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Vol. 35. Núm. 2.
Páginas 70-76 (Marzo 2000)
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TAC craneal en el estudio diagnóstico de pacientes con deterioro cognitivo: utilidad de criterios clínicos para mejorar su eficacia
Brain CT on diagnostic investigation of patients with cognitive impairment: usefulness of clinical prediction rules to improve their efficiency
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J. Baztán Cortés, J.. Molpeceres, E.. Naberán, I.. Ruipérez
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INTRODUCCION: Dentro de la estrategía diagnóstica de pacientes con deterioro cognitivo la tomografía axial computerizada (TAC) craneal figura como una prueba opcional. Diversos criterios clínicos se han establecido para seleccionar los pacientes con indicación de dicha prueba diagnóstica. OBJETIVO: Conocer la capacidad predictiva de diversos criterios clínicos para establecer la indicación de TAC craneal en pacientes con demencia, así como determinar la utilidad del TAC craneal como instrumento diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer en una consulta externa de geriatría. PACIENTES Y MÉTODOS: Evaluación retrospectiva de la historia clínica de todos los pacientes derivados por deterioro cognitivo durante 1997. Cumplimiento de criterios Bradshaw, Dietch, Larson y Academia Americana de Neurología indicativos de TAC craneal y su correlación con hallazgos patológicos en el mismo. Igualmente se confrontó el juicio clínico experto para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer versus demencia no Alzheimer con la presencia de hallazgos patológicos en el TAC craneal. RESULTADOS: Se evaluaron 116 pacientes de los cuales 23 no presentaban deterioro cognitivo. De los 93 restantes en 67% se realizó TAC craneal. La sensibilidad en nuestra muestra estuvo por debajo del 65% para todos los criterios evaluados. Por el contrario, el diagnóstico de demencia no Alzheimer alcanzaba una sensibilidad para la detección de hallazgos patológicos en el TAC craneal de 80%. En pacientes con enfermedad de Alzheimer sólo cuatro de un total de 26 pacientes con TAC presentaban hallazgos patológicos CONCLUSIONES: Los diferentes criterios clínicos evaluados tienen un escaso valor predictivo en nuestra muestra. De la revisión de la literatura, los criterios establecidos por Dietch, aparecen como los más sensibles para detectar hallazgos patológicos en el TAC craneal (80-93%). El escaso porcentaje de TAC patológicos en pacientes diagnosticados previamente de enfermedad de Alzheimer apoya la escasa utilidad del TAC en el diagnóstico de dichos pacientes.
Palabras clave:
Demencia
Enfermedad de Alzheimer
Tomografía axial computerizada
INTRODUCTION: Within the diagnostic strategy of patients with cognitive impairment, the Computed Tomography of brain appears as an optional test. Several clinical appoaches have been established to select those patients with the above mentioned diagnostic. OBJETIVE: To know the predictive capacity of the mentioned clinical rules on patients with dementia and its application on diagnostic of patients with Alzheimer's disease in a geriatric outpatients clinic. PATIENTS AND METHODS: Retrospective evaluation of the clinical records of all the patients with cognitive impairment during 1997. The fullfillment of Bradshaw, Dietch, Larson and American Academy of Neurology criteria, and their correlation with pathologic findings. Likewise, we compared the expert clinical opinion of Alzheimer's disease diagnostic versus no Alzheimer dementia with pathological findings in the brain computed tomography. OUTCOMES: We evaluated 116 patients from which 23 had not cognitive impairment. Brain CT were done to 67% of the remains 93 patients. The sensibility in our sample was less than 65% for all of the evaluated criteria. Otherwise, no Alzheimer dementia diagnostic reaches a sensibility for pathological finding in the brain CT of 80%. In patients with Alzheimer's disease only 4 out of 26 patients with CT had pathological findings. CONCLUSION: The different clinical rules evaluated have a poor predictive value in our sample. If we review the literature, the Dietch's criteria appear to be the most sensible ones to detect pathological findings in brain CT. The low rate of pathologic CT in patients previously diagnosed of Alzheimer's disease confirms the very limited use of brain CT in the diagnostic of these patients.
Keywords:
Dementia
Alzheimer's disease
Computed tomography
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ORIGINAL


TAC craneal en el estudio diagnóstico de pacientes con deterioro cognitivo: utilidad de criterios clínicos para mejorar su eficacia

Baztán Cortés, J. J.; Molpeceres, J.; Naberán, E., Ruipérez, I.

Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.

Correspondencia: 

Juan J. Baztán Cortés. 

Servicio de Geriatría. 

Hospital Central de la Cruz Roja. 

Avda. de Reina Victoria, 26. 

28003 Madrid. 

E-mail: baztanhornillos@retemail.es.

Recibido el 21-9-99; aceptado el 12-1-00.


RESUMEN

INTRODUCCION: Dentro de la estrategía diagnóstica de pacientes con deterioro cognitivo la tomografía axial computerizada (TAC) craneal figura como una prueba opcional. Diversos criterios clínicos se han establecido para seleccionar los pacientes con indicación de dicha prueba diagnóstica.

OBJETIVO: Conocer la capacidad predictiva de diversos criterios clínicos para establecer la indicación de TAC craneal en pacientes con demencia, así como determinar la utilidad del TAC craneal como instrumento diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer en una consulta externa de geriatría.

PACIENTES Y MÉTODOS: Evaluación retrospectiva de la historia clínica de todos los pacientes derivados por deterioro cognitivo durante 1997. Cumplimiento de criterios Bradshaw, Dietch, Larson y Academia Americana de Neurología indicativos de TAC craneal y su correlación con hallazgos patológicos en el mismo. Igualmente se confrontó el juicio clínico experto para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer versus demencia no Alzheimer con la presencia de hallazgos patológicos en el TAC craneal.

RESULTADOS: Se evaluaron 116 pacientes de los cuales 23 no presentaban deterioro cognitivo. De los 93 restantes en 67% se realizó TAC craneal. La sensibilidad en nuestra muestra estuvo por debajo del 65% para todos los criterios evaluados. Por el contrario, el diagnóstico de demencia no Alzheimer alcanzaba una sensibilidad para la detección de hallazgos patológicos en el TAC craneal de 80%. En pacientes con enfermedad de Alzheimer sólo cuatro de un total de 26 pacientes con TAC presentaban hallazgos patológicos

CONCLUSIONES: Los diferentes criterios clínicos evaluados tienen un escaso valor predictivo en nuestra muestra. De la revisión de la literatura, los criterios establecidos por Dietch, aparecen como los más sensibles para detectar hallazgos patológicos en el TAC craneal (80-93%). El escaso porcentaje de TAC patológicos en pacientes diagnosticados previamente de enfermedad de Alzheimer apoya la escasa utilidad del TAC en el diagnóstico de dichos pacientes.

Palabras clave

Demencia. Enfermedad de Alzheimer. Tomografía axial computerizada.

Brain CT on diagnostic investigation of patients with cognitive impairment: usefulness of clinical prediction rules to improve their efficiency

SUMMARY

INTRODUCTION: Within the diagnostic strategy of patients with cognitive impairment, the Computed Tomography of brain appears as an optional test. Several clinical appoaches have been established to select those patients with the above mentioned diagnostic.

OBJETIVE: To know the predictive capacity of the mentioned clinical rules on patients with dementia and its application on diagnostic of patients with Alzheimer''s disease in a geriatric outpatients clinic.

PATIENTS AND METHODS: Retrospective evaluation of the clinical records of all the patients with cognitive impairment during 1997. The fullfillment of Bradshaw, Dietch, Larson and American Academy of Neurology criteria, and their correlation with pathologic findings. Likewise, we compared the expert clinical opinion of Alzheimer''s disease diagnostic versus no Alzheimer dementia with pathological findings in the brain computed tomography.

OUTCOMES: We evaluated 116 patients from which 23 had not cognitive impairment. Brain CT were done to 67% of the remains 93 patients. The sensibility in our sample was less than 65% for all of the evaluated criteria. Otherwise, no Alzheimer dementia diagnostic reaches a sensibility for pathological finding in the brain CT of 80%. In patients with Alzheimer''s disease only 4 out of 26 patients with CT had pathological findings.

