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Vol. 45. Núm. 4.
Páginas 203-212 (Julio - Agosto 2010)
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Vol. 45. Núm. 4.
Páginas 203-212 (Julio - Agosto 2010)
PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN
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Precisión de los criterios definitorios de pacientes con enfermedades médicas no neoplásicas en fase terminal. Proyecto PALIAR
Reliability of different criteria in identifying end-of-life trajectory of patients with chronic medical diseases. PALIAR Project
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M.. Máximo Bernabeu-Wittela,
Autor para correspondencia
maxbw@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, Alberto Ruiz-Canterob, J.. José Murcia-Zaragozac, Carlos Hernández-Quilesa, Bosco Barón-Francod, Carmen Ramos-Cantose, M.D.. María Dolores Nieto-Martína, Auxiliadora Fernández-Lópeza, Antonio Fernández-Moyanof, Lourdes Moreno-Gaviñoa, Manuel Ollero-Baturonea,
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Serranía, Málaga, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Vega Baja, Alicante, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
e Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Axarquía, Málaga, España
f Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Sevilla, España
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Figuras (1)
Tablas (5)
Tabla 1. Criterios de inclusión (A) y exclusión (B) para los pacientes candidatos a incorporarse al proyecto PALIAR
Tabla 2. Escala funcional Palliative Performance Scale
Tabla 3. Escala funcional de la Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG performance scale)
Tabla 4. Índice pronóstico paliativo Palliative Prognostic Index (PPI)
Tabla 5. Análisis preliminar de las características clínicas más relevantes de los 1.138 pacientes reclutados en el estudio prospectivo multicéntrico PALIAR
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Resumen
Introducción

Existe incertidumbre para identificar adecuadamente la trayectoria del final de la vida en pacientes con enfermedades médicas crónicas en fases avanzadas, hecho que dificulta en muchos casos la planificación de servicios y el proceso de transición, de unos objetivos de supervivencia a unos terapéuticos de calidad de vida.

Objetivos

Evaluar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, e índice de validez de los criterios de enfermedad médica terminal del National Hospice Organization estadounidense, la Palliative Prognostic Index y la Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) en pacientes con enfermedades cardíacas, neumológicas, hepáticas, renales y/o neurológicas en estadío avanzado; y construir-validar un índice específico para determinar con mayor certidumbre esta frontera.

Métodos

Estudio de cohortes prospectivas multicéntrico con inclusión de pacientes con criterios predefinidos de enfermedad avanzada en órganos comentados. Recogida de datos demográficos, clínico-asistenciales, de estratificación y estadiaje de enfermedad(es), funcionales, analíticos, criterios de la National Hospice Organization, ECOG, valores predictivos positivos y Palliative Prognostic Index; y de la variable final (fallecimiento) a los 180 días de la inclusión. Análisis de sensibilidad, especifidad, valores predictivos positivos, negativos e índice de validez de los criterios de la National Hospice Organization, escala ECOG y Palliative Prognostic Index a los 30, 60, 90, 120, 150 y 180 días. Derivación, si procede, del indice PALIAR, tras análisis multivariante y ponderación de los factores de riesgo (beta del f. riesgo/beta menor del modelo) y posterior validación en cohorte de validación y cohorte histórica PROFUND.

Resultados

Actualmente están incuyendo pacientes 50 investigadores de 33 hospitales de toda España, y se han incluido 1.138 pacientes (el 92,5% durante un ingreso hospitalario, siendo el 51,4% varones con edad media de 78,5 años). La media de enfermedades crónicas criterio de inclusión ha sido 1,4/paciente (el 44,5% de los pacientes con enfermedad neurológica, el 38,6% con insuficiencia cardíaca, el 34,2% con insuficiencia respiratoria, el 12% con hepatopatía y el 6,5% con insuficiencia renal crónica). El 69% de los pacientes cumplió criterios de pluripatología, (media del indice de Charlson 3,4), recibiendo una media de 8 fármacos de prescripción crónica. La media del indice de Barthel se situó en 40 puntos presentando dependencia de un cuidador el 77% de los pacientes. Un 46% estaban en situación III o IV de la ECOG-PS y la media de la PPS se ha situado en 45 puntos.

Conclusión

El poder contar con una herramienta precisa que nos permita identificar con cierta certidumbre y precocidad el inicio de la trayectoria del final de la vida en estos pacientes nos permitirá articular estrategias específicas de intervención para este colectivo. Por ello pensamos que el proyecto PALIAR podrá contestar con rigor a la pregunta y objetivos propuestos.

Palabras clave:
Cuidados paliativos
Paciente terminal
Paliativo no oncológico
Paciente pluripatológico
Escalas pronósticas
Criterios terminalidad
Validez
Abstract
Introduction

It is a challenge to reliably identify the end-of-life trajectory in patients with advanced-stage chronic medical conditions. This makes advanced supportive care planning and transition from survival to comfort objectives more difficult in these emergent patient populations.

Objectives

To evaluate the sensitivity (Se), specificity (Sp), positive predictive values (PPV) and negative (NPV), and validity index (IV) of NHO criteria for terminal medical conditions, PPI and ECOG in patients with advanced heart, lung, liver, kidney and/or neurological diseases, and to build and validate an accurate index to determine this border-line.

Methods

A multicentre prospective cohort study, with inclusion of patients with the predefined advanced medical diseases. Demographic, clinical, care, stratification and staging of disease(s), functional, analytical, NHO criteria, ECOG, PPS and PPI data collection; The end-point (death) will be assessed 180 days after inclusion. Analysis of Se, Sp, PPV, NPV, and IV of the NHO criteria, ECOG scale and PPI at 30, 60, 90, 120, 150 and 180 days. Derivation of PALIAR Index, after multivariate analysis and appropriate weighting of risk factors (beta of risk factor/lowest beta of the model), and validation in the validation cohort, and in the historical PROFUND cohort.

Results

The project is still ongoing, with 50 investigators from 33 hospitals throughout Spain, who have already included 1138 patients (92.5% during hospital admissions, 51.4% of them are male, with a mean age of 78.5 years). Mean inclusion chronic diseases were 1.4 per patient (44.5% of patients suffered chronic neurological diseases, 38.6% with heart failure, 34.2% with lung diseases, 12% with liver diseases, and 6.5% with renal diseases). Around 69% fulfilled the criteria of polypathological patients (mean Charlson index 3.4), and were prescribed around 8 drugs chronically. Mean Barthel index was 40 points, and 77% of them were dependent on a caregiver. Around 46% were ECOG-PS stage III or IV, and mean PPS score was 45 points.

