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Vol. 9. Núm. 4.
Páginas 107-118 (Octubre - Diciembre 2015)
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Vol. 9. Núm. 4.
Páginas 107-118 (Octubre - Diciembre 2015)
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DOI: 10.1016/j.acu.2015.09.001
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Investigación clínica y básica de acupuntura en depresión en los últimos 5 años
Basic and clinical research of acupuncture in depression in the past 5 years
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Roberto González Gonzáleza,b,
Autor para correspondencia
rgdos@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Amalia Dávila Hernándezc, Jorge Arturo Santana Portilloa
a Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía, Instituto Politécnico Nacional, México, D.F., México
b Instituto Nacional de Cancerología, México, D.F., México
c Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Instituto Politécnico Nacional, México, D.F., México
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Resumen

La depresión es una enfermedad conocida desde tiempos antiguos. Desde la década de los ochenta del siglo pasado, la acupuntura ha generado una nueva oferta terapéutica y se ha abierto una gran veta de investigación tanto clínica como básica. Por otra parte, los científicos dedicados a neurociencias han desarrollado herramientas que ayudan a dilucidar los mecanismos intrínsecos subyacentes a la depresión. Continuamente nos hemos maravillado de la gran capacidad de la acupuntura para favorecer la regulación de las alteraciones fisiopatológicas de la depresión, potencialmente participa en la modulación de las monoaminas, los transportadores y los receptores postsinápticos de dichas monoaminas y otros neurotransmisores, la regulación de las señales intracelulares, factores postranscripcionales, así como de otros neuropéptidos relacionados con la depresión y el manejo del estrés. En los últimos años, la investigación clínica y el estudio de los mecanismos de acción de la acupuntura en la depresión continúan consolidando esta nueva área de la investigación clínica y básica de la medicina integrativa; utilizando varios modelos animales para explorar los procesos relacionados con la depresión y realizando ensayos clínicos aleatorizados se está tras el establecimiento de una fórmula terapéutica efectiva y segura basada en evidencias para el tratamiento de la depresión.

Palabras clave:
Depresión
Acupuntura
Electroacupuntura
Mecanismos de acción
Abstract

Depression is a disease known since ancient times. Since the 1980's of the last century, acupuncture has offered a new therapeutic range and a large vein of both clinical and basic investigation has been opened. On the other hand, scientists dedicated to neurosciences have developed tools that help to elucidate the intrinsic mechanisms underlying depression. We have been continually amazed by the great ability of acupuncture in regulating pathophysiological changes of depression. It potentially participates in modulation of monoamines, transporters, and postsynaptic receptors of these monoamines and other neurotransmitters, the regulation of intracellular signals, post-transcription factors, as well as of other neuropeptides linked to depression and stress. In recent years the clinical research and the study of the action mechanisms of acupuncture in depression is continuing to consolidate this new area of clinical and basic research of integrative medicine, by using several animal models to explore the processes involved in depression, performing randomised clinical trials and is behind the establishment of an effective and safe therapeutic formula based on evidence for the treatment of depression.

Keywords:
Depression
Acupuncture
Electro-acupuncture
Mechanisms of action
Texto completo
Introducción

El China, la depresión es un término conocido como 郁证yu zheng desde tiempos del Primer Canon de Medicina Interna del Emperador Amarillo (黄帝内经 huang di nei jing), hace más de 2.000 años1. Sin embargo, se comprendía dentro de un contexto más bien relacionado con obstrucción, y el síndrome resulta una mezcla de trastornos físicos y poco de índole emocional, que se parece poco a lo que hoy conocemos como depresión. A nivel mundial, la depresión ha aumentado en prevalencia, es altamente recurrente y se agrava con la cronicidad2 y sin embargo, poco se está haciendo para evitar su progresión.

Desde que en la década de los ochenta del siglo pasado, 罗和春 Luo Hechun publicó, difundió y popularizó la aplicación de electroacupuntura (EA) sobre los puntos Yintang (EX-HN 3) (dirigiendo la punta de la aguja hacia arriba) y Baihui (DM 20) dirigiendo la punta de la aguja hacia adelante3,4, se ha encontrado un excelente procedimiento para ayudar de manera eficiente a pacientes que presentan diversos grados de depresión.

A partir de la notoriedad de la gran utilidad de esta fórmula de enerpuntos con EA, se inauguró una gran ruta de investigación encaminada a estudiar tan sorprendente efecto. Desde la década de los ochenta hasta la fecha, la escala de evaluación más utilizada ha sido la escala de Hamilton para la depresión (EHD)5, también se ha recurrido a otras, como la escala de Beck6 y la escala de Zung7. Se ha evidenciado que la aplicación de EA en monoterapia tiene efectos más rápidos que la administración de medicamentos antidepresivos como los inhibidores de la recaptación de la serotonina8. Se ha realizado una gran cantidad de ensayos clínicos comparando el efecto de la EA con varios antidepresivos convencionales y se ha llegado a la conclusión que la EA tiene efectos similares a los de los fármacos antidepresivos, pero sin presentar sus efectos colaterales9,10. La aplicación de EA reduce los efectos secundarios de fármacos antidepresivos como la fluoxetina11. Se han realizado estudios al respecto de los diversos mecanismos de acción y en la actualidad hay suficiente evidencia de que la EA regula los sistemas monoaminérgicos, al regular favorablemente las concentraciones de monoaminas (serotonina [5HT], noradrenalina [NA] y dopamina [DA]), sus metabolitos y la expresión de sus receptores; contribuyendo así al buen funcionamiento del fenómeno monoaminérgico, incluyendo las vías de cada monoamina, su producción, liberación y receptores12, modula también la señalización intracelular y factores postranscripcionales tales como el elemento de unión a monofosfato de adenosina cíclico (CREB, cyclic-adenosine monophosphate-response element binding protein)13,14. Además, se ha descrito el impacto que tiene sobre factores neurotróficos, especialmente sobre el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF, brain derived neurotrophic factor) así como sus receptores de membrana tirosincinasa TrkB y sobre diversas encefalinas15. También se ha evaluado el efecto que tiene sobre otros neuropéptidos como el neuropéptido Y16. Se ha documentado el efecto de la acupuntura al disminuir las citocinas proinflamatorias —como las interleucinas (IL) IL-1 e IL-6, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)— que se encuentran elevadas en la depresión17,18. Se ha investigado que la EA disminuye la apoptosis de las neuronas del hipocampo19. Existe evidencia de que la EA tiene efecto sobre el estrés oxidante, incrementando las enzimas antioxidantes como SOD (superóxido dismutasa) y GPx (glutatión peroxidasa) que ayudan a controlar la inflamación crónica de baja intensidad20.

