Tratamiento del ojo seco con acupuntura, revisión sistemática de la literatura

Resumen

Objetivo

describir la eficacia de la acupuntura en el manejo del ojo seco reportada en la literatura científica.

Diseño

se realizó una revisión sistemática de la literatura de artículos publicados sobre el tratamiento de ojo seco con Medicina Tradicional China, específicamente con acupuntura.

Fuentes de datos

se incluyeron estudios científicos de los últimos 20 años, realizados globalmente e indexados en motores de búsqueda como PubMed, SciELO y Cochrane. La estrategia de búsqueda se hace con base en los siguientes términos: «dry eye» AND «acupuncture».

Selección de estudios

se seleccionaron estudios sobre cualquier población y género y que fueran pacientes adultos con ojo seco. La búsqueda arrojó 296 artículos en PubMed, 54 en Ovid, uno en Cochrane y uno en SciELO. De estos, 16 cumplieron los criterios de inclusión y 6 correspondían al mismo estudio en diferentes fases. Al final se incluyeron 10 ensayos clínicos para el análisis.

Extracción de datos

la información se llevó a una base de datos en la que se calificó el nivel de evidencia científica y se analizaron los resultados para definir el grado de evidencia y de efectividad de la acupuntura en el tratamiento de este tipo de patología (escala STRICTA).

Resultados

se encontraron 10 estudios que cumplieron los criterios de inclusión. Los puntos de acupuntura empleados y el tiempo de acción fueron muy similares entre los estudios. En 9 de los estudios se observó una mejoría significativa en varias pruebas objetivas y en el análisis de los síntomas, favoreciendo el tratamiento con acupuntura. Un estudio que comparó puntos verdaderos con puntos placebo de acupuntura, no encontró diferencias significativas entre el grupo de tratamiento y el grupo control. En los demás estudios, se evidenció que el efecto de la acupuntura fue más prolongado que el de lágrimas artificiales, con una mejoría estadísticamente significativa mayor que el grupo control, tanto en acupuntura como en electroacupuntura, con respecto al grupo control.

Conclusiones

el uso de acupuntura y de electroacupuntura mostró ser efectivo en el tratamiento del ojo seco, teniendo en cuenta los puntos de acupuntura específicos para la patología y de manera individual para el síndrome respectivo de acuerdo con la Medicina Tradicional China.

Abstract

Objective

To describe the effectiveness of acupuncture in the management of dry eye as reported in the scientific literature.

Design

A systematic literature review of published articles on the treatment of dry eye with traditional Chinese medicine, specifically acupuncture, was conducted.

Data sources

Scientific studies from the last 20 years, carried out globally and indexed in search engines such as PubMed, SciELO, and Cochrane, were included. The search strategy was based on the following terms: “dry eye” AND “acupuncture”.

Study selection

Studies were selected from any population and gender, involving adult patients with dry eye. The search yielded 296 articles in PubMed, 54 in Ovid, 1 in Cochrane, and 1 in SciELO. Of these, 16 met the inclusion criteria, and 6 corresponded to the same study in different phases. In the end, 10 clinical trials were included for analysis.

Data extraction

The information was entered into a database where the level of scientific evidence was assessed, and the results were analyzed to define the degree of evidence and effectiveness of acupuncture in the treatment of this type of pathology (STRICTA scale).

Results

Ten studies met the inclusion criteria. The acupuncture points used, and the action time were very similar between studies. In nine of the studies, a significant improvement was observed in several objective tests and in symptom analysis, favoring treatment with acupuncture. One study that compared real acupuncture points with placebo acupuncture points found no significant differences between the treatment group and the control group. In the other studies, it was evident that the effect of acupuncture was longer-lasting than that of artificial tears, with a statistically significant greater improvement than the control group in both acupuncture and electroacupuncture, compared to the control group.

Conclusions

The use of acupuncture and electroacupuncture was shown to be effective in the treatment of dry eye, considering the specific acupuncture points for the pathology and individually for the respective syndrome according to traditional Chinese medicine.

Introducción

El ojo seco y los trastornos de la superficie ocular suelen tener un comportamiento crónico y son algunas de las enfermedades oculares que se diagnostican con mayor frecuencia. El síndrome de ojo seco corresponde a las manifestaciones de la alteración de la película lagrimal que resultan de la disminución en la producción lagrimal, la evaporación precoz o anomalía del componente oleoso o mucinoso que protege la superficie ocular. Esta alteración de la película lagrimal se asocia a la persistencia de un proceso inflamatorio que empeora los síntomas y conduce al daño de la superficie ocular¹.

Las tasas de prevalencia de ojo seco oscilan entre el 5 y el 50%, pero pueden llegar hasta el 75% en los adultos mayores de 40 años, en los que las mujeres hispanas y asiáticas son las más afectadas^2,3. Cerca de 5 millones de personas en Estados Unidos mayores de 50 años padecen de ojo seco. Decenas de millones más presentan síntomas menos graves y probablemente una manifestación más episódica de la enfermedad, que solo se observa durante el contacto con factores contribuyentes adversos como la baja humedad o las lentes de contacto². En Colombia no se tiene establecida una epidemiología certera del ojo seco, pero siendo una población en su mayoría hispana se debe considerar una susceptibilidad importante basado en los estudios reportados.

La importancia del ojo seco para la salud pública es mayor, dada la alta prevalencia entre los grupos de mayor edad en múltiples estudios de población, combinado con el envejecimiento de la población. Según cálculos del United States Census Bureau en el período entre 2000 y 2050, el número de personas de entre 65 y 84 años se incrementará en un 100% y el número de personas de 85 años se incrementará en un 333%⁴.

La carga económica y el impacto del ojo seco en la calidad de vida, medido por dolor y síntomas causados por la irritación, efecto sobre la salud ocular y general, efecto sobre la función visual y efecto sobre el desempeño visual, son considerables, sobre todo por la reducción de la productividad laboral³.

