La osteoporosis con fracturas vertebrales es una complicación de la espondiloartritis anquilosante (EA) que se conoce desde hace mucho tiempo1. Sin embargo, hasta hace poco no se había dado a este problema excesivo protagonismo clínico pues se consideraba poco frecuente, tardío y con escaso interés en el contexto de la enfermedad2.
El avance en el estudio de la patología ósea que se ha producido en las dos últimas décadas, y de forma muy especial, la introducción de la densitometría ósea como una técnica sensible y reproducible en la valoración de la masa ósea, ha hecho cambiar el concepto clásico de osteoporosis asociada a la EA. En este sentido Will et al3 han demostrado una pérdida de masa ósea en los pacientes con EA que se inicia ya en fases precoces y cuya progresión es responsable de la aparición de fracturas vertebrales en fases evolucionadas de la enfermedad4. Estas fracturas vertebrales son, además, bastante más prevalentes de lo que inicialmente se había considerado, y parecen asociarse a un aumento de la morbilidad en estos pacientes expresada como incremento del dolor, la limitación de la movilidad y la deformidad vertebral5,6. Como consecuencia de estos hallazgos, ha aumentado el interés por el estudio de la osteoporosis asociada a la EA, y en concreto sobre los mecanismos fisiopatológicos implicados en su desarrollo, a fin de poder facilitar su prevención y tratamiento.
Los factores implicados en las alteraciones del metabolismo óseo observadas en el curso de diferentes reumatismos inflamatorios son complejos y fruto de una gran variedad de mecanismos fisiopatológicos entre los que se encuentran el tratamiento (especialmente los corticoides), diferentes trastornos hormonales y la rigidez o reducción de la movilidad articular7. Recientemente se ha observado que la propia actividad inflamatoria de la enfermedad, probablemente a través de mediadores de inflamación (citocinas) con probada actividad resortiva ósea8,9, puede desempeñar un papel importante en el trastorno del metabolismo fosfocálcico observado en estas afecciones10,11. Sin embargo, el papel de estos factores en la fisiopatología de la osteoporosis asociada a la EA es muy controvertido3,12,15. No existen datos que apoyen que el tratamiento habitualmente utilizado (antiinflamatorios no esteroides) tenga ningún papel en la pérdida de masa ósea de estos pacientes16. Así mismo, no existe tampoco evidencia de ningún trastorno hormonal que explique las alteraciones óseas observadas17,18.
La reducción espectacular de la actividad física y la inmovilización son situaciones claramente asociadas a la pérdida de masa ósea7. En este sentido, la concepción clásica de osteoporosis en la EA como complicación tardía, observada especialmente en enfermos muy evolucionados y con grave anquilosis vertebral clínica y radiológica, apoya la idea de que la rigidez vertebral es el factor esencial para el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes. Sin embargo, los estudios de Will et al, inicialmente3 y más recientemente los de nuestro grupo de trabajo18, han demostrado una pérdida de masa ósea en pacientes con EA poco evolucionada y con escasa o nula anquilosis vertebral. Además, en nuestro estudio, esta pérdida de masa ósea no se correlacionaba con el grado de rigidez vertebral (valorado por el test de Schober) ni con la capacidad funcional (valorada por el HAQ modificado para espondiloartritis) ni con la actividad física diaria (valorada como tiempo de deporte y paseos semanales). Aunque es evidente que los métodos utilizados para determinar la movilidad vertebral y la capacidad física de estos pacientes son indirectos y puede que no reflejen con total exactitud el grado de rigidez vertebral, estos datos no parecen apoyar la hipótesis de que la simple limitación de la movilidad vertebral sea el mecanismo fisiopatológico principal implicado en la pérdida de masa ósea en la EA.