Conclusion

The availability of an accurate and powerful tool that could enable us to identify the end-of-life trajectory of these patients could allow us to establish specific intervention strategies for these populations. Therefore, and with these preliminary data, we believe that the PALIAR PROJECT will answer with rigour the questions and objectives of the study.

Keywords:
Palliative care
Terminal patient
Terminal medical illnesses
Polypathological patient
Prognostic indexes
End-of-life criteria
Validity
Texto completo
Introducción

En los últimos años los efectos sumatorios de las mejoras en las condiciones de vida, la asistencia sanitaria, así como el notable desarrollo de las tecnologías terapéuticas, han aumentado considerablemente nuestra esperanza de vida. Vivimos más, y sobrevivimos a numerosas enfermedades que han pasado a convertirse en crónicas y progresivas1. La prevalencia de fallos orgánicos crónicos progresivos (cardiaco, pulmonar, hepático, renal y neurológico) secundarios a diferentes enfermedades se multiplica con la edad. Así se sabe que la insuficiencia cardiaca (IC) presenta una prevalencia en población de mayores de 80 años del 9,1%, siendo tan solo del 0,8% en la franja entre los 50–59 años2, la EPOC presenta prevalencias del 9,1% en la franja de 40–69 años y asciende en etapas de mayor edad3,4, y la demencia duplica su frecuencia cada 5 años a partir de los 60 años estimándose su prevalencia en el 30–40% de los mayores de 85 años5,6. Todas estas enfermedades han demostrado que son progresivas con mayor o menor rapidez hasta causar la muerte, provocando durante su evolución deterioro funcional y discapacidad paulatinas y un sumatorio de numerosos síntomas refractarios1,7,8. Así, sabemos que el 40% de las muertes por IC se producen por progresión paulatina de la enfermedad, y que la supervivencia media de la demencia de Alzheimer desde su diagnóstico oscila entre 4,2–5,7 años9,10. Por tanto no solo vivimos más sino que también morimos más lentamente que hace 50 años. De hecho cada vez vemos con más frecuencia cómo en las últimas etapas de nuestras vidas se acumulan enfermedades serias que repercuten notablemente en el bienestar y provocan discapacidad.

Como ya sabemos, hace tiempo que se abandonó la idea dicotómica de no empezar tratamiento paliativo hasta no haber desestimado el tratamiento curativo, siendo actualmente el paradigma del soporte paliativo una herramienta que debe comenzarse precozmente y de forma paulatina conforme vayan surgiendo las necesidades subjetivas y objetivas del paciente y su entorno, y antes de que se conviertan en difíciles de controlar. De hecho En los últimos años el concepto de trayectoria al final de la vida ha sido de gran utilidad en la planificación de servicios para los pacientes que están en los últimos meses de vida, además han favorecido el concepto de proceso de transición, de unos objetivos de supervivencia a unos objetivos terapéuticos de calidad de vida. La trayectoria que sigue cada paciente al final de la vida es individual, y viene condicionada por las características de la enfermedad o enfermedades que padece pero también por factores muy personales, como la historia de vida y aspectos psicosociales. El cambio de estrategia terapéutica suele ser progresiva, inducida en algunas ocasiones por el propio paciente y en otras por el equipo de profesionales. Por lo tanto la existencia de criterios de mal pronóstico en un paciente concreto, son el elemento de inicio de un proceso que implica al paciente y que va a generar una valoración exhaustiva de la situación y la elaboración de un plan terapéutico consensuado, que debería incluir elementos de planificación avanzada. Por ello, el hecho de contar con herramientas pronósticas que puedan disminuir la incertidumbre pronóstica y apuntar a la posibilidad de acercamiento a la trayectoria de final de vida, es de enorme utilidad a la hora de iniciar todo el proceso de planificación avanzada; de hecho constituye uno una de las prioridades en el campo de la investigación del entorno de atención de las personas de edad avanzada, y/o con múltiples enfermedades crónicas11.

Conociendo las características más paradigmáticas que definen a los cuidados paliativos (CP) (abordaje integral, holístico en las facetas clínico-psicológico-espiritual-sociofamiliar con el objetivo de mejorar el confort y la calidad de vida de los pacientes), la población de pacientes con enfermedades médicas en fase terminal constituyen una diana obvia para su aplicación. De hecho está más que demostrada su bondad y eficacia para enfermedades no oncológicas desde los años 70, hecho que constituyó el inicio de todo el programa de los actuales hospicios en países anglosajones1,12–15.

Esta población es cuantitativa y cualitativamente en la actualidad de notable importancia en la actividad de CP, pues constituye entre el 15–45% de la actividad asistencial de diferentes unidades de CP y hospicios1,13–15. Para ilustrar aún más el peso de los pacientes con enfermedades médicas terminales, en el caso de España en 2004 fallecieron conjuntamente de enfermedades terminales médicas y oncológicas un total de 230.394 ciudadanos; de ellos 100.244 (44%) lo hicieron por enfermedades neoplásicas, y 130.150 (56%) por enfermedades médicas no neoplásicas16. Sin embargo, y a pesar de la pertinencia y beneficio de incluir en programas de (CP) a estos pacientes, en nuestro país y los de nuestro entorno cercano se ha producido una cierta moratoria por razones multifactoriales. Una de las principales, la constituye la dificultad en definir cuándo estamos ya acercándonos a la trayectoria de final de vida en un paciente con una enfermedad médica avanzada. La propia naturaleza de estas enfermedades hacen que cursen con descompensaciones más o menos severas seguidas de períodos de estabilidad clínica en los que el paciente puede incluso recuperar su estado de salud basal, diametralmente diferente del de las neoplasias en fase avanzada que cursan con un deterioro en general uniformemente progresivo mucho más previsible. Por ello, y a pesar de que últimamente se han establecido herramientas predictivas, en la actualidad aún resulta difícil establecer de forma precisa en base individual el momento en que un paciente con enfermedad(es) crónica(s) cardiológica(s), pulmonare(s), hepática(s), renal(es) y neurológica(s) debe considerarse en su fase final17–20. Este proceso se complica aún más cuando concurren en un mismo paciente más una condición clínica médica avanzada, hecho que cada vez está siendo más frecuente.

