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Inicio Revista Médica Clínica Las Condes Competencias y habilidades del médico en cuidados críticos en Chile
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Vol. 30. Núm. 2.
Tema central: Medicina intensiva
Páginas 108-206 (Marzo - Abril 2019)
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Vol. 30. Núm. 2.
Tema central: Medicina intensiva
Páginas 108-206 (Marzo - Abril 2019)
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DOI: 10.1016/j.rmclc.2018.12.006
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Competencias y habilidades del médico en cuidados críticos en Chile
Competencies and skills of the intensive care physician in Chile
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César Pedreros
Departamento de Medicina Intensiva. Clínica Las Condes, Santiago, Chile
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Tabla 1. Dominios de competencias de cobatrice
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Las competencias necesarias para la práctica de Medicina Intensiva han sido estudiadas en todo el mundo. En Chile existe una norma técnica a este respecto aprobada desde 2015 que identifica áreas funcionales. En Europa, la colaboración CoBaTriCE propuso competencias para el especialista a través de un proceso de participación pública. Estas competencias que destacan la necesidad de habilidades blandas, aparecen infravaloradas por los programas tradicionales a nivel local.

Mientras, por un lado, se automatizan cada vez más los procesos técnicos en cuidados intensivos, existe un acuerdo general de que una parte importante de las habilidades del médico de cuidados intensivos corresponde a la comunicación interpersonal, el trabajo en equipo y la gestión no automatizada.

En este sentido, la figura de un mentor ha sido reconocida internacionalmente como una herramienta relevante en la educación médica para fortalecer la formación integral del profesional.

Adicionalmente, existe una creciente disponibilidad de recursos tecnológicos en línea que no son plenamente explotados por los educadores, ya sea por falta de conocimiento o falta de capacitación en su uso como herramientas para la enseñanza.

Palabras clave:
Competencias clínicas
Educación médica
Mentor
Cuidados críticos
Medicina intensiva
Adulto
Abstract

The competences necessary for intensive care have been studied worldwide. In Chile there is a technical standard in this regard approved since 2015 that identifies functional areas. In Europe, the CoBaTriCE collaboration proposed competencies for the specialist through a process of public participation. These skills that highlight the need for soft skills are undervalued by traditional programs at the local level.

While, on the one hand, the technical processes in intensive care are increasingly automated, there is general agreement that an important part of the skills of the intensive care physician corresponds to interpersonal communication, teamwork and non-automated management.

In this sense, the figure of a mentor has been recognized internationally as a relevant tool in medical education to strengthen the integral formation of the professional.

Additionally, there is a growing availability of online technological resources that are not fully exploited by educators, either due to lack of knowledge or lack of training in their use as teaching tools.

Keywords:
Clinical competence
Education
Medical
Mentoring
Critical care
Adult
Intensive care
Texto completo
INTRODUCCIÓN

Mientras cursaba pregrado en una universidad tradicional de Santiago de Chile durante el pasado milenio, me encontré a mitad de cuarto año con una novedad en la malla curricular: El nuevo curso obligatorio de Relación de Ayuda. La idea era perfecta. Algún alto equipo directivo académico había decidido que la empatía y la comunicación eran áreas que estaban más bien atrofiadas en los galenos y en el mundo actual merecían especial atención y formación dirigida para los futuros médicos del país. Se convocó entonces al mejor experto de habla hispana desde el otro lado del océano y se programó el curso de carácter obligatorio (era de suma importancia), en un momento crucial de la formación de pregrado, donde se dictasen clases de comunicación y relación de ayuda.

El resultado fue un desastre. En medio de la mentalidad ya moldeada previamente de atender clases de fisiopatología, lectura crítica de artículos científicos, memorizar listas y listas de causas de enfermedades de los más variados sistemas, fármacos, terapias, guías, entre otros; se instalaba un curso que venía a “interrumpir” y “quitarnos tiempo” para poder completar los requerimientos académicos “importantes” de ese momento. Figuraban entonces mis compañeros durmiendo en medio del pasillo mientras otros peleaban a viva voz con el pobre profesor de acento extranjero que intentaba enamorarnos con los beneficios de la Reformulación y otras técnicas en comunicación1. Los que dormían, se quejaban enojados de que podían ser obligados a asistir, pero no a poner atención. No recuerdo a ninguno de nosotros sin un sentimiento de resentimiento hacia ese curso. Luego, en último año de pregrado, nos reunieron de nuevo a todos, un par de meses antes de titularnos y nos explicaron que estaban conscientes del mal curso que habíamos tenido en cuarto año, pero que en verdad los temas tratados eran importantes y nos conminaban a asistir a un curso breve de dos semanas para explicarnos todo y mejorar lo ocurrido. Nadie asistió.