Por otra parte, las lágrimas artificiales se han convertido en el producto farmacéutico de mayor venta en el mercado para el tratamiento de enfermedades oculares. A casi todos los pacientes intervenidos de cirugía oftalmológica se les prescribe algún lubricante ocular, en especial en el caso de cirugía refractiva como el Lasik (laser-assisted in situ keratomileusis). También se ha documentado que el tratamiento del glaucoma con colirios de uso crónico puede afectar a la superficie ocular y ocasionar un ojo seco secundario a los preservantes de esos productos químicos⁵.

Los lubricantes oculares son compuestos químicos artificiales que tienen agentes preservativos que pueden agravar los síntomas del ojo seco o traer consigo otros efectos adversos como conjuntivitis química o reacciones alérgicas. Además, los pacientes con ojo seco requieren de lubricantes de manera crónica, lo que es un agravante desde el punto de vista socioeconómico, ya que para muchos es prácticamente imposible adquirir estos medicamentos, que a su vez no son reconocidos por la mayoría de las entidades de la seguridad social.

Un tratamiento efectivo del ojo seco mediante acupuntura indicaría un manejo posiblemente con menores efectos adversos y menor coste, ya que no habría necesidad de depender constantemente en la aplicación de colirios. Sin embargo, se hace relevante documentar la evidencia científica de los reportes publicados^6–15, con el fin de determinar la efectividad de la acupuntura en esta afección oftalmológica.

Este estudio pretende revisar la literatura en busca de ensayos clínicos que documenten la efectividad de la acupuntura en el manejo del ojo seco. Si existe una evidencia, será de ayuda primordial para incluir la acupuntura en el manejo cotidiano de los pacientes con esta anomalía en la consulta oftalmológica.

Objetivos

El objetivo de esta investigación es describir la eficacia de la acupuntura en el manejo del ojo seco reportada en la literatura científica.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura de artículos publicados sobre el tratamiento de ojo seco con Medicina Tradicional China (MTC), específicamente con acupuntura; se incluyeron estudios científicos realizados globalmente e indexados en motores de búsqueda como PubMed, SciELO y Cochrane, con la estrategia desarrollada y utilizando términos MESH y términos de texto libre seleccionados en relación con la estrategia PICO. La estrategia de búsqueda se hace con base en los siguientes términos: «dry eye» AND «acupuncture». Se utilizaron los mismos términos para todas las bases de datos.

Los criterios de inclusión de esta revisión fueron artículos científicos publicados en la literatura que abarcaran el tratamiento del ojo seco con acupuntura, estudios clínicos aleatorizados de los últimos 20 años, de cualquier población y género, que fueran pacientes adultos con ojo seco. Se excluyeron estudios cuyo reporte en la literatura no estuviera en español o inglés.

La búsqueda arrojó 296 artículos en PubMed, 54 en Ovid, uno en Cochrane y uno en SciELO. La selección inicial de los estudios incluyó la lectura de los títulos y resúmenes, de los 39 artículos sometidos a revisión de los resúmenes se eligieron 16 para una revisión completa del texto. De estos, 10 estudios cumplieron los criterios de inclusión. Se excluyeron 6, ya que correspondían al mismo estudio en diferentes fases. Además, se elaboró un protocolo de revisión sistemática basado en la declaración Prisma (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo para la selección de artículos.

La información se llevó a una base de datos en la que se calificó el nivel de evidencia científica y se analizaron los resultados para definir el grado de evidencia y de efectividad de la acupuntura en el tratamiento de este tipo de enfermedad (escala STRICTA)¹⁶.

Resultados

Los resultados se presentan de manera descriptiva en forma global analizando todos los estudios incluidos, de acuerdo con el diseño, lugar, manera de diagnosticar ojo seco y resonadores utilizados, adaptados de la metodología Prisma. Después se presentan los resultados de efectividad de manera específica para cada estudio y finalmente la escala STRICTA¹⁶.

Los estudios encontrados para el análisis fueron realizados entre 2004 y 2022.

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  Diseño. Los estudios incluidos^6–15 fueron ensayos clínicos aleatorizados realizados en pacientes con diagnóstico de ojo seco o queratoconjuntivitis seca.

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  Lugar. Tres estudios se realizaron en Corea del Sur, 4 en China, uno en Estados Unidos, uno en Singapur y en uno no se menciona, pero se infiere que es en Suecia.

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  Diagnóstico de ojo seco. En todos los estudios se realizó un examen oftalmológico, incluyendo tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT, por sus siglas en inglés) y el test de Schirmer I, con anestésico tópico, aunque en un estudio se realizó sin anestésico⁹. El TBUT se consideró positivo antes de 10 s y el test de Schirmer I, si era menor de 10 mm, en 5 min. En todos se utilizó también la escala visual analógica (EVA) para cuantificar los síntomas. En un estudio se realizó una medición objetiva de la producción salival (sialometría) sin estímulo y biopsia de glándula para detectar síndrome de Sjögren⁹, y en 2 estudios se usó además Rosa de Bengala para confirmar el diagnóstico de ojo seco^9,10.

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  Puntos de acupuntura utilizados para el tratamiento de ojo seco (grupo de tratamiento) por estudio.

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    Estudio 1 (Kim et al., 2012⁶). Se utilizaron 17 puntos, 9 bilaterales que incluían V 2, VB 14, TR 23, Extra 1, E 1, VB 20, IG 4, IG 11 y Du 23 durante 20 min, 3 veces por semana por 12 sesiones (4 semanas).

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    Estudio 2 (Shin et al., 2010⁷). Se utilizaron 17 puntos, 6 bilaterales incluyendo V 2, VB 14, TR 23, Extra 1, E 1, IG 20, 4 unilaterales de B 3, P 9, P 10, C 8, que se puntuaron en el lado izquierdo a los hombres y en el derecho a las mujeres, y Du 23, durante 20 min, 3 veces a la semana durante 3 semanas (9 sesiones).

