Introducción
La prevalencia de obesidad en España ha aumentado de forma considerable y, con ella, el riesgo de presentar enfermedades asociadas, como diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular, así como otras enfermedades que afectan a la calidad de vida de las personas que la presentan1. Paralelamente al aumento del número de personas que presentan obesidad, también ha aumentado el número de cirugías de la obesidad en España y centros en los que se practican2. La cirugía de la obesidad es una técnica eficaz en el tratamiento de la obesidad para un grupo cuidadosamente seleccionado de pacientes. Permite alcanzar importantes pérdidas de peso (alrededor del 60-70% de exceso de peso perdido al año de la cirugía), así como una mejora significativa en las complicaciones metabólicas y sociales asociadas a la obesidad. Sin embargo, debemos también considerar que la cirugía bariátrica requiere una cuidadosa evaluación prequirúrgica y un seguimiento posquirúrgico de por vida. Esta evaluación debe llevarla a cabo un equipo multidisciplinario, que incluya: evaluación médica, evaluación nutricional, evaluación psicológica y evaluación quirúrgico-anestésica3. Los objetivos de este tratamiento son: informar al paciente sobre el tratamiento al que va a someterse, disminuir los riesgos quirúrgicos y no quirúrgicos, y mejorar los resultados de la cirugía a largo plazo en cuanto a pérdida de peso.
Entre las posibles complicaciones de la cirugía de la obesidad destacan las deficiencias nutricionales4,5. Está claro que durante el proceso de selección de los candidatos a cirugía deberemos informar al paciente sobre los cambios anatómicos y nutricionales que van a condicionar la necesidad de suplemento vitamínico y mineral después de la cirugía. Potencialmente, la comprensión de estos mecanismos llevará a un cumplimiento mejor de las pautas de suplementación. Sin embargo, algunos estudios6-8 indican que el déficit en vitaminas y micronutrientes están presentes en una proporción significativa de pacientes con obesidad mórbida, incluso antes de la intervención quirúrgica. De ser así, sería necesario identificar esas deficiencias antes del tratamiento quirúrgico para disminuir su aparición posterior. Si bien la prevalencia de déficit en vitaminas y minerales se ha estudiado en otras poblaciones, no se han encontrado datos en población española candidata a tratamiento quirúrgico de la obesidad.
Objetivo del estudio
El objetivo del presente estudio es evaluar la ingesta dietética y la prevalencia de deficiencias nutricionales en pacientes obesos candidatos a cirugía de la obesidad en el Hospital Clínic de Barcelona (centro de referencia para cirugía bariátrica).
Pacientes y método
Se evaluó de forma consecutiva a 272 individuos obesos candidatos a cirugía de la obesidad entre enero de 2003 y diciembre de 2005. Se incluyó a 202 mujeres (74,3%) y 70 varones (25,7%) (p < 0,005), con una edad media ± desviación estándar de 45,8 ± 10,4 años y un índice de masa corporal (IMC) de 48,6 ± 6,8 kg /m2 (tabla 1).
La evaluación de la ingesta se realizó mediante un registro de 4 días. El endocrinólogo entregó y explicó el registro durante la evaluación clínica. Los pacientes completaron el registro los días previos a la entrevista nutricional. Este registro debía incluir un día festivo y 3 días laborables. La información obtenida con el registro se completó durante la evaluación nutricional con un recordatorio de 24 h. Para aumentar la precisión del método, se utilizaron modelos tridimensionales (NASCO® Internacional: http://www.enasco.com/)9, así como otros materiales gráficos de soporte en la evaluación de la ingesta: Documentación gráfica para la valoración nutricional: alimentos y su cocción10 y el álbum fotográfico de raciones alimentarias del estudio SUViMAX, que permiten una mejor aproximación a los volúmenes de alimento consumidos. La cuantificación de la dieta se llevó a cabo mediante el programa informático Dietsource 2.0® (Novartis). Este programa permite la introducción de nuevos alimentos, con lo que se reducen las limitaciones de esa índole y así permite una cuantificación mejor de la dieta reportada. A partir de esta evaluación, se valoró la ingesta calórica diaria, el aporte de macro-nutrientes y el aporte de calcio, fósforo, magnesio y hierro. Además, para la valoración del estado nutricional, se incluyó la determinación de los parámetros analíticos que se muestran en la tabla 2. Para conocer la relación entre la ingesta (calórica y de nutrientes) y el estado nutricional de nuestra población candidata a cirugía de la obesidad, comparamos los datos obtenidos en la evaluación de esta ingesta con las ingestas medias de referencia del Institute of Medicine de Estados Unidos11.