La EA disminuye las concentraciones séricas de óxido nítrico en el modelo de depresión en rata21; reduce la excitotoxicidad derivada de la hiperactivación del sistema glutamatérgico20,22, así como también incrementa la vía óxido nítrico-guanosín monofosfato cíclico en neuronas del hipocampo en un modelo de depresión en rata23. Se ha investigado los efectos que tiene la acupuntura al aumentar las concentraciones de hormonas sexuales (p. ej., estrógenos en mujeres climatéricas) y disminuye los síntomas depresivos de manera similar a como lo hacen los fármacos antidepresivos convencionales24. Se han ensayado diferentes fórmulas de enerpuntos con el objeto de demostrar cuál es la fórmula más eficaz14,25. Mediante tomografía por emisión de positrones se ha observado que al aplicar EA en pacientes con depresión hay mejoría en la actividad en áreas del encéfalo, especialmente a nivel del lóbulo frontal, occipital, tálamo, núcleo caudado y giro del cíngulo que se encuentran afectados en la depresión,26–29,30. Mediante resonancia magnética funcional se ha observado que la EA incrementa la actividad del hipocampo y se reduce la de la corteza prefrontal31. También se ha investigado el efecto que tiene la EA sobre la expresión génica, mediante microarrays o chips, encontrando que la aplicación de EA disminuye la expresión de genes que se relacionan con la producción de citocinas proinflamatorias y que puedan favorecer apoptosis32. Se ha investigado el uso combinado de acupuntura con herbolaria tradicional china33,34, aplicación de ventosas35, la implantación de catgut36, así como el uso de algunas técnicas relacionas con la acupuntura como la moxibustión suspendida en el punto Baihui (DM 20)37, moxibustión+medicina tradicional mongola38, en el manejo de la depresión y el uso de craneoacupuntura en la depresión6. Se ha evaluado la calidad de vida que produce la EA en el manejo de la depresión en comparación con algunos medicamentos antidepresivos39. Se ha observado que el efecto antidepresivo al aplicar EA se mantiene a pesar de haber terminado el tratamiento antidepresivo con acupuntura40.

Mediante la investigación se continúa fortaleciendo la evidencia sobre algunos mecanismos de acción, en particular sobre las líneas que se describen en este artículo.

Señalización celular

La señalización celular mediada por cinasas mediadoras de señales extracelulares (ERK, extracellular signal-regulated kinase) es un elemento fundamental para que ciertos factores neurotróficos tengan acción y participa en la plasticidad neuronal en el hipocampo. Se ha demostrado que su disminución se relaciona con una mayor gravedad de la depresión. Cuando se bloquea esta vía, algunos de los medicamentos antidepresivos pierden su efecto41. La EA modula la señalización basada en la activación de ERK. En un modelo de depresión en rata por estrés crónico, se aplicó EA a 2Hz en los puntos Baihui (DM 20) y Yintang (EX-NH 3) 20min al día durante 21 días. Una hora antes de la inducción del estrés se midieron diversos mediadores de la vía intracelular MAPK (mitogen-activated protein kinases) y se compararon los resultados con los obtenidos con el tratamiento con paroxetina. Transcurridos 21 días de ambos tratamientos, se encontró una elevación significativa de ERK y de ERK fosforilada en las neuronas del hipocampo en comparación con el grupo con modelo de depresión42.

En otro estudio se evaluó la concentración de ERK en glándulas suprarrenales e hipocampo en 3 grupos: testigo, EA y modelo de depresión. Después de inducir la conducta depresiva en el roedor, mediante estrés crónico y aislamiento social, el grupo de EA recibió sesiones diarias de EA durante 21 días en los puntos Baihui (DM 20), Shenmen (C 7) y Taichong (H 3). Los resultados mostraron que en el grupo modelo disminuyeron significativamente las concentraciones de ERK en comparación con el grupo control. El grupo tratado con EA mostró un aumento significativo en comparación con el grupo modelo, tanto a nivel del hipocampo como de las glándulas suprarrenales43.

Factores asociados a resistencia farmacológica

Los fármacos antidepresivos pueden ser inefectivos porque fallan en penetrar la barrera hematoencefálica y su funcionamiento se basa en transportadores de moléculas miembros de la superfamilia de transportadores de proteína que se unen al ATP (adenosín trifosfato) —ABC (ATP binding cassette)— y es codificado por el gen ABCB1, también conocido como el gen de la multirresistencia a fármacos44. Se ha encontrado una relación entre variantes de las funciones de estas proteínas con depresión mayor y farmacorresistencia45. En un estudio hecho en un modelo de ratas deprimidas por estrés crónico (inducido durante 21 días con diferentes estímulos estresores) se les aplicó EA (2Hz, 20min, 1mA, onda continua) diariamente durante 14 días en los puntos Baihui (DM 20) y Yamen (DM 15). Se midieron varias familias de las ABC —tales como proteína de resistencia a multidrogas (MRP, multidrug resistance protein) 1a, 1b, MRP1, MRP4 y MRP5— así como la proteína resistente al cáncer de mama (BCRP, breast cancer resistant protein) en la corteza cerebral. Los resultados mostraron grados variables de disminución en la expresión de estas proteínas que favorecieron la permeabilidad de la barrera hematoencefálica para, de esta manera, contribuir a reducir el grado de depresión y/o refractariedad al tratamiento46.

Factores postranscripcionales

Se aplicó EA en los puntos Taichong (H 3) y Hegu (IG 4) durante 21 días en ratas Sprague Dawley después de inducirles conducta depresiva por estrés crónico. Se midieron las concentraciones del ARN mensajero (ARNm) para CREB y ARNm para BDNF en el hipocampo. Tanto el grupo tratado con EA como el grupo tratado con fluoxetina presentaron mayores concentraciones en comparación con el grupo modelo de depresión (p<0,01) para ARNm para CREB en el grupo EA y en el grupo tratado con fluoxetina (p<0,05)47.

