El edema mamario unilateral puede aparecer como sintomatología atípica de la insuficiencia cardíaca. Presenta un amplio diagnóstico diferencial, entre el que se incluyen causas benignas, como la mastitis o las enfermedades sistémicas que cursan con edema generalizado; y causas malignas como el carcinoma inflamatorio de mama. Esta última entidad, aunque poco frecuente, presenta mayor agresividad que otros tipos de tumores mamarios y se deberá sospechar su diagnóstico ante la presencia de cambios mamarios unilaterales. En este artículo se presenta un caso de edema mamario unilateral en una paciente con fallo cardíaco congestivo en el que se sopesaron la mastitis y el carcinoma inflamatorio como diagnósticos iniciales. También se incluye una revisión de la literatura de los pocos casos publicados sobre el tema.
Unilateral breast edema might appear as an infrequent symptom of congestive heart failure. It has a wide range of diagnostic possibilities including benign causes, such as mastitis or systemic diseases causing general edema, and malign causes such as inflammatory breast cancer. This kind of tumor, although uncommon, is more aggressive than other breast tumors. Therefore, it is mandatory to rule it out whenever changes in breast skin occur. We report a case of unilateral breast edema in a patient with congestive heart failure for whom mastitis and inflammatory breast cancer were considered as first diagnostic possibilities. A literature review of the few articles published on the subject is also included.
La insuficiencia cardíaca es una entidad cada vez más frecuente debido al aumento de la esperanza de vida, de las tasas de obesidad, el sedentarismo y el incremento de la exposición a tóxicos1. Su presentación clínica habitual es la disnea nocturna y de esfuerzo, la ortopnea, la astenia y los edemas de predominio en las extremidades inferiores2. No obstante, se han descrito manifestaciones clínicas atípicas, como el edema mamario unilateral, que obligan al diagnóstico diferencial con entidades propias de la enfermedad mamaria.
El edema mamario unilateral, aunque poco frecuente, presenta su propio espectro diagnóstico, encontrando causas benignas y malignas. Dentro de las causas más probables se encuentran la mastitis y el carcinoma inflamatorio3–5. El carcinoma inflamatorio representa únicamente entre el 1-6% de todos los tumores malignos primarios de la mama6, pero tiene una rápida progresión y menor supervivencia a los 5 años comparado con otros tumores mamarios7,8. Típicamente se presenta con un edema cutáneo, enrojecimiento y aspecto de «piel de naranja». Puede realizarse el estudio histológico mediante una biopsia cutánea9, aunque la negatividad de esta prueba no descarta el diagnóstico.
Presentamos el caso de un edema mamario unilateral en una paciente con fallo cardíaco congestivo en el que se investigaron la mastitis y el carcinoma inflamatorio como diagnósticos iniciales.
Caso clínicoUna paciente de 88 años fue remitida a urgencias por presentar disnea progresiva y aumento de edemas en las extremidades inferiores. Como antecedentes presentaba cardiopatía hipertensiva, era portadora de un marcapasos por fibrilación auricular y tenía la enfermedad de Alzheimer con deterioro cognitivo moderado. En la exploración física se evidenció un edema con fóvea en ambas piernas y se hallaron crepitantes pulmonares durante la auscultación. Se objetivó también una mama izquierda aumentada de tamaño respecto a la mama contralateral, con aumento de calor local, enrojecimiento y edema cutáneo simulando el signo de piel de naranja. En la palpación mamaria no se encontraron masas. Durante la anamnesis la paciente no supo precisar el tiempo de evolución de la asimetría mamaria y fue difícil determinar si la exploración era dolorosa debido al deterioro cognitivo.
La paciente ingresó bajo el diagnóstico de insuficiencia cardíaca descompensada con tratamiento con diuréticos y se inició el tratamiento antibiótico por posible mastitis izquierda, teniendo en cuenta el carcinoma inflamatorio como posible diagnóstico.
Se realizó el estudio de imagen mediante mamografía con contraste y ecografía mamaria, donde se describió un edema intersticial de ambas mamas con predominio marcado en la mama izquierda, a lo que se añadía edema cutáneo difuso (fig. 1).
Tras completar una semana de tratamiento antibiótico y en ausencia de una franca mejoría de la asimetría mamaria se realizó una biopsia cutánea. En el estudio histológico no se observaron alteraciones sugestivas de malignidad. Los cambios mamarios fueron regresando a medida que se completaba el tratamiento diurético, por lo que el diagnóstico final fue edema mamario unilateral secundario a la descompensación de insuficiencia cardíaca. Pasadas 6 semanas, la mama presentaba un aspecto normal.