Los datos obtenidos se introdujeron en una base datos y, posteriormente, se analizaron mediante el programa estadístico SPSS 14.0 (SPSS Inc. Chicago, IL). Se realizó el análisis de los datos mediante pruebas no paramétricas (test de la χ2) para analizar las variables nominales y un análisis paramétrico (T-test) para las variables continuas. El nivel de significación se otorgó para un valor de p < 0,05.
Resultados
Ingesta energética y de nutrientes
La ingesta energética media estimada fue de 2.553 ± 1.000 kcal/día en varones y 1.971 ± 728 kcal/día en mujeres (p < 0,05). La ingesta de hidratos de carbono (HC) fue de 38,2 ± 10,9% en varones y 40,0 ± 9,4% en mujeres (p = no significativo [NS]). La ingesta de lípidos fue de 42,8 ± 10,4% en varones y 41,6 ± 9,3% en mujeres (p = NS). La ingesta de proteínas fue de 19,09 ± 7,9% en varones y 18,14 ± 5,1% en mujeres (p = NS). Esta ingesta calórica y de macronutrientes es inferior a la recomendada de acuerdo con el sexo y la edad de los pacientes incluidos en el estudio (tabla 3).
Tal como se muestra en la tabla 3, la ingesta de calcio, hierro, magnesio y fósforo fue significativamente diferente entre sexos (p < 0,05). Asimismo, se puede observar que la ingesta de calcio (ambos sexos) y de hierro (mujeres) de la población estudiada fue inferior a las ingestas dietéticas de referencia correspondientes a las características de esta población. Nuevamente, por lo general, la ingesta de micronutrientes fue inferior a la recomendada de acuerdo con el sexo y edad de los pacientes incluidos en el estudio (tabla 3).
Prevalencia de déficit nutricional
En el presente estudio, se puede observar un déficit en los parámetros bioquímicos de distintas vitaminas y micronutrientes (tabla 4). El déficit más prevalente fue el de vitamina D (25OH), presente en el 75,6% de los individuos. Además, el 41,0% de los individuos presentó valores de parathormona (PTH) superiores a 70 ng (valor considerado superior a la normalidad). Un 4% de la población presentó valores de calcio inferiores a < 8,5 mg/dl y un 30% de déficit de magnesio.
Las deficiencias observadas en otros micronutrientes fueron, de mayor a menor prevalencia: hierro (26,6%), el 20,3% de los individuos presentaron anemia (con valores de hemoglobina inferior a 140 mg/dl en varones y 120 mg/dl en mujeres); ferritina (11,2%); prealbumina (6,3%); transferrina (3,4%); cinc (3,1%); albumina (3%), y proteína total (1,8%). Las deficiencias observadas en otras vitaminas fueron, de mayor a menor prevalencia: vitamina B6 (16,7%), vitamina A (9,4%), vitamina B1 (6,2%), ácido fólico (3,2%) y vitamina B12 (2,3%). Todas las deficiencias observadas fueron más prevalentes en mujeres que en varones (p < 0,05) y se describen como grupo en la tabla 3.
Relación entre ingesta dietética, deficiencias nutricionales y grado de obesidad
La ingesta calórica se correlacionó significativamente con el peso antes de la cirugía únicamente en varones (r = 0,330; p < 0,01) (fig. 1). Se observó una correlación significativa entre el IMC y los valores de PTH (r = 0,364; p < 0,005) y la vitamina D (r = 0,234; p < 0,005) en mujeres (figs. 2 y 3). El nivel de PTH no se relacionó con la ingesta de calcio en mujeres ni en varones (p = NS). La ingesta dietética de calcio, hierro y magnesio no se relacionó con valores séricos de estos micronutrientes (p = NS).
