La nefropatía diabética constituye una patología con elevada morbimortalidad y es la principal causa de ingreso a tratamiento de diálisis. Esta revisión tiene por objeto describir en forma concisa y práctica aquellos aspectos más relevantes en la evaluación y tratamiento de la nefropatía diabética, sin dejar de lado los aspectos preventivos cuyo respaldo de evidencia es robusto. Si bien está escrito desde la óptica del nefrólogo no debe perderse de vista una concepción y manejo integral del enfermo.
Diabetic nephropathy is the main cause of end stage renal failure. This review, intended to the general practitioner, aims to describe in a concise form the most relevant issues in the management of diabetic nephropathy. Although written from the stand point of view of the nephrologist, a multidisciplinary approach is warranted.
La nefropatía diabética constituye una patología con elevada morbimortalidad y es la principal causa de ingreso a tratamiento de diálisis. Esta revisión tiene por objeto describir en forma concisa y práctica aquellos aspectos más relevantes en la evaluación y tratamiento de la nefropatía diabética, sin dejar de lado los aspectos preventivos cuyo respaldo de evidencia es robusto. Si bien está escrito desde la óptica del nefrólogo no debe perderse de vista una concepción y manejo integral del enfermo. La fisiopatología y manejo de la nefropatía diabética han sido tratadas recientemente en esta revista (1, 2).
Los autores plantean que el médico general debe tener presente las siguientes once preguntas ante un paciente diabético. De esa foma es posible establecer la etapa en que se encuentra el compromiso renal y definir la conducta a seguir:
1Grado de control metabólico (GLICEMIA)
Investigar tendencia a la hiper o hipoglicemia (hemoglobina glicosilada A1c y Automonitoreo glicémico). Evaluar factores de riesgo para inestabilidad metabólica.
El control estricto de la glicemia en etapa temprana en ausencia de microalbuminuria y también en presencia de ella es la principal medida de prevención y tratamiento de la nefropatía diabética. Se ha demostrado (3) que la mantención de una hemoglobina glicosilada <7% se relaciona con una reducción del riesgo de microalbuminuria de 39% y el riesgo de albuminuria (>300mg/d) en 54%. El efecto de esta intervención se mantiene por varios años después de liberalizar el control de la glicemia, lo que recibe el nombre de “memoria metabólica” (4). La meta de una hemoglobina glicosilada <7% debe buscarse lo más tempranamente posible. Recordar que el control demasiado estricto de la glicemia (Hb A1c <6 %) también se traduce en aumento de los episodios de hipoglicemia y en definitiva en una mayor mortalidad en personas de edad avanzada con diabetes de larga data y complicaciones asociadas (5). Tenga presente que la mayoría de los antidiabéticos orales se acumulan en insuficiencia renal y pueden causar hipoglicemia, la mayoría de las sulfonilureas, acidosis láctica, la metformina y la insulinoterapia deben ser ajustadas a esta condición, al bajar los requerimientos de insulina.
2Presión arterialLa meta es una PA ≤ 0=130/80 (6). El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) constituye una valiosa herramienta que permite optimizar el tratamiento antihipertensivo y la estimación de riesgo cardiovascular (7, 8). Se ha observado que el MAPA se relaciona con la presencia de microalbuminuria.
Utilice preferentemente IECA (Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina) o ARA II (Antagonistas de receptores de angiotensina II). Si la hipertensión es de predominio sistólico combine con bloqueadores del calcio. Si tiene insuficiencia renal usualmente se requiere indicar diuréticos como la furosemida. No olvidar controlar en estos pacientes la PA sentado y de pie por el riesgo de hipotensión ortostática asociada a neuropatía autonómica. El control estricto de la presión arterial tiene alcances beneficiosos que van más allá de la protección renal.
3Filtración glomerularDetermine al momento del diagnóstico y anualmente la creatinina y calcule la tasa de filtración glomerular. Ello debe realizarse en todos los pacientes diabéticos independientemente de la presencia o ausencia de microalbuminuria. Esta determinación debe ser utilizada para estimar la tasa de filtración glomerular y establecer el grado de función renal (9). Para ello pueden utilizarse las siguientes fórmulas siendo la MDRD la mejor validada (Tabla 1).
