En los últimos años, además de Aspergillus fumigatus sensu stricto como principal responsable de la aspergilosis invasora, otras especies crípticas del complejo Aspergillus fumigatus sensu lato (sección Fumigati) han sido las causantes de hasta el 3-6% de los casos1,2,8. Estas especies poseen una patogenicidad menor que A. fumigatus debido a una menor termotolerancia y menor cantidad de micotoxinas6. Muestran normalmente una sensibilidad menor a los triazoles y otros antifúngicos, hecho que puede tener una gran trascendencia clínica por la posibilidad de dar lugar a aspergilosis refractarias8.
El isavuconazol es un triazol de segunda generación indicado en la aspergilosis invasora, la mucormicosis y las infecciones por hongos dimórficos y otras levaduras, además de aquellas producidas por Candida10. No obstante, los mucorales presentan in vitro valores más altos de concentración mínima inhibitoria (CMI) frente a este antifúngico5. En comparación con el voriconazol, el isavuconazol no se muestra menos eficaz y tiene una farmacocinética favorable y predecible sin necesidad de monitorizar la concentración terapéutica ni de ajustar la dosis9.
Presentamos un estudio de sensibilidad in vitro en 25 aislamientos de especies crípticas de A. fumigatus frente a isavuconazol, voriconazol e itraconazol mediante el método de difusión en gradiente. Las cepas, aisladas de muestras clínicas, proceden del Centro Nacional de Microbiología-Instituto de Salud Carlos III (Majadahonda, Madrid). Se utilizó una cepa ATCC (Aspergillus fumigatus KM 8001) como control de calidad. Las especies incluidas (tabla 1) fueron identificadas mediante secuenciación del gen de la beta-tubulina y MALDI-TOF. Posteriormente, según instrucciones del fabricante, se realizó el estudio de difusión mediante las tiras en gradiente del itraconazol, el voriconazol y el isavuconazol en placas de agar RPMI (de 20×140mm) incubadas a 37°C durante 24h.
Sensibilidad in vitro obtenida en algunos aislamientos de especies crípticas de Aspergillus fumigatus
| Aislamiento | Especie críptica | CMI (μg/ml) | ||
|---|---|---|---|---|
| IVU | VZ | IZ | ||
| CM5085 | Neosartorya pseudofischeri | 0,06 | 0,06 | 0,016 |
| CM5655 | Aspergillus fumigatiaffinis | 0,012 | 0,12 | 0,03 |
| CM6098 | Aspergillus novofumigatus | 0,5 | 1 | 1,5 |
| CM5793 | Aspergillus hiratsukae | 0,006 | 0,012 | 0,012 |
| CM6083 | Aspergillus viridimutans | 0,25 | 0,12 | 0,5 |
| CM4555 | Neosartorya glabra | 0,03 | 0,12 | 0,12 |
| CM3769 | Aspergillus pseudofischeri | 0,06 | 0,06 | 0,12 |
| CM3740 | Aspergillus hiratsukae | 0,016 | 0,03 | 0,03 |
| CM5827 | Aspergillus udagawae | 0,06 | 0,06 | 0,25 |
| CM5416 | Aspergillus viridimutans | 0,06 | 0,06 | 0,12 |
| CM3147 | Aspergillus viridimutans | 0,25 | 0,25 | 0,25 |
| CM6976 | Aspergillus fumigatiaffinis | 0,06 | 0,06 | 0,12 |
| CM6069 | Aspergillus lentulus | 0,25 | 0,25 | 0,5 |
| CM3673 | Aspergillus hiratsukae | 0,06 | 0,06 | 0,12 |
| CM6623 | Aspergillus fumigatiaffinis | 0,03 | 0,12 | 0,12 |
| CM1290 | Aspergillus lentulus | 0,25 | 0,25 | 0,5 |
| CM6098 | Aspergillus novofumigatus | 0,25 | 0,25 | 0,5 |
| CM2270 | Neosartorya pseudofischeri | 0,25 | 0,25 | 0,5 |
| CM6099 | Aspergillus novofumigatus | 0,25 | 0,5 | 1 |
| CM5623 | Aspergillus viridimutans | 0,25 | 0,25 | 0,5 |