Los criterios de terminalidad para estas enfermedades más universalmente utilizados son los acuñados en 1996 por el National Hospice Organization estadounidense (NHO)21. Éstos se basan en tres criterios generales de naturaleza mixta clínica, asistencial y de preferencias del paciente y en criterios específicos para cada una de las insuficiencias orgánicas terminales (cardiológica, pulmonar, hepática, nefrológica, neurológica, y VIH). Sin embargo a pesar de diferentes modificaciones realizadas ulteriormente para su mejor aplicabilidad a escenarios de gestión sanitaria distintos a los estadounidenses (Lynn 2001; Grbich et al 2005), su índice de validez y reproducibilidad no han resultado óptimos, siendo su principal defecto el moderado valor predictivo positivo22–26. Posteriormente, se han realizado otras aproximaciones basadas en los diferentes déficits que puntuaban un índice de fragilidad global que predecía mortalidad en ancianos, si bien este índice no se ha validado en otras poblaciones27. Por tanto, en la práctica clínica diaria nos encontramos con importantes problemas a la hora de diferenciar e identificar de forma categórica si nuestros pacientes con enfermedades médicas crónicas se encuentran en fases avanzadas de las mismas (en cuyo caso en muchos de ellos se puede llegar a conseguir enlentecer e incluso revertir parcialmente la progresión así como prevenir secuelas/discapacidad intensificando las intervenciones técnico-terapéuticas), o en su fase terminal (en cuyo caso lo más apropiado es orientar los objetivos asistenciales al confort global e integral y evitar obstinación y iatrogenia con procedimientos de dudoso/nulo beneficio).

Por otra parte, y como era de esperar, cuando analizamos las características clínicas (tipo e intensidad de síntomas más frecuentes, repercusiones biológicas, psicoemocionales, funcionales, y familiares) de pacientes con enfermedades terminales médicas no óncológicas con los que padecen neoplasias terminales, observamos que prácticamente son superponibles23,28,29. Este hecho hace que se pueda abordar esta difícil estratificación pronóstica desde otro plano para intentar solucionarla: plantear la hipótesis del uso de las diferentes escalas pronósticas validadas para pacientes con neoplasias terminales y aplicarlas a los que padecen enfermedades terminales no neoplásicas.

En el campo de la Oncología existen numerosas escalas pronósticas enfocadas a la fase terminal. De entre ellas, por cumplir los requisitos necesarios para su aplicabilidad a otras poblaciones (validez y fiabilidad, transportabilidad geográfico-temporal, y ausencia de ítems que puntúen aspectos onco-específicos como presencia/localización de metástasis, o ciclos de quimioterapia previos), destacan dos escalas funcionales y un índice pronóstico. Las 2 escalas funcionales son la Eastern Cooperative Oncology Group performance status (ECOG-PS) (escala funcional desarrollada en 1982 por el ECOG para unificar la situación funcional, de cara a ensayos clínicos, validada para pacientes con cualquier tipo de neoplasia y en cualquier fase, muy sencilla de aplicar30); y la Palliative Performance Scale (PPS) (escala funcional desarrollada en 1996, relativamente sencilla y validada en diferentes ámbitos incluyendo en alguna cohorte de pacientes con enfermedades médicas no oncológicas terminales31–35). Ambas son de uso muy extendido en gran número de iniciativas y planes de CP y han demostrado además per se tener poder y valor pronóstico31–35. El índice pronóstico más exportable a otras poblaciones es el Palliative Prognostic Index (PPI), que fue desarrollado en 1999 y validado ulteriormente en otras cohortes en años sucesivos36–39; consta de 5 variables puramente clínicas, siendo una de ellas el PPS; aún no se ha utilizado en poblaciones con enfermedades no oncológicas terminales para valorar su calibración en ellas. Por tanto, aunque existen índices pronósticos disponibles para poblaciones con neoplasias en fase terminal, la utilidad de estos índices en poblaciones con enfermedades terminales de otra naturaleza ha sido poco valorada, o bien se desconoce por completo.

El presente proyecto pretende resolver estas cuestiones claves, con el objeto de optimizar las estrategias de identificación de pacientes con enfermedades médicas no oncológicas cuando se aproximan a la trayectoria de final de vida, de cara a aplicar las intervenciones de soporte integral oportunas, precoz y progresivamente a los pacientes tributarios de las mismas.

ObjetivosObjetivo general

  • 1.

    Evaluar la idoneidad (sensibilidad [S], especificidad [E], valores predictivos positivo [VPP] y negativo [VPN], e índice de validez [IV]) de los criterios definitorios de enfermedad médica no oncológica en fase terminal del NHO, así como de la escala PPI y la ECOG en pacientes afectos de enfermedades médicas cardíacas, neumológicas, hepáticas, renales y/o neurológicas en estadío avanzado.

Objetivos específicos

  • 1.

    Analizar las características clínicas más relevantes de una cohorte mixta de pacientes con insuficiencia de órgano establecida y avanzada: IC, insuficiencia respiratoria crónica, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, enfermedades neurológicas (enfermedad cerebrovascular, demencia y otras enfermedades neurodegenerativas).

  • 2.

    Analizar la S, E, VPP, VPN y IV de los criterios definitorios de enfermedad médica no oncológica en fase terminal del NHO, para determinar el punto final de muerte en los 180 días siguientes a la inclusión del paciente.

  • 3.

    Analizar la S, E, VPP, VPN y IV y punto de corte óptimo de la escala PPI, en la cohorte mixta de pacientes, para determinar el punto final de muerte en los 180 días siguientes a la inclusión del paciente.

  • 4.

    Analizar la S, E, VPP, VPN y IV y punto de corte óptimo de la escala ECOG, en la cohorte mixta de pacientes, para determinar el punto final de muerte en los 180 días siguientes a la inclusión del paciente.

  • 5.

    Explorar y construir, en el caso de demostrarse la hipótesis alternativa, una herramienta definitoria específica con elevado índice de validez (criterios PALIAR), en una subcohorte homogénea extraída con la mitad de los pacientes de la cohorte global (subcohorte de derivación).

  • 6.

    Validar esta nueva herramienta (criterios PALIAR) en:

    • a.

      La segunda mitad de pacientes incluidos (subcohorte de validación geográfica).

    • b.

      Una cohorte histórica multicéntrica de pacientes pluripatológicos (con dos o más enfermedades médicas en fase avanzada) que se siguió durante 12 meses, utilizada para un estudio previo ya finalizado (estudio PROFUND, cohorte de validación histórica).

Metodología1. Diseño del estudio

Como aspectos metodológicos generales, el estudio se ha planteado como un prospectivo multicéntrico de cohortes de ámbito nacional, en el marco de trabajo del Grupo de Estudio de Pacientes Pluripatológicos y Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna. De hecho su realización ya ha sido aprobada por la Junta Directiva Coordinadora del grupo.

Por tanto participarán incluyendo pacientes hospitales de toda la geografía española. El listado de investigadores/hospitales participantes a la fecha de envío de este manuscrito se detalla tras las referencias.