¿Qué ocurrió? ¿No era acaso importante la comunicación y la empatía? ¿No era acaso el mejor profesor disponible, y el momento más crucial de la formación de pregrado?

Han pasado muchos años y hemos vuelto a recordar el episodio mientras nos preguntábamos cómo deben formularse los nuevos currículum de formación de post grado de Medicina Intensiva. Una de las razones del fracaso del curso de Relación de Ayuda que se repite entre las opiniones de los ex compañeros es que nadie nos hizo partícipe de la decisión. Una autoridad universitaria inteligente, con muy buenas intenciones y con recursos, decidió unilateralmente imponer un curso de una materia poco tradicional, impartido en forma tradicional, que quebraba una dinámica educacional esperada.

Durante esa discusión de la formación de postgrado en Cuidados Intensivos, un colega relataba cómo se estaba gestando el proceso metodológico para considerar la opinión de los grupos de pacientes, de enfermedades poco frecuentes y de alto costo, en la toma de decisión de distribución de recursos a nivel central.

¿Quién debe decidir qué competencias debe tener un médico especialista en Medicina Intensiva o un médico que se desempeñe trabajando en dichas unidades aún sin ser especialista en ello? Históricamente a nivel local esa ha sido una decisión unilateral de las respectivas autoridades académicas. No parece este un enfoque democrático, moderno ni correcto. Tampoco parece prudente que los propios estudiantes decidan por ellos mismos aisladamente. Suena razonable también considerar la opinión de los más interesados, los pacientes y sus familias, al menos tal vez aquellos que han estado largo tiempo en contacto con personal de cuidados intensivos, con buen o mal desenlace clínico. Lo que parece repetirse en las opiniones es que no debiera ser un tema donde existan profundas diferencias entre las distintas casas de estudios superiores. Más bien parece que debiera existir una instrucción común, donde la sociedad, representada en el Estado en conjunto con las sociedades científicas correspondientes, entreguen los lineamientos acordados que debe seguir una institución que quiera formar especialistas en alguna área determinada. Luego cada institución puede dar el matiz de formación que desee, con inclinaciones religiosas, laicas, más o menos dependientes de elementos tecnológicos, pero siempre dentro del marco que asegure que se cumpla el desarrollo en competencias comunes previamente definidas por “todos los actores relevantes”.

El caso de COBATRICE

Europa nos presenta The CoBaTrICE Collaboration, Competency Based Training in Intensive Care Medicine, cuya traducción sería Capacitación Basada en Competencias en Medicina Intensiva en Europa2. CoBaTrICE, de acuerdo a su sitio web www.cobatrice.org, es una asociación internacional de sociedades profesionales y especialistas en medicina intensiva que trabajan conjuntamente para armonizar la formación en cuidados críticos a nivel mundial. El programa de CoBaTrICE relaciona las competencias con el programa, las evaluaciones, y los recursos educativos, vía sitio web. La asociación CoBaTrICE se fundó en 2003 para definir los resultados de la formación de especialistas en Medicina Intensiva y para desarrollar un programa de formación internacional para Europa y otras regiones del mundo.

El principio fundamental de este proyecto es que un especialista en Medicina Intensiva formado en un país debe poseer las mismas capacidades y habilidades de base que uno formado en otro país, para garantizar un estándar común de competencia clínica. ‘Competencia’ se puede definir en términos de conocimiento, habilidades, actitudes y comportamientos requeridos para realizar una tarea particular y el estándar requerido en su funcionamiento. CoBaTrICE ha alcanzado esto con un proceso global de consulta y consensuado, implicando a médicos y estudiantes de la especialidad, enfermeras y otros profesionales de la salud, los pacientes, los familiares y organizaciones nacionales e internacionales, utilizando métodos de consenso para recoger la experiencia combinada de 535 clínicos especialistas y 1391 pacientes y familiares3. En el proceso se identificaron competencias comunes en los especialistas de Medicina Intensiva de los diferentes países y planes profesionales. Estos resultados fueron sometidos a un grupo de expertos para corregir y determinar el nivel de importancia y de experiencia requeridos. Después de la revisión iterativa, este proceso generó un sistema final de 102 capacidades agrupadas en 12 dominios que forman el corazón de este programa de formación (tabla 1). Esta es una iniciativa que reúne los requisitos que mencionábamos anteriormente.