Fig. 1a. Correlación entre el índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) y la ingesta calórica diaria en varones.
Fig. 1b. Correlación entre el índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) y la ingesta calórica diaria en mujeres.
Fig. 2a. Correlación entre el índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) y valores séricos de vitamina D en varones.
Fig. 2b. Correlación entre el índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) y valores séricos de vitamina D en mujeres.
Fig. 3a. Correlación entre el índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) y parathormona (PTH) en varones.
Fig. 3b. Correlación entre el índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) y parathormona (PTH) en mujeres.
Discusión
Ingesta energética y de nutrientes
Está internacionalmente aceptado que la principal causa de obesidad y sobrepeso es el desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético diario12. Este desequilibrio en el equilibrio energético se observó también en la población mediterránea, la cual, en estos últimos años, muestra una clara tendencia a desarrollar cambios desfavorables en los hábitos alimentarios y estilos de vida13,14.
Curiosamente, la ingesta calórica estimada en la población de estudio fue inferior a la ingesta diaria recomendada, mientras que la ingesta de HC y proteínas fue superior a la recomendada según la edad y el sexo. La ingesta de lípidos no puede valorarse de igual manera, dado que hasta la fecha no se han realizado recomendaciones del aporte lipídico. En este punto, cabe considerar el problema de la infradeclaración de la ingesta. Este hecho es bien conocido entre la población obesa, tal como se observó, por ejemplo, en el estudio de Schoeller et al15 y en el de Prentice et al16, en los cuales se utilizó el método del agua doblemente marcada. Con la inclusión de este método en la investigación, fue posible demostrar que los individuos obesos tienen un mayor gasto energético que los individuos normopeso, y que estos individuos tienden a infradeclarar la ingesta energética en mayor medida que los individuos con peso normal17. Esta discordancia entre la ingesta declarada y la real indica que esta tendencia podría estar también presente en la población diana del presente estudio. De todos modos, podría esgrimirse, además, que necesitaríamos un estudio más extenso, en el que se compararan los datos obtenidos en la evaluación de la ingesta con el gasto energético basal (mediante calorimetría indirecta, por ejemplo, y corregido por el nivel de actividad física reportada) para poder obtener conclusiones más sólidas. Considerando el gran número de personas con obesidad que buscan tratamiento y que son subsidiarios de intervención dietética, es necesario desarrollar un método de evaluación de la ingesta que pueda recoger la información de forma óptima. El método debería ser, además, autoadministrado y no muy extenso, ya que debería ser accesible y de fácil manejo para todos los individuos. En este sentido, los investigadores del conocido estudio sueco de cirugía de la obesidad (Swedish Obese Subjects [SOS], Sjöström et al18) han diseñado un cuestionario de evaluación de la ingesta específico, dirigido a la población obesa candidata a cirugía bariátrica. El instrumento se ha adaptado considerando problemas típicos y hábitos de ingesta de personas con obesidad, y hace especial referencia a los tamaños de las raciones, el tipo y el número de snacks realizados durante el día y se completa, además, en 20-30 min. El cuestionario, que se ha validado19, permitió obtener información fehaciente sobre la ingesta energética en el estudio SOS. La limitación para aplicar este cuestionario a la población española es que, de momento, no se ha traducido al castellano, ni se ha adaptado a los hábitos y estilo de vida españoles, por lo que no puede utilizarse en nuestro medio.
Deficiencias nutricionales
La prevalencia de deficiencias nutricionales en la población obesa candidata a cirugía de la obesidad puede deberse al mantenimiento de dietas desequilibradas, demasiado restrictivas y/o descontroladas, que han realizado durante varios períodos de su vida hasta llegar al tratamiento quirúrgico. También podrían estar relacionadas con la falta de educación dietético-nutricional, factores sociales, presencia de trastornos del comportamiento alimentario o a enfermedades asociadas.