DiscusiónLas enfermedades sistémicas que cursan con edema generalizado, como el fallo cardíaco o la insuficiencia renal avanzada, tienden a producir un edema mamario bilateral10, siendo poco habitual el edema mamario unilateral en este contexto. Existen solo 10 artículos publicados en la literatura de casos de edema mamario unilateral en el contexto de la descompensación de insuficiencia cardíaca3,4,11–18(tabla 1). La búsqueda de los artículos se realizó a través de PubMed utilizando los términos «unilateral breast edema» y «heart failure»; solo los artículos que reportaban casos clínicos de edema mamario unilateral en el contexto de insuficiencia cardíaca fueron incluidos.
Casos clínicos reportados sobre edema mamario unilateral en el contexto de insuficiencia cardíaca
| Autores | Año de publicación | Casos reportados |
|---|---|---|
| Lindhardt | 1981 | 1 |
| Muller et al. | 1984 | 2 |
| Muthusamy | 1988 | 1 |
| Doyle | 1991 | 1 |
| Pluchinotta et al. | 1994 | 2 |
| Oraedu et al. | 2001 | 1 |
| Jung et al. | 2004 | 1 |
| Vasawala | 2013 | 1 |
| Alikhassi | 2014 | 1 |
| Farag et al. | 2018 | 1 |
| Número total de pacientes | 12 | |
También se han descrito casos de edema mamario unilateral en la enfermedad renal terminal19.
El mecanismo por el cual se genera el edema cutáneo sería un aumento en la presión venosa debido a la congestión, que generaría también incremento de la presión en el sistema linfático por dificultad de drenaje, favoreciendo la aparición del edema15. Las pacientes de edad avanzada tienen mayor facilidad para presentar edema mamario que las pacientes más jóvenes13. Se especula que el edema mamario unilateral se debe a la tendencia de la paciente de dormir recostada siempre de un mismo lado12,17,20.
En el diagnóstico diferencial del edema mamario unilateral encontramos tanto causas benignas como malignas. Entre las entidades benignas se describe la mastitis, los cambios secundarios a la cirugía mamaria o la radioterapia, las dermopatías como la esclerodermia o el pénfigo, la insuficiencia cardíaca y el síndrome nefrótico. Entre las causas malignas se encuentra el carcinoma inflamatorio, el linfoma mamario, la leucemia y la metástasis de otros tumores primarios3–5. Las pruebas de imagen son poco concluyentes, ya que en la mayoría de los casos se observan signos de edema intersticial y cutáneo y la ausencia de una masa bien definida5.
La mastitis es la causa benigna más frecuente, típicamente se presenta con dolor, eritema y aumento de calor local, pudiendo presentar fiebre. El edema postratamiento (irradiación o cirugía), puede encontrarse hasta en el 41% de los casos21, siendo la historia clínica fundamental para evitar errores diagnósticos. Dentro de las causas malignas, el carcinoma inflamatorio es el más frecuente. El edema cutáneo no se produce por invasión tumoral directa, sino por una obstrucción de los conductos linfáticos por émbolos tumorales9. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y puede apoyarse del estudio histológico mediante una biopsia cutánea.
En la mayoría de los casos publicados, se llegó al diagnóstico después de haber descartado el carcinoma inflamatorio y tras observar la remisión del edema mamario con el tratamiento diurético. Pluchnotta et al.15 sugieren como clave diagnóstica la presencia de fóvea en el edema mamario, que orientaría el caso como insuficiencia cardíaca y no como carcinoma. No obstante, en nuestro caso reportado la paciente no presentaba fóvea a la exploración, así como tampoco estaba presente en otros 2 casos reportados16,17.
Es importante tener en cuenta el edema mamario unilateral como posible presentación atípica de la insuficiencia cardíaca, especialmente si el contexto clínico lo sugiere y si el cuadro se resuelve con diuréticos. No obstante, por su relevancia clínica, debe mantenerse presente el diagnóstico de carcinoma inflamatorio como posible causante de los cambios cutáneos mamarios unilaterales hasta la completa resolución del cuadro.
FinanciaciónLos autores declaran que no se ha recibido financiación para la realización del artículo.
Consentimiento informadoLa paciente descrita en el caso otorgó el consentimiento informado.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existen conflictos de intereses.