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    Estudio 3 (Tseng et al., 2006⁸). Grupo de acupuntura: se utilizaron 10 puntos que incluían Taiyang, TR 23, VB 14, E 2, B 6, todos bilaterales, durante 20 min, 2 veces a la semana durante 8 semanas (16 sesiones). Adicionalmente, usaron lágrimas artificiales. Grupo de electroacupuntura (EA): los mismos, positivo en la cara y negativo en las piernas. Adicionalmente usaron lágrimas artificiales.

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    Estudio 4 (Grönlund et al., 2004⁹). Se utilizaron 14 puntos que incluían E 2, E 8, E 36, VB 1, VB 14, V 2 e IG 4, todos bilaterales, durante 30 min. Se realizaron 10 sesiones 1–2 veces por semana.

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    Estudio 5 (Gong et al., 2010¹⁰). Se utilizaron 22 puntos que incluían V 1, V 2, VB 14, TR 23, Extra 1, E 2, IG 4, H 3, VB 37, B 6 y VB 20 durante 20 min. Se realizaron 10 sesiones 3 veces a la semana.

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    Estudio 6 (Dhaliwal et al., 2019¹¹). Se utilizaron 6 puntos bilaterales que incluían: en las orejas (en los puntos de acupuntura Glándula Salival 2, Punto Cero y Shenmen) y en los dedos índices (IG 1 e IG 2, y en un punto entre IG 1 e IG 2). La intervención se realizó por 2 días consecutivos con un total de 2 sesiones de tratamiento.

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    Estudio 7 (Tong et al., 2018¹²). Los puntos de acupuntura utilizados incluyeron 5 alrededor de los ojos —E 1 (Chengqi), V 2 (Cuanzhu), VB 20 (Fengchi), Taiyang, 3 tear needles— y 3 en las extremidades —B 6 (Sanyinjiao), IG 4 (Hegu), E 36 (Zusanli)—. La intervención se realizó 2 veces por semana durante 8 sesiones.

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    Estudio 8 (Lee et al., 2021¹³). Se utilizaron 17 puntos de acupuntura (V 2, TR 23, VB 14, VB 20, Ex 1, E 1, IG 4 e IG 11 bilaterales y solo Du 23). Se realizaron sesiones 3 veces por semana durante 4 semanas.

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    Estudio 9 (Zhang et al., 2022¹⁴). Se utilizó un punto de acupuntura (V 1). Se realizaron 3 sesiones por semana durante 8 semanas.

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    Estudio 10 (Hu et al, 2021¹⁵). Se utilizaron los siguientes puntos de acupuntura: V 2, TR 23, E 2, IG 4, E 36 y VB 37, en 3 sesiones por semana durante 12 semanas.

Resultados de cada estudio

En la tabla 1 se exponen los resultados de cada estudio.

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  Estudio 1 (Kim et al., 2012⁶). Total de participantes: 150. El OSDI (ocular surface disease index) después de 2 semanas no mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, sin embargo, hubo una mejoría estadísticamente significativa en el grupo de acupuntura después de la semana 8 (p = 0,030), indicando que el efecto de la acupuntura fue más prolongado que el de las lágrimas artificiales. A pesar de esto, el OSDI no mostró diferencias al realizar un análisis de mediciones repetidas. En cuanto a la EVA, se encontró un patrón similar mostrando cambios estadísticamente significativos en el grupo de acupuntura después de la semana 8 (p = 0,018). La escala QOL (Quality of Life) no mostró cambios. El TBUT incrementó de manera estadísticamente significativa en el grupo de tratamiento a la semana 4 (p = 0,005) y a la 8, cuando se ajustaron las diferencias entre ambos grupos (p = 0,007). El Schirmer I no mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. En cuanto a la mejoría de los síntomas, hubo más pacientes en el grupo de tratamiento que refirieron mejoría, aunque no hubo una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,060). Hubo 3 casos de hematoma en el grupo de tratamiento.

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  Estudio 2 (Shin et al., 2010⁷). Total de participantes: 42. Aunque el OSDI mejoró en ambos grupos, no hubo una diferencia estadísticamente significativa durante el tratamiento. La EVA tampoco mostró diferencias entre ambos grupos. El TBUT mejoró significativamente en el grupo de tratamiento, aunque no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos. No se reportaron eventos adversos.

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  Estudio 3 (Tseng et al., 2006⁸). Total de participantes en los 3 grupos: 43. A la cuarta semana, el grupo de acupuntura y el de EA tuvo una mayor mejoría en el Schirmer I en el OI. A la semana 8 el grupo de acupuntura y el de EA mostraron una mayor mejoría tanto en la EVA como en el Schirmer I en comparación con el grupo control. A la semana 8 finalizado el tratamiento tanto el grupo de acupuntura como el de EA mostraron una mejoría estadísticamente significativa mayor que el grupo control. No hubo diferencias significativas en el TBUT. El grupo de acupuntura tuvo valores mayores que el grupo de EA en la prueba de Schirmer I y fue estadísticamente significativa (p < 0,01).

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  Estudio 4 (Grönlund et al., 2004⁹). Total de participantes: 25. Después del tratamiento con acupuntura únicamente un paciente reportó ojo rojo mientras que en el grupo control 6 pacientes reportaron este síntoma. En el total de síntomas no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. Con respecto a la EVA, 6 pacientes en el grupo de acupuntura se sintieron mejor después del tratamiento mientras que ningún paciente en el grupo control se sintió mejor y 2 se sintieron peor, evidenciando una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p = 0,036). En cuanto al TBUT, Rosa de Bengala y el Schirmer I, la acupuntura no mostró ser más efectiva al compararse con las lágrimas artificiales, aunque el Schirmer I en el ojo izquierdo mostró un efecto estadísticamente más positivo (p = 0,031). No hubo eventos adversos.

