829-1896). Los prerrafaelistas buscaban lo interior en lo exterior: la psicología en la sociología57 
  2. Lloviendo piedras (Raining Stones) 1993. Dirigida por Ken Loach. Bob es un padre de familia que se queda sin trabajo. Vive en un barrio pobre al norte de Inglaterra. A pesar de las penurias, intentará, como buen católico, que su hija lleve el mejor vestido el día de su Primera Comunión58 
  3. El pequeño salvaje. De François Truffaut. Francia, 1969. Trata la controversia sobre la influencia de la herencia y el ambiente en el desarrollo de los hombres y las mujeres58 
Análisis relacional-emocional  1. La peste, de Albert Camus. Describe la vida de un médico durante una epidemia de peste bubónica, que posee empatía natural y compasión, pero considera que debe refrenar sus sentimientos porque podrían dificultar su trabajo como médico25 
  2. Amar la vida (Wit). Reino Unido, EE. UU., 2001, 95min. De Mike Nichols. La actitud profesional del médico frente al personaje de la enfermera representan modelos de comunicación diferentes63 
  3. El bajo continuo en la música barroca: dos versiones de Si dolce è’l tormento, de Monteverdi. Son la misma y son distintas69 
Análisis ecológico  1. Dersu Uzala (El cazador) 1975. De Akira Kurosawa. Describe la relación con la Naturaleza de igual a igual sin intentar imponerse como hace la civilización occidental72 
  2. El jardinero fiel, dirigida por Fernando Meirelles, es una película británica de 2005, basada en la novela homónima de John Le Carré, que a su vez está basada en unos ensayos ilegales llevados a cabo en niños nigerianos en 199673 
  3. La arquitectura especial de las iglesias de la isla de Ibiza, adaptadas a su geografía, paisaje, pobreza e idiosincrasia74 
Análisis ético  1. Amarga victoria (1939), de Edmund Goulding. Se plantean cuestiones éticas como el paternalismo, el ocultar información a la paciente, o el secreto profesional81 
  2. Mar adentro (2004), de Alejandro Amenábar. Ramón lleva casi 3 décadas postrado en una cama, y su único deseo es poder terminar con su vida dignamente82 
  3. Philadelphia (1993) de Jonathan Demme. Aspectos éticos del sida83 
Análisis estratégico  1. Rashōmon es una película japonesa de 1950 dirigida por Akira Kurosawa. Muestra las visiones distintas de un mismo hecho85 
  2. Hombre con violín. Picasso, 1911. Óleo sobre lienzo. Museo de Arte de Filadelfia, EE. UU. La pintura cubista implica la combinación de múltiples puntos de vista86 
  3. Náufrago (2000), de Robert Zemeckis. Los conceptos básicos de planificación estratégica87 

Fuente: elaboración propia.

Desarrollo del tema. Por entre las hojas plateadas de los olivos, a lo lejos, brillaba el mar azul, tranquilo, denso

Lo que somos capaces de ver determina lo que somos capaces de escoger. Así, estas herramientas cualitativas nos permiten ver más allá del nudo de la pregunta compleja. La tabla 3 expone algunos elementos conceptuales clave de las diferentes herramientas (cuyas «imágenes del álbum» se presentan en la tabla 4), y que desarrollaremos brevemente a continuación. Desde luego, algunos aspectos pueden superponerse entre las distintas herramientas, y normalmente usamos varias de ellas –además de las guías clínicas y la MBE– a la vez ante cada escenario clínico.

El análisis contextual27–31 puede definirse como el proceso de comprensión mediante el cual se infiere o deduce el sentido o significado de un elemento extraño a partir de su lugar o función en el conjunto. Los síntomas toman significado en el contexto. Tiene en cuenta que el entorno de cada uno, en buena parte está creado por uno mismo porque estamos interpretando lo que nos rodea. Por tanto, si varías la interpretación de lo que te rodea, en cierto modo es como si variaras tu entorno32. Cambiar el contexto de un comportamiento se considera frecuentemente el mejor modo de producir cambios individuales. Así, el fondo (familiar, comunitario) es el que marca la importancia del problema individual33, y aquí puede ser de utilidad tener en cuenta el ciclo vital y el genograma familiar.

El análisis histórico34–43 nos remite a la imagen del piel roja postrado sobre el suelo siguiendo la pista, a la caza del bisonte. La vida humana es una trayectoria a través del tiempo. ¿Qué hizo el paciente o la familia anteriormente para resolver otros problemas parecidos al actual? El historiador trabaja con restos materiales o documentos; con las huellas o rastros, reales o imaginarios, dejados por los seres humanos y las sociedades en el espacio a través del tiempo. El MdF basa su trabajo en entender a pacientes y sus huellas o datos que nos permitan reconstruir una historia y pronosticar un futuro44.