Apoptosis y aprendizaje

Los trastornos del estado de ánimo se caracterizan por presentar alteraciones estructurales48. Se ha descrito que existen cambios estructurales y celulares en el hipocampo asociados a depresión y que esta estructura se ha implicado en el aprendizaje y la memoria, además de en la fisiopatología de la depresión (p. ej., disminución del volumen hipocámpico) y que ello puede estar relacionado con retracción dendrítica y disminución de la neurogénesis49. Para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor se incluyen algunos síntomas cognitivos como disminución de la capacidad para pensar y concentrarse e indecisión y se reconoce que el deterioro cognitivo es una característica principal de esta condición. Las principales disfunciones cognitivas están relacionadas con funciones ejecutivas; sin embargo, los dominios de atención, rapidez del procesamiento y memoria están afectados significativamente. Esto compromete las habilidades para afrontar el estrés. Las funciones cognitivas representan uno de los mejores predictores de respuesta funcional en estos pacientes50. Es ampliamente conocido que las neuronas del hipocampo participan en la memoria y el aprendizaje y que cuando hay depresión estas funciones se alteran. Hay evidencias de que la depresión ocasiona aumento de la apoptosis, así como alteraciones tanto funcionales como estructurales importantes de las neuronas del hipocampo. Se comparó el efecto de la EA (2Hz) en Baihui (DM 20) y Yintang (EX NH 3) aplicada diariamente durante 21 días en roedores con inducción de conducta depresiva, con fluoxetina. Se evalúo el aprendizaje espacial mediante el laberinto acuático de Morris y se hicieron evaluaciones morfológicas mediante tinciones de hematoxilina-eosina. Los resultados mostraron una disminución significativa del tiempo para encontrar el objetivo en los grupos tratados con EA o fluoxetina en comparación con el grupo con conducta depresiva inducida. Las pruebas morfológicas mostraron reducción de las líneas celulares del hipocampo, ruptura de membranas celulares, edema y reducción de la cantidad de mitocondrias y de crestas mitocondriales en los roedores con inducción de conducta depresiva; mientras que las modificaciones estructurales fueron mínimas en los animales tratados con EA51.

Otro estudio morfológico muestra que la EA aplicada durante 3 semanas (a una frecuencia de 15Hz) sobre los puntos de las “4 compuertas” (四关穴si guan xue), Hegu (IG 4) y Taichong (H 3) revierte las alteraciones morfológicas de los astrocitos en el hipocampo en un modelo de depresión en rata52.

La caspasa-3 se ha identificado como un mediador importante de la muerte celular programada, la activación de esta proteasa es característica en muchas enfermedades crónicas degenerativas53. Se sabe que el estrés induce apoptosis vía activación de la caspasa-3 en diferentes regiones del cerebro (p. ej., el hipocampo)54,55. Se evalúo el efecto de la EA y la acupuntura manual en un modelo de depresión en rata, a las que se realizó una prueba de actividad locomotora en campo abierto, y se midió c-fos, p-JNK y caspasa-3 antes y después del tratamiento con EA y acupuntura manual, en comparación con paroxetina. Los resultados mostraron que el efecto de la acupuntura manual sobre los puntos Baihui (DM 20), Yintang (EX NH3) y Neiguan (PC 6) obtuvo mejor puntuación que la EA y la paroxetina. En los 3 grupos que recibieron tratamiento, se disminuyó la apoptosis en el hipocampo y se restituyeron los efectos del modelo de depresión sobre la actividad motora56.

En un modelo de depresión por estrés crónico en ratas Sprague Dawley, se repartieron 32 ratas en 4 grupos: modelo, EA, implantación de catgut (IC) y control. Al grupo de EA se le aplicó en el punto Baihui (DM 20) electroestimulación a 15Hz (20min al día durante 21 días), 1h antes del programa para producir el modelo de depresión. El catgut se implantó semanalmente (3 aplicaciones) en Baihui (DM 20). Después de 21 días, a las ratas se les midió el peso, la ingesta de glucosa, la actividad en la prueba de campo abierto, las concentraciones de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y de cortisol en suero. Los resultados mostraron diferencias significativas en todos los parámetros estudiados entre los grupos de EA e IC en comparación con el grupo modelo y no hubo diferencias significativas con el grupo control o entre ambos tratamientos57.

Factores de crecimiento

Existen varios mecanismos que participan en la protección contra la apoptosis de las neuronas. Uno de ellos es la producción de ciertos factores de crecimiento por los astrocitos. Los factores neutróficos promueven el desarrollo de nuevas sinapsis axo-espinosas y arborización dendrítica contribuyendo a la modulación de la transmisión sináptica48. Entre los investigados está el factor de crecimiento ciliar y la subunidad alfa de su receptor, el factor de crecimiento epidérmico y su receptor. Se investigó el efecto de la EA sobre estos factores de crecimiento en un modelo de depresión en rata inducida por estrés crónico. Durante 3 semanas se aplicó EA en los puntos Baihui (DM 20) y Yintang (EX-NH 3) durante 20min al día. A otro grupo se le administró fluoxetina. El estrés crónico indujo disminución de la expresión de los receptores del factor de crecimiento ciliar y del factor de crecimiento epidérmico en el hipocampo. El tratamiento con EA o con fluoxetina aumentó la expresión de dichos receptores, con lo que se concluye que el efecto antidepresivo de la EA ayuda puede ser a través de la regulación de receptores que protegen las neuronas del hipocampo58.

Mediante la estimulación manual de Baihui (DM 20) en transfixión a Yintang (EX-NH 3) y la punción de Neiguan, manipulados por rotación durante 1min (para posteriormente dejar la aguja durante 20min) cada tercer día durante 28 días. La punción de los enerpuntos se hizo 1h antes de las maniobras para inducir el modelo de depresión por estrés crónico. Además de este grupo denominado de acupuntura, se utilizaron otros 3 grupos: grupo control, grupo modelo (estrés cónico sin tratamiento) y control+acupuntura. Los resultados muestran que en el grupo modelo hay una disminución de ARNm para BNDF y de la proteína BNDF tanto en la región prefrontal como en el hipocampo. Después de 28 días de tratamiento, en el grupo tratado con acupuntura aumento la expresión de ARNm para BNDF y de la proteína BNDF en ambas regiones alcanzando las mismas concentraciones que el grupo control59.

Transportadores de monoaminas

Se ha propuesto que la disminución de la expresión de los transportadores de neurotransmisores excitadores y el aumento de la expresión de transportador vesicular en el hipocampo en humanos60 y en ratas61 puede afectar el circuito glutamatérgico en el hipocampo y este efecto puede ser un gran contribuyente a los síntomas depresivos. Se ha estudiado el impacto que tiene la EA y la EA+música en modelo de depresión en rata sobre la concentración del ARNm del transportador de aminoácidos excitadores 1 y 2 (EAAT1 y EAAT2) en el hipocampo, así como las modificaciones en las características morfológicas de las neuronas mediante la tinción de Nills; tras 21 días de tratamiento sobre los puntos Yintang (EX-NH 3) y Zusanli (E 36) a 2Hz, 1mA de intensidad durante 20min. El tratamiento induce aumento de las concentraciones de los transportadores mencionados y reversión de las modificaciones morfológicas de las neuronas del hipocampo, en comparación con el grupo al que se indujo conducta deprimida62.