La evaluación del estado nutricional en la población obesa tiene múltiples limitaciones. El nivel de inflamación ligado a la obesidad que presentan altera la mayoría de variables que se utilizan para evaluar el estado nutricional de la población. Parámetros como la ferritina, la prealbúmina, la albúmina, la vitamina A o el hierro se alteran con la inflamación (por lo que afectan de forma negativa la determinación de sus valores) y, por lo tanto, no son fiables por sí solos. En este estudio deberían considerarse otros parámetros de inflamación, como son la PCR o el nivel de leucocitos, para contrastar los resultados de estos marcadores nutricionales vulnerables al estado inflamatorio propio de la obesidad.
En 2004, Ortega et al20 observaron que en la población española, a partir de una muestra aleatoria y sin realizar ninguna distinción de IMC, hay deficiencias de vitaminas y minerales: vitamina E (24%), vitamina A (19%), acido fólico (11%) vitamina C (10%), vitamina B12 (9%), riboflavina (5%), y tiamina y vitamina B6 (4%). Estas deficiencias se han atribuido a los cambios paulatinos durante estos últimos años en el consumo de alimentos característicos de la dieta mediterránea. Sin duda, es importante tener en cuenta estos datos a la hora de interpretar la prevalencia relativa de deficiencias nutricionales en la población obesa española. Sin embargo, ello no resta importancia a la evaluación prequirúrgica de vitaminas y micronutrientes susceptibles de ser corregidos mediante el inicio de la suplementación antes de la cirugía.
Los valores de PTH anormalmente elevados y el déficit de vitamina D fueron los problemas nutricionales más importantes detectados en nuestra población; éstos, además, se relacionaron significativamente con el grado de obesidad. Estas observaciones fueron previamente reportadas por otros grupos en pacientes con obesidad grave21,22. La ingesta baja de calcio de la población14, la insuficiente o nula exposición a la luz solar23,24 y las acumulaciones de la vitamina D en el tejido graso podrían ser la causa de este trastorno25. Es importante detectar y corregir estos parámetros alterados antes de la cirugía, ya que, después de la cirugía (bypass gástrico [BPG]), hay un aumento del déficit de vitamina D, aumento en los marcadores de resorción ósea y de los valores de PTH que pueden alterar la salud del hueso. Su alta prevalencia antes de la cirugía podría justificar iniciar en este momento la suplementación con calcio y vitamina D26.
El 30% de pacientes presentó déficit de magnesio. Muy pocos grupos han informado acerca de la prevalencia de magnesio antes y después de la cirugía. En 1986, en el estudio de Halverson27, se observó que el 34% de pacientes presentaba hipomagnesemia. Hasta la fecha, no se han descrito casos de consecuencias clínicas de su carencia. Sin embargo, el déficit de magnesio podría influir en una prevalencia menor a la observada en valores de PTH.
La prevalencia de déficit de hierro en nuestra población fue del 26,6%. Los cambios anatómicos y la restricción de alimentos ricos en hierro tras la cirugía desencadenan el déficit de hierro, que en algunas alcanza una tasa del 50% de los pacientes4. Para prevenir complicaciones, es conveniente estabilizar estos valores antes de la cirugía. En primer lugar, y por diversos factores, la suplementación de hierro no se tolera siempre bien después de la cirugía. En segundo lugar, debe tenerse en cuenta la relativamente baja adherencia del paciente a la suplementación, en general. Finalmente, no todos los individuos responden bien al tratamiento con suplementos de hierro por vía oral, aun siendo buenos cumplidores, por lo que en estos casos hay que recurrir a la suplementación por vía intravenosa28. Otro tema importante en la valoración del déficit de hierro es cómo realizar su diagnóstico. No hay un marcador único para detectar la deficiencia de hierro, ya que esta deficiencia forma parte de un proceso dinámico que requiere la determinación de varios parámetros. El hierro es un reactante de fase aguda, por lo que sus valores plasmáticos pueden variar durante el día29. Aunque generalmente la ferritina se correlaciona bien con los depósitos tisulares de hierro, interacciona con varios factores que no representan directamente el estado nutricional. Las alteraciones hepáticas y la resistencia a la insulina (frecuentes en nuestros pacientes obesos) pueden afectar a los depósitos de ferritina y al metabolismo del hierro30,31. Ello limita su utilización como marcador de los depósitos de hierro en el paciente obeso. Una alternativa válida es la medida del receptor soluble de la transferrina. Éste es un indicador sensible de la deficiencia de hierro y no es un reactivo de fase aguda. Por tanto, no se modifica en procesos de inflamación propios de la obesidad y proporciona una medida cuantitativa del estado de hierro funcional. La limitación de este índice es que estaría aumentado en anemias en las que se produce un aumento de la eritropoyesis. Actualmente, se está utilizando como complemento de la concentración de ferritina en pacientes hospitalizados o sometidos a inflamación o infección y, por lo tanto, debería utilizarse en nuestros pacientes obesos32. Considerando estos aspectos del metabolismo del hierro, la mejor combinación para diagnosticar una deficiencia de hierro sería la determinación simultánea de ferritina, receptor soluble de la transferrina y hemoglobina33. Estos parámetros no se han determinado en este grupo de pacientes; por lo tanto, la interpretación del déficit de hierro podría resultar incompleta. Después de realizar este estudio, estos parámetros se han incluido de forma sistemática en muestra aleatoria sin distinción de IMC en la determinación analítica basal. Por otro lado, el hecho de que la muestra actual estudiada no sea homogénea (pues hay un porcentaje mayor de mujeres) podría explicar la mayor prevalencia de déficit de hierro y, en general, de todos los parámetros observados.