La teoría del caos45-48 introduce la idea de que en un sistema complejo las condiciones cambiantes pueden en cualquier momento alterar su curso de forma desconocida. Esto implica usar, bien decisiones «firmes» –pensando en las peores condiciones posibles a tomar por el sistema–, bien «adaptivas» –las que se modifican de acuerdo con cada estimación de lo que sucede–. Hay un punto llamado el «borde del caos–, en el que el MdF se puede mover, manteniendo la cohesión de los procesos, pero, a la vez, con suficiente flexibilidad como para permitir la innovación y la adaptación. En este análisis se considera el escenario clínico como «un rizoma», un sistema sin centro, jerarquías ni significado, donde todos los puntos están conectados entre sí. Ejemplos de «rizoma» son los sistemas de autocorrección y reacomodación no lineal que tanto abundan en la naturaleza, como es la conducta gregaria de las aves migratorias: parecen seguir una pocas leyes simples, como la de no chocarse entre sí, volar todas a las misma velocidad y mantenerse siempre junto al grupo. Nótese la constante reacomodación, autocorrección y adaptación a que permanentemente recurren estas aves para lograr su objetivo de mantenerse imperturbables a las cambiantes circunstancias49. Podremos desarrollar una explicación provisional acerca de cómo el sistema (familiar, comunitario, etc.) se ha organizado en torno a un problema, y generar hipótesis no lineales, como encontrar múltiples puntos de equilibrio aislados, saturación de respuestas, zonas muertas donde no hay respuestas, o conexión-desconexión (todo o nada) –períodos «on» en los que la respuesta a la intervención es adecuada, y períodos «off», en los que no hay respuesta y la sintomatología de la enfermedad empeora–. También incluye este análisis el concepto de «transición de fase» o «crisis» que puede reordenar o disolver problemas. Así mismo incluye el concepto de «atractor»50: algo que atrae a la figura hacia su centro; un síntoma, un leitmotiv. Aquí debe recordarse que «un mínimo cambio al principio puede tener al final resultados considerables» (previstos o no previstos)51,52, y que pueden presentarse «bifurcaciones» (un cambio brusco en las propiedades del sistema provocado por una pequeña variación de algún parámetro). En ocasiones, aunque estemos frente a un escenario no lineal, no queda más remedio que «simplificarlo», transformando un problema no lineal en uno lineal y, por tanto, permitiendo en un segundo paso la utilización de otras herramientas de toma de decisión.

El análisis de la respuesta temporal tiene en cuenta el comportamiento en el tiempo del sistema ante alguna variación en sus entradas25. Defiende la riqueza en vez de la claridad de significados. Busca la decisión del «mal menor» o limitar el daño. Acepta como única respuesta posible el «acompañar»53,54. Propone centrarse en el «aquí y ahora» y establecer objetivos a corto plazo y modificar el plan a medida que este avanza. Busca respuestas fáciles y pequeñas55.

En el análisis sociológico19,56, lo biológico es conformado por lo social, a través del eslabón mediador de lo psíquico; la conducta de un individuo solo puede entenderse como práctica de sus funciones sociales. Tiene en cuenta los mundos separados de la experiencia y referencia (roles) de la persona ordinaria y del profesional, que son siempre elementos potenciales de conflictos entre ellos. La enfermedad es esencialmente un fenómeno social, y es primordial la influencia del ambiente en el desarrollo de las personas57–60.

El análisis relacional-emocional pretende explicar la matriz de relaciones –cuáles son sus componentes y cuándo se dan sus relaciones entre sí– del objeto de estudio. Estas relaciones se expresan como «dependencias», ya que el estado de cada componente del sistema se ve afectado por otro u otros componentes, y viceversa61. Con las diferentes configuraciones estructurales de la familia que aparecen en el genograma se pueden intentar predecir características de la personalidad y de las relaciones, así como pautas de funcionamiento, relaciones y estructuras que continúan o se alteran de una generación a otra. Este análisis también incluye la entrevista clínica, en donde destaca la relación empatía/asertividad25,62,63: mucha empatía precisa de mucha asertividad. En esta herramienta están las emociones64, la confianza65 y la intuición. Diagnosticar emociones –tanto del médico como del paciente– constituye la primera puerta que tenemos que pasar para que el paciente se deje abordar66. Es importante que el MdF pueda ser consciente de aceptar la oferta de síntomas que le hace el paciente sin excluir lo somático, mental, familiar o social, y organizarlos incluyéndose a sí mismo en la matriz que se configura67,68. La intuición es el «bajo continuo» que debe estar presente durante todo el trabajo diagnóstico y terapéutico: en la música barroca el bajo continuo marcaba la rítmica para guiar a los demás instrumentos, y así cada instrumentista le daba un toque personal, a veces improvisando sobre ese acorde69.