CONCLUSION: The different clinical rules evaluated have a poor predictive value in our sample. If we review the literature, the Dietch''s criteria appear to be the most sensible ones to detect pathological findings in brain CT. The low rate of pathologic CT in patients previously diagnosed of Alzheimer''s disease confirms the very limited use of brain CT in the diagnostic of these patients.

Key words

Dementia. Alzheimer''s disease. Computed tomography.


INTRODUCCION

A pesar de que los avances más recientes sobre el conocimiento de la demencia acaparan gran parte de la literatura reciente en apartados como los determinantes genéticos de la enfermedad, su fisiopatología y correlación clínico-patológica y las nuevas perspectivas terapéuticas, especialmente en la enfermedad de Alzheimer, el abordaje diagnóstico, que sigue siendo el aspecto básico en la práctica clínica diaria, continúa ofreciendo algunos aspectos controvertidos.

Como es sabido, el diagnóstico viene establecido por el cumplimiento de una serie de criterios clínicos establecidos, lo que conlleva un margen de error que puede oscilar entre el 10-30% de los diagnósticos iniciales, especialmente en las demencias leves (1, 2). Por otra parte, la dispersión de criterios diagnósticos aplicables (DSM-IV, CIE-10, CAMDEX, etc.) hace que, en función de cuál de ellos se utilice, las cifras de prevalencia de la enfermedad varíen ostensiblemente (3). Pero quizás el aspecto crucial a la hora de establecer un protocolo diagnóstico es la consideración de que pueden encontrarse causas potencialmente reversibles en un 15% de los pacientes, de los cuales en un 8-9% la reversibilidad del cuadro puede ser parcial y en un 1,5-3% puede ser completa (4, 5). Por todo ello, el seguimiento de un protocolo diagnóstico estructurado suele ser fundamental para disminuir al máximo el margen de error. Dicho abordaje diagnóstico protocolizado parece hoy día bastante establecido y uniformizado tanto en los trabajos recientes sobre el tema como en los consensos de expertos (6-12). Sin embargo, dada la magnitud y prevalencia del problema, variable según los criterios diagnósticos utilizados, pero por encima del 5% de la población mayor de 65 años (13), existen algunas discrepancias sobre la conveniencia de realizar algunas pruebas complementarias de forma rutinaria en todo paciente con deterioro cognitivo. En este sentido, la Academia Americana de Neurología (AAN) estableció en 1994 para el Diagnóstico y Evaluación de la Demencia como recomendables la determinación en todo paciente con deterioro cognitivo de las siguientes pruebas de laboratorio: recuento de células sanguíneas, electrolitos (incluido calcio), glucosa, BUN/creatinina, pruebas de función hepática, tirotropina, vitamina B12 y serología de lúes, estableciendo el resto de pruebas complementarias como opcionales (8). Entre estas últimas se encontraban las pruebas de neuroimagen, incluida la tomografía axial computerizada (TAC) craneal, aunque esta postura fue posteriormente reconsiderada, recomendando la realización al menos en una ocasión de un estudio de imagen en todo paciente con demencia (9). Probablemente, en el fondo de esta controversia subyace un problema económico, dado que las pruebas de imagen pueden suponer la mitad del coste total del estudio diagnóstico de un paciente con deterioro cognitivo (15, 16), así como la baja especificidad diagnóstica del TAC craneal en pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer probable (16, 17), causa de más del 50% de las demencias.

Sin embargo, en la práctica diaria, y a pesar de las recomendaciones expuestas la realización de pruebas de laboratorio rutinarias ronda en torno al 70%, siendo menor en mayores de 85 años (40-50%), porcentajes que en relación con el TAC craneal están entre el 30-60% y para mayores de 85 años descienden hasta un 10% (18, 19).

