Introducción
El cannabis es una de las drogas más consumidas en el mundo. Clásicamente, se ha relacionado su uso con un riesgo incrementado para síntomas psicóticos y esquizofrenia, algo que corroboran estudios prospectivos llevados a cabo sobre amplias muestras poblacionales1. Dos recientes revisiones indican, en concreto, que el cannabis actuaría como un verdadero factor causal en el origen de las psicosis, ya que incrementa el riesgo para estas enfermedades entre 1,4 y 1,9 veces2,3. Este riesgo podría ser mayor en el caso de consumidores jóvenes, adolescentes, en los que quizá el efecto deletéreo del cannabis podría ser mayor al tratarse de individuos especialmente vulnerables en los que el desarrollo cerebral todavía no se habría completado4,5.
El efecto del cannabis en el riesgo total para psicosis, y particularmente para esquizofrenia, además podría estar modulado por factores de tipo genético6,7. Así, en un estudio llevado a cabo en Dunedin (Nueva Zelanda) sobre una cohorte de individuos seguidos desde su nacimiento hasta la edad de 26 años, se encontró que los homocigotos para el alelo Val (Valina) del polimorfismo Val158Met del gen de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) y que además habían consumido cannabis durante su adolescencia tenían, al menos, 5 veces más riesgo de presentar síntomas psicóticos y desarrollar un trastorno esquizofreniforme que los individuos con el mismo genotipo pero que no habían consumido antes cannabis8. La catecol-O-metiltransferasa es el principal metabolizador de la dopamina. El gen que contiene la información para su síntesis está situado en el cromosoma 22q11, una región que ha sido ligada a la esquizofrenia de forma consistente9 y en la que una microdeleción concreta se ha asociado al síndrome velocardiofacial, en el que son muy frecuentes los síntomas psicóticos10. Dentro del gen COMT, el polimorfismo Val158Met, también conocido como rs4680, se caracteriza por presentar dos posibles alelos o variantes genéticas (Val o Met) con repercusiones funcionales diferentes en la proteína resultante. Así, el alelo Val determina una mayor actividad de la enzima catecol-O-metiltransferasa que el alelo Met11,12. Además, el alelo Val parece determinar mayores concentraciones de dopamina en las neuronas del cerebro medio13 y densidades disminuidas de materia gris en el cingulado anterior14. Estas diferencias funcionales entre una forma alélica y otra podrían traducirse en vulnerabilidades diferentes para la esquizofrenia, en la que, sin duda, parece haber una disfunción general e inespecífica de la vía de neurotransmisión dopaminérgica.
Estudios en familias han descrito una transmisión diferencial del alelo de alta actividad Val en individuos con esquizofrenia; sin embargo, los estudios caso-control han aportado en general resultados poco concluyentes acerca del efecto aislado de este gen en la etiología del trastorno15,16. En este sentido, el estudio de Caspi et al8 aporta hallazgos reveladores porque demuestran, por primera vez, la interacción genético-ambiental (gen COMT y consumo de cannabis) en la causalidad de las psicosis. El efecto único del gen no es muy grande, pero en combinación con un factor ambiental estresante se incrementa significativamente.
Aunque todavía no hay replicaciones de estos hallazgos sobre muestras poblacionales, hay 3 trabajos cuyos resultados irían a favor de los de Caspi et al8, y al menos uno que no apoyaría dichos resultados. El primero de los trabajos a favor del de Caspi et al es un estudio de sólo casos que incluía 223 primeros episodios psicóticos. En él, Di Forti et al17 concluían que el efecto del cannabis en la aparición de psicosis estaba moderado por el polimorfismo Val158Met del gen COMT, y que los homocigotos Val/Val, que además habían consumido cannabis, tenían más riesgo para desarrollar un trastorno psicótico en el futuro. El segundo estudio corresponde a un diseño experimental en el que se administraba THC (el principal componente psicoactivo del cannabis) o placebo a individuos voluntarios18. En este trabajo se observó que los individuos homocigotos Val/Val eran más sensibles al efecto del THC y tenían una mayor probabilidad de manifestar síntomas psicóticos tras su administración que los individuos con otros genotipos. En relación con estos resultados, un estudio independiente desarrollado por el mismo equipo investigador describe un riesgo incrementado de alucinaciones tras consumir cannabis en pacientes psicóticos portadores del alelo Val del polimorfismo Val158Met19. Todos estos hallazgos, que aun procediendo de estudios con diseños heterogéneos parecen apoyar la interacción gen COMT y consumo de cannabis en la etiología de la esquizofrenia, contrastan, sin embargo, con los descritos por Zammit et al20, quienes no encuentran evidencias de tal interacción en un reciente estudio de sólo casos con esquizofrenia.