| CM6457 | Aspergillus fumigatiaffinis | 0,12 | 0,12 | 0,25 |
| CM4485 | Neosartorya fischeri | 0,12 | 0,12 | 0,5 |
| CM6056 | Aspergillus udagawae | 0,12 | 0,25 | 0,5 |
| FILPOP45 | Aspergillus lentulus | 0,12 | 0,12 | 0,25 |
| FILPOP46 | Aspergillus lentulus | 0,12 | 0,12 | 0,25 |
| Datos CMI (μg/ml) | |||
|---|---|---|---|
| Rango CMI | 0,006-0,5 | 0,012-1 | 0,012-1,5 |
| Media geométrica CMI | 0,14 | 0,18 | 0,34 |
| CMI50 | 0,12 | 0,12 | 0,25 |
| CMI90 | 0,25 | 0,25 | 0,5 |
CMI: concentración mínima de antifúngico que inhibe el crecimiento del aislamiento; CMI50: concentración mínima de antifúngico que inhibe el crecimiento del 50% de los aislamientos; CMI90: concentración mínima de antifúngico que inhibe el crecimiento del 90% de los aislamientos; IZ: itraconazol; IVU: isavuconazol; VZ: voriconazol.
Se obtuvieron valores de CMI muy homogéneos y por debajo del punto de corte epidemiológico (ECV) para los tres triazoles (≤1μg/ml)3 (tabla 1), sugestivo de aislamientos wild-type (sin probables mutaciones). Solo hubo dos cepas de A. novofumigatus que mostraron unos valores de CMI ligeramente más altos. Las CMI50 y CMI90 frente al isavuconazol coincidieron con aquellas frente al voriconazol (0,12 y 0,25μg/ml, respectivamente). Sin embargo, el rango de valores de CMI (y la media geométrica) frente al isavuconazol fue ligeramente menor (0,006-0,5 y 0,14μg/ml, respectivamente) que aquellos para el voriconazol (0,012-1 y 0,18μg/ml, respectivamente). Los valores CMI50 y CMI90 (0,25 y 0,50μg/ml, respectivamente) con el itraconazol, así como el rango de CMI y la media geométrica (0,012-1,5 y 0,34μg/ml, respectivamente), fueron comparativamente más altos. Cabe destacar que con el itraconazol pueden obtenerse valores de CMI discrepantes con el método de microdilución en caldo (método de referencia). Los valores suelen ser más altos con el método de difusión en gradiente y pueden variar con el tiempo de incubación (24-48h)4.
Según lo publicado en la literatura, el isavuconazol presenta una actividad similar a la del resto de los triazoles en especies de A. fumigatus, con una alta correlación además con el voriconazol; esta correlación es menor con el itraconazol y el posaconazol. Todo ello es debido a la similitud de la estructura química del isavuconazol y el voriconazol, que difiere de la del posaconazol y el itraconazol. La correlación en la actividad se observa igualmente en cepas con una sensibilidad disminuida (valores de CMI por encima del ECV). Los aislamientos con valores de CMI altos a los triazoles muestran resistencia cruzada al isavuconazol debido a una mutación en el gen cyp51A (lanosterol desmetilasa)7. Como limitaciones del estudio caben destacar el bajo número de aislamientos estudiados y la ausencia de un estudio in vivo que permita encontrar correlaciones con el estudio in vitro, lo que ayudaría a recomendar un tratamiento en pacientes con aspergilosis invasora.
Concluimos que en este estudio in vitro preliminar el isavuconazol mostró una actividad similar a aquellas del itraconazol y el voriconazol en las especies crípticas de A. fumigatus, y presentó una alta correlación con el voriconazol, tal y como revelaron los dos aislamientos con los valores de CMI más elevados.