Por todo ello y en un intento de racionalizar su uso se han establecido varios grupos de criterios clínicos en la literatura (8, 20-22) para evaluar la rentabilidad diagnóstica del TAC craneal en el estudio de la Demencia (tabla I). La elaboración inicial de estos criterios estuvo dirigida a la detección de patología estructural tratable (neoplasias, hematomas subdurales, hidrocefalia presión normal). Su aplicación práctica en posteriores estudios ha ido dirigida a la evaluación de su sensibilidad y especificidad tanto en la detección de trastornos estructurales potencialmente reversibles, como en la detección de cualquier hallazgo patológico (incluida patología cerebrovascular) (15, 23). El objetivo de este trabajo es conocer la capacidad predictiva de dichos criterios para establecer la indicación de TAC craneal en pacientes con demencia, así como determinar la utilidad del TAC craneal como instrumento diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer en una consulta externa de geriatría.

 

Tabla I. Criterios clínicos para establecer la indicación de TAC craneal en pacientes con demencia.


Referencia

Criterios clínicos

Observaciones


Bradshaw (20), 1983

Deterioro cognitivo de más de un mes y menos de un año de evolución, que se acompaña además de alguno de los siguientes síntomas: cefalea, signos focales, trastornos del lenguaje o papiledema.Debería hacerse TAC.
Criterios extraídos en análisis retrospectivo de 500 pacientes de 63,5 años de edad media (53% mujeres) remitidos a una unidad de neuroradiología.
Dietch (21), 1983Presencia de deterioro cognitivo con alguno de los siguientes: menor de un mes; trauma craneal en la semana previa al inicio del deterioro; inicio súbito (< 48 horas); antecedentes de neoplasia, ACVA, crisis o incontinencia urinaria; signos focales; papiledema; defectos del campo visual; apraxia o ataxia de la marcha; cefalea severa de inicio reciente. Debería hacerse TAC.
Criterios identificados prospectivamente (salvo el último que se añadió posteriormente) en 200 pacientes de un hospital de veteranos con 67,7 años de edad media (1,5% mujeres).
Larson (22), 1984, bajo riesgoNo presencia de deterioro agudo o la presencia de deterioro de más de 36 meses junto con una puntuación en MMSE menor de 16*. No debería hacerse TAC.
Criterios identificados de forma retrospectiva en 107 pacientes de 75,8 años de edad media (71% mujeres) atendidos en consulta externa.
Larson (22), 1984, alto riesgoDeterioro de menos de 12 meses de evolución o MMSE mayor de 20**. Debería hacerse TAC.
Metodología semejante al anterior.
AAN (8), 1994Aparición del deterioro en menores de 60 años o de curso no insidioso o con síntomas o signos focales o crisis o trastornos de la marcha. Debería hacerse TAC.
Criterio establecido por consenso de expertos.

TAC: tomografía axial computerizada; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; AAN: Academia Americana de Neurología; MMSE: «minimental state examination» de Folstein. En nuestro estudio consideramos * MEC de Lobo < 14 y ** MEC > 18.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes remitidos por primera vez durante 1997 a la consulta externa de geriatría del Hospital Central Cruz Roja con el motivo de evaluación de deterioro cognitivo. Este grupo lo constituían 116 pacientes, que suponían un 25,6% de los pacientes nuevos atendidos, siendo el segundo motivo de consulta tras los remitidos para valoración de deterioro funcional (27%). El 80% eran remitidos desde atención primaria.

Para la evaluación de dichos pacientes existe un protocolo que contempla: historia clínica dirigida con síntomas guía, exploración general y neurológica, valoración de actividades básicas de la vida diaria según la escala de Cruz Roja Física (24) e Índice de Barthel (25), valoración del estado cognitivo según el Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (26) y afectivo por la escala de de depresión geriátrica de Yesavage en su versión reducida de 15 ítems (27). Como pruebas complementarias se realizaron de forma rutinaria aquellas recomendadas por la AAN (8) anteriormente citadas, dejando el resto a criterio del especialista que evaluaba al paciente, incluyendo la indicación de la realización de TAC craneal. Para establecer el diagnóstico de demencia se aplicaron los criterios diagnósticos del DSM-IV (28), estableciendo el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer si cumplía criterios de la NINCDS-ADRDA (29) y demencia vascular si puntuaba más de seis en la escala de Hachinski (30). Para clasificar la gravedad del deterioro se utilizo escala «Clinical Dementia Rating» (CDR) de Hughes y Berg (31). El perfil y características de estos pacientes se refleja en la tabla II.