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  Estudio 5 (Gong et al., 2010¹⁰). Total de participantes: 44. En la evaluación de base, la puntuación de síntomas fue mayor para el grupo de acupuntura (p = 0,0017). Hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a los síntomas 1 h y a la semana 3 después del tratamiento y en cuanto a los signos a la semana 3 entre ambos grupos, siendo mejor para el grupo de tratamiento. El Schirmer I fue mejor estadísticamente significativo en el grupo de tratamiento a la semana 3. El TBUT fue mejor a la hora de tratamiento, pero no hubo diferencias a la semana 3. No se reportaron eventos adversos en el grupo de acupuntura.

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  Estudio 6 (Dhaliwal et al., 2019¹¹). Total de participantes: 49. Un total de 24 participantes recibieron acupuntura verdadera, grupo de tratamiento, y 25 recibieron acupuntura simulada, grupo control. Las puntuaciones OSDI en el grupo de tratamiento mejoraron en comparación con el valor inicial. Las puntuaciones OSDI en el grupo control mejoraron, pero no hubo una diferencia estadísticamente significativa. Otras medidas como el TBUT, la prueba de Schirmer I, la clasificación de la superficie ocular o la aplicación de lágrimas artificiales no mostraron una mejora significativa. A los 3 meses, se documentó una reducción significativa en la frecuencia de cierre de los ojos entre los participantes que recibieron acupuntura verdadera en comparación con el inicio. Adicionalmente, se observó una reducción significativa de los síntomas de incomodidad, sequedad, picazón y enrojecimiento en el grupo de acupuntura verdadera a los 3 meses.

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  Estudio 7 (Tong et al., 2018¹²). Total de participantes: 150. Un grupo de 50 participantes tratados con acupuntura, 50 tratados con lágrimas artificiales y 50 tratados con hierbas orales. Los participantes tratados con acupuntura tenían más probabilidades de responder sintomáticamente que aquellos en manejo con lágrimas artificiales, con una diferencia del 16%. Los participantes en el grupo de acupuntura también presentaron reducción de la hiperemia conjuntival (graduación automática con el queratógrafo Oculus) en comparación con el grupo de lágrimas artificiales, y una reducción del factor de necrosis tumoral alfa de citocinas de células T colaboradoras (Th1) lagrimales y de interleucina de citocinas Th2. El grupo de acupuntura no fue significativamente superior al grupo de lágrimas artificiales en otros resultados como la osmolaridad lagrimal, las tasas de evaporación lagrimal, la tinción de la córnea y los tiempos de ruptura lagrimal. No se encontraron efectos adversos significativos. El grupo manejado con hierba oral no fue significativamente diferente en el resultado primario del grupo con lágrimas artificiales.

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  Estudio 8 (Lee et al., 2021¹³). Total de participantes: 18. Un total de 9 participantes recibieron solo el tratamiento habitual y 9 recibieron acupuntura más el tratamiento habitual. Los cambios en el OSDI desde los valores iniciales fueron significativamente diferentes entre ambos grupos en la semana 5. Entre el grupo de acupuntura más tratamiento habitual y el grupo de tratamiento habitual solamente hubo una diferencia significativa en las tendencias de los cambios del OSDI. No se informaron eventos adversos graves.

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  Estudio 9 (Zhang et al., 2022¹⁴). Total de participantes: 120 (60 recibieron tratamiento con acupuntura y 60 con lágrimas artificiales). Los cambios medios desde el inicio en los valores del test de Schirmer I fueron significativamente diferentes entre los grupos de acupuntura en la semana 8. Las diferencias entre los grupos en el cambio de la puntuación OSDI desde el valor inicial difirieron significativamente en la semana 8. Sin embargo, las diferencias entre los grupos en la puntuación de la escala de calificación numérica de síntomas promedio, TBUT y tinción corneal con fluoresceína no difirieron significativamente en la semana 8. Cinco casos experimentaron eventos adversos relacionados con la acupuntura.

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  Estudio 10 (Hu et al., 2021¹⁵). Total de participantes: 59. El grupo experimental (acupuntura láser más tratamiento convencional) mostró una mejora significativa de los síntomas del ojo seco medidos por OSDI, TBUT, prueba Schirmer I y EVA tras 4–12 semanas de la primera valoración. En comparación con el grupo de control (acupuntura láser sin salida láser más tratamiento convencional), el OSDI y TFBUT mejoraron significativamente en el grupo experimental a las 12 semanas de tratamiento.

Tabla 1.

Características de las variables principales de los ensayos clínicos incluidos en este estudio