La duración y el grado de neurotransmisión se controla principalmente por la acción del SERT (serotonin transporter), un transportador de monoaminas de alta afinidad que participa de manera importante en mantener las concentraciones extracelulares suficientemente bajas para asegurar la respuesta de los receptores 5HT en sus sitios blanco; por lo tanto, SERT representa un modulador clave en la señalización en el sistema nervioso central (SNC). Por lo tanto, las alteraciones en su actividad se han asociado con trastornos conductuales y psiquiátricos, mientras que un polimorfismo en la codificación del gen del transportador ha mostrado ser de riesgo para depresión por estrés49. Medicamentos como la paroxetina, el escitalopram y la sertralina, entre otros, disminuyen la actividad de este transportador63. Se evalúo el efecto de la EA (2Hz/día durante 21 días) sobre los puntos Baihui (DM 20) y Yintang (EX-NH 3). Se aplicó el tratamiento 10 días antes de exponer a los roedores a estrés crónico. Se formaron 5 grupos: control, modelo de depresión, EA, pretratado con EA+estrés crónico y tratado con fluoxetina. Se evalúo la conducta mediante la prueba de campo abierto y se hicieron cuantificaciones de la expresión de 5-HT y SERT en el hipocampo. En el grupo modelo de depresión se observó disminución de la actividad motora y de las concentraciones de 5-HT y SERT. En los 3 grupos que recibieron tratamiento se revirtió el efecto del estrés crónico sin diferencias entre los grupos64.

Efecto sobre los receptores N-metil-D-aspartato

Una de las subunidades de los receptores para glutamato más relacionados con depresión, ansiedad y otras enfermedades mentales es el receptor N-metil-D-aspartato (NR1). En la depresión, este receptor presenta disminuida su acción y ciertos antidepresivos pueden revertir el estado. Se considera uno de los mecanismos de acción de ciertos antidepresivos65. La aplicación de acupuntura también tiene la capacidad de modular la actividad de este receptor en un modelo de depresión inducido por dolor neuropático usando Baihui (DM 20) y Yanglingquan (VB 34) a una frecuencia de 2 y 100Hz alternantes. Los resultados muestran que esta fórmula de puntos incrementa la acción del receptor NR1 en la neuronas del hipocampo de la misma manera que la fluoxetina66.

Neuropéptidos y neurohormonas

La galanina es un neuropéptido que participa en varios procesos como la regulación de la conducta, el aprendizaje, la memoria, la propiocepción y la movilidad y se ha relacionado en especial con la depresión67. Su acción depende de 3 tipos de receptores de galanina (GALR) conocidos: GALR1, GALR2 y GALR3. Estos receptores se distribuyen en varias regiones del sistema nervioso y en tejidos fuera de este. El GALR1 se expresa principalmente en la amígdala y el hipotálamo. El GALR2 se expresa en altas concentraciones en el hipocampo y el hipotálamo, la corteza cerebral y la amígdala. El GALR3 presenta alta expresión en el hipotálamo y el hipocampo, aunque en la corteza y la amígdala su expresión es relativamente baja. En un modelo de depresión en rata, inducida por estrés crónico y nutrición aislada, se aplicó EA (20min al día durante 21 días) en los puntos Baihui (DM 20) y Yintang (EX-NH 3). Después del tratamiento se observó que la EA disminuyó la conducta deprimida, evaluada mediante la prueba de campo abierto y las concentraciones del ARNm de galanina y de la galanina en el hipocampo fueron significativamente más elevadas que en el grupo control68.

Hay evidencia de que el ritmo circadiano de la temperatura y de la melatonina pueden encontrarse alterados en pacientes con depresión mayor69,70. En un modelo de depresión en rata inducido por estrés crónico impredecible y alimentación en aislamiento, se aplicó EA (20min a 2Hz) en los puntos Baihui (DM 20) y Yintang (EX-NH 3) 1 vez al día durante 21 días. Se midió la temperatura en diferentes horas del día (2:00, 6:00, 10:00, 14:00, 18:00 y 22:00), así como las concentraciones de melatonina en suero. Los resultados muestran que el grupo expuesto al estrés presentó disminución de la movilidad horizontal y vertical en la prueba de campo abierto, desaparece el ritmo circadiano de la temperatura y de la melatonina, y que la EA revierte estas alteraciones71.

Se sabe que las alteraciones en la producción de melatonina por la glándula pineal alteran el ritmo circadiano y, por ende, facilitan el desarrollo de depresión72. Usando un modelo de depresión en rata mediante estrés crónico impredecible y alimentación aislada, se evalúo el efecto antidepresivo de la EA en los puntos Baihui (DM 20) y Yintang (EX-NH 3): 2Hz, 0,6mA/20min al día durante 21 días. Se evalúo la conducta mediante la prueba en campo abierto y se realizaron evaluaciones morfológicas microscópicas en la glándula pineal. En el grupo que fue expuesto al estrés se observó una disminución significativa en el número de cruces y escaladas; microscópicamente se observó disminución de la organización estructural de la glándula, pérdida de mielina, mitocondrias con edema. En el grupo tratado con EA aumentó la movilidad y no se observaron alteraciones microscópicas de lesión73.

Otro neurotransmisor relacionado con la depresión es el neuropéptido Y. La alteración en su expresión genética se relaciona con un mayor riesgo de presentar depresión mayor74 y la disminución de la neurotransmisión del neuropéptido Y (NPY) en el hipocampo de roedores podría contribuir al desarrollo de conducta depresiva por estrés crónico leve75. En un modelo de depresión en rata por estrés crónico impredecible y alimentación en aislamiento, se aplicó EA en los puntos Baihui (DM 20) y Yintang (EX-NH 3), 2Hz, 1mA/20min al día durante 21 días. Otro grupo recibió EA+musicoterapia y a otro se le administró fluoxetina. Se evalúo la conducta depresiva mediante la prueba de campo abierto y se cuantificó la expresión del NPY en la corteza frontal, el hipocampo y el hipotálamo. En comparación con el grupo deprimido sin tratamiento, el grupo control mostró una disminución significativa en lo referente a la movilidad y la expresión del NPY. En todos los grupos tratados se observaron diferencias significativas en cuanto a movilidad y expresión del NPY en comparación con el grupo deprimido no tratado. El grupo de fluoxetina fue el que obtuvo mejores efectos en todos los parámetros evaluados, seguido del grupo de EA y del grupo de EA+musicoterapia76.

