Mejorando la hospitalidad del hospital en el paciente anciano con afección aguda

Es conocido que el principal objetivo asistencial de la medicina geriátrica no es tanto el aumento de la expectativa de vida sino el aumento de la expectativa de vida libre de discapacidad¹. Por ello, la situación funcional es un parámetro prioritario en la evaluación del estado de salud, de la calidad de vida y de los cuidados del paciente anciano². El desarrollo histórico de la medicina geriátrica ilustra cómo, progresivamente, el paciente diana de la especialidad se ha ido ampliando de los cuidados de larga estancia a los hospitales de agudos y, posteriormente, a la comunidad, con el objetivo de actuar lo más temprana y eficazmente posible sobre las afecciones causantes de incapacidad³.

Las intervenciones dirigidas a la prevención de la discapacidad son múltiples y comienzan en edades tempranas de la vida. En edades avanzadas estas intervenciones son progresivas y abarcan desde estrategias poblacionales de promoción de la salud y de prevención primaria y secundaria de la enfermedad, hasta otras más especificas y complementarias dirigidas a la detección temprana de fragilidad como marcador de riesgo de desarrollar discapacidad, de forma independiente de la presencia o no de afección subyacente⁴.

En situaciones de crisis, el riesgo de desarrollar incapacidad se acentúa. La presencia de procesos agudos que requieren hospitalización es uno de los momentos criticos más conocidos⁵. La hospitalización conlleva la aparición o progresión de discapacidad al alta en una tercera parte de los pacientes mayores de 65 años hospitalizados, incidencia que supera el 50% en los mayores de 85 años⁶. Reuben⁷ señalaba algunos factores que condicionaban la mayor morbimortalidad hospitalaria en la población anciana, incluida la mayor incidencia de deterioro funcional, y que agrupaba principalmente en tres factores: la menor resistencia para responder a situaciones agudas de enfermedad (mayor fragilidad subyacente), una mayor gravedad de las enfermedades que precipitaban la hospitalización y, finalmente, la posible inadecuación de los cuidados dispensados. Si bien el primer factor podria ser más dificil de modificar durante la fase aguda, los dos siguientes, especialmente el último, serian susceptibles de intervención para reducir la incidencia de complicaciones hospitalarias⁷.

Profundizar en las medidas a adoptar durante la hospitalización que puedan generalizarse en la práctica diaria es un objetivo actual de la investigación clinica en geriatria. Intervenciones sobre afecciones concretas como el accidente cerebrovascular⁸, dirigidas a la prevención de sindromes específicos como el delirium⁹, o decisiones concretas respecto a cómo extremar la indicación de sondaje vesical¹⁰ o estimular la movilización temprana de los pacientes ancianos¹¹ han objetivado su eficacia en la reducción de la morbimortalidad y el deterioro funcional.

De forma específica, la estrategia de intervención para la prevención de deterioro funcional en mayores de 70 años hospitalizados por afección médica propuesta por Landefeld et al¹² y Counsell et al¹³ ha mostrado beneficios en hospitales universitarios y comunitarios, que pueden ser más dramáticos en entornos asistenciales con un menor desarrollo de la medicina geriátrica¹⁴. Esta estrategia basada en adaptaciones del entorno, cuidados centrados en el paciente, personal especializado, programas de movilización precoz, reuniones interdisciplinarias diarias, revisión periódica de cuidados médicos con especial atención a la medicación y planificación precoz del alta es, en cierto modo, similar a las intervenciones propuestas en las unidades de accidente cerebrovascular y con unos beneficios superponibles a las de éstas^8,12.

La enseñanza de estos y otros estudios es que otra atención para pacientes ancianos diferente de la proporcionada a la población más joven hospitalizada es posible y necesaria. En nuestro medio, la difusión de estos conocimientos es progresiva, pero disponemos de pocos datos que objetiven si estos beneficios son también aplicables en nuestros hospitales¹⁵. Por este motivo, el trabajo publicado en este número de la Revista por Vidán Astiz et al¹⁶, llevado a cabo en un hospital universitario, es especialmente interesante, a pesar de que es un estudio preliminar realizado en una población seleccionada (pacientes de riesgo de desarrollar síndrome confusional) y en el que la intervención geriátrica se comparó con un grupo control no aleatorizado. Los resultados pueden ayudar a ilustrar las diferencias con la práctica clínica habitual y ofrecen una doble lectura. Por una parte, y aunque las cifras de incidencia de deterioro funcional al alta sean elevadas en ambos grupos, no cualquier cifra es aceptable clínicamente y una reducción absoluta del riesgo del 12% es muy relevante, especialmente teniendo en cuenta que el grupo control era 6 años más joven y menos incapacitado funcional y mentalmente. La magnitud del efecto se mantiene e incluso es mayor en ancianos previamente independientes para la deambulación en los que la reducción absoluta del riesgo de desarrollar incapacidad al alta se reduce un 17%. Por otra parte, los autores profundizan en algunas medidas fácilmente aplicables sin costes añadidos que pueden contribuir al beneficio objetivado, como la adopción de medidas de reorientación, fomentar la movilización precoz, adecuar el horario de medicación para facilitar el descanso nocturno y la mayor implicación de la familia en los cuidados, intervenciones a añadir a otras ya conocidas e implícitas en este estudio como la especialización en los cuidados, la valoración integral y el trabajo interdisciplinario.

Son necesarios más estudios que contribuyan a conocer aspectos concretos en la mejora de la atención a ancianos hospitalizados en nuestro entorno y que puedan ser generalizables. La Revista Española de Geriatría y GerontoloGÍA estará abierta a colaborar en su difusión.