Variable	Estudio 1	Estudio 2	Estudio 3	Estudio 4	Estudio 5	Estudio 6	Estudio 7	Estudio 8	Estudio 9	Estudio 10
Referencia	Kim et al. (2012)^6	Shin et al. (2010)^7	Tseng et al. (2006)^8	Grönlund et al. (2004)^9	Gong et al. (2010)^10	Dhaliwal et al. (2019)^11	Tong et al. (2018)^12	Lee et al. (2021)^13	Zhang et al. (2022)^14	Hu et al. (2021)^15
Lugar	Corea	Corea	China	«Suecia»	China	Estados Unidos	Singapur	Corea del Sur	China	China
Muestra de tratamiento	75	21	22	12	22	24	50	9	60	30
Muestra de control	75	21	21	13	22	25	100	9	60	29
Diseño	Acupuntura frente a lágrimas artificiales	Acupuntura real frente a falsa, ambos con lágrimas artificiales	Acupuntura con lágrimas artificiales frente a EA con lágrimas artificiales frente a lágrimas artificiales	Acupuntura con lágrimas frente a solo lágrimas artificiales	Acupuntura frente a lágrimas artificiales	Acupuntura verdadera frente a acupuntura simulada	Acupuntura frente a lágrimas artificiales frente a hierbas orales	Acupuntura más tratamiento habitual frente a solo tratamiento habitual (lágrimas artificiales, otros tratamientos) después de cirugía refractiva	Acupuntura frente a lágrimas artificiales	Acupuntura láser más tratamiento convencional frente a acupuntura láser simulada (no salida de láser) más tratamiento convencional
Cuestionario OSDI	Sin diferencias	Sin diferencias	NA	NA	NA	Mejor	NA	Mejor	Mejor	Mejor
TBUT	Mejor	Sin diferencias	Sin diferencias	Sin diferencias	Sin diferencias	Sin cambios	Sin diferencias significativas	Sin diferencias significativas	Sin diferencias significativas	Mejor
Test de Schirmer I	Sin diferencias	Sin diferencias	Mejor	Mejor	Mejor	Sin cambios	Sin diferencias significativas	Sin diferencias significativas	Mejor	Mejor
EVA	Mejor	Sin diferencias	Mejor	Mejor	Mejor	Sin cambios	Mejor	Sin diferencias significativas	Sin diferencias significativas	Mejor
Escala QOL	Sin cambios	NA	NA	NA	NA	NA	NA	Mejor	NA	NA
Puntos de acupuntura	V 2, VB 14, TR 23, Extra 1, E 1, VB 20, IG 4, IG 11 y Du 23	V 2, VB 14, TR 23, Extra 1, E 1, IG 20, B 3, P 9, P 10, C 8, Du 23	Taiyang, TR 23, VB 14, E2, B6	E 2, E 8, E 36, VB 1, VB 14, V 2, IG 4	V1, V 2, VB 14, TR 23, Extra 1, E 2, IG 4, H 3, VB 37, B 6 y VB 20	Orejas (en los puntos de acupuntura Glándula Salival 2, Punto Cero y Shenmen), IG 1 e IG 2, y en un punto entre IG 1 e IG 2	E 1, V 2, VB 20, Taiyang, teer needles, B 6, IG 4, E 36	V 2, TR 23, VB 14, VB 20, Ex 1, E 1, IG 4 e IG 11 bilaterales y solo Du 23	V 1	V 2, TR 23, E 2, IG 4, E 36 y VB 37
Intervención	Duración: 20 min1 sesión 3 veces a la semana durante 4 semanas (12 sesiones)	Duración: 20 min1 sesión 3 veces a la semana durante 3 semanas (9 sesiones)	Duración: 20 min1 sesión 2 veces a la semana durante 8 semanas (16 sesiones)	Duración: 30 min10 sesiones 1 o 2 veces a la semana	Duración: 20 min10 sesiones 3 veces a la semana	Duración: 45 min1 sesión en 2 días consecutivos (2 sesiones)	Duración: 20 min1 sesión 2 veces a la semana durante 4 semanas (8 sesiones)	Duración: 20 min3 sesiones a la semana durante 4 semanas (12 sesiones)	Duración: no se menciona3 sesiones a la semana durante 8 semanas (24 sesiones)	Duración: 5 s3 sesiones a la semana durante 12 semanas (36 sesiones)
Eventos adversos	3 casos	No	No	No	No	No	No	No	5 casos	No
Conclusiones del estudio	La acupuntura puede tener beneficios en los resultados a mediano plazo en comparación con las lágrimas artificiales	Sin diferencias entre acupuntura verdadera y falsa	La acupuntura y la EA con lágrimas artificiales aumentan el nivel de secreción lagrimal mejor que solo con lágrimas artificiales	La acupuntura produce mejoría subjetiva	La terapia con acupuntura dura más que con lágrimas artificiales	Verdadero efecto del tratamiento con acupuntura verdadera en lugar de la acupuntura simulada, mayor mejoría del OSDI con el tratamiento verdadero	La acupuntura brinda un beneficio adicional en el ojo seco leve a moderado en comparación con lágrimas artificiales solas	El tratamiento de acupuntura junto con el manejo habitual es un tratamiento factible para el síndrome de ojo seco después de cirugía refractiva	La acupuntura aumenta la secreción lagrimal y mostró mayores beneficios que las lágrimas artificiales	La acupuntura láser combinada con el tratamiento convencional es más efectiva para mejorar OSDI y TBUT que el tratamiento convencional solo

EA: electroacupuntura; EVA: escala visual analógica; NA: No aplica; OSDI: ocular surface disease index; QOL: Quality of Life; TBUT: tear film break-up time (tiempo de ruptura de la película lagrimal).

En la tabla 2 se presenta la escala STRICTA para los ensayos clínicos incluidos.

Tabla 2.