La disminución de la actividad de la somatostatina (SS), así como del BDNF se ha relacionado con depresión15,77. Se aplicó EA a ratones en los que se cuantifico la SS en la mucosa gástrica y el hipotálamo, así como BDNF en el hipocampo. Se formaron 4 grupos: control, modelo de depresión, omeprazol y EA. La EA se aplicó sobre los puntos Ganshu (V 18) y Liangqiu (E 34), 4-20Hz/20min al día durante 13 días. Después del tratamiento se observó disminución significativa de la SS tanto en la mucosa gástrica como en el hipotálamo, así como de BDNF en el hipocampo en el grupo modelo de depresión en comparación con el grupo control. En el grupo tratado con EA u omeprazol se observó aumento de las concentraciones de todas las variables evaluadas y disminuyó la conducta deprimida, evaluada mediante al prueba de campo abierto78.

Otro estudio evalúo el efecto que tiene la dupla de puntos Baihui (DM 20)-Yintang (EX-NH 3) sobre el ARNm de hormona liberadora de la tirotrofina (TRH) en un modelo de depresión en rata inducido por estrés impredecible y alimentación en aislamiento. Se formaron 5 grupos: control, modelo de depresión, estrés+EA, estrés+EA+musicoterapia y el grupo tratado con fluoxetina. En los grupos tratados con EA se aplicó EA a 2Hz, 1mA/día durante 21 días. Se midió el ARNm de TRH y TRH en el hipocampo, así como la conducta depresiva mediante la prueba de campo abierto. Los resultados mostraron una reducción significativa de la actividad motora y disminución del ARNm de TRH y de TRH en el hipocampo de los animales del grupo modelo en comparación con el grupo control. Asimismo, en los grupos tratados se revirtió la inmovilidad y la expresión de ARNm de TRH y de TRH en el hipocampo79.

Inflamación en la depresión

Durante la activación inmune mediada por células e inflamación, el interferón gamma (IFNγ) (aunque también TNF-α, IL-2 e IL-1β) induce indolamina 2,3 dioxigenasa (IDO), la cual es una enzima que activa el catabolismo del triptófano (TRP) dando lugar a la síntesis de catabolitos del triptófano (TRYCAT) y nicotinamida. Se expresa en macrófagos, células dendríticas, astroglía, microglía y en muchos órganos como riñón, pulmón, bazo y duodeno. Tras la activación de IDO, el TRP plasmático se agota y se forman varios TRYCAT del TRP (kinurenina [KYN], ácido kinurénico, ácido quinolínico y ácido xanturénico) que son los más importantes para las investigaciones sobre depresión. Algunos de estos TRYCAT (KYN y ácido quinolínico) tienen efectos perjudiciales; otros (como el ácido kinurénico) tienen efecto neuroprotector. La depleción de triptófano se asocia con la alteración del estado de ánimo en deprimidos remitidos y con aparición de síntomas somáticos. La producción aumentada de TRYCAT perjudiciales se asocia con el inicio de la depresión80,81.

Se creó un modelo murino (ratones Balbc) de conducta depresiva mediante la aplicación de vacuna de Bacillus Calmette-Guérin (BCG) para generar depresión. La depresión inducida por BCG puede durar semanas, a diferencia de otros productos que pueden inducir depresión por inflamación, como los lipopolisacáridos, que dura solo 72h. Se midieron las concentraciones de IFNγ, así como la actividad motora (evaluada mediante la prueba de campo abierto) y la inmovilidad mediante la prueba de suspensión de la cola del ratón. Asimismo, se obtuvieron las concentraciones de KYN y TRP, las concentraciones de 5HT, DA y algunos de sus metabolitos. Se aplicó acupuntura manual por rotación 1 vez al día (durante 8 sesiones) en los puntos Shenmen (C 7) y Sanyinjiao (B 6), con duración de 1min, a partir del octavo día tras la aplicación de BCG. Los resultados mostraron que en el grupo tratado en Sanyinjiao (B 6) tiene un efecto protector sobre todas las variables de conducta (tiempo de inmovilidad) y sobre los parámetros bioquímicos de inflamación relacionados con la depresión; aumenta las concentraciones de TRP, 5HT y DA y disminuye las de KYN y de IFNγ. Sin embargo, el efecto del punto Shenmen (C 7) no generó ningún efecto sobre dichas variables y se consideró grupo Sham82.

Se sabe que en la diabetes, así como el síndrome metabólico, sustancias como la selectina E y la resistina se elevan; existe una gran comorbilidad entre diabetes y depresión83. En un modelo de depresión en rata, inducida por estrés crónico y aislamiento, se evaluó la expresión de las proteínas selectina E y resistina en el hipocampo. Los resultados mostraron que en las ratas con el modelo de depresión aumentan los 2 marcadores en comparación con el grupo testigo. Tras aplicar EA en los puntos Baihui (DM 20) y Yintang (EX-NH 3) (2Hz/0,6mA) durante 28 días, disminuye la expresión de estas proteínas; de manera similar a lo que ocurre en el grupo tratado con fluoxetina84.

Potenciales evocados

Se sabe desde hace tiempo que la depresión mayor altera los potenciales evocados85. Se ha evaluado el efecto que tiene la aplicación de acupuntura sobre los puntos Baihui (DM 20), Yintang (EX-NH 3), Neiguan (PC 6), Shenmen (C 7), Dazhui (DM 14) y Sanyinjiao (B 6) 3 veces a la semana, con un tiempo de retención de las agujas de 30min sobre los potenciales evocados visuales y auditivos en el tallo cerebral. Al mismo tiempo se evaluó el grado de depresión usando la EHD. Los resultados mostraron reducción de la latencia de la onda III, tanto de los potenciales evocados auditivos y de las ondas N75, P100 y N135 en el tallo cerebral, antes del tratamiento. Después del tratamiento, además de disminuir la puntuación en la EHD, mostraron una significativa mejoría de la onda III y de las ondas N75, P100 y N135. Las otras ondas (I y V) no mostraron diferencia significativa86.

Estudio de electroestimulación a diferentes frecuencias

Se investigó el efecto de diferentes frecuencias (2, 30 y 100Hz) de EA en los puntos Shenmen (C 7) Baihui (DM 20) y Taichong (H 3) sobre las concentraciones de ACTH en el suero y de 5HT en el hipocampo en un modelo de rata deprimida. Después de aplicar sesiones diarias durante 21 días, los resultados mostraron un incremento significativo de las concentraciones de 5HT en todas las frecuencias: la mejor frecuencia fue de 2Hz. La concentración de ACTH sérica disminuyó de manera significativa en comparación con el grupo control y la frecuencia que mostró mayor disminución fue también de 2Hz. La diferencia que hay entre los grupos de 2Hz frente a los otros grupos fue significativa (p<0,05)87.

Uso combinado de medicamentos y acupuntura

En muchos trabajos que se hacen para evaluar el efecto antidepresivo de la acupuntura, esta se compara contra algún medicamento antidepresivo, o incluso contra la combinación de acupuntura+tratamiento antidepresivo. Un metaanálisis sobre el uso combinado de acupuntura más monoterapia antidepresiva demostró que es una buena opción terapéutica, mejor que los procedimientos por separado88.