El análisis ecológico es el estudio de las relaciones funcionales entre los organismos y el medio ambiente de su mundo exterior70. Es ser conscientes de las repercusiones ecológicas de las decisiones «micro» (en el paciente individual)71–74. La Naturaleza nos brinda el ejemplo de la biodiversidad como estrategia de supervivencia75. Es tener en cuenta los profundos efectos fisiológicos de lo psicosocial en los pacientes76.

En el análisis ético77–83 la vida y la salud se examinan a la luz de los valores y principios morales. Los temas son libertad –¿por qué hago eso?, ¿lo hago o no lo hago?, ¿no sería aconsejable que procurara informarme lo suficiente para decidir por mí mismo?–, autonomía, felicidad, justicia. La decisión correcta implica tomar en consideración una red de valores sociales y del enfermo, y los criterios de bondad o prudencia en el mejor interés para el paciente y su familia.

El análisis estratégico84–87 se dirige a conocer recursos y potencialidades para el logro de las metas. Puede permitir rodear las resistencias al cambio y crear condiciones propicias para la intervención médica. El proceso diagnóstico y terapéutico en MF comienza observando las fuerzas y actores principales que influyen en los resultados de los eventos, sin olvidar que no existe una sola realidad, sino diferentes versiones de esta –a veces contradictorias88–, y aquí puede ser de utilidad tener en cuenta el ciclo vital y el genograma familiar. Las preguntas estratégicas a la hora de la planificación de la intervención incluyen las siguientes: ¿a quién afectará la intervención del médico?, ¿quién podría detener la acción médica?, ¿quién podría facilitar la implementación?, ¿cuáles son las fortalezas y debilidades del paciente y su familia?, ¿cuáles son los intereses del paciente?, ¿los objetivos de la intervención médica se han acordado con los actores principales? La recta final de una carrera es el desenlace de un drama delineado mucho antes29. «Conoce a tu enemigo y conócete a ti mismo y en 100 batallas nunca saldrás derrotado»89,90.

Conclusiones teóricas desde la práctica

Los pacientes atendidos en MF son complejos porque sus problemas de salud no suelen depender de un solo elemento simple dominante, como sucede en la atención secundaria –haciendo un símil musical, estos serían pacientes melódicos–, sino que presentan varios elementos entremezclados –pacientes sinfónicos–, que se pueden subordinar a un elemento principal, evidente o velado. Desde la posición del MdF que atiende al paciente, puede ser muy difícil hallar este elemento dominante, y suele permanecer ante nosotros la gran fuerza de la complejidad –la gran fuerza sonora de la sinfonía–.

Por lo tanto, ante la pregunta de «¿cuál es el mejor tratamiento para un paciente?», como la que presenta la viñeta, nos surge otra: «¿pescar con red o con anzuelo?». Si seguimos a Confucio90: «El Maestro no pescaba con red, sino con anzuelo; no cazaba con trampas, sino con dardos». Se trata de acercarse, lo que se pueda, a ese caso particular. Y en consecuencia, las herramientas cualitativas de ayuda a la toma de decisiones son tan indispensables como las cuantitativas (MBE), y con frecuencia, estas últimas solo se pueden aplicar después de las primeras. Dentro de la complejidad del caso clínico, tendremos que intentar reconocer o descubrir los elementos básicos: sería como eliminar «lo figurativo» de un cuadro y descubrir «la composición»: cuanto más descubierto esté el elemento básico del problema, más puro sonará. Así, se trata de encontrar en la composición compleja del caso clínico los elementos puramente «abstractos» o formas básicas. Así se simplifica la complejidad, aparece una construcción más serena, que puede mostrar una distribución más armónica entre los diversos elementos, más tranquila, equilibrada y homogénea91. Las herramientas cualitativas aquí mostradas nos pueden ayudar en esta tarea: encontrar la melodía en la sinfonía.

Y aquí, el «álbum de modelos» podría ser un método para enseñar y aprender, haciendo visibles, accesibles y «transitables» las herramientas cualitativas de ayuda a la toma de decisiones: «si los senderos de las montañas son frecuentados por los hombres, se hacen transitables y fáciles de seguir; si, por el contrario, transcurre algún tiempo sin que nadie pase por ellos, entonces crecen hierbas y plantas que los ocultan y los hacen intransitables»90. Sin embargo, la tarea de sistematizar e ilustrar estas herramientas no está terminada. Se aconseja estudiar cualitativamente la terminología que usan los MdF para definir sus sistemas de toma de decisiones en su vida cotidiana (no solo en medicina), y desde ahí facilitar la transposición a la clínica. Así mismo, sería preciso completar las herramientas aquí presentadas, y validar estas categorías en la práctica diaria de la MF, por ejemplo, estudiando la frecuencia con que el MdF usa cada una de ellas para gestionar la incertidumbre de los problemas clínicos.

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