El déficit de vitamina B1 en la población de estudio candidata a cirugía de la obesidad fue del 6,2%. Otros estudios en población americana observaron prevalencias superiores (29%) de déficit antes de la cirugía6. Tras la cirugía bariátrica, el déficit de vitamina B1 es poco frecuente4, su prevalencia es inferior al 1% y suelen aparecer durante los primeros 4 meses poscirugía34, aunque hay que considerar que se han publicado varios casos en la bibliografía de pacientes que presentaban síntomas clínicos de carencia34-36. Los pacientes con valores bajos de vitamina B1 que consumen dietas altas en HC tras la cirugía presentan un riesgo aumentado de presentar deficiencias, por la implicación de esta vitamina en el metabolismo de los glúcidos. En cualquier caso, hay que considerar que el déficit de esta vitamina puede causar daños neurológicos graves e irreversibles y, por lo tanto, cuando coexisten la elevada restricción calórica, presencia de vómitos persistentes y la malabsorción se debería estar alerta sobre la posible aparición de deficiencias. La prevalencia de deficiencias de B1 es inferior al 1% y suelen aparecer durante los primeros 4 meses poscirugía37. El déficit de vitamina B1 en la población general según el estudio de Ortega et al20 fue del 4% y, por tanto, similar a la observada en la población incluida en nuestro estudio.
El déficit de vitamina B6 en nuestra población fue del 16,7%. Según el estudio de Ortega et al20 de 2004, un 4% de la población estudiada presentó valores deficitarios de esta vitamina. Otros datos sobre población americana muestran prevalencias de déficit de vitamina B6 más elevados. En 1988 Boylan et al38 observaron que sólo el 36% de individuos de su muestra presentaba valores normales de vitamina B6. Tras la cirugía, según Boylan, los pacientes responden a la suplementación del polivitamínico, corrigiendo valores deficitarios, mientras que los que no toman la suplementación mantienen el estado carencial. El déficit de vitamina B6, es raro después de la cirugía y, que sepamos, no se ha informado de casos de pacientes que presenten síntomas por carencia.
El déficit de vitamina A observado fue de un 9,4% y es inferior al observado por Ortega et al20 (19%). La prevalencia de déficit de vitamina A tras el BPG es baja y las consecuencias clínicas son poco significativas. En técnicas quirúrgicas, donde el componente malabsortivo es mayor (derivación biliopancreática o el cruce duodenal), la prevalencia de déficit de vitaminas liposolubles (A, K, E) puede ser más importante (69, 68 y 4%, respectivamente)39. Los valores plasmáticos de esta vitamina pueden ser buenos indicadores sólo cuando los almacenes titulares están completamente llenos o vacíos y en ausencia de infección40.