 

Tabla II. Características de los pacientes remitidos para estudio de deterioro cognitivo.


Nº de pacientes

116

Edad media (años)78,62 (± 5,86)
Varones/Mujeres31/69%
I. Barthel84,8 (± 18)
Cruz Roja Físico1,48 (± 1,16)
Miniexamen cognoscitivo18,79 (± 8,48)
No deterioro cognitivo:13 (11,2%)
Depresión10 (8,6%)
Deterioro cognitivo93 (80,2%)
* Delirium

3,2%

* Demencia cuestionable

10,75%

* Pseudodemencia8,6%
* Enf. de Alzheimer40,9%
* Demencia vascular11,8%
* Demencia mixta18,3%
* Otras demencias*6,5%

* 2 hipotiroidismos; 2 déficit de B12; 1 Hidrocefalia Presión Normal; 1 asociada a E. de Parkinson.VV

De los 116 pacientes remitidos, 23 no presentaban deterioro cognitivo. De los 93 restantes, en 62 de ellos se realizó TAC craneal (67%) siendo la muestra objeto de este estudio.

Los datos fueron recogidos por cuatro evaluadores. De forma independiente y sin conocer el resultado del TAC craneal en los casos en que se hizo, dos especialistas en geriatría revisaron las historias para establecer el diagnóstico etiológico de presunción con los criterios anteriormente citados.

Para la evaluación de las características predictivas de los diferentes criterios expuestos en la tabla I se realizaron tablas de contingencia 2 x 2 confrontando en ordenadas la indicación o no de realizar TAC con el resultado patológico o normal de éste en abscisas. La descripción de atrofia cortico-subcortical bilateral fue considerada como hallazgo no patológico. Se calculó la sensibilidad como porcentaje de verdaderos positivos divididos por el total de verdaderos positivos y falsos negativos. La especificidad fue estimada como el porcentaje de verdaderos negativos dividido por el total de verdaderos negativos y falsos positivos. Para conocer la capacidad discriminativa de los criterios clínicos evaluados sobre la aparición de hallazgos en el TAC craneal se calculó el cociente de probabilidades positivo (que compara la probabilidad de que un paciente con criterios clínicos positivos tenga realmente hallazgos patológicos en el TAC con la probabilidad de que cumppliendo dichos criterios el TAC sea normal) como la razón de sensibilidad dividido entre 1-especificidad (o razón de porcentaje de verdaderos positivos entre porcentaje de falsos positivos) (32, 33). Los datos fueron analizados en el programa estadístico R-Sigma.

RESULTADOS

De los pacientes remitidos para evaluación de deterioro cognitivo a la consulta externa destaca una elevada edad media, predominio de mujeres, con dependencia leve en actividades básicas de la vida diaria (tabla II). En un 19,8% no se objetivó la presencia de deterioro cognitivo, siendo reseñable que un 8,6% presentaban un trastorno depresivo subyacente no diagnosticado previamente. La depresión constituía también el diagnóstico más prevalente, potencialmente reversible entre aquellos que presentaban deterioro cognitivo (ocho pacientes). 10 pacientes (8,6% del total de los evaluados) tenían ya una demencia en estadio avanzado (grado 3 del CDR).

De los pacientes con deterioro cognitivo en un 67% se realizó TAC craneal, no existiendo diferencias con aquellos en los que no se realizó esta prueba, salvo una mejor situación funcional en los que recibieron TAC, destacado que sólo en uno de los ocho pacientes con diagnóstico de pseudodemencia depresiva se solicitó TAC craneal (tabla III).

 

Tabla III. Características de la muestra en función de si se realizó o no TAC craneal.