La inclusión de pacientes se está realizando a través de soporte web especialmente diseñado para el estudio, con servidor externo encriptado, de acuerdo con la legislación actual vigente sobre protección de datos personales.

1. A. Población elegible: la correspondiente a las áreas sanitarias de los hospitales participantes, y en seguimiento tanto en régimen de hospitalización, hospitalización a domicilio, y ambulatoriamente en Consultas Externas/Unidad de Día. El universo poblacional lo estableceremos en la población de pacientes con enfermedades médicas crónicas no neoplásicas cardíacas, pulmonares, renales, hepáticas y neurológicas de cualquier etiología.

1. B. Cálculo del tamaño muestral: el cálculo del tamaño muestral se ha realizado eligiendo siempre la opción más exigente y rigurosa. Asumiendo una proporción de pacientes que cumplan los criterios de terminalidad del 30% de la cohorte global40–42, un porcentaje de observaciones censuradas del 65%, un RR a detectar de 1,5, y para un nivel de confianza del 95% y un poder estadístico del 80%, el tamaño muestral requerido para la cohorte de derivación sería de 705 pacientes y la para la cohorte de validación 705. Contando un porcentaje de pérdidas de seguimiento de un 10%, el tamaño muestral necesario para el estudio será de 1.550 pacientes.

1.C. Criterios de inclusión y exclusión: Se detallan en las tablas 1A y B.

Tabla 1.

Criterios de inclusión (A) y exclusión (B) para los pacientes candidatos a incorporarse al proyecto PALIAR

A. Criterios de inclusión del proyecto PALIAR: debe cumplir los cuatro criterios de inclusión
Mayor de edad legal (18 años cumplidos o más)
  • Presenta alguna (s) de la(s) siguientes insuficiencias crónicas no reversibles de órgano, independientemente de la causa primigenia que las originó, en estadio evolucionado:

    • Insuficiencia cardiaca con disnea basal ≥III de la NYHA

    • Insuficiencia respiratoria crónica con disnea basal ≥III de la MRC y/o Sato2<90% y/o oxigenoterapia domiciliaria

    • Insuficiencia renal crónica en estadía 4 o 5 (tasa de filtrado glomerular<30ml/min según la fórmula de Crockoft-Gault), o bien creatininemias basales ≥3mg/dl)

    • Hepatopatía crónica con datos clínicos±analíticos±endoscópicos±ecográficos de hipertensión portal y/o insuficiencia hepatocelular (puntuación escala Child-Pugh >7)

    • Enfermedad neurológica crónica con deterioro cognitivo establecido (E. Pfeiffer con 7 o más errores y/o MEC con ≤18 puntos) y/o deterioro funcional para las ABVD establecido (índice de Barthel<60 puntos)

  • Presenta alguna de las siguientes situaciones asistenciales:

    • Hospital*

    • Hospitalización domiciliaria o equipos de cuidados paliativos

    • Consulta ambulatoria especializada

Consentimiento informado para participar en el estudio
B. Criterios de exclusión del Proyecto PALIAR: La presencia de cualquiera de ellos excluiría al paciente. Todas las respuestas deben ser «No»
   
Presencia de enfermedad neoplásica maligna ACTIVA salvo adenocarcinoma de próstaa localizado en tratamiento hormonal y carcinoma basocelular-espinocelular cutáneo   
Inclusión en lista activa de trasplante cardiaco, hepático y/o renal   
Previsión de entrada en programa crónico de depuración extrarrenal   
Situación clínica de agonía al ingreso hospitalario (se prevé el fallecimiento en las próximas 24h)   
No firma del consentimiento informado   

ABVD: actividades básicas de la vida diaria; MRC: Medical Research Council; MEC: miniexamen cognoscitivo de Lobo; NYHA: New York Heart Association.

*

Se incluirá al paciente al ingreso hospitalario o a su detección salvo que se encuentre en situación de agonía.

1.D. Asignación a la cohorte terminal/cohorte no terminal

1.D.1: Asignación primaria: La asignación primaria de los pacientes incluidos a una ú otra cohorte se realizará en función de la variable independiente principal (o factor de exposición principal): que cumplan los criterios de terminalidad de NHO modificados/adaptados por Lynn1 y Grbich22 que se detallan a continuación (variable cualitativa dicotómica: Sí/No):

Se deben cumplir los criterios generales y/o al menos uno de los criterios de enfermedad específica.

a) Criterios generales (deben cumplirse todos):

a.1- El pronóstico clínico del paciente a criterio de su médico es limitado (6 meses). Su médico no se sorprendería si el paciente falleciera en los próximos 6 meses.

a.2- El paciente familia aceptan/están de acuerdo en un abordaje más paliativo que intensivo con respecto a su enfermedad fundamental.

a.3- El paciente presenta al menos uno de estos dos criterios:

  • Evidencia de progresión clínica de la enfermedad específica: según los criterios específicos abajo detallados y/o múltiples ingresos/urgencias médicas en los ultimos 6 meses y/o deterioro funcional evidente

  • Pérdida no intencionada de >10% de su peso en los últimos 6 meses.

b) Criterios de enfermedades específicas (el paciente debe reunir al menos un criterio de terminalidad de enfermedad específica):

  • Insuficiencia cardiaca crónica: IC refractaria al tratamiento médico. Criterios:

    • 1.

      Disnea grado IV de la New York Heart Association y/o angina intratable con IC secundaria

    • 2.

      Fracción de eyección ≤20%

    • 3.

      Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECA

    • 4.

      IC refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico

  • Enfermedad pulmonar crónica: Criterios:

    • 1.

      Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo grado IV de la Medical Research Council con respuesta escasa o nula a broncodilatadores

    • 2.

      Progresión de la enfermedad evidenciada por incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias

    • 3.

      Hipoxemia, pO2 55mmHg en reposo y respirando aire ambiente o StO2 88% con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 50mmHg

    • 4.

      IC derecha secundaria a enfermedad pulmonar

    • 5.

      Taquicardia de > 100ppm en reposo

  • Enfermedad hepática crónica: cirrosis hepática con insuficiencia hepática grado C de la clasificación de Child-Pugh. Criterios:

    • 1.

      Encefalopatía grado III-IV mantenida

    • 2.

      Ascitis masiva refractaria

    • 3.

      Bilirrubina >3mg/dl

    • 4.

      Albúmina<2,8g/dl

    • 5.

      T. de protrombina<30%

    • 6.

      Síndrome hepatorrenal no tributario de tratamiento médico intensivo

  • Insuficiencia renal crónica: insuficiencia renal avanzada que no van a ser dializados. Criterios:

    • 1.