Tabla 1.

Dominios de competencias de cobatrice

Otros países han desarrollado iniciativas similares, la agencia ACGME, Accreditation Council for Graduate Medical Education, de EE.UU., en su documento de julio 2017, “ACGME Program Requirements for Graduate Medical Education in Critical Care Medicine (Internal Medicine)”, en su punto IV: “Educational Program”, incluye una detallada lista de los componentes y competencias que debe incluir el currículum de la especialidad. Cada grupo de competencias incluye una detallada descripción de lo que se espera domine el médico especialista. Por su parte, el College of Intensive Care Medicine (CICM) de Australia y Nueva Zelanda, en su documento revisado del 2011, “Competencies, Learning Opportunities, Teaching and Assessments for Training in General Intensive Care Medicine”, incluye una detallada lista de dominios y temas que debe incluir el entrenamiento para la certificación como especialista en Cuidados Intensivos. Cada Dominio y Tema está acompañado de las competencias detalladas del entrenamiento.

En Chile, El Ministerio de Salud, aprobó la Norma Técnica N°182 en diciembre de 2015; relativa a “Requisitos Específicos de Postulación: Descripción de Aspectos Técnicos y Conocimientos Mínimos para la Certificación de Especialidades Médicas y Odontológicas”, que consta de un documento de 290 páginas que forma parte integrante del decreto N° 8/2013 de los Ministerios de Salud y Educación. La citada Norma Técnica, a partir de la página 192, se extiende en las funciones que debe ser capaz de realizar el especialista en Medicina Intensiva del Adulto. La Norma Técnica las clasifica en seis áreas funcionales: Soporte vital básico y avanzado, Patologías del paciente crítico adulto, Gestión clínica y calidad en áreas críticas, Información y comunicación, Bioética aplicada al paciente crítico adulto y Análisis crítico de la evidencia científica en medicina intensiva de pacientes adultos. Para cada área funcional, el documento ley describe las acciones, conocimientos y destrezas que debe tener un especialista en medicina intensiva del adulto. Estas áreas funcionales resultaron del acuerdo de seis personas designadas en comisión ad-hoc el año 2013. Dos representantes de ASOFAMECH, uno de sociedad científica (Sociedad Chilena de Medicina Intensiva), uno del colegio médico, uno del Servicio de Salud de Viña del Mar - Quillota y una facilitadora del Ministerio de Salud.

Disponemos entonces de los resultados de esfuerzos colaborativos de distintas partes del mundo para definir las competencias de un médico de cuidados intensivos junto a un documento ley a nivel local que explicita algunos aspectos centrales.

No obstante, los programas de formación actualmente en curso en nuestro país no incorporan estas recomendaciones y distan poco de los programas originales diseñados en la Pontificia Universidad Católica de Chile hace casi 20 años y en la Universidad de Chile hace aproximadamente 10 años, lo que no parece dramático en términos de tiempo a primera vista.

Veinte años no es nada

¿Se ha detenido un momento a pensar qué ha ocurrido en los últimos 10 o 20 años? Permítame detenerme un minuto a destacar algunos cambios de ese periodo (fig. 1).

Figura 1.

¿Qué ha ocurrido en el mundo y en Medicina Intensiva los últimos 20 años?.

(0,35MB).

El año 2001 estuvo marcado por el atentado contra las Torres Gemelas del WTC en EE.UU. Ese año también fue el año de nacimiento de Wikipedia, primera enciclopedia libre, políglota, y editada de manera colaborativa, con una filosofía que cambió la forma de entender las enciclopedias y que corresponde tal vez al esfuerzo intelectual comunitario más grande de la historia humana. Ese hito logra palidecer solo a la sombra de Google, que apareció el año 2004. El año 2005 aparece YouTube, que se ha convertido en una herramienta educacional impresionante, con iniciativas como la Khan Academy, una organización educativa sin ánimo de lucro y sitio web creado en 2006 por el educador estadounidense Salman Khan, egresado del Instituto Tecnológico de Massachusetts y de la Universidad de Harvard, que cuenta con más de cuatro mil videos gratuitos de educación en diversas asignaturas, y que hoy en día intentan imitar diferentes instituciones de educación tradicional. Aunque también es probable que estos recursos no fueran usufructuados adecuadamente si no dispusiéramos de aparatos móviles como el iPhone, que apareció el 2009 y del que derivan todos los llamados smartphones, de los que seguro usted lleva uno consigo en este momento. Todo eso en los últimos 20 años.

