En la población anciana, el síndrome confusional puede ser la única manifestación de una enfermedad aguda como infección sistémica o sepsis1.
Presentamos el caso de una mujer 89 años con antecedentes de hipertensión arterial y enfermedad de Alzheimer de 7 años de evolución. Sin alteraciones conductuales e independiente para actividades básicas con un índice de Barthel de 100. La paciente presentó un episodio sincopal por lo que se traslada a urgencias. La familia refiere disnea de esfuerzo en días previos. En este servicio se detecta una bradicardia sinusal sintomática con frecuencia ventricular de 35lpm secundaria a bloqueo auriculoventricular de tercer grado, que precisó marcapasos, decidiéndose en la unidad de cuidados intensivos la implantación de un dispositivo VVI dada la situación de edad y demencia de la paciente. El día siguiente a su implantación fue dado de alta. Para este procedimiento se le administró una dosis única de 1g de cefazolina intravenosa.
Tres días después acudió a urgencias con cuadro de aparición agudo con gran agitación, confusión, habla incoherente, alteración de la atención, disnea, inicialmente de medianos esfuerzos, que empeoró hasta hacerse en reposo, acompañada de ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas en miembros inferiores, disminución del apetito, debilidad generalizada e insomnio. Al ingreso, tenía una temperatura de 37,3°C, una tensión arterial de 176/76mmHg, una frecuencia cardiaca de 53lpm y una saturación de oxígeno del 95%. Estaba con fluctuaciones en el nivel de consciencia, agitada, desorientada en tiempo, espacio y persona, y con un discurso incoherente y repetitivo. La auscultación cardiaca era arrítmica, la auscultación pulmonar mostraba crepitantes en bases y se apreciaban edemas bimaleolares en extremidades inferiores. En los análisis efectuados se objetivó una leucocitosis de 20.100/mm3, con un 89% de neutrófilos, una VSG 27mm/1.ª hora y una proteína C reactiva: 8,3mg/l. Se realizaron 6 hemocultivos seriados, que fueron negativos. Urinocultivo: negativo. Radiografía de tórax: signos de redistribución vascular sin condensaciones. El ECG mostraba ritmo sinusal con frecuente extrasistolia ventricular y bloqueo de rama izquierda. La TC craneal no mostró hallazgos relevantes y la punción lumbar fue normal. Una ecografía abdominal encontró derrames pleurales bilaterales. La paciente había sido ingresada con diagnóstico de cuadro confusional agudo, signos de insuficiencia cardiaca y fue subida a planta al día siguiente. Ante la sospecha de proceso infeccioso relacionado con la colocación del marcapasos se realiza ecocardiograma 5 días después del ingreso, encontrándose una imagen dependiente del cable de marcapasos, a su paso por la aurícula derecha, de 15×4mm, con movimiento errático, compatible con vegetación (fig. 1). Se pautó tratamiento antibiótico con cloxacilina y daptomicina, pese a lo cual la evolución fue tórpida, con discreta mejoría del nivel de conciencia y de los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, que finalizó con la muerte de la paciente 25 días después por lo que no fue posible la extracción del dispositivo. Previamente se habían solicitado interconsultas a los servicios de cuidados intensivos, que fue el que implantó el marcapasos, cardiología y servicio de cirugía cardiaca que desestiman la retirada del marcapasos dada la mala situación de la paciente, así como su situación previa de demencia.
En España según los datos obtenidos para el 2014, el consumo de generadores convencionales y dispositivos de resincronización fue de 784 y 64,4 unidades por millón de habitantes, respectivamente. La edad media era de 77,3 años2. El uso de dispositivos intracardiacos ha aumentado en los últimos años, y así las infecciones asociadas, a pesar del uso de profilaxis antibiótica3. La incidencia de infección de dispositivo intracardiaco oscila entre el 1-5,7%. La mayoría de las infecciones (60-80%) son causadas por Staphylococcus especialmente coagulasa-negativa3. El intervalo entre la colocación del dispositivo y la aparición de la infección puede ser variable, de días a años. Las infecciones tempranas de los dispositivos cardiacos están más descritas para la infección del generador, pero incluso así el 72% del cultivo del cable intravascular resultó ser positivo pese a los síntomas exclusivamente limitados a la zona y bolsa de la implantación del generador4. Los pacientes con vegetaciones pequeñas tenían más probabilidad de presentar síntomas limitados a la zona de implantación. Aunque la endocarditis asociada al cable del dispositivo con pequeñas vegetaciones (en torno o inferiores a 1cm) ocurre generalmente temprano después de la implantación5, algunos casos comunicados se han detectado tras un mes de clínica6. La presentación clínica habitual incluye fiebre y síndrome constitucional. Las infecciones secundarias a S. aureus, particularmente en presencia de endocarditis, desarrollan más rápidamente manifestaciones sistémicas. Ante la sospecha de infección deben obtenerse hemocultivos y ecocardiograma7,8.
Según las guías el tratamiento óptimo para endocarditis por Staphylococcus y el tratamiento empírico aún está en debate4,7. Cuando la infección es confirmada la extracción del cable es mandatoria (grado de recomendación 1C)3,9. El tratamiento antibiótico debería ser prolongado según la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología para Endocarditis Infecciosa3. La retirada completa del dispositivo es imprescindible, incluso si los signos de infección son limitados al generador, y debería ser realizada por un equipo médico con experiencia en la extracción de dispositivos y cables3,7,8. En el caso descrito esta actuación fue desestimada por la mala situación de la paciente y sus antecedentes.
Entre el 5 y el 40% de los hemocultivos son negativos y este porcentaje es inferior que en otras endocarditis. Esto puede ser debido al empleo previo de antibióticos o a la dificultad para aislar Staphylococcus epidermidis. También puede ser causado por hongos o bacterias de aislamiento difícil o a diagnósticos alternativos como endocarditis trombótica no bacteriana que ocurre en casos de cáncer avanzado3,8,10.
El cuadro confusional agudo o delirium es uno de los trastornos cognitivos más importantes en la persona mayor por su prevalencia y morbimortalidad asociada. Es un proceso potencialmente tratable fundamentalmente a través de la identificación de las causas. En párrafos previos se ha comentado el análisis previo realizado para la detección de las causas en esta paciente. Uno de los factores de vulnerabilidad que presentaba era la presencia de demencia. Múltiples guías y artículos han sido publicados sobre la infección de marcapasos. La mayor parte de ellas reflejan la fiebre, la tensión y los signos inflamatorios en el bolsillo de la implantación, pero ninguna refleja el cuadro confusional agudo como síntoma inicial del proceso si bien en varias se refiere «los síntomas de un proceso séptico» y en la guía de la Sociedad Europea de Cardiología se menciona la presentación atípica, sin fiebre, en pacientes mayores, pero sin referirse al cuadro confusional agudo. Los textos de geriatría sí que mencionan la endocarditis infecciosa como causa de este cuadro.
Queremos insistir en la importancia de una búsqueda constante de la causa desencadenante en la evaluación de un síndrome confusional agudo en la población anciana.
A Adrián Ares Luque y Encarnación Martin Pérez.