| Fórmula | Enlace Internet | |
|---|---|---|
| Cockcroft-Gault10 | Hombres: (140-edad) * peso /(Creatinina * 72) Mujeres: (140-edad) * peso /(Creatinina * 72). Todo multiplicado por 0.85. | http://www.nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi |
| MDRD completa11 | VFG (mL/min/1.73m2)=170x(Scr)−0.999x(edad)−0176x(0.762 si femenino)x(1.180 si es afro-americano)* (Snu)−0170 * (Alb)+0318 (unidades convencionales) | |
| MDRD abreviada12 | VFG (mL/min/1.73m2)=186x(Scr)−1.154x(edad)−0.203x(0.742 si femenino)x(1.212 si afro-americano) (conventional units) | http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm |
| ETAPA | Descripción | VFG |
|---|---|---|
| 1 | Daño Renal Con VFG Normal O Elevada | ≥ 90 |
| 2 | Daño Renal Con VFG Levemente Disminuida | 60–89 |
| 3 | Disminución Moderada De La VFG | 30–59 |
| 4 | Disminución Severa De La VFG | 15–29 |
| 5 | Insuficiencia Renal | <15 Ó Diálisis |
En etapa 4 el paciente debe prepararse para diálisis o trasplante. Evite punciones innecesarias en los brazos. Posiblemente sea necesario hacer una fístula arteriovenosa.
4Relación microalbuminuria / creatininuriaLa presencia de microalbuminuria es el principal factor de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética clínica. La presencia de microalbuminuria tiene un poder predictivo positivo para nefropatía de 80% (10) y también de enfermedad cardiovascular. La clasificación de la nefropatía diabética debe considerar tanto la función renal (Tasa de filtración glomerular) como la excreción de albúmina. La relación microalbuminuria/ creatininuria en muestra aislada de orina es un buen predictor de nefropatía y enfermedad cardiovascular. Es menos engorrosa que cualquier método que emplee recolección de orina los cuales no agregan mayor predicción ni exactitud de manera significativa (11). Esta determinación debe realizarse al diagnóstico en DM2 y a partir de los 5 años desde el diagnóstico en DM1. Los IECA y los ARA II (y los bloqueadores de la actividad de la renina) son los medicamentos más efectivos para controlar la microalbuminuria y se recomiendan de inicio si no existen contraindicaciones (Tabla 2).
5TabacoEn la población sana se ha observado que el tabaquismo se encuentra asociado a la presencia de proteinuria (12, 13). En pacientes diabéticos de tipo 2 con microalbuminuria se ha observado que suspender este hábito disminuye la aparición de microalbuminuria (14, 15) y es de gran importancia en pacientes como estos que tienen un altísimo riesgo de morbimortalidad cardiovascular.
6Neuropatía periférica y autonómicaEl examen físico neurológico cuidadoso permite sospechar o confirmar la presencia de estos trastornos. La neuropatía periférica evaluada a nivel de extremidades inferiores debe estudiarse clínicamente en todo paciente diabético por ser el acompañante más frecuente del pie diabético el cual también ocurre con mayor prevalencia en pacientes con nefropatía y componente urémico. La neuropatía autonómica agrava cualquier curso de la diabetes, repercutiendo sobre la nefropatía en sus diversas formas de expresión clínica y debe ser evaluada: la hipotensión ortostática, la neuropatía cardiaca, la vejiga neurogénica, la gastroparesia y la enteropatía.
7Enfermedad cardiovascularLos pacientes diabéticos portadores de nefropatía no siempre alcanzan a tener insuficiencia renal terminal debido a una mortalidad cardiovascular que alcanza 50 a 77% a los diez años de evolución (16, 17). Se sugiere descartar enfermedad coronaria en todos los pacientes con nefropatía dada la alta prevalencia y alto riesgo ya que en una proporción no despreciable la sintomatología es atípica o está incluso ausente. En la diabetes la enfermedad vascular periférica alcanza claramente una mayor frecuencia que en la población general y más aun en mujeres y empeora el pronóstico de cualquier lesión que afecte el pie de una persona con diabetes y deben ser evaluados los pulsos de las etrmidades en forma rutinaria en todo paciente con diabetes y más aun si hay compromiso renal por su alto grado de asociación. La ateroesclerosis carotídea debe evaluarse en cada paciente dado el alto grado de asociación de esta enfermedad con la enfermedad coronaria arterioesclerótica. La ateroesclerosis cerebral y los infartos cerebrales secundarios a esta patología alcanzan también una mayor frecuencia y peor pronóstico en la diabetes. De gran importancia es evaluar el riesgo el riesgo CV global para modificar aquellos factores que son modificables. El ácido acetilsalicílico se recomienda en pacientes diabéticos tanto en la prevención como en el tratamiento de la enfermedad coronaria (18). No existen estudios en menores de 30 años.