Si queremos referirnos al área informática, el año 1997 Deep Blue, un computador, derrota al campeón mundial de ajedrez en un hito informático. Hubo que redefinir el concepto de Inteligencia artificial. El año 2011 aparece Siri, el primer asistente de Inteligencia Artificial en un dispositivo móvil; el 2011 también aparece Watson de IBM, que actualmente supera a un panel de expertos en oncología en velocidad y precisión diagnóstica; el 2014, Eugene, un chatbot, supera el test de Turing y hay que re formular el concepto de Inteligencia Artificial nuevamente; el 2017 Alphago, derrota al campeón mundial de Go, el juego de estrategia intuitivo oriental que no parecía posible de lograr en base a un computador tradicional. Hoy en día los dispositivos como Watson participan activamente en conjunto con los mejores especialistas en centros de excelencia mundial para mejorar el diagnóstico y tratamiento en oncología y otras especialidades. Eso en los últimos 10 años.

En Medicina Intensiva el tiempo tampoco ha pasado en vano. El 2000 la ARDS Network publica su estudio de volumen corriente bajo4. El 2001, Rivers publica su estudio en sepsis5, también el 2001 el estudio de Leuven de control glicémico6, el 2002 el estudio de hipotermia post paro cardiaco7, el 2004 el estudio SAFE de albúmina8, el 2008 los estudios LOV9 y Express10 de estrategias ventilatorias, el 2010 el estudio de relajo muscular en SDRA11, el 2013 los estudios de esmolol en shock refractario12 y prono en SDRA13, y de aquí en más se hace difícil reconocer qué estudios miraremos como referencias en los próximos años. Todo eso en los últimos 20 años.

Asimismo, la educación ha tenido su propio cuerpo de avances teóricos. Uno de los conceptos que más ha marcado en este sentido a la formación de post grado tiene que ver con la llamada educación de adultos o andragogía, propuesta por Malcolm Knowles14, que es al adulto, como la pedagogía es a los niños. La andragogía se basa en tres principios: Participación, Horizontalidad y Flexibilidad. Estos principios se pueden entender como presunciones de la educación de adultos. Los adultos necesitan razonar para aprender. La experiencia, incluyendo los errores, son la base del aprendizaje. Los adultos necesitan ser responsables de sus decisiones en educación e involucrarse en la planificación y evaluación. Los adultos están más interesados en temas que tienen relevancia inmediata en su trabajo y/o vidas personales. El aprendizaje de adultos es centrado en problemas más que orientado en contenido. Los adultos responden mejor a los motivadores internos que a los externos.

Una de las áreas de mayor trabajo en el desarrollo de curriculum de Medicina Intensiva en los países desarrollados tiene que ver con la flexibilidad en la formación. La teoría de educación de adultos se complementa con algunos otros principios.

El Cono de Aprendizaje de Edgard Dale15, que nos recuerda que aprendemos en una forma jerárquica. El cono desciende desde el vértice a la base, destacando la capacidad de retener lo aprendido. Recordamos 10% de lo que leemos, 20% de los que escuchamos, 30% de lo que vemos, 50% de los que vemos y escuchamos, 70% de lo que decimos, y 90% de lo que decimos y hacemos. Por esto los programas modernos de formación se enfocan más en el Aprendizaje de la Experiencia y Práctica como metodología de aprendizaje principal, por sobre cursos teóricos o clases exponenciales. También ayuda a destacar por qué la simulación es tan importante. Sin embargo, las aproximaciones más utilizadas en docencia tradicional están más cerca del vértice, como charlas y reuniones clínicas.

De forma similar, las curvas de olvido de Herman Ebbinghaus16 muestran cómo no sólo aprendemos, también olvidamos. Sus estudios nos enseñan que requiere múltiples exposiciones al material para que sea permanentemente adquirido. En forma gráfica muestra cómo el contenido de una clase expositiva por ejemplo tiene un nivel de retención de 50% después de una hora y menos de un 30% después de un día. Es curioso que los mejores ejemplos de las peores combinaciones del cono de Dale y las curvas de Ebbinghaus correspondan a las formas más extendidas de educación tradicional.