      Síntomas uremicos (confusión, náuseas y vómitos refractarios, prurito generalizado, etc.)

    • 2.

      Diurésis<400cc/día

    • 3.

      Hiperkaliemia >7mEq/l que no responde al tratamiento

    • 4.

      Pericarditis urémica. Sobrecarga de fluidos intratable

  • Enfermedades neurológicas crónicas: demencias y enfermedad cerebrovascular crónica que presenten deterioro cognitivo grave, dependencia absoluta (I. Barthel=0), úlceras por presión refractarias, disfagia absoluta o desnutrición grave.

c) Exclusión de SIDA como enfermedad específica: Se ha excluido específicamente como criterio de enfermedad específica el SIDA, pues el desarrollo de estos criterios fue anterior al advenimiento de la terapia antirretrovial de gran actividad, que ha cambiado sustancialmente el pronóstico de esta enfermedad, por lo que los criterios que definían como terminales situaciones previas de SIDA, actualmente están obsoletos, y entendemos que no requieren de validación-reprobación mediante un estudio, ya que en la práctica clínica han sido superados y reprobados desde hace al menos 10 años.

1.D.2: Asignación secundaria: La asignación secundaria de los pacientes incluidos a una u otra cohorte se realizará en función de las variables independientes secundarias (o factores de exposición secundarios): el grado en la escala ECOG-PS27 (cualitativa ordinal), y la puntuación en la escala PPI34 (cuantitativa discreta). Dado que estas escalas son ordinal y cuantitativa respectivamente y que no hay definidos puntos de corte específicos para delimitar terminalidad en pacientes no oncológicos, nos valdremos de los puntos de corte definidos y validados para pacientes con neoplasias terminales. Así, asignaremos a la cohorte terminal aquellos con puntuación ECOG ≥4. Asimismo con respecto a la escala PPI consideraremos en la cohorte terminal a aquellos con puntuaciones >4.

No obstante como comentaremos más adelante, dado que no existen datos de estas escalas con respecto a pacientes no oncológicos, también realizaremos un análisis específico para establecer los puntos de corte óptimos y más ajustados de estos dos instrumentos al aplicarlos a la población del estudio.

1.E. Criterios éticos de reclutamiento

La validez ética de este estudio ha sido analizada y aprobada por la Comisión de investigación y ética de los hospitales universitarios Virgen del Rocío, y se ha obtenido asimismo la autorización de la Dirección de los 33 centros hospitalarios para ejecutar la fase de campo en dichos centros. En el diseño del estudio se han tenido en cuenta los criterios del principalismo de Beauchamp y Childress (autonomía, beneficencia-no maleficencia y justicia) y se garantizará expresamente, dadas las características del estudio, el derecho del paciente a la intimidad, al consentimiento informado, y a su seguridad.

Se considerarán criterios de interrupción del protocolo aquellos pacientes que cumpliendo los criterios de inclusión al incorporarse al estudio adquirieran durante la realización del mismo cualquiera de los criterios de exclusión, los pacientes que interrumpieran el seguimiento de forma voluntaria o involuntaria, y aquellos pacientes en los que se detectara alguna violación del protocolo de investigación o sesgo de importancia, fuera responsable del mismo o no.

2. Descripción del seguimiento que se realizará a los pacientes

En la inclusión, y tras la firma del consentimiento, se recogerán los datos demograficos, epidemiológicos, clínicos y analíticos de todos los pacientes, y se decidirá según los criterios estrictos la asignación del paciente a la cohorte terminal o a la cohorte no terminal, según cumpla o no los criterios de la variable independiente principal: criterios definitorios de enfermedad terminal de NHO.

Con respecto a otras variables independientes secundarias (ECOG-PS, escala PPS), y para conocer su validez, se realizarán ulteriormente 2 subanálisis reordenando la cohorte global, asignándose a los pacientes a la cohorte terminal o a la cohorte no terminal, según cumplan o no los criterios (ECOG-PS ≥4, y PPI >4, respectivamente).

El seguimiento se realizará, aparte del seguimiento clínico que cada paciente requiera a criterio de su facultativo, para recoger el dato de la variable dependiente principal (mortalidad), en un único punto a los 180 días de haberse incluido el paciente, mediante llamada telefónica, revisión o bien entrevista personal, a criterio de cada investigador.

3. Variables del estudio3.1 Definiciones

3.1.1 PPI: se utilizará la versión 2 validada31. Esta es una escala funcional específicamente diseñada para pacientes oncológicos en fase paliativa. La capacidad funcional está categorizada en 11 niveles decrementales (del 100% para pacientes ambulatorios y con muy buena salud al 0% para exitus). Para puntuar el porcentaje se debe elegir la que mejor describa la situación del paciente, teniendo más valor las columnas de la izquierda que las de la derecha. La escala se detalla en la tabla 2.

Tabla 2.

Escala funcional Palliative Performance Scale

Deambulación  Actividad evidencia de enfermedad  Autocuidado  Ingesta  Nivel de conciencia 
100  Completa 
  • Actividad normal

  • Sin evidencia de enfermedad

 
Completo  Normal  Normal 
90  Completa 
  • Actividad normal

  • Alguna evidencia de enfermedad

 
Completo  Normal  Normal 
80  Completa 
  • Actividad normal con esfuerzo

  • Alguna evidencia de enfermedad

 
Completo  Normal o reducida  Normal 
70  Reducida 
  • Incapaz de realizar actividad laboral normal

  • Alguna evidencia de enfermedad

 
Completo  Normal o reducida  Normal 
60  Reducida 
  • Incapaz de realizar tareas del hogar

  • Enfermedad significativa

 
Precisa asistencia ocasional  Normal o reducida  Normal o síndrome confusional 
50  Vida principalmente cama/sillón 
  • Incapaz de realizar cualquier tipo de trabajo

  • Enfermedad extensa

 
Precisa considerable asistencia  Normal o reducida  Normal o síndrome confusional 
40  Pasa la mayor parte del tiempo en la cama 
  • Incapaz de realizar cualquier tipo de trabajo

  • Enfermedad extensa

 
Precisa ayuda para casi todas las actividades  Normal o reducida  Normal o somnoliento o síndrome confusional 
30  Encamado 
  • Incapaz de realizar cualquier tipo de trabajo

  • Enfermedad extensa

 
Totalmente dependiente  Reducida  Normal o somnoliento o síndrome confusional 
20  Encamado 
  • Incapaz de realizar cualquier tipo de trabajo

  • Enfermedad extensa

 
Totalmente dependiente  Capaz solo de beber a sorbos  Normal o somnoliento o síndrome confusional 
10  Encamado 
  • Incapaz de realizar cualquier tipo de trabajo

  • Enfermedad extensa

 
Totalmente dependiente  Solo cuidados de la boca  Somnoliento o coma 
Exitus         

3.1.2 ECOG-PS: escala funcional desarrollada por la ECOG en 1982, muy universalizada tanto en ensayos clínicos de pacientes con cáncer, como finalmente también para conocer la situación basal funcional de todo tipo de pacientes con cáncer30. La escala se detalla en la tabla 3.

