Tratamiento ortodóncico-quirúrgico en paciente con maloclusión clase II. Reporte de caso

RESUMEN

A pesar de las diferentes opciones de tratamiento de ortodoncia para pacientes con maloclusiones de clase II subdivisión, la participación de las estructuras esqueléticas es significativo. Es conveniente combinar el tratamiento ortodóncico y quirúrgico para lograr un resultado estable y mejor estética, como ilustra este caso clínico, el cual describe el tratamiento de una mujer de 41 años de edad con maloclusión clase II esquelética, y una historia de dolor en la articulación temporomandibular. Con una discrepancia anteroposterior y un perfil convexo. Intraoralmente, tenía una sobremordida horizontal de 7 mm. Rotación quirúrgica mandibular, asociada a la no extracción, se llevó a cabo para reducir el resalte, y minimizar el trastorno de la articulación temporomandibular. El propósito de este reporte es demostrar la importancia del desarrollo y planeación del tratamiento individualizado, adaptado a los problemas dentales y esqueléticos específicos del paciente, así como a sus necesidades y deseos.

ABSTRACT

Regardless of the different orthodontic treatment options for patients with subdivision class II malocclusions, the involvement of skeletal structures is significant. It is desirable to combine orthodontic and surgical treatment to achieve a stable and more esthetic result, as illustrated in this case report, which describes the treatment of a 41-year-old woman with a skeletal class II malocclusion and a history of temporomandibular joint pain. She also presented an anteroposterior discrepancy and a convex profile. Intraorally, she had an overjet of 7 mm. Mandibular surgical rotation coupled with a non-extraction orthodontic approach was performed to reduce the overjet and minimize the temporomandibular joint disorder. The purpose of this report is to show the importance of developing an individualized treatment plan, tailored to the patient's specific dental and skeletal problems, as well as to his or her needs and desires.

INTRODUCCIÓN

Las maloclusiones clase II, según Angle, se denominan distoclusiones y se caracterizan por la relación distal de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior; tomando como referencia la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar y el surco distal del primer molar mandibular. Dentro de la clase II se distinguen la división 1 y la división 2 en función de la relación incisiva.¹

Las maloclusiones clase II constituyen un alto porcentaje de los casos de ortodoncia tratados. Aproximadamente 70% de estos pacientes ha sido asociado con una discrepancia esquelética que es comúnmente resultado de una mandíbula retrognática. Algunos de los pacientes tienen discrepancias esqueléticas severas que requieren tratamiento ortodóncico-quirúrgico. El objetivo del tratamiento ortodóncico-quirúrgico es normalizar el perfil facial, oclusión, y función. Los pacientes típicamente pasan por una fase inicial de descompensación (alineación y coordinación de arcadas). La cirugía de avance mandibular es comúnmente utilizada para la corrección de la maloclusión clase II.² Los pacientes con maloclusión clase II o retrognatia mandibular y un incremento del ángulo del plano oclusal tienen una alta incidencia de problemas en la articulación temporomandibular.³ Existe controversia acerca del apropiado manejo de pacientes con trastornos temporomandibulares (TTM) los cuales requieren tratamiento de cirugía ortognática. Algunos investigadores proponen que la cirugía ortognática ayuda a disminuir los síntomas.^4,5 Sin embargo, otros autores sostienen que la cirugía ortognática en estos pacientes causa deterioro de la articulación temporomandibular (ATM), empeorando los síntomas y provocando disfunción postcirugía.^3,6

En un paciente que ha completado su crecimiento hay dos opciones para el tratamiento de la maloclusión clase II con discrepancia esquelética: compensación de la dentición para ocultar el problema y la corrección quirúrgica de la discrepancia esquelética existente.⁷ Una examinación clínica y medición cefalométrica es necesaria para determinar si un paciente puede ser tratado con camuflaje ortodóncico, o con cirugía ortognática. Respecto a los factores clínicos afectando esta decisión, Proffit describió una serie de parámetros para ayudar en la planificación.⁸

MÉTODOS

Presentación del caso

Se presenta un paciente de sexo femenino de 41 años de edad en la clínica de ortodoncia del Centro de Especialidades Médicas del Estado de Veracruz (CEMEV). El motivo de consulta fue «me duelen los músculos de la quijada y mi mordida no cae bien».

Dentro del análisis extraoral, a la palpación presenta dolor a nivel de los músculos maseteros y pterigoides externos de manera bilateral, con forma de cara oval, dolicofacial, quintos faciales asimétricos, tercio inferior aumentado, perfil convexo (Figura 1). Intraoralmente se observó pérdida de múltiples piezas dentarias, presencia de restauraciones y prótesis fija, formas de arcada ovales, diastemas, extrusión de los dientes 15 y 16, overjet de 7 mm, clase II canina bilateral y clase molar no valorable (Figura 2). En la ortopantomografía se visualizó la presencia de tratamiento de conductos en OD 24 y 25, múltiples restauraciones, espacios edéntulos, presencia de terceros molares (18, 28 y 38), estructuras óseas sin datos patológicos (Figura 3).