Los hermanos Dreyfus17 nos enseñan que en una educación correcta podemos progresar de novicio a experto con transiciones entre medio. En medicina, llegar al nivel de experto toma tiempo, exposición a un volumen suficiente de casos, dedicación personal y episodios de auto reflexión. Dado que la mayoría de los clínicos no tienen exposición al entrenamiento como educadores, tienden a no estar al tanto del trabajo de Dreyfus ni Ebbinghaus. Entonces no sólo solemos no alcanzar la categoría de expertos que creemos, sino que caemos en serio riesgo de olvidar y descender en la escala.

Consulta Pública

Con el objetivo de incluir una visión más pluralista en este artículo, diseñamos una sencilla encuesta que fue enviada por correo electrónico a más de 100 médicos y profesionales de Cuidados Intensivos a lo largo de Chile. Les preguntamos por 4 áreas temáticas. En primer lugar les pedimos que estimaran qué porcentaje de la actividad del médico de UCI podría ser automatizado en los próximos 10 años. En seguida les pedimos jerarquizar por importancia las áreas de conocimientos relativas a las especialidades primarias que tienen relación con Medicina Intensiva y las competencias que se adicionaron en la actualización de CoBaTrICE 2016, junto con proponer nuevas competencias para futuros especialistas. En tercer lugar les pedimos que ordenaran por importancia las competencias de las áreas funcionales de la norma técnica chilena aprobada el 2015 y las metodologías de aprendizaje de las guías para currículum de Medicina Intensiva europeas. Por último, les pedimos asignar niveles de importancia a herramientas no tradicionales como grupos de redes sociales, comunicación telefónica con pares o videos de YouTube, junto con otras fuentes de información más formales como las video conferencias organizadas por el ministerio de salud o fuentes bibliográficas como UpToDate. Los resultados fueron, al menos, interesantes.

De aquellos profesionales que contestaron, lo que evidentemente constituye una muestra sesgada, la mayor parte piensa que 50% o más de las competencias técnicas del médico de UCI, como manejo de la reanimación, sedación, control de glicemias o ajuste de fármacos, estarán en manos de sistemas asistidos por Inteligencia Artificial. Por otra parte, todos los encuestados que respondieron consideran que no más del 20% de las habilidades blandas del médico de UCI, como comunicación con el paciente y familia, o confort del paciente, podrán ser reemplazados por estos sistemas en el futuro próximo (fig. 2). Al preguntarles qué nuevas competencias introducirían en la formación de futuros intensivistas, la inmensa mayoría mencionó habilidades blandas como entrega de información a pacientes y familias, humanización, trabajo en equipo, gestión de cuidados intensivos y habilidades de docencia. Lo anterior contrasta con la práctica habitual donde la enseñanza se centra más bien en aspectos de conocimientos técnicos y deja, al menos en mi impresión, muy en segundo plano el desarrollo de habilidades de comunicación, trabajo en equipo y gestión, que si bien son deseables, no son enseñadas con el ahínco de los detalles de la ventilación mecánica o las terapias de fluidos.

Figura 2.

Resultado encuestas: Porcentaje automatización en 10 años

¿Qué porcentaje de la actividad habitual del médico en Cuidados Intensivos será reemplazada por automatización (Inteligencia artificial u otro) dentro de los próximos 10 años ?.

(0,13MB).

Un estudio del Annals of Internal Medicine en 201618, encontró que los médicos ocupan un 37 por ciento de su tiempo en llenar formularios, completar datos en planillas o similares. Uno podría asumir, o tal vez desear, que al menos ese tipo de actividades serán automatizadas en el corto plazo. Las estimaciones generales consideran que al menos un 50 por ciento de las actividades de distintas especialidades médicas corresponden a tareas actualmente automatizables, como papeleo, percepción, o toma de decisión clínica en base a información. Las actividades que parecen más difíciles de automatizar corresponden a las áreas de habilidades blandas.

Casi la totalidad de las respuestas consideran que el área de conocimientos más relevante como base para Medicina Intensiva corresponde a Medicina Interna, seguido de Anestesia y posteriormente Medicina de Urgencias y Cirugía. El año 2016, CoBaTrICE actualizó las competencias, mediante el mismo proceso exhaustivo y surgieron la ecografía, la oxigenación extracorpórea (ECMO) y los equipos de respuesta rápida como adiciones a las identificadas previamente. Al preguntar en Chile por estas nuevas competencias, las respuestas asignan mayor importancia, por lejos, a la ecografía avanzada, seguida de equipos de respuesta rápida y finalmente ECMO y evaluaciones económicas en salud.