Dada la potencial trascendencia de los hallazgos descritos y la escasez de datos hasta el momento, en el presente estudio nos marcamos como objetivo explorar, sobre una muestra española de pacientes con esquizofrenia y controles, la posible interacción entre consumo de cannabis, variabilidad del gen COMT y riesgo para esquizofrenia.
Muestra y métodos
Muestra
La muestra incluida en este estudio estaba constituida por 283 individuos, de los que 91 (66 varones y 25 mujeres) eran pacientes con diagnóstico DSM-IV de esquizofrenia y 192 (96 varones y 96 mujeres) eran individuos sanos, no emparentados entre sí y del mismo origen poblacional que los enfermos. Los pacientes fueron reclutados en unidades de agudos de 2 hospitales españoles (Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental, Barcelona y Hospital Universitario San Cecilio, Granada). Los controles procedían de centros de atención primaria de Andalucía que acudían consecutivamente a consulta con su médico de cabecera y que accedieron a dar una muestra genética. Todos los participantes firmaron su consentimiento informado para formar parte del estudio; previamente, los comités de ética de los respectivos hospitales habían aprobado los protocolos.
Estado de paciente o control
Los pacientes habían recibido un diagnóstico clínico de esquizofrenia. Éste fue confirmado, siguiendo criterios DSM-IV para esquizofrenia, por psiquiatras clínicos experimentados independientes. Posteriormente, se evaluó la sintomatología mediante la versión española de la escala Positive and Negative Symptoms of Schizophrenia (PANSS)21. Por su parte, los controles, procedentes de atención primaria, fueron valorados con la versión española del General Health Questionnaire de 28 ítems (GHQ-28)22 y su estado carente de enfermedad fue confirmado cuando su puntuación en esta escala de cribado para trastorno mental fue menor que el punto de corte más restrictivo (2/3).
Factores ambientales
Se recogieron datos sociodemográficos, incluidos sexo, edad, estado civil y nivel educacional. Por otra parte, se preguntó, tanto a los pacientes como los controles, sobre sus hábitos actuales de consumo de cannabis para aclarar si eran consumidores habituales de dicha sustancia. Se consideró que el consumo era habitual cuando su uso era de al menos una vez por semana durante, como mínimo, 2 semanas en el último mes. Las preguntas relativas a la edad de inicio del consumo de cannabis fueron introducidas en el protocolo de trabajo una vez iniciado el muestreo y sólo se dispone de esa información para una pequeña parte de la muestra. Por ese motivo, la edad de inicio de consumo no es una variable que podamos tener en cuenta en nuestros análisis.
Análisis genéticos
Tras dar su consentimiento informado, tanto pacientes como controles donaron una muestra biológica de sangre o saliva (en los casos en que dichos sujetos prefirieron esa forma de obtención de la muestra). El polimorfismo Val158Met del gen COMT se analizó en el total de la muestra mediante tecnología TaqMan. Los oligonucleótidos molde, así como la sonda utilizada en dicho análisis, fueron diseñados utilizando el software Primer Express 2.0 (ABI, Foster City, California). Las secuencias de ADN fueron obtenidas mediante GenBank. La discriminación alélica se llevó a cabo con una máquina TaqMan 7900. Se identificaron 4 tipo de señales en forma de clusters gracias al software SDS 1.7 (ABI, Foster City, California). Estos clusters correspondían a los homocigotos Val/Val, homocigotos Met/Met, heterocigotos Val/Met y controles negativos. La validez de cada grupo genotípico o cluster se confirmó mediante la secuenciación de 3 muestras de cada grupo tomadas aleatoriamente.
Análisis estadísticos
Se analizó el equilibrio Hardy Weinberg para las frecuencias genotípicas, tanto en pacientes como controles, mediante la prueba de la χ2 (paquete estadístico EPI Info VI y SPSS v.12.0). Este mismo test estadístico se utilizó para comparar la distribución de consumidores y no consumidores de cannabis, y las frecuencias alélicas y genotípicas, entre grupos de esquizofrénicos y controles. Se aplicaron modelos de regresión logística para controlar perfiles de riesgo genético y/o ambiental concretos, definidos a priori, para la esquizofrenia. Dichos modelos de regresión logística se usaron para ajustar las asociaciones e interacciones por posibles factores confusores, tales como el sexo y la edad. Se estimaron también las asociaciones (odds ratio [OR], con intervalos de confianza [IC] del 95%) entre la enfermedad, el consumo de cannabis y las variantes genéticas analizadas.