Tabla 3.

Escala funcional de la Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG performance scale)

0=asintomático. El paciente puede realizar las mismas actividades que realizaba antes del diagnóstico de cáncer 
1=sintomático, pero perfectamente ambulatorio 
2=sintomático. Precisa permanecer <50% del tiempo en vigilia en la cama 
3=sintomático. Precisa permanecer >50% del tiempo en vigilia en la cama 
4=postrado en la cama 
5=muerto 

3.1.3 PPI: índice pronóstico que valora 5 variables clínicas (PPS, vía oral, disnea, edemas y delirium), variando su puntuación entre 0–15 puntos37. El índice se detalla en la tabla 4.

Tabla 4.

Índice pronóstico paliativo Palliative Prognostic Index (PPI)

  Puntos 
Puntuación en la escala PPS*:
10–20 
30–50  2,5 
>60 
Ingesta oral:
Severamente reducida  2,5 
Moderadamente reducida 
Normal 
Edemas:
Presentes 
Ausentes 
Disnea de reposo:
Presente  3,5 
Ausente 
Delirium:
Presente 
Ausente 
*

Palliative Performance score (escala funcional que valora 5 dimensiones, con una puntuación comprendida entre 0 [muerte]–100 [funcionalidad normal]).

3.2. Variables resultado/dependientes

3.2.1. Variables resultado primarias: mortalidad (muerte durante el seguimiento, día de la muerte, causa de la muerte).

3.2.2. Variables resultado secundarias: lugar de la muerte (hospital/domicilio/otras), y soporte domiciliario y tipo durante el seguimiento.

3.3 Variables predictoras/independientes

3.3.1. Variables demográficas y datos del cuidador principal.

3.3.2. Datos clínicos relevantes: diagnóstico de inclusión: definirlo, si tiene más de un diagnóstico de inclusión, y cuáles son. Existencia de pluripatología según los (en caso afirmativo detallar las categorías), diabetes, HTA, dislipemia, arritmias auriculares crónicas. Otras enfermedades no definitorias de categoría de pluripatología (comorbilidad), grado de disnea según la New York Heart Association si existe ICC y/o según la Medical Research Council si existe EPOC y necesidad de oxígeno domiciliario, si existe hepatopatía indicar el estadío según la escala de Child-Pugh, existencia de encefalopatía (urémica/hepática). Peso/talla (en los pacientes en que sea posible). Índice de Charlson. Síntomas principales (disnea, dolor, ansiedad, estreñimiento, diarrea, astenia, anorexia, insomnio y otros) y grado de los mismos.

3.3.3. Datos analíticos: albúmina, (gr/dl), INR, creatinina(mg/dl), aclaramiento de creatinina según fórmula Crockoft y Gault, bilirrubina, sodio, hemoglobina. Leucocitos totales, linfocitos totales, colesterol.

3.3.4. Toma de fármacos crónica a la inclusión (número y tipo de fármaco), cumplimentación, existencia de posibles errores en la toma.

3.3.5. Datos funcionales: índice de Barthel basal para las ABVD, puntuación total y disgregada por cada una de las 10 actividades (en el día de la inclusión en caso del paciente estable en consultas, y la previa al ingreso por desestabilización/evento intercurrente).

3.3.6. Datos organizativo-asistenciales: número de ingresos en el último año incluyendo el ingreso índice (si se incluye en episodio de hospitalización), n.° de ingresos en últimos 3 meses. Inclusión en programa de hospitalización domiciliaria en el último año. Inclusión en programa de CP. Recepción de apoyo psicológico especializado, espiritual, algún programa de apoyo al cuidador principal, y/o apoyo a través de la Ley de la dependencia.

3.3.7. Cumplimentación de criterios de terminalidad NHO (los generales y los individuales de enfermedad(es) definitorias). Escala PPS (puntuación global y por áreas), presencia de edemas, disnea en reposo, delirium (actual y en ingresos previos). Escala PPI (puntuación global y por áreas). Escala ECOG-PS.

4. Análisis estadístico

El análisis descriptivo se llevará a cabo globalmente en la cohorte mixta, y posteriormente en cada una de las dos cohortes terminal y no terminal. Las variables cualitativas se describirán mediante porcentajes, y las cuantitativas mediante media/mediana y desviación estándar/rango.

La evaluación de la sensibilidad, especifidad, VPP, VPN, e IV de los criterios NHO se llevará a cabo con la ayuda del programa Epidat 3,1, asumiendo como criterio de verdad el desarrollo del evento principal (muerte), a los 30, 60, 90, 120, 150 y 180 días. Posteriormente se construirán curvas ROC comparando el área bajo la curva y el estadístico C de los criterios NHO para los puntos temporales descritos.

De igual modo, la evaluación de la S, E, VPP, VPN, e IV de la ECOG se llevará a cabo con la ayuda del programa Epidat 3.1, asumiendo como criterio de verdad el desarrollo del evento principal (muerte), a los 30, 60, 90, 120, 150 y 180 días, y diferenciando para los niveles funcionales ≥1, ≥2, ≥3, y 4. Posteriormente se construirán curvas ROC comparando el área bajo la curva y el estadístico C de las distintas puntuaciones del PPI en cada uno de las 6 puntos temporales determinados, para conocer el punto de corte óptimo.

Por último, la evaluación de la S, E, VPP, VPN, e IV del PPI score se llevará a cabo con la ayuda del programa Epidat 3.1, asumiendo como criterio de verdad el desarrollo del evento principal (muerte), a los 30, 60, 90, 120, 150 y 180 días, y diferenciando para las puntuaciones 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, y 14 o más puntos. Posteriormente se construirán curvas ROC comparando el área bajo la curva y el estadístico C de las distintas puntuaciones del PPI en cada uno de las 6 puntos temporales determinados, para conocer el punto de corte óptimo.

