La radioterapia, como pilar clave y en ocasiones imprescindible en el tratamiento del cáncer de mama, está en continua evolución. El principio de que «menos es más» se aplica con especial precisión en este campo: más eficacia, más seguridad y más accesibilidad, junto con menos complicaciones, menor duración del tratamiento y menores costes. El avance en el conocimiento de la radiobiología del cáncer de mama, apoyado en los desarrollos tecnológicos, ha permitido maximizar los beneficios de la radioterapia, contribuyendo de forma decisiva a mejorar las tasas de control y supervivencia1.
En los últimos años los esquemas hipofraccionados han transformado la práctica clínica. El hipofraccionamiento moderado de 15 fracciones en 3 semanas se ha consolidado como el estándar en prácticamente todos los escenarios, desplazando a pautas más prolongadas hoy consideradas obsoletas. Sin embargo, los esquemas aún más cortos, 5 fracciones administradas en 1 o 5 semanas, han ganado protagonismo y se perfilan como el próximo estándar de referencia2. La seguridad de los esquemas hipofraccionados en cáncer de mama se ha apoyado en el constante desarrollo tecnológico de la radioterapia. En la era de la «medicina de precisión», este tratamiento debe alcanzar la máxima exactitud en 3 aspectos fundamentales: planificación, posicionamiento y administración. El objetivo es destruir el tejido tumoral con la mayor eficacia posible, minimizando al mismo tiempo la exposición de los órganos y tejidos sanos. Los avances tecnológicos han sido determinantes en este proceso. Sistemas de posicionamiento guiados por la superficie corporal, planificación tridimensional sobre imágenes de TC, RM o PET, la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), la radioterapia volumétrica en arco (VMAT), la irradiación en inspiración profunda mantenida (DIBH) y el control diario mediante técnicas de radioterapia guiada por imagen (IGRT) han permitido una administración cada vez más personalizada y precisa. Todo ello se traduce en una mejor conformación de la dosis sobre la mama y en una reducción significativa de la irradiación innecesaria a órganos críticos como el corazón y los pulmones.
En este número de la Revista de Senología y Patología Mamaria, Vaya et al.3 presentan un interesante análisis comparativo de toxicidad entre 2 esquemas de hipofraccionamiento (40 Gy/15 fracciones/3 semanas vs. 28,5 Gy/5 fracciones/5 semanas) en 100 mujeres con cáncer de mama localizado, tratadas tras cirugía conservadora o mastectomía. Los autores concluyen que ambos regímenes son seguros y bien tolerados, con toxicidad aguda y tardía comparable, salvo una discreta mayor induración grado 1 en el grupo de 5 fracciones, sin relevancia clínica. El estudio, no obstante, presenta limitaciones que sus autores reconocen: naturaleza retrospectiva, diseño unicéntrico, tamaño muestral reducido y un seguimiento aún corto (mediana de 16,6 meses), insuficiente para valorar complicaciones tardías relevantes. Además, la heterogeneidad de la muestra introduce un sesgo de selección, ya que las pacientes tratadas con 15 fracciones presentaban con mayor frecuencia tumores más avanzados, irradiación ganglionar y boost, lo que condiciona la comparación. Aun así, el trabajo aporta datos locales de gran valor, que refuerzan la confianza en la aplicación de esquemas ultracortos en la práctica clínica diaria, en consonancia con la evidencia de ensayos internacionales como START-B4, FAST5 y FAST-Forward6.
La discusión sobre complicaciones asociadas a la radioterapia merece una reflexión adicional. Todos los tratamientos oncológicos, incluyendo cirugía, quimioterapia, hormonoterapia o terapias dirigidas, pueden provocar efectos secundarios, en ocasiones graves o incapacitantes, aunque con frecuencia estos riesgos no se registran ni comunican con la misma exhaustividad que en radioterapia. Ello favorece la falsa impresión de que solo la radioterapia conlleva complicaciones relevantes y puede inducir a plantear su omisión o a limitar su uso de manera injustificada. No debemos olvidar que el delicado equilibrio entre beneficio y riesgo debe guiar siempre la decisión clínica, y que negar a las pacientes un tratamiento altamente eficaz por temor a potenciales efectos secundarios sería un error.
La evidencia acumulada respalda de forma contundente la seguridad y eficacia del hipofraccionamiento moderado (15 fracciones en 3 semanas), avalada por ensayos canadienses, británicos y, más recientemente, daneses, que muestran iguales o mejores resultados que los esquemas convencionales más largos7–9. No solo no se observa un aumento de complicaciones, sino que incluso se reportan ventajas en cuanto a menor induración, edema o telangiectasias, así como mejor calidad de vida y adherencia al tratamiento10,11. Además, existe un impacto favorable en el riesgo de cardiotoxicidad12 y una clara eficiencia en el uso de recursos sanitarios13. Todas estas ventajas son igualmente aplicables a los esquemas ultrahipofraccionados. Los resultados del ensayo aleatorizado FAST, de irradiación en toda la mama en 5 fracciones durante 5 semanas y, especialmente, del FAST-Forward, con más de 4.000 pacientes, han demostrado que la administración de 26 Gy en 5 fracciones en una semana no es inferior al estándar de 40 Gy/15 fracciones, con un perfil de toxicidad equiparable, incluso en pacientes con irradiación ganglionar5–7,13.
En este contexto, los resultados de Vaya et al. contribuyen a fortalecer la evidencia que respalda un cambio de paradigma en la radioterapia del cáncer de mama. El camino apunta de forma clara hacia esquemas cada vez más cortos, donde «menos es más» significa no solo eficacia y seguridad, sino también eficiencia, equidad y mejor calidad de vida para nuestras pacientes.