Escala STRICTA de los estudios incluidos

Variable	Característica
1. Fundamentos de la acupuntura	1a. Tipo de acupuntura: acorde con la teoría coreana, 3 estudios; con la teoría china 5 estudios; Niemtzow, un estudio, y en un estudio no se menciona 1b. Razonamiento utilizado para tratamiento: los autores hacen una revisión de síndromes comunes del ojo en los que se incluyen enfermedades del ojo seco y asociadas a enfermedades comunes en el grupo poblacional escogido. Se describen los puntos de acupuntura y moxibustión más usados para síndromes de enfermedad ocular con la respectiva bibliografía 1c. Situaciones en las que el tratamiento tuvo que variar. Ocho casos de eventos adversos^6^,^14
2. Características de la acupuntura	2a. Protocolos variables entre los estudios. Algunos resonadores bilaterales y otros unilaterales. Varió dependiendo de cada estudio (en esta tabla) 2b. Nombres de los resonadores: V 1, V 2, VB 14, TR 23, Extra 1, E 1, E 2, E 8, E 36, IG 4, IG 11, Du 23, IG 20, B 3, B 6, P 9, P 10, C 8, Taiyang, TR 23, VB 1, VB 14, VB 20, VB 37, H 3, IG1, IG 2, IG 4, IG 11, E 1, V 1, V 2, VB 14, VB 20, VB 37, Du 23, Taiyang, B 6, E 2, E 36 2c. Profundidad en la inserción, unidades de medida utilizadas. Inserción variable en la cara entre 0,6 y 3 cm. En el brazo y la mano hasta 4,5 cm 2d. Estímulo, sensación o respuesta esperada con la puntura. Espera la aparición de la sensación de Qi 2e. Estímulo o manipulación de la aguja. Manual, eléctrico y láser 2f. Tiempo de duración de cada puntura: 20 min sesión. Un estudio usó 30 min^9, otro 45 min^11, el estudio de acupuntura láser 5 s^15 y otro no mencionó la duración total^14 2g. Tipo de aguja (diámetro, largo, especificaciones del material): 0,20 × 30 mm, 0,25 × 13 mm, 0,25 × 25 mm, 0,30 × 25 mm, 0,30 × 40 mm
3. Régimen de tratamiento	3a. Número de sesiones de tratamiento. Varió entre 9 y 36 sesiones (en esta tabla) 3b. Frecuencia y duración de cada sesión. Varió dependiendo de cada estudio (en esta tabla)
4. Otros componentes del tratamiento	4a. Detalles de otras intervenciones realizadas: a los participantes de algunos estudios en el grupo de acupuntura no se le aplica otro tipo de tratamiento, en otros estudios se comparó acupuntura con lágrimas artificiales frente a lágrimas artificiales solas. Varió dependiendo de cada estudio (en esta tabla) 4b. Contextualización del tratamiento: se informa a los pacientes correctamente antes de firmar el consentimiento de forma voluntaria, en los periódicos o en la prensa local
5. Bagaje del terapeuta que interviene	5a. Descripción de los acupuntores que participan. Investigaciones y tratamientos realizados por personal especialista experto
6. Intervenciones comparativas o de control	6a. Fundamento del grupo comparativo o de control en el contexto de la investigación. Se busca determinar si el tratamiento con acupuntura ocasiona resultados diferentes en las pruebas específicas para ojo seco como OSDI, TBUT y Schirmer I 6b. Descripción precisa del grupo control o de comparación. El grupo comparado recibe tratamiento con colirios sin intervención de otro tipo o EA con colirios o acupuntura con colirios. En un estudio se utilizan falsos puntos^6

OSDI: ocular surface disease index; TBUT: tear film break-up time (tiempo de ruptura de la película lagrimal).

En los estudios revisados, se encontró que se habían utilizado 26 puntos de acupuntura. En la tabla 3 se puede observar la frecuencia con que se utilizaron estos puntos de acuerdo con el total de estudios incluidos (10 estudios), lo que puede dar una idea de los que se consideran más acertados para su uso en el tratamiento de ojo seco.

Tabla 3.

Puntos de acupuntura más utilizados para el tratamiento del ojo seco de acuerdo con el número de estudios incluidos

Puntos de acupuntura	Número de estudios (%)
V 2	7 (70)
VB 14, TR 23, IG 4	6 (60)
VB2 0, Extra 1, E 1, E 2	4 (40)
E 36, Du 23, B 6	3 (30)
V 1, VB 37, IG 11, Taiyang	2 (20)
VB 1, E 8, IG 1, IG 2, IG 20, B 3, P 9, P 10, C 8, H 3, oreja	1 (10)

Discusión

Cuando el ojo seco se hace sintomático, se refiere como sensación de cuerpo extraño, prurito, quemazón, fotofobia y visión borrosa, entre otros síntomas. Por lo general, es un trastorno que se vuelve crónico y, por lo tanto, obliga al paciente a utilizar algún método terapéutico de manera permanente. Esto conlleva la presentación de efectos adversos ocasionados por los lubricantes que tienen preservantes como el cloruro de benzalconio, que es un irritante de la superficie ocular. Por otra parte, el tratamiento crónico con lubricantes conlleva altos costes y una dedicación constante para aplicar los colirios varias veces al día. Por esta razón, muchos pacientes abandonan el tratamiento o hacen resistencia a algunos productos farmacéuticos, de manera que el tratamiento se vuelve refractario.

La MTC sostiene que la buena salud se debe a un balance cinético entre los aspectos Yin (sustancias vitales) y los aspectos Yang (actividades funcionales) del cuerpo humano. La producción de las sustancias vitales del organismo, incluyendo la esencia, el Qi, la sangre y los líquidos corporales, depende de la función normal de varios órganos. Las sustancias vitales se distribuyen por varias partes del cuerpo. El sistema que conecta a los órganos y transporta las sustancias vitales es conocido como el sistema de meridianos¹⁷.

El alma etérea se corresponde con el concepto occidental de «alma». Según las creencias chinas ancestrales, penetra en el interior del cuerpo al tercer día de nacer. Procede del padre. Su naturaleza es etérea, es decir, que sobrevive a la muerte del cuerpo y fluye de vuelta al «cielo». El alma etérea guarda relación con los ojos y la vista. Se dice que cuando el alma etérea deambula hasta los ojos, estos pueden ver. Durante el día, el alma etérea está en los ojos, por la noche en el hígado. Cuando está en los ojos «podemos», cuando está en el hígado «soñamos». Aparte de la visión física, el alma etérea proporciona una visión de la vida, es decir, la capacidad para tener sueños vitales, proyecto y creatividad¹⁸.

El So-Wen dice: «Los órganos elaboran los 5 humores: el sudor para el corazón; el moco para el pulmón; las lágrimas lubrican y protegen al ojo, por tanto, están en relación con el hígado; la saliva fluida está en relación con el riñón, que controla los dientes, y la saliva densa se identifica con el bazo que irriga la boca». Por lo expuesto, al Pulmón se le llama «nacimiento superior del agua» y al Riñón «fuente inferior»¹⁹.

De acuerdo con la teoría de la MTC, la sangre se forma principalmente a partir del Qi y los líquidos corporales. La circulación de la sangre es promovida por el Qi. Los líquidos corporales incluyen: saliva, jugos gástricos, sudor, lágrimas y líquido sinovial. Estos líquidos tienen la función de calentar y nutrir al cuerpo (piel, ojos, músculos y articulaciones)^17,20,21.