Al evaluar por importancia, las áreas funcionales de la norma técnica chilena y las formas de aprendizaje de las guías europeas, los encuestados valoraron el área de Soporte Vital y Patologías del Paciente Crítico por sobre Gestión Clínica y Bioética. Es curioso que las respuestas a la hora de jerarquizar las áreas funcionales difieran del énfasis que manifiestan los mismos encuestados en la necesidad del desarrollo de habilidades blandas por parte de los intensivistas en formación (fig. 3).

Figura 3.

Orden jerárquico de las áreas funcionales definidas en la norma técnica N°182 de acuerdo a las respuestas de los encuestados.

(0,1MB).

En la jerarquización de las formas de aprendizaje, el ganador indiscutido es el aprendizaje de la experiencia práctica, seguido de aprendizaje por retroalimentación. Mucho menos valorado por los encuestados fue el aprendizaje en situaciones formales, como clases expositivas o reuniones clínicas. El aprendizaje independiente, que incluyó videos, podcasts, grupos de discusión en línea, y otras modalidades e-learning, fue designado como el de menor importancia en la formación del intensivista (fig. 4).

Figura 4.

Orden jerárquico de las situaciones de aprendizaje de acuerdo a las respuestas de los encuestados.

(0,08MB).

En la última área temática, al preguntar a los profesionales si estaban familiarizados con el término FOAM, Free Open-Access Medical Education, una abrumadora mayoría contestó que no. El término FOAM, recurriendo a la definición ofrecida en lifeinthefastlane.com, es una colección de recursos, una comunidad y una forma de vida. La comunidad FOAM espontáneamente emergió de la colección de recursos médicos de libre acceso que están siendo distribuidos en la web con un único objetivo, hacer del mundo un mejor lugar. FOAM incluye blogs, podcasts, tweets, videos, grupos de facebook, fotografías, y mucho más. FOAM no debe ser visto como una filosofía o estrategia de aprendizaje, si no más bien como un complemento globalmente accesible, generado por comunidad, que provee contenido en tiempo real, y también asincrónico, para aumentar los principios tradicionales educativos.

No es infrecuente entre profesionales de diferentes áreas la utilización de grupos de colegas en redes sociales como WhatsApp para la discusión y solución de problemas complejos. En medicina es frecuente encontrar estos grupos constituidos por ex compañeros de formación. En esos grupos heterogéneos pueden coexistir especialistas en diversas áreas de la medicina. El ejemplo no es único y progresivamente hemos encontrado recursos similares utilizados por otros colegas de profesión. Intrigado por la dinámica de estos recursos espontáneos quisimos estudiar la posibilidad de estructurarlos e introducirlos en la enseñanza de Medicina Intensiva activamente. La investigación en esta área está en desarrollo y parece ser justamente esa falta de regulación lo que constituye el núcleo de su éxito. Ha sido definida como “Comunidades Vivas”, que se mantienen por la interacción entre sus miembros en torno a un tema en común. La comunidad se autorregula en sus contenidos y en la medida que trascurre el tiempo, el grado de complejidad de las preguntas aumenta en la medida que sus integrantes adquieren competencias básicas del área de interés común. Un ejemplo similar es el Proyecto ECHO, por sus siglas (Extension for Community Healthcare Outcomes). ECHO es un modelo de entrenamiento de tele-medicina basado en casos. Desarrollado por primera vez por la University of New Mexico por el especialista en hígado Sanjeev Arora, los expertos en Hepatitis de la universidad proveían asistencia en casos clínicos a los encargados de mantener la salud rural en New Mexico, dado el antecedente de la enorme cantidad de afectados por hepatitis C y la ausencia de especialistas que se hicieran cargo de esa población. El proyecto que nació el 2003 logró igualar los resultados clínicos de los pacientes de los centros rurales comparados con los atendidos por los expertos de la universidad, lo que fue publicado en el New England Journal of Medicine el 201119. El éxito del proyecto ha hecho que se generen múltiples iniciativas imitándolo en otras áreas. Hoy en día el proyecto (echo.unm.edu) está dedicado a entregar cuidados de especialista de excelencia a través de médicos generales, enfermeras y otros clínicos en sus propias comunidades. Un aspecto interesante del proyecto fue cómo la complejidad de las consultas de los clínicos rurales iba en aumento mientras que su frecuencia disminuía, traduciendo la adquisición de competencias a través del tiempo.