8LípidosAlteraciones en el perfil lipídico aparte de los efectos cardiovasculares podrían jugar un rol en la presencia de microalbuminuria y nefropatía diabética. En DM1 se ha observado que el nivel de triglicéridos (19) y colesterol no-HDL se encuentra asociado a la presencia de microalbuminuria (20). En DM2, la presencia de dislipidemia, especialmente HDL elevado se ha visto asociado a una menor incidencia de insuficiencia renal (21). Se ha observado que la administración de rosuvastatina reduce los eventos cardiovasculares y los niveles de proteína C-reactiva (22), lo que plantea la atractiva hipótesis que estos agentes pudieran reducir la microalbuminuria y la velocidad de progresión de la insuficiencia renal en pacientes diabéticos y no diabéticos. Estudios preliminares sugieren que ello pudiera ser real (23, 24). Por ahora se desconoce el impacto que podría tener su intervención sobre el inicio y evolución de la nefropatía diabética. Un reciente trabajo en pacientes en hemodiálisis (25) (1255 pacientes) no demuestra mayores beneficios cardio vasculares el agregar 20mg de atorvastatina, lo que seguramente es la consecuencia de actuar demasiado tarde.
9Retinopatía diabéticaLa observación del fondo de ojos es una oportunidad para evaluar directamente la microcirculación. Ello es crítico, tanto para preservar la calidad de vida como por su significado en relación al control de la hipertensión y la nefropatía. La presencia de retinopatía se correlaciona con la duración de la diabetes, el mal control de la glicemia, la presencia de nefropatía y la presencia de hipertensión arterial mal controlada (26) y además de enfermedad cardiovascular. Por otra parte, la ausencia de retinopatía en diabetes con daño renal debería motivar el estudio de otras causas de nefropatía.
10Estado nutritivo y alimentaciónEl sobrepeso y la obesidad, así como el síndrome metabólico se encuentran también asociados a la presencia de microalbuminuria (27). Por razones fisiopatológicas es muy probable que su disminución tenga efectos benéficos en la función renal, sin embargo a la fecha no existen estudios prospectivos. Dado que el sobrepeso afecta negativamente la función renal no deben sorprender los efectos benéficos de la cirugía bariátrica en la función renal y en la incidencia de diabetes mellitus de pacientes con obesidad extrema (IMC > 40) (28, 29). En casos aislados se ha observado regresión de nefropatía inicial (30). Por tratarse de una terapia reciente no se han documentado sus resultados sobre la evolución de la nefropatía diabética en el largo plazo.
La ingesta proteica debe aproximar 0.8gr de proteínas por kilo de peso (31). Otras indicaciones dietéticas como restricción de sodio o potasio y proteínas o suplementación alimentaria deben orientarse a las circunstancias particulares de cada paciente.
11DerivaciónConsulte o derive al nefrólogo cada vez que se produzca una caída de la filtración glomerular, cuando exista insuficiencia renal (VFG < 60ml/min), hiperkalemia, hipertensión y/o proteinuria no controlada (32). De la misma forma, si la etiología de la nefropatía no está clara (sedimento urinario activo, ausencia de retinopatía, caída rápida de la tasa de filtración glomerular), el paciente también debe ser derivado al nefrólogo.
ConclusionesPor la gran importancia de la nefropatia diabética nos parece que debemos acentuar todos nuestros esfuerzos en su prevención, lo cual tiene un rendimiento demostrado, siendo la base principal la excelencia del control metabólico y de la hipertensión arterial.
La detección precoz en etapa de microalbuminuria será el siguiente objetivo dado que hay evidencia de que el manejo en esta etapa previene o al menos retarda la progresión hacia una nefropatía establecida
Una vez establecida la macroalbuminuria, también existe evidencia en diabetes tipo 2 que se puede retardar el paso a una insuficiencia renal terminal.
Finalmente es de extrema importancia destacar que la diabetes tipo 2, la más frecuente, es vista en primera instancia por el médico general, luego internista y diabetólogo y a continuación de acuerdo a sus diferentes complicaciones por los distintos especialistas. El gran mensaje y lo que hemos aprendido es que la evolución del paciente se juega en la orientación que recibe en primera visita y; de ahí la gran responsabilidad que le cave al médico general de saber orientar y manejar al paciente y de establecer su manejo multidiciplinario de acuerdo a los problemas que plantea el paciente.
Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.