Los trastornos patológicos asociados a los líquidos corporales pueden incluir la retención de líquidos como el edema y la deficiencia de fluidos corporales. Algunos síntomas y signos de la deficiencia de estos fluidos corporales pueden ser la sed, los labios y la boca secos, la tos seca, la orina concentrada y el ojo seco, entre otros^17,22.

Se puede categorizar la presencia de ojo seco como un cuadro Yin por una deficiencia de lágrimas. Sin embargo, es importante, en el caso de un diagnóstico desde la MTC, tener en cuenta no solo el síntoma y el signo físico, sino también el componente mental y emocional del paciente. De esta manera, la presencia de ojo seco puede categorizarse de una manera más concreta como parte de un cuadro sindromático y no solo como un signo aislado de deficiencia o alteración de la película lagrimal.

Desde el punto de vista de la MTC, el ojo seco y la mayoría de enfermedades oculares están asociados con trastornos y síndromes de los 5 reinos mutantes. En el tratado de homeosiniatría se mencionan los siguientes síndromes asociados a ojo seco o trastornos de sequedad asociados que lo pueden sugerir²³:

• •

  En el reino mutante de la madera. Síndromes de vacío de hígado:

  • –

    «Vacío de Yin de hígado», que es ocasionado por fuego del hígado que consume el Yin, fase tardía de enfermedad febril que consume el Yin, vacío de Yin de riñón que no nutre el Yin de hígado. Tiene los siguientes síntomas asociados: sequedad ocular, vértigos con deslumbramiento, acúfenos, dolor del hipocondrio, sofocaciones, oleadas de calor, calor en plantas, palmas y pecho, transpiración nocturna y sequedad de boca y garganta.

  • –

    «Insuficiencia de sangre de hígado», que es ocasionado por insuficiencia en la producción de sangre, hemorragias y enfermedad prolongada, que lesiona la sangre del hígado. Tiene los siguientes síntomas asociados: vértigos, mareos, insomnio, pérdida de agudeza visual, nictalopía, ojos secos, visión borrosa, entumecimiento, hormigueos, rigidez articular, espasmos musculares, calambres, oligomenorrea, amenorrea, lengua pálida y pulso filiforme. Puede estar en «viento por exceso de calor» en donde se ha descrito desviación de ojos, lo cual puede alterar la superficie ocular.

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  En el reino mutante del fuego. Puede encontrarse en síndromes de deficiencia en corazón como en «deficiencia de Yin y de sangre del corazón», en el que suele encontrarse boca y mucosas secas. También en síndromes de exceso de corazón, como el «síndrome de fuego en corazón» en el que hay sed y úlceras bucales.

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  En el reino mutante de tierra. En síndromes de vacío de estómago como en «vacío de Yin de estómago», en el que además suele haber estreñimiento, lengua roja, pelada y seca, lo que indicaría sequedad de mucosas como la conjuntiva. También en «frío-vacío en estómago», en el que hay boca seca.

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  En el reino mutante del metal. En síndromes de vacío en pulmón como «vacío de Yin de pulmón», en el que suele haber sequedad en boca y mucosas. También en síndromes de plenitud en pulmón como «pulmón lesionado por sequedad», donde hay sequedad de mucosas, lengua, nariz y garganta. También en síndromes de intestino grueso puede estar en el síndrome de vacío como el de «pérdida de líquidos»²³.

Cuando un reino mutante se altera, por lo general hay un desequilibrio concomitante de otros reinos, bien sea por efecto directo (madre-hijo) o por efecto de acción de control de un reino sobre otro.

En general se acepta que los ojos están más relacionados con el reino mutante de la madera y son regidos por el hígado y la vesícula biliar¹⁸. Se considera que el hígado nutre los ojos, y el órgano de los sentidos asociado con la madera son los ojos, como describe el Nei Jing en su capítulo V. El hígado se refleja en los ojos y, a su vez, la pupila se relaciona con el riñón, el iris con la energía del hígado, la esclera con el pulmón, los ángulos de los ojos y su expresión dependen del corazón y los párpados dependen del bazo. El Qi de hígado conecta con los ojos, afirma el Nei Jing, cuando las funciones del hígado son normales, los ojos podrán distinguir los 5 colores. El hígado toma a los ojos como su abertura; cuando la sangre del hígado es insuficiente, hay visión borrosa o nictalopía; cuando el fuego del hígado sube, se observan ojos rojos, hinchazón y dolor de los globos oculares. Los betacarotenos metabolizados en el hígado se transforman en vitamina A garantizando la nutrición ocular para una adecuada visión nocturna²³.

Es la nutrición y la hidratación de la sangre del hígado lo que proporciona a los ojos la capacidad para ver. Si la sangre del hígado es abundante, los ojos estarán normalmente húmedos y la visión será buena. De lo contrario, se puede inferir de este enunciado, se producirá un síndrome de ojo seco¹⁸.

Algunos estudios han informado acerca del uso de acupuntura en el tratamiento de enfermedades oculares. Un estudio aleatorizado y doble ciego usando dispositivos de láser suave con el fin de realizar el tratamiento de manera similar a una aguja de acupuntura, utilizó luz infrarroja (32 casos) y otro sin función, como placebo (30 casos)^24,25. Estos pacientes se compararon con un grupo de 30 pacientes tratados con acupuntura y 22 tratados con lágrimas artificiales. Los resultados se evaluaron con el test de Schirmer I, el TBUT y la frecuencia de uso de lágrimas artificiales. Se utilizó el test múltiple de Tukey-Kramers como análisis estadístico. Se encontraron diferencias significativas entre los 2 láseres utilizados, de manera que el láser que funcionaba tenía mejores resultados, y también entre el grupo con acupuntura y el control, de manera que el grupo de la acupuntura fue mejor (p < 0,01). No hubo diferencias significativas entre el grupo con láser y el grupo con acupuntura.

Se realizó un estudio aleatorizado crossover para ver el efecto de la acupuntura en el cerebro y en el ojo usando ultrasonido Doppler²⁶. Se incluyeron 13 participantes con varias condiciones oculares. La acupuntura demostró un aumento estadísticamente significativo en la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria supratroclear o en la arteria cerebral media comparado con el valor obtenido antes de hacer la acupuntura.