TAC Sí (n= 62)

TAC No (n= 31)


Edad media (años)78,08 (± 6,22) 80,51 (± 5,16)
Mujeres68% 77%
I. Barthel*85,7 (± 16,7) 75,6 (± 22,6)
Cruz Roja Físico*1,44 (± 1,1) 2 (± 1,23)
Hachinski3,1 (± 2,2) 3,6 (± 2,6)
Miniexamen cognoscitivo17,35 (± 6,95) 15,2 (±7,67)
Tiempo de evolución (meses)30,43 (± 30,45) 35,5 (± 39,5)
Causa del deterioro cognitivo:
* Delirium 3,2% 3,2%
* Demencia cuestionable 13% 6,5%
* Pseudodemencia** 1,6% 22,6%
* Enf. de Alzheimer 42% 38,7%
* Otras demencias 40,2% 29%
«Clinical Dementia Rating»:
* Cuestionable (0,5) 13,3% 6,6%
* Leve (1) 45% 53,3%
* Moderado (2) 33,3% 23,3%
* Severo (3) 8,3% 16,6%

* p < 0,05. ** p < 0,01.

Se encontraron hallazgos patológicos en el TAC de 26 pacientes (42% de los TAC realizados). Estos hallazgos correspondieron a infartos antiguos en 15, leucoaraiosis en siete casos, hidrocefalia presión normal en uno y quiste neuroepitelial intraventricular en otro caso.

Los datos acerca de la capacidad de los diferentes criterios clínicos utilizados para predecir la detección de anomalías en el TAC craneal en relación con la presencia de deterioro cognitivo se presentan en la tabla IV junto con datos comparativos de estudios previos semejantes. Los valores de cociente de probabilidades en torno a 1 deben considerarse como de capacidad predictiva neutra (35). El valor de los criterios de Bradshaw de 6,3 en la serie de Cruz Roja debe considerarse entre moderadamente y muy positivo, pero su validez está limitada porque sólo seis de los 62 pacientes con TAC craneal cumplían estos criterios, de los que cinco fueron verdaderos positivos (con hallazgos patológicos en TAC) y uno fue falso positivo.

 

Tabla IV. Sensibilidad y Especificidad de los diferentes criterios diagnósticos para la detección de hallazgos patológicos en el TAC craneal de pacientes con demencia.

Sensibilidad (%)Especificidad (%)Cociente Probabilidad +
PreviaCruz RojaPreviaCruz RojaPreviaCruz Roja

Bradshaw* 16 19 77,9 97 0,72 6,3
Dietch*, ** 80-93 50 41,6 61 1,37 1,3
Larson alto riesgo* 34 65 64,3 36 0,95 1,02
Larson bajo riesgo* 30 17 76,6 80 0,91 1,03
AAN*** 78 42,3 47 75 1,4 1,68

AAN: Academia Americana de Neurología. * Datos previos de Martin et al (23) sobre una serie de 204 pacientes de 75 años de edad media (70,9 mujeres), evaluados en consulta externa. ** Datos previos de Alexander et al (34), análisis retrospectivo de las características clínicas de 59 pacientes mayores de 65 años con demencia y lesiones estructurales en TAC craneal. *** Datos previos de Chui et al (15) sobre una serie de119 pacientes de 70 años de edad media (65 mujeres) evaluados en una unidad de memoria.

Con el objetivo de conocer si el diagnóstico inicial diferente al de enfermedad de Alzheimer Probable pudiera servir también para seleccionar aquellos pacientes con demencia establecida (CDR >= 1) y mayor probabilidad de encontrar hallazgos patológicos en el TAC craneal frente al de enfermedad de Alzheimer (la causa más frecuente de demencia en nuestra muestra y en la población general, diseñamos la tabla V comparando los resultados con los del primer y único trabajo de la literatura que evaluaba esta posibilidad. La sensibilidad en este caso fue de un 80% con una especificidad del 68% y un cociente de probabilidad positiva de 2,5 ( frente a los datos de la serie de Engel de 74%, 69% y 2,4 respectivamente). En ambas series es destacable que el valor predictivo negativo (verdaderos negativos dividido entre el total de verdaderos y falsos negativos) para no encontrar hallazgos patológicos en el TAC craneal con el diagnóstico inicial de enfermedad de Alzheimer era del 85%.

 

Tabla V. Porcentaje de hallazgos patológicos en el TAC craneal en función del diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer.