La prevalencia de déficit de vitamina B12 en nuestra población candidata a cirugía bariátrica fue del 2,3%. Ortega et al20 observaron a un 9% de pacientes con valores deficitarios. Después de la cirugía, entre el 12 y el 70% de pacientes puede presentar déficit y aparecen tras el primer año, cuando las reservas corporales de esta vitamina (2.000 ug) se agotan40. Los casos de anemia megaloblástica después de la cirugía son raros41,42. En esta revisión, no se han encontrado casos de pacientes con alteraciones neurológicas por déficit de B12 tras BPG.
El déficit de folatos observado en nuestro estudio fue del 3,2%. En la población mediterránea20, la prevalencia de déficit de ácido fólico observada fue del 11%. Estados deficitarios de esta vitamina podrían explicarse por la baja ingesta en la dieta de frutas y hortalizas. El déficit de folatos tras la cirugía es menos frecuente que el déficit de vitamina B12. Madan et al43 observaron en una muestra de 100 individuos candidatos a BPG que el 2% de los pacientes presentaba déficit de folatos en condiciones basales. Al año de la intervención quirúrgica, la prevalencia de déficit alcanzaba el 8%. Boylan et al38 no observaron déficit de folatos antes de la cirugía, mientras que al año la prevalencia alcanzaba el 10%. En el mismo estudio, se observó que los individuos que se adherían a la suplementación no desarrollaron déficit de esta vitamina, por lo que ésta fue suficiente para prevenir la aparición del déficit después de la cirugía.
El déficit de cinc antes de la cirugía estaba presente en un 3,8% de los pacientes. Después de la cirugía (BPG), se han descrito valores de cinc anormales en el 36% de la población estudiada al año de la intervención quirúrgica43. La evolución a largo plazo de los valores plasmáticos de cinc y las consecuencias clínicas relacionadas con su déficit no han sido, hasta el momento, estudiadas.
El déficit de prealbúmina, proteína total y albúmina antes de la cirugía fue del 6,3, el 1,8 y el 3%, respectivamente. En la bibliografía se detallan casos de déficit proteico tras intervenciones quirúrgicas con un componente altamente malabsortivo4. Tras el BPG, el déficit de proteína es casi inexistente. En el estudio de Faintuch et al44 se observó una tasa de déficit proteico del 4,7% y se identificaron durante los primeros 2 años después del BPG en la mitad de los casos, coincidiendo con la fase de reintroducción de alimentos y la aparición de intolerancias alimentarias y otras complicaciones, como la estenosis y/o presencia de vómitos, que dificultan la ingesta de alimentos durante varios días45.
A pesar de las limitaciones del estudio, nuestros resultados indican que en la población obesa candidata a cirugía de la obesidad se pueden hallar deficiencias nutricionales. Asimismo, cabe destacar que algunas de las tasas de estas deficiencias no son significativamente distintas de las presentes en población española general. Todas estas deficiencias son susceptibles de ser corregidas con un suplemento adecuado. A pesar de que no hay estudios que demuestren si la evolución de los resultados posquirúrgicos, en los pacientes que presentan déficit nutricional previo, son diferentes de quienes no los tienen, parece razonable pensar que la presencia de deficiencias antes de la cirugía contribuye a la prevalencia de déficit nutricional posquirúrgico. Esta situación será tanto más frecuente cuanto mayor sea el componente malabsortivo de la técnica quirúrgica realizada38. Por ello, y considerando el aumento en el número de pacientes que van a someterse al tratamiento quirúrgico de la obesidad, los autores del presente estudio creen que la evaluación preoperatoria y la posterior corrección de las deficiencias nutricionales detectadas en esta evaluación deberían realizarse de forma sistemática e independiente de la técnica quirúrgica a realizar, ya que todas ellas son susceptibles (por restricción o malabsorción) de limitar la disponibilidad de dichos nutrientes. El desarrollo de deficiencias vitamínicas y de minerales podría afectar los resultados clínicos, aumentar la tasa de complicaciones posquirúrgicas, disminuir la calidad de vida del paciente y aumentar, por tanto, el coste sanitario asociado al tratamiento quirúrgico de la obesidad.
Correspondencia:
V. Moizé.
Villarroel, 170. 08039 Barcelona. España.
Correo eletrónico:vmoize@clinic.ub.e
Historia del artículo:
Recibido 19-5-2008
Aceptado 3-6-2008