A pesar de esto, el análisis de algunos reportes de la American Academy of Ophthalmology sobre publicaciones de la literatura en cuanto al uso de terapias complementarias en condiciones oculares, ha reportado que no hay suficiente evidencia para demostrar la seguridad y eficacia de la acupuntura²⁷.

Otros estudios han informado de que la acupuntura es mejor que las lágrimas artificiales en cuanto a la resolución de síntomas^9,10. En estudios experimentales en animales se ha reportado que la acupuntura puede incrementar la secreción lagrimal por medio de estímulo de la función de síntesis y secreción de la glándula lagrimal²⁸.

Es importante, por lo tanto, determinar si hay evidencia científica suficiente sobre la efectividad de terapias alternativas como la acupuntura en el tratamiento del ojo seco, mediante la búsqueda y revisión sistemática de artículos publicados sobre este tema.

En esta revisión sistemática de la literatura se encontraron 10 estudios que cumplieron los criterios de inclusión buscando ensayos clínicos aleatorizados para el tratamiento del ojo seco con acupuntura.

En esta revisión de la literatura se encontró que 9 estudios presentaron una mejoría significativa en varias pruebas objetivas y en análisis de los síntomas favoreciendo el tratamiento con acupuntura. Hubo un estudio que comparó puntos verdaderos con puntos falsos de acupuntura, no encontró diferencias significativas entre el grupo de tratamiento y el grupo control⁷. En general, en los demás estudios se evidenció que el efecto de la acupuntura fue más prolongado que el de las lágrimas artificiales⁶, con una mejoría estadísticamente significativa mayor que el grupo control, tanto en acupuntura como en electroacupuntura⁸, con respecto al grupo control. Los resonadores elegidos fueron similares en los estudios y en todos se utilizó un tiempo similar para la acción de la puntura.

La acupuntura es una técnica que se ha utilizado desde hace más de 2.000 años con efectos documentados especialmente sobre el dolor y enfermedades crónicas, aunque el mecanismo exacto de acción sigue siendo desconocido. Por lo tanto, uno de los posibles efectos de la acupuntura en el ojo seco se puede deber a la acción analgésica sobre un ojo seco, lo que mejora la sintomatología⁹.

Los estudios, en general, tuvieron un buen rigor científico. Hubiera sido más relevante haber realizado un seguimiento más prolongado para verificar la acción en los grupos de acupuntura. Esta es una de las sugerencias que surgen para futuros proyectos.

Algunos estudios consideran que el TBUT y la prueba de Schirmer I tienen una utilidad limitada, ya que pueden introducir sesgos al identificar pacientes con ojo seco de leve a moderado^29,30. Aunque en algunas fases de seguimiento no hubo diferencia significativa entre el grupo de tratamiento con acupuntura y el de lágrimas artificiales, se observó que el efecto era más prolongado con acupuntura después de terminar el tratamiento, como lo evidencia el estudio de Gong et al.¹⁰. Otros estudios que no se incluyeron en la presente revisión por no cumplir los criterios de inclusión, también han demostrado la efectividad del tratamiento con acupuntura para el ojo seco^31,32.

Una de las posibles explicaciones del efecto de la acupuntura en el ojo seco puede ser el hecho de modulación del sistema inmune, la producción de endorfinas y un efecto neurohormonal, que a su vez son algunos de los mecanismos fisiopatológicos comprometidos en el ojo seco^8,33. La inervación y fisiología de la córnea y la película lagrimal, así como de las glándulas de Meibomio, que son las principales áreas anatómicas involucradas en el ojo seco, es compleja, pues incluye hormonas androgénicas, prolactina, neuropéptido, sustancia P, péptido intestinal vasoactivo, péptido de calcitonina relacionado con gen⁹. El uso de la acupuntura en el ojo seco no solo podría aliviar los síntomas sino que pacientes que usen lágrimas artificiales concomitantemente podrían beneficiarse al usar con menor frecuencia estos colirios.

El uso de la acupuntura mostró un beneficio importante en los pacientes con ojo seco en estos estudios, lo que en la práctica puede traducirse en una mejor calidad de vida, a pesar de que los signos no se correspondan exactamente a los síntomas manifestados, ya que en algunos estudios los efectos subjetivos diferían de los hallazgos clínicos sugiriendo una mejoría de los síntomas a pesar de tener pruebas objetivas poco concluyentes.

La acupuntura muestra en la mayoría de los ensayos clínicos revisados en este estudio, que tiene un efecto positivo para el tratamiento del ojo seco, con un efecto más prolongado y más rápido sobre los síntomas. Por otra parte, aunque en 2 estudios se presentaron efectos adversos leves, la acupuntura demuestra ser un procedimiento eficaz y seguro aplicada por personal con entrenamiento.

Conclusiones

Basados en los ensayos clínicos revisados, se puede recomendar el uso de la acupuntura en el tratamiento del ojo seco, teniendo en cuenta los puntos de acupuntura específicos para la enfermedad y de manera individual para el síndrome respectivo de acuerdo con la MTC.

Tanto el uso de acupuntura como el de EA mostró ser efectivo en el tratamiento del ojo seco. El tiempo de duración del tratamiento debe individualizarse de acuerdo con las condiciones geográficas. La acupuntura se debe realizar siempre por personal con entrenamiento y bajo las más estrictas medidas de asepsia y antisepsia para garantizar una minimización de efectos adversos.

Con base en esta revisión sistemática y a las escalas utilizadas, se puede recomendar la necesidad de realizar más ensayos clínicos sobre el tratamiento del ojo seco con acupuntura con otras poblaciones como en el caso de Colombia, con el fin de definir con mayor claridad el papel de este tipo de medicina alternativa en la producción de lágrimas o en la resolución de síntomas asociados a trastornos de la superficie ocular.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.