Para la exploración de la nueva herramienta pronóstica (en el caso de determinarse que las escalas evaluadas tengan una precisión subóptima), se utilizará la cohorte global dividida en dos subcohortes, una subcohorte de derivación (integrando todos los pacientes incluidos por la mitad de los hospitales participantes más occidentales), u una subcohorte de validación (integrando todos los pacientes incluidos por la mitad de los hospitales participantes más orientales).

Para derivar el índice se realizará un análisis bivariado en la subcohorte de derivación de posibles diferencias asociadas a la variable resultado primaria (mortalidad). Para la comparación entre grupos se utilizará el test de la chi cuadrado mediante la corrección de Yates y, cuando fuera preciso, el test exacto de Fisher (variables cualitativas), y la t de Student y test de ANOVA y post hoc (variables cuantitativas). Para las variables de distribución no paramétrica se utilizarán los test de U de Mann-Whitney, y Kruskal-Wallis. Las diferencias entre grupos se cuantificarán mediante el cálculo de la odds ratio o la diferencia absoluta de medias, utilizando los intervalos de confianza del 95%.

Posteriormente, con los factores predictivos del análisis univariado se construirá un modelo multivariante de regresión logística paso a paso hacia atrás. Los resultados del modelo predictivo se realizarán en dos planos:

  • En primer lugar se estimará el riesgo de muerte de cada paciente, basándonos en la regresión logística, y estos se dividirán en grupos cuartiles, calculando en cada grupo el porcentaje de mortalidad.

  • Asimismo se derivará el índice PALIAR con aquellos factores independientemente asociados al punto final (muerte antes de los 180 días). Para la puntuación de cada uno de los factores que se incluyan se utilizará la OR (coeficientes beta, exp [B]) utilizando los intervalos de confianza del 95%. Los puntos que se asignarán a cada factor resultarán de la división de su coeficiente beta del modelo estadístico entre el coeficiente beta menor del modelo, redondeando al número entero más cercano. A cada paciente se le asignará un índice de riesgo (suma de las puntuaciones de todos los factores), y la cohorte se dividirá en cuartiles aproximados según los índices de riesgo.

La mortalidad se analizará tanto dicotómicamente, como en relación con el tiempo mediante las curvas de Kaplan-Meier para valorar la adecuación y el comportamiento del índice PALIAR en el tiempo.

Los criterios PALIAR se validarán en dos cohortes:

  • 1.

    La subcohorte de validación simultáneamente reclutada a la cohorte de derivación pero en un area diferente (pacientes reclutados por hospitales participantes de la mitad más oriental de España)

  • 2.

    En una cohorte histórica multicéntrica nacional de pacientes pluripatológicos que se desarrolló para un estudio previo (proyecto PROFUND, con código ISCIII PI070047), que constaba de 1.632 pacientes con 2 o más enfermedades médicas complejas reclutados de 36 centros de toda España (cohorte de validación histórica)

Todos los cálculos se realizarán mediante el paquete estadístico SPSS 16.0. El dintel de significación estadística se establecerá para una p<0,05.

5. Esquema del estudio y plan de trabajo

El esquema del estudio se ha establecido en 24 meses.

La duración del estudio será de 24 meses. Las actividades se realizarán según el siguiente cronograma (fig. 1):

  • 0.

    Período de inclusión: durante el cual se incluirán a todos los pacientes del estudio que compondrán las cohortes terminal y no terminal: se llevarán a cabo durante los primeros 12 meses del estudio. Se coordinará desde la UCAMI de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío.

  • 1.

    Seguimiento de las cohortes: se realizará durante los 6 meses siguientes al período de inclusión. Se coordinará desde el Servicio de Medicina Interna del Hospital del Aljarafe, Sevilla.

  • 2.

    Análisis final, conclusiones, elaboración de manuscritos y memoria: durante los 6 últimos meses en que se desarrollará el proyecto. Se realizará de forma conjunta por todas las instituciones participantes, coordinados por el investigador principal del proyecto.

Figura 1.

Cronograma operativo y plan de trabajo del Proyecto PALIAR.

(0,14MB).
Resultados y discusión

La población compuesta por los pacientes con enfermedades médicas en fase terminal constituye un paradigma importante cuantitativa y cualitativamente en la actividad asistencial tanto de Atención Primaria como Especializada. Además constituyen un segmento asistencial con altísima fragilidad, vulnerabilidad y necesidades de atención diferentes basadas en un abordaje global y multidisciplinar propio de la filosofía de los CP.

Por ello, el poder contar con una herramienta válida y potente que nos permita identificarlos con un nivel mayor de seguridad y precisión nos permitirá articular estrategias específicas de intervención para este colectivo. Asimismo, desde la perspectiva sanitaria global será muy interesante para delimitar los objetivos asistenciales así como las características de calidad en la asistencia que se oferten al colectivo en función de su estratificación pronóstica vital. Sin duda conseguir estos objetivos contribuirá enormemente a mejorar nuestra práctica clínica ampliando/preconizando el soporte paliativo a quien es subsidiario del mismo (y evitando por tanto los extremos que actualmente vemos con cierta frecuencia: la obstinación-encarnizamiento terapéuticos por un lado, y por otro el nihilismo frente a pacientes en situaciones agudas potencialmente reversibles), disminuyendo la variabilidad de la práctica clínica, y mejorando a la postre la calidad global de nuestra asistencia.

Por último el presente estudio, en nuestra opinión tiene la ventaja añadida de que, al existir en la actualidad un debate social y político sobre todo lo que rodea al proceso de la muerte digna, puede aportar evidencia científica para esclarecer y definir con mayores niveles de certidumbre qué ciudadanos podrían incluirse y beneficiarse de futuras iniciativas legales que aborden esta cuestión y derecho fundamental a los CP.

El proyecto no está exento de dificultades y posibles debilidades. En primer lugar por la trayectoria vital definida de las diversas enfermedades crónicas que puede ser diferente, principalmente la demencia y enfermedades neurodegenerativas con respecto a las insuficiencias orgánicas (cardiaca, pulmonar, hepática y renal)43; no obstante tenemos la impresión de que este paradigma también se está modificando en los últimos años, toda vez que la supervivencia de los pacientes con insuficiencias orgánicas crónicas es cada vez mayor y su «curva» vital puede estar asemejándose a aquélla típica de los pacientes con enfermedades neurodegenerativas; además cada vez es más frecuente la coexistencia en un mismo paciente de ambos tipos de procesos (por ejemplo un paciente con demencia e IC avanzada), como ya conocemos en poblaciones de paciente pluripatológicos, hecho que obviamente puede modular y asemejar las trayectorias vitales en una «curva» más o menos homogénea. La segunda dificultad radica en los posibles sesgos de seguimiento y clasificación de los pacientes, toda vez que los instrumentos y escalas que se están utilizando conllevan siempre un cierto nivel de subjetividad del investigador; sin embargo al ser herramientas ampliamente utilizadas por los investigadores que se dedican especialmente al manejo clínico de estas poblaciones, probablemente este elemento, que hay que considerar siempre a priori, tenga nulo o mínimo impacto en términos reales.