En nuestra encuesta, la mayoría de los encuestados da valor prioritario a plataformas de información digitales como UpToDate, seguido de las llamadas por teléfono móvil a colegas y el uso de redes sociales como WhatsApp muy por sobre otros recursos que sin duda requieren de mayor inversión en su preparación, como video conferencias del ministerio de salud y las guías GES por patologías. Lo anterior no parece misterioso si consideramos la importancia que el adulto da a la adquisición de habilidades que cambien de inmediato su conducta y la disponibilidad del conocimiento humano acumulado a “un click de distancia”. Es difícil de imaginar para los más jóvenes lo que significaba, no tantos años atrás, acudir a la biblioteca de la universidad para lograr, después de numerosas etapas, consultar el Index Medicus, donde se almacenaban los resúmenes de los artículos científicos publicados. Mensurar la magnitud del cambio que significa tomar el dispositivo móvil, ingresar al navegador de internet correspondiente, ingresar a PubMed y encontrar en un par de minutos el resumen del o de los artículos deseados para descargar en seguida el artículo completo en la palma de la mano e incorporarlo en tiempo real a la discusión de un paciente es simplemente abrumador.

No obstante, en julio del año 2017, la Subsecretaría de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud de Chile, envió la Circular Número 6, que restringe el uso de dispositivos de comunicación personales móviles en la atención de pacientes y prohíbe expresamente la búsqueda de información, entre otros, en Unidades de Cuidados Intensivos y Neonatología. La restricción se hace explícitamente extensiva a alumnos y todo el personal que participa en actividades en estas unidades. La citada circular tuvo su origen en un caso de mal uso de estos dispositivos violando la intimidad de un paciente. Independiente del origen de la circular, parece imposible hoy en día privar de tamaña herramienta a la práctica clínica y docente, especialmente en unidades de alta complejidad y parece más racional educar en su utilización como herramientas complementarias y no intentar ocultarlas; como Umberto Eco magistralmente plasmara en su novela ficticia “El Nombre de la Rosa”, donde los monjes medievales ocultaban el conocimiento, representado en un libro de comedia, para evitar el obsceno y mal uso por parte de los jóvenes y curiosos aprendices. En la novela, un mentor y su aprendiz luchan contra la oscuridad intelectual.

El Factor Humano

En la medida que el acceso a la información se democratiza y las tecnologías emergentes se hacen cargo de las complejidades técnicas cuando la información disponible es suficiente, se vuelve más relevante la formación del médico especialista en competencias que tienen que ver con comunicación efectiva, información a pacientes y familias, interacción con el resto del equipo de salud y otras similares. Sin embargo, esto no se ve reflejado en las mallas curriculares de los programas de especialización hoy en día. Y tal como en el caso de “El Nombre de la Rosa”, se vuelve llamativa la figura del Mentor. En la mitología griega, los elementos clave de una relación de mentoría se describen como Espirituales, Pragmáticos y de Consejería. Estos elementos se continúan en la literatura contemporánea bajo las categorías de desarrollo personal y profesional. Existen hoy en día diversos programas de entrenamiento en mentoría para adquirir competencias pre definidas en este sentido. No obstante, Amonoo en su publicación en Academic Psychiatry en mayo, 201820, describe como el 88% de los residentes que iniciaron por su parte la relación con su mentor tuvieron un impacto positivo en sus publicaciones y proyectos académicos, versus sólo un 44% de aquellos a quienes se les había asignado un mentor. La relación del aprendiz con el mentor es compleja y difícil de definir, pero por sobre todo, es una relación que estimula la reflexión y el aprendizaje desde la toma de decisión. Es una relación entre dos personas, que puede o no ser formal y en la cual el aprendiz es guiado en el desarrollo personal y profesional. Es esencial que se genere esa relación humana. En una revisión de los discursos de aceptación de reconocimientos académicos por Barondess21, se resalta la importancia de esta relación destacando cómo en un gran número de casos el discurso incluía un reconocimiento al mentor por su nombre. No es una figura abstracta. De acuerdo a definiciones como la de Berk, 200522, la relación de mentoría en un continuo que puede ser formal o informal, de corto o largo plazo, en la cual un facultativo con experiencia útil, habilidades, conocimiento y/o sabiduría ofrece consejo, información, guía, apoyo u oportunidad a otro miembro de la facultad o estudiante para el desarrollo profesional de ese individuo. Otro autores incluyen aspectos como evitar la evaluación sumativa, establecer la relación formando un lugar seguro para discutir en forma confidencial asuntos personales y profesionales entre un mentor y su estudiante. Se basa en definir roles y confianza mutua.