Se investigó el efecto de acupuntura manual+paroxetina, EA+paroxetina y solo paroxetina para controlar la depresión ansiosa. Los puntos usados fueron Baihui (DM 20), Yintang (EX-NH 3), Fengchi (VB 20), Fengfu (DM 16), Dazhui (DM14), Neiguan (PC 6) y Sanyinjiao (B 6). En el grupo de EA se usaron sobre los primeros 2 puntos (frecuencia 2Hz/15Hz, durante 30min) en 3 sesiones/semana durante 6 semanas. Se hicieron evaluaciones de calidad de vida usando la versión abreviada de la escala WHOQoL (World Health Organization Quality of Life) y la escala de Impresión Clínica Global. Los resultados mostraron que en los 3 grupos había una diferencia significativa entre antes y después del tratamiento. Entre los grupos había puntuales diferencias significativas y el grupo más eficiente fue el de EA+paroxetina, seguido del grupo de acupuntura manual+paroxetina y del de paroxetina89.

También se ha investigado el efecto de la acupuntura corporal combinado con acupuntura auricular en el tratamiento de depresión posterior a cáncer de mama. Se usaron puntos corporales de acuerdo con la diferenciación sindrómica, tales como Hegu (IG 4), Taichong (H 3), Baihui (DM 20), Zusanli (E 36), Qihai (RM6), Sanyinjiao (B 6), Qimen (H 14), etc. Los puntos de acupuntura auricular fueron: corazón, hígado, bazo, subcortex, secreción interna y occipital. Se comparó el efecto antidepresivo con el logrado con fluoxetina. Los resultados mostraron un efecto significativamente mejor de la acupuntura y de la acupuntura auricular en comparación con los obtenidos con fluoxetina90.

Se investigó el efecto de la EA (2Hz) en población abierta (302 casos) usando 3 puntos —Baihui (DM 20), Yintang (EX-NH 3) y Sanyinjiao (B 6)— durante 20min. Los resultados obtenidos mostraron una disminución significativa de los valores de depresión, evaluados con la EHD, a partir de la cuarta semana y un efecto sostenido durante más de 8 semanas91.

Acupuntura en el manejo de la supresión de antidepresivos o en lugar del tratamiento con medicamentos antidepresivos

Una vez alcanzado un efecto clínico antidepresivo adecuado, después de haber usado cierto tiempo los medicamentos, se evalúo el efecto de la acupuntura en el control del síndrome por supresión de antidepresivos. A un grupo se le fueron disminuyendo por mitades las dosis de los medicamentos a lo largo de 6 semanas. Al mismo tiempo, al grupo de acupuntura se le aplicó en los siguientes puntos: Baihui (DM 20), Yintang (EX-NH 3), Neiguan, Shanzhong, Jianshi, Shuigou, Zusanli, Sanyinjiao y Hegu. En Baihui (DM 20) y Yintang (EX-NH 3) también se aplicó EA durante 30min. Se evaluó el efecto a la semana y al año usando la EHD. En el caso del grupo de acupuntura, la recaída a la semana fue de 1 caso, mientras que para el grupo control fue de 16 casos. Los valores en la EHD a la semana y al año también mostraron diferencias significativas a favor del grupo de acupuntura92.

Se usó EA en los puntos Baihui (DM 20) y Yintang (EX-NH 3), así como solo acupuntura en Shenmen (C 7), Hegu (IG 4), Zusanli (E 36), Sanyinjiao y Taichong. Las sesiones se llevaron a cabo 1 o 2 veces por semana y se usó la EHD para evaluar el efecto. Los pacientes incluidos en el estudio fueron tratados con uno o varios antidepresivos durante al menos 8 semanas sin obtener respuesta. Después de 8 semanas de tratamiento, hubo diferencias significativas entre antes y después del tratamiento. La diferencia entre ser tratado 1 vez a la semana y 2 veces a la semana no fue significativa93. El grupo investigó el efecto del mismo esquema de tratamiento (mismos puntos, mismos tiempos y grupos de estudio), pero entonces en pacientes que no habían recibido antidepresivos en monoterapia previamente para tratar la depresión. Los resultados mostraron diferencias significativas entre antes y después de 8 semanas de tratamiento. No se encontraron diferencias entre los grupos de 1 o 2 sesiones por semana94.

En otro estudio se investigó el efecto de la acupuntura en el manejo de la abstinencia a la nicotina en comparación con fluoxetina. Los puntos usados fueron: Baihui (DM 20), Yintang (EX-NH 3), Neiguan (PC 6), Taichong (H 3), Hegu (IG 4) y Sanyinjiao (B 6). Se aplicaron sesiones diarias durante 15 días y esto fue considerado como un período de tratamiento. Después de 2 días de descanso se aplicó otro período: en total se aplicaron 3 períodos a lo largo de 6 semanas. Durante esas 6 semanas, al grupo fluoxetina se le administraron 20mg/día. En ambos grupos se evalúo el grado de depresión mediante la EHD. Los resultados mostraron que hubo una reducción significativa después del tratamiento, en comparación con antes del tratamiento. No hubo diferencias entre ambos grupos95.

Se evalúo el efecto de EA en pacientes refractarios a terapia antidepresiva con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) sobre las concentraciones séricas de BDNF. Se evaluó el grado de depresión y ansiedad mediante la EHD, la escala de ansiedad de Hamilton y la escala de síntomas emergentes de tratamiento. Los puntos usados fueron: Baihui (DM 20), Qimen (H 14), Sanyinjiao (B 6) y Taichong (H 3). En los pacientes tratados con EA se encontró una diferencia significativa entre antes y después del tratamiento en todas las escalas y fue significativamente mejor al grupo que se trató solo con el fármaco antidepresivo96.

Puntos específicos

Se han seguido explorando nuevas opciones de puntos. Se investigó el efecto de los puntos paravertebrales cervicales (7 de cada lado) y lumbares (5 de cada lado), así como los puntos Baihui (DM 20) Shenting (DM 24), Fengchi (VB 20) y los puntos Anmian (extra). Se aplicaron en sesiones cada tercer día y se comparó con la administración de fluoxetina (20mg/día durante 4 semanas). Se hizo una evaluación del efecto antidepresivo usando la EHD y los resultados mostraron una diferencia significativa al compararse antes y después del tratamiento sin diferencia entre grupos97. En otro ensayo clínico se comparó el efecto de EA sobre los puntos Sishencong frente a paroxetina, durante 4 semanas. Se usó la EHD para evaluar el efecto. El resultado fue significativo entre antes y después del tratamiento, pero no hubo diferencias entre los 2 grupos98.