En la fecha de envío de este manuscrito el proyecto está en plena fase de inclusión de pacientes (la plataforma web de inclusión http://paliar.net se abrió el 1 de febrero de 2009). Actualmente, están incluyendo pacientes activamente un total de 50 investigadores con clave web de 33 hospitales de toda España, y se han incluido 1.138 pacientes (más de las dos terceras partes del número de pacientes calculado necesario para obtener la potencia estadística deseada). Con esta trayectoria en los primeros meses del estudio queremos pensar con optimismo y estamos convencidos que completaremos el proyecto con éxito. En la tabla 5 se detallan las características clínicas principales de los pacientes reclutados hasta el momento del envío del manuscrito.

Tabla 5.

Análisis preliminar de las características clínicas más relevantes de los 1.138 pacientes reclutados en el estudio prospectivo multicéntrico PALIAR

Característica  %/media (Ds)/mediana (RIC) 
Edad  78,5±10 
Género varón  51,4% 
Media de insuficiencias orgánicas crónicas criterio de inclusión  1,4±0,6 
Enfermedad neurológica crónica  44,5% 
Insuficiencia cardiaca  38,6% 
Insuficiencia respiratoria  34,2% 
Insuficiencia renal  12% 
Hepatopatía crónica  6,3% 
Momento de inclusión
Ingreso hospitalario  92,5% 
Consulta  5% 
Hospitaización domiciliaria  2,5% 
Dependencia de cuidador*  77% 
Indice de Barthel basal  40±35 
Indice de Charlson  3,42±1,8 
Prevalencia de pluripatología  69% 
Media de categoría por cada PP  2,9±1 
N°. fármacos de prescripción crónica  8±3,5 
N°. ingresos en el último año  2 (2) 
ECOG-PS
Asintomático  2% 
Sintomático-ambulatorio  23,5% 
Sintomático<50% en vigilia en cama  28,5% 
Sintomático>50% en vigilia en cama  22% 
Postrado en cama  24% 
Palliative Performance Score  45,25±25 
Palliative Performance Index  4,8±4 
Porcentaje de pacientes que reúnen criterios de la NHO  52% 

ECOG-PS: Eastern Cooperative Oncology Group Performance Scale; NHO: National Hospice Organization; PP: pacientes pluripatológicos; RIC: rango intercuartil.

*

Barthel<60 y/o Pfeiffer con 5 o más errores.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Aprobación del Comité de Ética

El presente estudio ha sido aprobado por el comité de Ética y Ensayos Clínicos de Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla.

Financiación

Este estudio está siendo financiado por el Misnisterio de Sanidad y Consumo, del Gobierno de España en convocatoria de Fondos para Promoción de la Salud 2009.

Anexo 1
Investigadores que han incluido casos en el Proyecto PALIAR

Máximo Bernabeu-Wittel (1), Miguel Oliver (2), José Murcia (3), Belén Escolano (4), Guadalupe Jarava (4), Alberto Ruiz-Cantero (4), Carlos Hernandez-Quiles (1), Jesús Díez-Manglano (5), Susana Sanza-Baena (6), Javier Galindo-Ocaña (1), Bosco Barón-Franco (7), Antonio Alemán (8), Pilar Macías-Mir (9), Julia Praena-Segovia (1), Antonio Fernández-Moyano (10), Dolores Nieto-Martín (1); Lourdes Moreno-Gaviño (1), Carmen Ramos-Cantos (11), Patricia González-Ruano (12), Antonia Mora-Rufete (13), José Angel García (14), Nieves Ramírez (1), Rafael Castillo-Rubio (15), Beatriz Massa (16), Agustín Urrutia (17), Sergio Serrano (18), Bosco López-Sáez (19), Sandra Gómez-Lesmes (20), Ignacio Novo (20), Aurelio Fuertes (20), Dolores Joya (21), Marian Polvorosa (20), Guillermo Ternavasio (20), Hernán Llorente (20), Begoña González-Gisbert (22), Manuel Cassani (10), M. Paz Pérez Gutiérrez (23), Manuel Rincón (1), Marta Muniesa (24), Manuel Bayón (25), Dolores Navarro (26), Miriam Zubiaga (27), Laura de la Higuera (1), Gustavo Tolchinski (28), Luis Felui-Mazaria (29), Roberto Riera (30), Dionisio Camacho(9), Leyre Díez (31), Lucía Alvela (20), Manuel Francisco Fernández-Miera (32), Auxiliadora Fernández (1), Pilar Giner (33), Carmen Velasco (24).

Hospitales participantes

(1) Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; (2) Hospital de Sanlúcar de Barrameda, Cádiz; (3) Hospital de la Vega Baja, Alicante (4) Hospital de la Serranía, Málaga; (5) Hospital Royo Vilanova, Zaragoza; (6) Hospital de la Cruz Roja San José y Santa Adela, Madrid; (7) Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva; (8) Hospital Morales Meseguer, Murcia; (9) Hospital de Antequera, Málaga; (10) Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Sevilla; (11) Hospital de la Axarquía, Málaga; (12) Hospital Cantoblanco-La Paz, Madrid; (13) Hospital General Universitario de Elche, Alicante; (14) Hospital Universitario de Valme, Sevilla; (15) Hospital de la Malvarrosa, Valencia; (16) Hospital de Villajoyosa, Alicante; (17) Hospital Germans Trias i Puyol, Barcelona; (18) Hospital Clínico San Carlos, Madrid; (19) Hospital Universitario de Puerto Real, Cádiz; (20) Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca; (21) Hospial de Leganés, Madrid; (22) Hospital Pare Jofré, Valencia; (23) Hospital Universitario de Valladolid; (24) Hospital San Juan de Dios de Pamplona; (25) Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla; (26) Hospital de Cabra, Córdoba; (27) Complejo Asistencial de Burgos, Burgos; (28) Hospital Municipal de Badalona, Barcelona; (29) Hospital General de Palma, Mallorca; (30) Hospital San Agustín de Avilés, Asturias; (31) Hospital de la Paz, Madrid; (32) Hospital Marqués de Valdecilla, Santander; (33) Hospital Clínico San Cecilio, Granada.

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Se incluye el listado completo de los integrantes del proyecto PALIAR al final del artículo en el Anexo 1.

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