Es posible que todos recordemos figuras significativas que fueron mentores en nuestra formación, por búsqueda personal, coincidencia temporal o asignación externa. A algunos los recordamos con especial aprecio y marcaron más nuestro rumbo que otros. ¿Qué hizo que estas personas destacaran en nuestra formación? Personalmente creo que fue la confianza transmitida que yo podía ser más, aún por sobre mis propias expectativas. Una mezcla de inspiración con rigurosidad. Esa relación que tiene una relevancia que aún no puede ser imitada por sistemas sintéticos, se personifica en un individuo, de quien rescatamos sus mejores cualidades como estudiantes, conscientes de sus imperfecciones. Ese modelo de mentoría, parece permanecer como el aspecto central de la formación de un especialista que va más allá del interés y estudio personal, o de los recursos electrónicos que contribuyan a aumentar nuestro dominio en una materia dada. “El estudiante brillante no te necesita, será excelente con o sin ti. Es el estudiante con dificultades, ese que duda de sus capacidades, ese es el estudiante que necesita un profesor”, decía mi maestro Domingo Arriagada en mi formación de pre grado y medicina interna. “No es la flecha, es el indio”, decía mi jefe, Jorge Villegas en Quemados de la Posta Central. Los mentores se erigen como el pedestal sobre el cual construir las habilidades blandas que parecen cada vez más necesarias en la formación de cualquier médico y especialmente del especialista en Cuidados Intensivos, que tiene la misión de no descuidar los aspectos más complejos de la tecnología mientras conforta y se comunica con el paciente y su familia.

Para concluir

Las competencias que debe tener todo médico que trabaja en cuidados intensivos son comunes a aquellos que realizan turnos en forma complementaria a otras especialidades como a los especialistas en Medicina Intensiva. Las competencias probablemente no difieran sustantivamente por país o región de las resumidas en iniciativas como CoBaTrICE en Europa. La diferencia estará dada en los niveles de la escala de Dreyfus de adquisición de habilidades. Los pacientes y sus familias no esperan ni merecen menos del cuidado entregado por un médico general entrenado o de un sub especialista en Medicina Intensiva cuando están sufriendo de una enfermedad crítica. Las competencias principales sin duda incluyen el conocimiento técnico propio de las patologías de la especialidad, pero al menos la mitad del quehacer del médico de que tiene a su cargo a un enfermo crítico tiene que ver con sus competencias en habilidades blandas como información al paciente y su familia, trabajo en equipo y gestión.

Los recursos disponibles actualmente para adquirir dichas competencias son extensos y en ninguna manera se restringen a cursos expositivos tradicionales en salas de clases de pabellones universitarios. Es responsabilidad del médico que ha elegido este camino y de sus supervisores educacionales que juraron públicamente por Apolo, en el nombre de Hipócrates, instruir con preceptos, lecciones orales y demás modos de enseñanza a sus discípulos, asegurar que el médico de Cuidados Intensivos adquiera las competencias necesarias. La responsabilidad de cada médico que desee adquirir estas competencias es de generar una relación de mentoría con un experto y la responsabilidad de éste es de actuar a la altura de su rol en la relación de formación establecida, formal o informal. En un mundo donde la información está democratizada, la utilización de recursos tecnológicos en red es parte integral de las competencias de este médico.

La Medicina Intensiva es técnicamente compleja y humanamente demandante. No hay lugar para disputas de ego académico ni separación por clases. En un país pequeño y en desarrollo como el nuestro, los profesionales que nos dedicamos a cuidados intensivos debemos estar unidos y ser capaces de superar nuestras diferencias personales en favor de todos los pacientes y sus familias que sufren de una enfermedad crítica, entre los cuáles con alta probabilidad estaremos nosotros mismos algún día.

Declaración Conflicto de Interés

Ningún conflicto de interés declarado.

Referencias no citada

23.

Agradecimientos

A todos los docentes, compañeros y estudiantes que han influenciado mi formación como intensivista.

Bibliografía
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J.C. Bermejo.
Apuntes de Relación de ayuda.
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e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2019 Revista Médica Clínica Las Condes. Este es un artículo OpenAccess bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). [REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(2) 110-119] Revista Médica Clínica Las Condes, https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2018.12.006

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