Se investigó el efecto de la acupuntura, moxibustión, en el manejo de la depresión. Se estudió a 169 pacientes que se dividieron en 3 grupos; grupo para “drenar el hígado y regular el Shen(疏肝调神shu gan tiao shen), una combinación que consiste en: Baihui (DM 20) Yintang (EX-NH 3), Hegu (IG 4), Taichong (H 3), Danshu (V 19) y Geshu (V 17) (moxados), y con agujas a retención en los puntos Xinshu (V 15) y Ganshu (V 18): 2 sesiones a la semana durante 12 semanas. A otro grupo se le aplicó en los mismos puntos pero una punción muy superficial, sin ninguna manipulación y la moxibustión fue muy corta. En el tercer grupo se utilizaron los mismos puntos pero a 10mm por fuera del punto original (aplicación superficial y moxibustión corta). Se hicieron evaluaciones usando el cuestionario SCL-90R (Symptom Checklist-90-R) antes del tratamiento, al mes y a los 3 meses. Las diferencias entre antes y después fueron significativas, especialmente en los ítems relacionados con depresión, ansiedad y hostilidad99.

Con el objeto de limitar la incidencia de la depresión, se hizo un estudio en 304 voluntarios. Se estudió el efecto antidepresivo de la EA en población abierta usando la combinación de puntos Baihui (DM 20) y Yintang (EX-NH 3) a 2Hz durante 20min (a tolerancia) 1 vez por semana y la punción en Sanyinjiao (B 6) derecho. En comparación con la evaluación inicial, después de la sexta semana hubo diferencias estadísticamente significativas y se mantuvieron hasta después de la sesión número 15100.

Impacto de la acupuntura sobre estructuras anatómicas del sistema nervioso central relacionadas con la depresión

Una de las herramientas usadas por los especialistas en neurociencias es el estudio de las modificaciones que experimentan ciertas regiones del SNC en el estado depresivo; es la resonancia magnética funcional en estado de reposo y dentro de estas es el estudio de los cambios de la fluctuación de la amplitud de baja frecuencia (ALFF, amplitude of low frequency fluctuations)101,102. Se trató a un grupo de pacientes con depresión mayor con EA en Baihui (DM 20) durante 20min; además de a otro grupo de pacientes con depresión en quienes se utilizó un punto ubicado a 2 cun lateral a Baihui y a otro grupo de personas sanas que conformaron el grupo control. Mediante la medición de ALFF, en los pacientes deprimidos se observó mayor actividad en el giro de cíngulo anterior y medio del lado derecho, putamen, precuneus (precuña), y en ambos lados de la ínsula y disminución de la actividad a nivel del hipocampo, el cerebelo y el lóbulo occipital, en comparación con sujetos sanos. Después del tratamiento, se observó disminución de la actividad ALFF en el giro cingulado derecho anterior y medio, la habénula, el giro frontal superior y la ínsula izquierda en el grupo tratado en DM 20103.

Discusión

El trastorno depresivo mayor representa un trastorno psiquiátrico complejo en el que influyen el ambiente psicosocial y las condiciones genéticas. Aunque no se conocen los mecanismos fisiopatológicos exactos de la enfermedad, se ha establecido que la disfunción de sistemas de monoaminas está involucrada en la patogénesis, ya que la depleción de estos neurotransmisores influye de manera negativa en el estado de ánimo104.

Tampoco se ha descrito el mecanismo de acción antidepresivo de la acupuntura; sin embargo, es posible proponer una vía con los hallazgos presentados en las investigaciones relacionadas con el efecto analgésico de la acupuntura. El estímulo de la acupuntura depende en gran medida de la localización del enerpunto y del tipo de estimulación aplicada; la estimulación de baja frecuencia en puntos con mayor tejido muscular activa fibras mielinizadas tipo Aβ y AΔ mediante la activación de mecanorreceptores y la información asciende por el tracto del lemnisco medial y activa el locus coeruleus y los núcleos del rafe. Con esto se incrementa la actividad del sistema noradrenérgico y serotonérgico (que inervan al sistema límbico y a la corteza prefrontal), y además se activa el sistema inhibidor descendente mediante la sustancia gris periacueductal105. Se ha demostrado que los estímulos provenientes de los puntos Baihui (DM 20) y Yintang (EX-NH 3) se transmiten por el tracto espinotalámico y se ha observado incremento de la actividad de los núcleo del rafe dorsal, consistente con activación serotoninérgica y disminución de la síntesis y liberación de NA por inhibición del locus coeruleus. Otros estudios reportan también la activación serotoninérgica consistente con un incremento de la actividad de los núcleos del rafe, disminución de la activación del área tegmental ventral, disminución de la síntesis y liberación de DA106. Todo ello en primera instancia, ya que, como se ha demostrado, el sistema serotoninérgico no solo tiene receptores en la corteza prefrontal, sino que también se ha encontrado la presencia de sus receptores en los somas de las neuronas noradrenérgicas en el locus coeruleus y en los somas de las neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral, controlando así estos sistemas107. El aumento de las concentraciones de monoaminas es solo una parte del mecanismo terapéutico. El descubrimiento de la participación de la plasticidad sináptica y la neurogénesis, en general, la acción de la 5HT participa de manera integral en la regulación del estado de ánimo y las condiciones que perturban los sistemas monoaminérgicos en el cerebro tienen consecuencias conductuales significativas. Por lo tanto, si el tratamiento con acupuntura —y principalmente el uso de puntos del cráneo tales como Baihui (DM 20) y Yintang (EX-NH 3)— es capaz de aumentar las concentraciones y la función de los sistemas de monoaminas, es posible que, a largo plazo, se reviertan las alteraciones estructurales dependientes de estos sistemas; pues el sistema serotoninérgico a través de la estimulación de sus receptores tiene la capacidad de modular la plasticidad. La estimulación de los receptores 5HT1A provoca un incremento de la expresión de la proteína de densidad postsináptica 95 (PSD-95), la formación de sinapsis y espinas dendríticas a través de la activación de Erk1/2 y proteincinasa C en el hipocampo; la activación del receptor 5HT2A induce un incremento del tamaño de las espinas dendríticas; la estimulación del receptor 5HT7 potencia la formación de las espinas dendríticas, aumenta la excitabilidad neuronal y modula la plasticidad sináptica108 y, a través de la activación de los receptores 5HT1A en el giro dentado del hipocampo, promuever la neurogénesis y con una mejor función de estructuras importantes para modular el eje hipotálamo-hipófisis-adrenales tales como el hipocampo y la corteza prefrontal de la misma manera que actúan los ISRS44.