Figura 1.

Fotografías extraorales. Se observa un perfil convexo, forma de cara oval, sonrisa positiva.

Figura 2.

Fotografías intraorales. Se observa una clase II canina, espacios edéntulos, puntos de contacto prematuros, extrusión dental, inclinación mesial de molares inferiores, múltiples restauraciones.

Figura 3.

Ortopantomografía.

En el cuadro I se muestran los resultados de la cefalometría realizada en la radiografía lateral de cráneo (Figura 4). La paciente fue diagnosticada con síndrome miofascial doloroso, con una relación esquelética clase II por retrognatismo mandibular, clase II canina bilateral y clase molar no valorable.

Cuadro I.

Análisis cefalométrico inicial

Análisis esqueletal	Paciente
(S-N-Ar)	123°
(S-Ar-Go)	144°
(Ar-Go-Me)	135°
Sumatoria	402°
(S-N)	68 mm
(S-Ar)	33 mm
(N-Go-Ar)	53°
(N-Go-Me)	82°
(Ar-Go)	44 mm
(Go-Gn)	72 mm
Relación del cuerpo mandibular con	01:0.9
respecto a la base craneal anterior	72:68 mm
SNA	80°
SNB	74°
ANB	6°
Go-Go-SN	42°
Profundidad facial (N-Go)	108 mm
Longitud facial sobre eje Y (S-Gn)	127 mm
Eje Y con SN	68°
Altura facial anterior (N-Me)	120 mm
Altura facial posterior (S-Go)	73 mm
Plano facial (SN-Pg)	79°
Convexidad facial (NA-Pg)	6°
Análisis dental
Plano oclusal a Go-Gn	23°
Ángulo interincisal	130°
Incisivo inferior a Go-Gn	85°
Incisivo superior a SN	102°
Incisivo superior a plano facial	7 mm
Incisivo inferior a plano facial	−4 mm
Línea estética facial a labio superior	−3 mm
Línea estética facial a labio inferior	−4 mm

Figura 4.

Radiografía lateral de cráneo inicial.

Objetivos del tratamiento

Proveer de función, estabilidad, estética y salud periodontal.

Plan de tratamiento

Férula de desprogramación y extracción de 18, 28 y 38. Se describe un método de combinación de aparatología fija técnica Roth slot 0.022”, en conjunto con cirugía ortognática de avance y antero-rotación mandibular.

• a)

  Fase prequirúrgica: Se inició con una férula de desprogramación rígida de acrílico termocurable, la cual fue utilizada durante 6 meses, como paliativo para la sintomatología dolorosa de los músculos de la masticación (Figura 5).

  
  

  Figura 5.

  Férula estabilizadora. Elaborada de acrílico termocurable.

  Durante el uso de la férula se realizaron extracciones de 18, 28 y 38 debido a que formaban puntos de contacto que producían mordida abierta anterior (Figura 6). Se realizó la colocación de aparatología fija técnica Roth slot 0.022” × 0.028”, llevándose a cabo una descompensación mediante la alineación y nivelación, cierre de espacios, tipping y torque, con la secuencia de arcos (0.014” NiTi, 0.016” NiTi, 0.016” × 0.022” NiTi y acero, 0.017” × 0.025” NiTi y acero y 0.019” × 0.025” NiTi y acero); además, el uso de cantilevers para el enderezamiento de molares realizado con 0.017” × 0.025” en acero (Figura 7); previo a la cirugía se colocaron los arcos quirúrgicos 0.019” × 0.025” en acero (Figura 8). En esta fase se realiza una predicción quirúrgica en cefalograma y modelos de estudio, donde se propone un avance mandibular de 6 mm (Figura 9).

  
  

  Figura 6.

  Puntos de contacto en relación céntrica, posteriores al uso de la férula.
  
  

  Figura 7.

  Ortodoncia prequirúrgica.
  
  

  Figura 8.

  Arcos quirúrgicos.
  
  

  Figura 9.

  Cefalometría de Trujillo, predicción quirúrgica, predicción en tejidos blandos.
• b)

  Fase quirúrgica: Con base en los análisis y el plan de tratamiento, se realizó una osteotomía bilateral sagital de rama mandibular (OBSMR) de avance mandibular de 6 mm, con tornillos de osteosíntesis para la fijación (Figura 10).

  
  

  Figura 10.

  Osteotomía bilateral sagital de rama mandibular, férula final.
• c)

  Fase postquirúrgica: Posterior a la cirugía se inició con el uso de elásticos de 4.5 oz de 3/8 en forma de «N», durante un mes, y se inició con el asentamiento de la oclusión. Un nuevo montaje en articulador en relación céntrica se realizó para un ajuste oclusal (Figura 11).