TAC

Engel (n= 100)*

Cruz Roja (n= 52)

Patológico

Normal

Patológico

Normal


Demencia no Alzheimer23 (52%)21 (48%)16 (62%)10 (38%)
Enfermedad de Alzheimer8 (14%)48 (86%)4 (15%)22 (85%)

* Serie de 100 pacientes con demencia de 74 años de edad media (63% mujeres) evaluados de forma ambulatoria (17).

DISCUSION

El primer comentario que debemos hacer está en relación con el diseño de nuestro estudio. El hecho de ser un trabajo retrospectivo sobre pacientes remitidos a una consulta de geriatría para evaluación de deterioro cognitivo en que el TAC craneal fue indicado en el 67% de los pacientes con deterioro constatado, limita la interpretación de nuestros resultados. De cualquier forma nuestros resultados estarían en la línea de la opinión expresada en la literatura sobre la escasa capacidad predictiva de los criterios clínicos evaluados para seleccionar pacientes con deterioro cognitivo y hallazgos patológicos en el TAC craneal (17, 23) (tabla IV). Esta opinión deriva de la inadecuada sensibilidad de dichos criterios, que incluso en el caso de los resultados más favorables (80% de sensiblidad de los criterios de Dietch para la detección de hallazgos patológicos, que se eleva hasta el 93% si se considera la sensibilidad para detectar patología craneal potencialmente reversible) pueden juzgarse como inaceptables desde el punto de vista clínico en una patología donde el porcentaje de causas neurológicas potencialmente reversibles (hematomas subdurales, neoplasias e hidrocefalia presión normal) está por debajo del 3% (1, 15, 23).

La reducción de TAC craneal indicados según los diferentes criterios clínicos iría desde un 80% según criterios de Bradshaw, 75% según Larson de bajo riesgo y 65% según Larson de alto riesgo, hasta un 36% según criterios de Dietch y AAN (15, 23), cifras en proporción inversa a su sensibilidad.

En nuestra serie, la prevalencia de causas estructurales potencialmente tratables es extremadamente baja, al igual que los datos aportados por otras series de pacientes dirigidos para evaluación en consulta (16, 22, 23). Las características de los pacientes remitidos para evaluación en consulta hace que éstos presenten en general un cuadro clínico más insidioso, siendo evaluados con más frecuencia aquellos con inicio agudo o subagudo y focalidad neurológica en servicios de urgencia y neurocirugía. Ello hace que la capacidad predictiva de algunos criterios como los de Bradshaw y Dietch, elaborados en lugares donde se atendían a pacientes con deterioro cognitivo más agudo, sean más aplicables en otros contextos diferentes a la consulta externa (20, 21, 34). Por otra parte, esta menor prevalencia de lesiones estructurales en pacientes evaluados en consulta es la que lleva a algunos autores a propugnar una mayor restricción del TAC craneal en este nivel asistencial (14, 16, 36, 37).

La necesidad y mejora de criterios clínicos de selección no es un debate actualmente cerrado, como tampoco lo es la necesidad o no del TAC craneal en la evaluación de pacientes con demencia. Esta indefinición se refleja en la literatura donde, por un lado, investigadores reconocidos como Larson, Clarfield o Brummel-Smith abogan por la falta de utilidad de los estudios de neuroimagen como prueba rutinaria (14, 16, 34, 36-38), basándose precisamente en el escaso porcentaje de patologías potencialmente reversibles. Por el contrario, cuando se establecen consensos que elaboran líneas guía para el estudio diagnóstico de pacientes con demencia, si bien por un lado recogen este sentir, suelen matizarlo con expresiones como «los estudios de imagen son opcionales pero recomendados» (9, 11), contemplando otras opiniones favorables a la realización rutinaria de TAC craneal como la expresada por Katzman (1).

Probablemente en la práctica clínica es el juicio clínico experto el que debe prevalecer, considerando el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer como un diagnóstico de inclusión más que de exclusión (2, 11), siendo en estos casos prescindible el TAC craneal (16, 34) y reservando la necesidad de esta técnica para aquellos casos en que el juicio clínico hace sospechar una causa de demencia diferente a la enfermedad de Alzheimer, en cuyo caso su rendimiento diagnóstico es mayor como reflejan los datos de Engel (17) y los aportados en este trabajo (tabla V). En relación a reforzar el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer probablemente son más eficaces, si disponibles, otras pruebas como la tomografía por emisión de positrones (SPECT) cerebral o la determinación del genotipo de apolipoproteína E (Apo-E) (39, 40).