Además de los efectos protectores sobre la plasticidad que la acupuntura puede brindar mediante la adecuada función monoaminérgica, se ha descrito la alteración de la expresión de múltiples tipos de factores neurotróficos en pacientes con depresión y que, si es posible aumentar la expresión de factores de crecimiento, se aumenta la neuroprotección contra la apoptosis58 y se evitan los efectos deletéreos de la activación de estas cascadas, ya que se ha asociado con contracción y pérdida de espinas dendríticas vía inducción de depresión de largo plazo por activación de caspasa-3 mitocondrial53 y la acupuntura es capaz de disminuir esta actividad56.

La evidencia sugiere que la activación sostenida del sistema inmune o la inflamación crónica puede subyacer a los procesos patológicos de la depresión104. Las concentraciones elevadas de citocinas proinflamtorias se han encontrado en pacientes deprimidos y hay una correlación directa entre la gravedad de la sintomatología depresiva y la magnitud de la elevación de citocinas. El estrés crónico o devastador (abandono, abuso o estrés en etapas tempranas de la vida) induce una activación crónica del sistema inmune y producción prolongada de marcadores antiinflamatorios, existe un gran número de vías mediante las cuales el estrés crónico induce activación crónica del sistema inmune y el subsecuente desarrollo de depresión. Las citocinas proinflamatorias aumentan la producción de corticotropina produciendo hiperactividad en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), un hallazgo frecuente en depresión. El IFNα, gamma y el TNF-α aumentan la expresión de SERT, lo que pude disminuir las concentraciones sinápticas de la transmisión serotoninérgica109. Además, se han relacionado factores neuroinmunes con el deterioro en la neuroplasticidad en condiciones fisiopatológicas como la depresión, especialmente IL-1, IL-6 y TNF-α disminuyen la neurogénesis hipocámpica110. Además de la regulación indirecta mediante el control del hipocampo sobre el eje HHA que se sugiere, la acupuntura podría —a través de la modulación de las citocinas inflamatorias, ya sea por la disminución de la concentración de INFγ y bloqueo de sus efectos sobre la activación de la IDO83 y subsecuentes acciones sobre la síntesis de TRP y monoaminas (5HT y NA) y disminución de la síntesis de TRYCAT que activan procesos inflamatorios mayores, vías de excitotoxicidad y estrés oxidante80 — disminuir la alteración de esta citocina sobre la expresión de transportadores de 5HT alterando las concentraciones de 5HT en el espacio sináptico104.

Asimismo, debido a la complejidad de la enfermedad y de todos los sistemas involucrados y a que tienen sitios de traslapamiento, no es sorprendente que la acupuntura ejerza efecto sobre diversos sistemas y que, al mejorar el funcionamiento de 1 o 2 sistemas, sea posible la reversión de la afectación de las funciones de los sistemas y redes neuronales; además de las alteraciones estructurales producto de la patología.

Conclusiones

La acupuntura con sus diversas modalidades terapéuticas es un procedimiento eficaz en el manejo de la depresión. La gran cantidad de investigación ha ido dilucidando parte de los mecanismos de acción de la acupuntura en el manejo de esta compleja patología del ámbito emocional. A pesar de estar todavía lejos de mostrar un panorama más satisfactorio del contexto de los mecanismos de acción de la acupuntura en la depresión, se pueden considerar algunos aspectos que dan cierto grado de certeza sobre la acupuntura y la depresión. El efecto de la acupuntura depende de una serie de estímulos que parte de puntos específicos y se procesa en diferentes regiones del SNC, para generar un efecto “neurofarmacológico”. Este efecto se establece en áreas específicas del SNC, modificando de manera selectiva expresiones funcionales de las principales monoaminas relacionadas con la depresión (producción, liberación, receptores postsinápticos, señalización intracelular, etc.). Se ha ido consolidando la participación de la acupuntura como regulador de la ruta inflamatoria de la depresión, de la apoptosis y la excitotoxicidad, como regulador de proteínas tipo cassette, lo que explica por qué la acupuntura puede ser un buen procedimiento para el tratamiento combinando fármacos y acupuntura en ese grupo de pacientes refractarios a monoterapia. Las neurociencias han puesto sobre el escenario una serie de substancias relacionadas con la depresión, como galanina, SS, NPY, melatonina, TRH, selectina, resistina, etc. La acupuntura ha mostrado tener efectos reguladores en todo ese intrincado sistema de neuropéptidos cuyos procesos se han relacionado con la depresión. También la investigación, tanto clínica como básica, muestra que hay ciertos puntos que se han consolidado para el manejo de la depresión; no hay duda de que la EA a 2Hz en la dupla de puntos Baihui (DM 20)-Yintang (EX-NH 3) es la mejor opción. Sin embargo, hay otras fórmulas de puntos cuyos efectos antidepresivos también son buenos. Por otra parte, hace falta investigar algunas rutas que podrían ayudar a los clínicos a ensayar otras opciones. No hay estudios sobre el efecto de la acupuntura para estimular de manera más selectiva ciertas vías nerviosas que participan de manera específica en la expresión de ciertas manifestaciones características de la depresión. Por ejemplo, cómo se puede reducir de manera específica con acupuntura la hiperactividad de la corteza prefrontal ventro-medial, del núcleo habenular, etc. La hipótesis de la depresión relacionada con la inflamación y la participación de los metabolitos relacionados con la kinurerina es muy probable que abra nuevas líneas de investigación. Los clínicos mostrarán cómo la acupuntura tiene un buen efecto antidepresivo en pacientes que cursan con depresión secundaria a otras enfermedades crónicas degenerativas (diabetes, síndrome metabólico, osteoartrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, secuelas de enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, cáncer y post cáncer, etc.). Se puede decir que se han consolidado las evaluaciones in vivo de los modelos animales para evaluar el estado parecido a la depresión, en particular la prueba de campo abierto. En la clínica se ha afianzado la EHD. En la medida que las neurociencias, la inmunología, la genética, etc. den más herramientas para investigar las alteraciones que ocurren en la depresión, podremos seguir indagando los mecanismos de acción de la acupuntura y seguramente seguiremos sorprendiéndonos y maravillándonos de que lo que cotidianamente hacemos con nuestras agujas en la práctica clínica tiene una vasta explicación de mecanismos de acción a nivel molecular y celular. Es notable que en la mayor parte de los trabajos publicados sobre depresión predominan los trabajos hechos en animales de investigación y son menos los ensayos clínicos aleatorizados. Hace falta que los trabajos clínicos se extiendan más allá de un período de 6-8 semanas.

Por fortuna, no es desconocido que en China se está haciendo investigación puntera en varios campos de las ciencias: no dudamos de que está por venir lo mejor de la investigación de los mecanismos antidepresivos de la acupuntura.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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