Resultados
Consumo de cannabis y esquizofrenia
Se encontró que el consumo de cannabis tenía una firme relación con la condición de enfermo. Así, el uso de esta sustancia fue significativamente más frecuente en casos con esquizofrenia que en controles (χ2 = 62,812; p < 0,0001) (tabla 1). Esta relación se mantuvo cuando se analizó el consumo de cannabis en función del sexo. Aunque en nuestra muestra las mujeres fumaban menos cannabis que los varones, en el grupo femenino también se observó un mayor consumo entre las mujeres que presentaban la enfermedad que entre aquellas que no la tenían (χ2 = 7,36; p = 0,006; OR = 3,831; IC del 95%, 1,392-10,542). En el caso de los varones esta asociación entre consumo de cannabis y esquizofrenia se incrementaba (χ2 = 49,7; p = 0,0001; OR = 14; IC del 95%, 6,29-31,162).
Gen COMT y esquizofrenia
Las frecuencias genotípicas del polimorfismo Val158Met del gen COMT estaban en equilibrio Hardy Weinberg tanto en casos como controles.
El análisis de asociación genética entre dicho gen y la esquizofrenia desveló que no había diferencias estadísticamente significativas en la distribución de frecuencias alélicas y genotípicas cuando se comparaba a enfermos y controles (tabla 2), aunque la proporción de individuos portadores en homocigosis del alelo Val tendía a ser mayor en el grupo de casos (el 34 frente al 27%; χ2 = 1,45; p = 0,228; OR = 1,39; IC del 95%, 0,78-2,47). Tampoco se encontraron diferencias cuando se hicieron los análisis estratificados en función del sexo. Tanto en casos como en controles la distribución de alelos y genotipos fue similar en varones y mujeres. De nuevo, aunque no se llegaba a la significación estadística, en ambos casos se observó una mayor proporción de genotipos Val/Val en enfermos que en controles (datos no mostrados).
Esquizofrenia, gen COMT y consumo de cannabis
Se encontró que el consumo de cannabis era independiente del genotipo para el polimorfismo Val158Met del gen COMT tanto en casos (χ2 = 1,146; gl = 2; p = 0,564) como en controles (χ2 = 1,676; gl = 2; p = 0,433). Cuando se analizó la posible interacción de la variabilidad del gen COMT con el consumo de cannabis y el riesgo de esquizofrenia que estos dos factores conferían de forma conjunta, no se detectaron efectos significativos generales al comparar casos y controles. Sin embargo, cuando los datos fueron analizados en función del sexo, encontramos que el máximo riesgo de esquizofrenia correspondía a las mujeres que consumían habitualmente cannabis y que además eran homocigotas para el alelo Val. En el caso de mujeres consumidoras de cannabis heterocigotas Val/Met se obtenía un riesgo intermedio para la esquizofrenia y, finalmente, las mujeres consumidoras de cannabis homocigotas Met/Met eran las que presentaban el riesgo menor para dicha enfermedad (fig. 1). Sin embargo, este patrón dependiente de la dosis entre número de alelos Val, consumo de cannabis y riesgo para esquizofrenia en mujeres no llegó a alcanzar la significación estadística (p = 0,152).
Figura 1 Mujeres consumidoras de cannabis en función del genotipo Val158Met del gen COMT.
Discusión
El consumo continuado y/o el abuso de cannabis se ha asociado consistentemente con un riesgo incrementado para desarrollar síntomas psicóticos y/o esquizofrenia1,23. Este riesgo podría ser mayor en individuos genéticamente vulnerables. Concretamente, hallazgos recientes del grupo de Caspi et al8 indican que el consumo de cannabis durante la adolescencia aumentaría por 5 el riesgo para esquizofrenia en individuos homocigotos Val/Val para el polimorfismo Val158Met del gen COMT. Este incremento de riesgo no se observa en personas con el mismo genotipo pero que no han consumido antes cannabis8.