  
  

  Figura 11.

  Ortodoncia postquirúrgica, asentamiento de la oclusión y ajuste oclusal.

RESULTADOS

Facialmente se obtuvo una mejor armonía debido a la corrección sagital de la mandíbula, obteniendo un perfil recto, además, de una regulación del sistema neuromuscular y función estomatognática en oclusión y relación céntrica, proporcionando guía anterior y canina, las cuales estaban ausentes previo el tratamiento ortodóncico-quirúrgico, así como una disminución del overjet, y clase canina I bilateral. Los valores cefalométricos postquirúrgicos están dentro de la norma, como lo muestra el cuadro II. Actualmente la paciente refiere que la mialgia se ha erradicado en su totalidad. Se colocaron retenedores circunferenciales removibles después del retiro de brackets (Figura 12).

Cuadro II.

Análisis cefalométricos postquirúrgicos

Análisis esqueletal	Paciente
(S-N-Ar)	123°
(S-Ar-Go)	144°
(Ar-Go-Me)	133°
Sumatoria	400°
(S-N)	68 mm
(S-Ar)	33 mm
(N-Go-Ar)	53°
(N-Go-Me)	80°
(Ar-Go)	44 mm
(Go-Gn)	72 mm
Relación del cuerpo mandibular con respecto a la base craneal anterior	1:1 mm
SNA	80°
SNB	78°
ANB	2°
Go-Go-SN	40°
Profundidad facial (N-Go)	108 mm
Longitud facial sobre eje Y (S-Gn)	127 mm
Eje Y con SN	70°
Altura facial anterior (N-Me)	117 mm
Altura facial posterior (S-Go)	73 mm
Plano facial (SN-Pg)	79°
Convexidad facial (NA-Pg)	1°
Análisis dental
Plano oclusal a Go-Gn	21°
Ángulo interincisal	130°
Incisivo inferior a Go-Gn	89°
Incisivo superior a SN	104°
Incisivo superior a plano facial	7 mm
Incisivo inferior a plano facial	−2 mm
Línea estética facial a labio superior	−3 mm
Línea estética facial a labio inferior	−1 mm

Figura 12.

Fotografías extraorales e intraorales, panorámica y retención.

DISCUSIÓN

Autores de estudios previos han concluido que la mayoría de los pacientes tienen alguna asimetría craneofacial, incluidos aquéllos quienes se perciben como normales.^9,10 Numerosas investigaciones han mostrado la remodelación que toma lugar en la cabeza del cóndilo en respuesta a las alteraciones oclusales.^11–13

Cuando la cirugía ortognática es requerida en combinación con ortodoncia, una terapia sin extracciones acorta la fase ortodóncica sustancialmente y evita una retracción incisiva asociada con una depresión del perfil labial. Sin embargo, en algunos pacientes, las extracciones son necesarias para reducir la protrusión dental maxilar así como para disminuir la proinclinación de los incisivos mandibulares como una consecuencia de la nivelación del arco mandibular.¹⁴

Se ha sugerido que, en el tratamiento de las maloclusiones clase II, deben realizarse extracciones de premolares asimétricamente. En el caso presentado, la discrepancia de longitud de arcada no fue significativa, por ello las extracciones asimétricas no fueron planeadas. Además, el perfil del paciente no permite la retracción de incisivos. Por lo cual, las extracciones asimétricas no serían benéficas para este problema. Los pacientes tratados quirúrgicamente y ortodóncicamente han reportado un alto rango de beneficios del tratamiento, incluyendo estabilidad psicológica, tal como autoestima, y una mejora en la función y estética dental.^15–19

El objetivo de nuestra preparación ortodóncica fue permitir al cirujano llevar a cabo el suficiente avance mandibular para compensar la discrepancia sagital, posicionando las arcadas en una oclusión transversal normal y una clase I canina.

En 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS), definió calidad de vida a la percepción de las personas sobre su posición en la vida, en el contexto de cultura y sistema de valores en el cual ellos viven, y en relación con sus metas expectativas, estándares, y preocupaciones.⁹ La importancia del trabajo interdisciplinario entre las especialidades odontológicas en beneficio de mejorar la calidad de vida de los pacientes, ha sido sugerida desde tiempos remotos.

CONCLUSIONES

El tratamiento de las maloclusiones clase II, después de un diagnóstico cuidadoso, puede ser llevado ortodóncicamente mediante diferentes protocolos. Sin embargo, si una discrepancia esquelética es asociada con maloclusión, puede llevarse a cabo de manera ortodóncico-quirúrgico, como se ha presentado, lo cual proveerá un mejor resultado estético para el paciente. A pesar de que existen diferentes protocolos de atención para los pacientes con maloclusión clase II es de vital importancia tomar en cuenta las expectativas del tratamiento desde el primer día de consulta.