Los principales microorganismos causantes de meningitis bacteriana en nuestro medio son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. Otros patógenos aparecen asociados a factores de riesgo específicos, como Listeria monocytogenes en sujetos de edad avanzada, diabéticos o inmunodeprimidos, Staphylococcus aureus tras una intervención neuroquirúrgica o Staphylococcus aureus y el grupo de Streptococcus viridans y Streptococcus bovis en casos de coexistencia de endocarditis1.
Streptococcus gallolyticus(S. gallolyticus) es un coco grampositivo perteneciente al grupo de los Streptococcus bovis. Considerado un patógeno oportunista, coloniza el intestino de un 2,5% a un 15% de sujetos sanos2. Se conocen 3 subespecies de S. gallolyticus: gallolyticus, macedonicus y pasteurianus3.
Este microorganismo es la causa del 2-10% de todos los casos de endocarditis4, existiendo una intensa asociación entre bacteriemia y endocarditis producidas por S. gallolyticus, especialmente por la subespecie gallolyticus, y la presencia de carcinoma colorrectal, así como de otros trastornos digestivos, incluyendo enfermedad inflamatoria intestinal (EII), enfermedad ulcerosa péptica y diverticulosis3. Así, la prevalencia de carcinoma colorrectal en pacientes con bacteriemia o endocarditis por S. gallolyticus es del 25-80% y del 18-65% respectivamente2. Muy infrecuentemente S. gallolyticus es causa de meningitis, teniendo como factores de riesgo la presencia de endocarditis y de enfermedad gastrointestinal5.
La asociación entre la enfermedad colónica, especialmente del cáncer colorrectal, y las infecciones por S. gallolyticus han sido explicadas por un estado de inflamación crónica de la mucosa colorrectal inducido por la bacteria y en el que participarían citoquinas proinflamatorias y proangiogénicas. Estas alterarían la permeabilidad vascular, favoreciendo la bacteriemia, a la vez que tendrían un efecto carcinogénico2.
Descripción del casoVarón de 81 años sin deterioro cognitivo y con deterioro funcional en proceso de recuperación tras una fractura de cadera intervenida, que es traído al servicio de urgencias por un cuadro de 24horas de evolución consistente en agitación psicomotriz, alteración del lenguaje y fiebre de 38,4°C. Entre sus antecedentes personales destacaba hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus y EII tipo colitis ulcerosa (proctosigmoiditis) de 13 años de evolución y en tratamiento con mesalazina.
En el examen físico inicial aparecía afebril, con una tensión arterial de 133/89mmHg, 106 pulsaciones por minuto y saturación basal de oxígeno del 93%. Destacaba desorientación global y disartria. En la analítica presentaba leucocitosis (14.070/μl) con neutrofilia (89,9%) y PCR elevada (316mg/dl). La radiografía de tórax y el análisis de orina no mostraron hallazgos relevantes. Se amplió estudio con TC cerebral que únicamente mostró datos compatibles con arteriopatía de pequeño vaso. Se realizó una punción lumbar con obtención de un líquido turbio con hipercelularidad (3.845cél/μl, 91% de polimorfonucleares), hipoglucorraquia (5mg/dl) e hiperproteinorraquia (412mg/dl). Ante la sospecha de meningitis bacteriana aguda se inició tratamiento empírico con ceftriaxona, vancomicina y ampicilina y corticoterapia.
Una vez en la planta de hospitalización se obtuvieron los resultados de la tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo (abundantes leucocitos y diplococos grampositivos) y crecimiento en el cultivo de LCR de S. gallolyticus sensible a ceftriaxona y ampicilina. Los hemocultivos fueron negativos. Se realizó un ecocardiograma transtorácico que descartó estigmas de endocarditis. Dado el antecedente de EII y el seguimiento del que era objeto el paciente por su especialista de medicina digestiva, no se consideró necesaria la realización de colonoscopia. El paciente experimentó una progresiva mejoría clínica y analítica, de forma que fue dado de alta a su domicilio en su situación funcional y cognitiva previas al ingreso.
DiscusiónRevisando la bibliografía relativa a meningitis por S. gallolyticus y la EEI no hemos podido identificar casos publicados en pacientes de edad avanzada en los que se asocien ambas entidades clínicas. De forma genérica se ha descrito una mayor presencia de Streptococus bovis en el material fecal de pacientes con EII6 y de casos de endocarditis por Streptococus bovis en pacientes con EII7, pero no de meningitis. Así, la revisión de van Samkar et al. no identifica ningún sujeto con meningitis por S. gallolyticus con EII como enfermedad subyacente5.
En el caso que nos ocupa el paciente presentaba una colitis ulcerosa de larga evolución que determinaría un estado inflamatorio crónico de la mucosa intestinal, alterando la permeabilidad vascular y la diseminación hematógena del S. gallolyticus, con el consiguiente riesgo de desarrollar meningitis aguda secundaria. El antecedente de riesgo para desarrollar infecciones por S. gallolyticus era conocido en nuestro paciente, si bien no siempre ocurre así en la práctica clínica diaria, circunstancia que obligaría a profundizar en el diagnóstico para identificar una posible enfermedad digestiva4,5.
En conclusión, con este caso describimos la asociación entre EII y meningitis por S. gallolyticus en un paciente mayor, a la vez que enfatizamos la necesidad de descartar tanto endocarditis como una posible enfermedad gastrointestinal, especialmente de carcinoma colorrectal, en aquellos pacientes con procesos infecciosos por S. gallolyticus.