El gen COMT codifica para la catecol-O-metiltransferasa, una enzima clave de la neurotransmisión dopaminérgica, y el polimorfismo Val158Met, en concreto, es un polimorfismo funcional que afecta a la actividad transcripcional del gen y, en consecuencia, a la eficacia con que la dopamina es metabolizada en la corteza prefrontal12. Clásicamente, se ha considerado que el gen COMT es candidato para esquizofrenia y, dentro de este gen, se ha estudiado ampliamente el polimorfismo funcional Val158Met en relación con el origen de dicha enfermedad. Sin embargo, los resultados de los estudios de asociación genética, en general, no han sido concluyentes. Dos recientes metaanálisis encuentran evidencias mínimas, o no las encuentran, de asociación entre el polimorfismo Val158Met del gen COMT y la esquizofrenia24,25. Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, parece plausible que, más que un efecto mayor, el gen COMT podría tener un papel modulador del efecto de determinados factores de riesgo ambiental para esquizofrenia como, por ejemplo, el consumo de cannabis. Esta hipótesis, apoyada por el estudio de Caspi et al8, no ha sido replicada hasta el momento en una muestra independiente, si bien hay 3 trabajos que, de forma indirecta, muestran resultados favorables17-19.
En el presente estudio nos propusimos como principal objetivo explorar, en una muestra española, la posible interacción de estos dos factores (consumo de cannabis y variabilidad del gen COMT) y su papel en el riesgo de esquizofrenia. En primer lugar, tal y como habían descrito otros autores3,7, nuestros resultados mostraron una firme asociación entre consumo de cannabis y esquizofrenia. Esta asociación se observó tanto en el grupo de varones como en el de mujeres, si bien en los primeros la magnitud del efecto era significativamente mayor que en estas últimas. Ciertamente, nuestro estudio está basado en un diseño transversal, en el que no es posible establecer relaciones causa-efecto y, por lo tanto, sólo podemos afirmar que, en nuestra muestra, el consumo de cannabis es significativamente más frecuente entre aquellos que padecen la enfermedad que entre aquellos que no la padecen, sin poder determinar si el consumo es previo a su manifestación o se estableció posteriormente.
Respecto al posible papel del gen COMT en la causalidad de la esquizofrenia, nuestros resultados no parecen apoyar que la variabilidad analizada en dicho gen tenga relación con un riesgo diferencial para esa enfermedad, aunque tanto en el análisis general como en el estratificado por sexos encontramos una tendencia no significativa hacia un incremento de homocigotos para el alelo Val (Valina) entre los enfermos al compararlos con los controles. Es probable que, de conservarse esas tendencias en una muestra mayor, los resultados pudieran alcanzar la significación estadística. Sin embargo, teniendo en cuenta los datos de los que disponemos en la actualidad, la frecuencia en la población no enferma de los genotipos de riesgo y el tamaño de nuestra muestra, estimamos que contamos con un poder del 80% (IC del 95%) de detectar un riesgo mínimo de 2,2 en el caso de que se considere como genotipo de riesgo el homocigoto Val/Val, o de 3,2 en el caso de que consideremos como genotipos de riesgo las combinaciones Val/Met y Val/Val. Se trata en ambos casos de riesgos de cierta magnitud, probablemente por encima de los esperados para el gen COMT. Para detectar efectos menores necesitaríamos una muestra sensiblemente mayor y, en ese sentido, nuestro poder muestral actual es limitado.
Por último, y en relación con el incremento de riesgo para esquizofrenia que podría propiciar la interacción entre el consumo de cannabis y la variabilidad del gen COMT, en nuestro estudio encontramos evidencias que apoyarían esta interacción sólo en el grupo de mujeres y no en el de varones. Estas tendencias no llegan a ser estadísticamente significativas, posiblemente por una falta de poder muestral. Sin embargo, van en la misma dirección que los hallazgos de Caspi et al8 y deberían ser exploradas en mayor profundidad en una muestra mayor. Nuevos estudios en este sentido deberían desarrollarse, idealmente en el contexto de diseños longitudinales, para esclarecer, por un lado, el papel modulador del gen COMT en el riesgo del cannabis para la esquizofrenia y, por otro, la magnitud de ese efecto.
Financiación
Este estudio ha sido posible gracias a la financiación de la Fundació la Marató de TV3 (TV32001-36), el Ministerio de Educación y Ciencia (proyecto SAF-2004-01310) y la Consejería de Innovación (Junta de Andalucía), Proyecto de Investigación de Excelencia P06-CTS-01686.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico:blancag@ugr.es (B. Gutiérrez Martínez).
Recibido el 15 de enero de 2009; aceptado el 5 de marzo de 2009