La osteoporosis pararticular en el curso de diferentes artritis inflamatorias es un fenómeno bien conocido19. En diversos estudios experimentales se ha observado que algunos mediadores básicos de inflamación (citocinas, especialmente IL-1 ß , factor de necrosis tumoral alfa, TNF- *, e IL-6) son potentes factores resortivos óseos8,9, lo que ha permitido explicar el mecanismo fisiopatológico de este fenómeno. En este sentido, y dado que la EA es un reumatismo caracterizado por la presencia de una inflamación crónica, localizada esencialmente en las entesis y estructuras paravertebrales, sería lógico encontrar una osteoporosis en estos territorios relacionada con la actividad inflamatoria de la enfermedad. Sin embargo, numerosos estudios previos en pacientes con EA no habían demostrado ninguna relación entre pérdida de masa ósea y actividad inflamatoria3,5,12, con la excepción de un estudio reciente de Toussirot et al20 que encuentran una discreta correlación ente marcadores óseos de resorción y actividad inflamatoria valorada por velocidad de sedimentación globular (VSG). En mi opinión, estos resultados negativos obedecen a un planteamiento excesivamente simple del tema que consiste en estudiar de forma transversal la relación existente entre una variable puntual (actividad inflamatoria) con una variable longitudinal (pérdida de masa ósea). Además, hay que tener en cuenta los problemas relacionados con la falta de consenso en la valoración de la actividad inflamatoria en la EA, en especial en su forma axial21,22, así como la dificultad para analizar con precisión la masa ósea vertebral por la presencia en muchos de estos pacientes de calcificaciones paravertebrales13, circunstancias éstas que permiten explicar con cierta facilidad los resultados negativos de estos estudios. Con objeto de subsanar estas dificultades, nuestro grupo de trabajo elaboró un estudio longitudinal en el que se comparó la evolución de la masa ósea analizada por densitometría en dos grupos de pacientes con EA poco evolucionada y con escasa o nula anquilosis vertebral18. La única diferencia entre los dos grupos de pacientes incluidos era el grado de actividad inflamatoria de la enfermedad determinada por variables como la VSG y la proteína C reactiva (PCR). Los resultados de este estudio pusieron de manifiesto una pérdida significativa de masa ósea sólo en el grupo de pacientes con actividad inflamatoria persistente, y permitieron demostrar la existencia de una relación significativa entre pérdida de masa ósea y parámetros de actividad inflamatoria, en especial la PCR. De este estudio, es interesante destacar que el grupo de pacientes con inflamación activa persistente y, por ende, con pérdida de masa ósea, mostraron valores séricos significativamente más elevados de IL-6 que el grupo inactivo. Estos datos podrían sugerir que la IL-6, citocina con probada capacidad resortiva ósea, está implicada en el mecanismo íntimo por el que la inflamación espondilítica es capaz de desarrollar osteoporosis vertebral. Sin embargo, no se ha podido demostrar ningún tipo de relación entre valores séricos de IL-6 y pérdida de masa ósea que confirme esta hipótesis, aunque probablemente la determinación de concentraciones de citocinas séricas y, por tanto, a distancia de su lugar de producción (entesis y estructuras paravertebrales) no es el mejor método para valorar el proceso inflamatorio ni extrapolar sus consecuencias en el ámbito tisular.
Finalmente es interesante destacar que la pérdida de masa ósea en pacientes con EA no se limita sólo al área contigua al foco inflamatorio (columna vertebral), sino que en varios estudios se ha puesto de manifiesto una desmineralización del cuello femoral4,18 que parece asociarse también a la propia actividad inflamatoria de la enfermedad18 sugiriendo, al igual que sucede con otros reumatismos inflamatorios como la AR, una influencia general del proceso inflamatorio sobre el metabolismo fosfocálcico de estos pacientes, aunque son datos aún preliminares que precisan de otros estudios que los confirmen y cuyas consecuencias clínicas son desconocidas.
En resumen, los datos actuales sugieren que la actividad inflamatoria es probablemente el factor principal implicado en la osteoporosis de los pacientes con EA, aunque se desconoce el mecanismo fisiopatológico básico a través del cual la inflamación espondilítica produce esta pérdida de masa ósea. Una hipótesis interesante, teniendo en cuenta la conocida tendencia a la anquilosis del tejido de la entesis de los pacientes con EA en respuesta a la inflamación crónica, es considerar la osteoporosis y la anquilosis vertebral como fenómenos paralelos, resultado de la influencia de la actividad inflamatoria persistente en dos tejidos diferentes, con respuestas diferentes al mismo proceso inflamatorio.