Sin embargo, a la hora de relativizar cualquier juicio sobre la restricción o no del TAC craneal en el estudio diagnóstico de pacientes con demencia es bueno conocer también que la presencia de signos clínicos tan clásicos como focalidad neurológica o trastornos de la marcha pueden dar falsos positivos con pruebas de imagen estructurales normales entre un 15% a un 36% (15, 41). Por el contrario, la aparición de falsos negativos en pacientes con exploración neurológica normal y hallazgos patológicos en TAC craneal (habitualmente patología cerebrovascular) puede estar también entre el 6 y el 36% (2, 15, 16, 23). Estos últimos datos sobre porcentajes de falsos negativos son más favorables tras la aplicación de criterios como los de Dietch y la AAN, pudiendo disminuir hasta un 7% y 5% respectivamente (15, 23, 34).

Un último comentario cabría hacer sobre la indicación del TAC craneal en la práctica clínica diaria. Si bien su solicitud en ocasiones puede estar condicionada por la accesibilidad a la prueba (cada vez mayor) parece haber una clara tendencia a disminuir su indicación en relación con la edad del paciente (18). Sin embargo, esta tendencia es contradictoria con el incremento de causas vasculares de demencia que se encuentra en edades más avanzadas (42), lo cual, unido a la inespecificidad de la exploración neurológica anteriormente comentada, iría más a favor precisamente de lo contrario. Probablemente hay otros criterios que se utilizan en la práctica para indicar el TAC, que pueden matizar la interpretación de que se utilice la edad avanzada como un criterio discriminativo, como son el tiempo de evolución y severidad de la demencia, la situación funcional y la posibilidad de modificar el enfoque terapéutico previo que podría conllevar la realización del TAC craneal. En nuestra opinión, la utilización de los criterios con mayor sensibilidad de los comentados en este artículo (especialmente los propuestos por Dietch) podrían servir al menos, si son positivos, para no soslayar la posible indicación de TAC en pacientes con deterioro cognitivo de edad avanzada.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a los doctores E. Carrillo, M. A. Monferrer y M. Palomera su colaboración en la revisión de historias clínicas y recogida de datos.


BIBLIOGRAFIA

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Nota informativa de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

Por su interés, y con la idea de mantener adecuadamente informados a los miembros de la SEGG, facilitamos la siguiente nota:

A petición del Grupo de Trabajo de Residencias ha quedado constituida en el seno de la SEGG, durante el pasado mes de febrero, una Comisión con el objeto de analizar las peticiones de sus miembros que lleguen a la secretaría en orden al Real Decreto 1497/99. Esta comisión está constituida por los miembros del mencionado grupo, Drs. Baldomero Álvarez, Rosa López Mongil, José Antonio López Trigo y Montaña Román García, así como por los especialistas miembros de la Junta Directiva y del Comité Técnico, Drs. Antoni María Cervera, Alfonso Cruz, Francisco Guillén y Rafael Sempere. La Comisión está presidida por el presidente de la SEGG, Dr. José Manuel Ribera.

La actuación de la citada Comisión se circunscribe al análisis de la documentación presentada por aquellos de sus socios interesados en el tema, remitiéndoles cuando así proceda el siguiente documento:

«La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, a efectos del R. D. 1497/99, por el que se regula el acceso de forma excepcional a Especialidades Médicas

CERTIFICA

1. Que Dña./D. . . . . . . . . . ., es miembro de la SEGG desde el año . . . .

2. Que, en el seno de la misma, ha realizado las actividades referenciadas como SEGG, que aparecen citadas en su currículum.

3. Que se halla en posesión del diploma en Medicina Geriátrica, cuyas características se adjuntan.

4. Que toda esta documentación avala la trayectoria profesional del solicitante en el ámbito específico de la Geriatría.»

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