La determinación analítica del fragmento N-terminal del péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) es útil en el diagnóstico y pronóstico de insuficiencia cardíaca. El NT-proBNP es una neurohormona secretada por ambos ventrículos en respuesta a sobrecarga de volumen y de presión. El estrés de la pared ventricular al final de la diástole y la rigidez de la pared son los desencadenantes principales de la liberación de BNP1.
El NT-proBNP predice la mortalidad en ancianos sin antecedentes cardiovasculares2 y en adultos diagnosticados de insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica. Un valor elevado de NT-proBNP se asocia a aumento de riesgo cardiovascular y mortalidad cardiovascular a los 10 años en mayores de 65 años con insuficiencia cardíaca3 y también predice el riesgo cardiovascular perioperatorio en mayores de 65 años.
En relación con el artículo de Delgado et al: «Variables asociadas a deterioro funcional al alta y a los 3 meses en ancianos hospitalizados por insuficiencia cardíaca»4, consideramos que entre las variables independientes estudiadas debería haberse incluido el NT-proBNP, habida cuenta de su demostrado valor como factor pronóstico de mortalidad. No existen actualmente evidencias que relacionen el NT-proBNP con deterioro funcional, aunque sí con la capacidad de realizar ejercicio.
Otro tanto podemos afirmar en relación con el artículo de Esteve et al: «Seguimiento de guías farmacoterapéuticas en mayores de 85 años con insuficiencia cardíaca estadio C. Efecto sobre la mortalidad al año»5. Los autores argumentan la no inclusión del NT-proBNP en el análisis multivariante sobre la base de su variabilidad clínica y genética, sin embargo, no hay diferencias entre los afroamericanos y los caucásicos, y los factores que determinan una mayor variabilidad de sus valores, como edad, enfermedades cardíacas, hipertensión pulmonar, embolismo pulmonar, neumopatías evolucionadas e insuficiencia renal1, no invalidan su uso como factor pronóstico y diagnóstico de insuficiencia cardíaca, incluso entre pacientes con insuficiencia renal6,7. En mayores de 65 años, el valor de creatinina que determina una elevación significativa del NT-proBNP es de 1,5mg/dl8.
El diagnóstico de insuficiencia cardíaca basado en datos clínicos puede errar hasta en el 50% de los casos. En los mayores con disnea aguda el diagnóstico es más difícil, por lo que la determinación de NT-proBNP en casos de duda diagnóstica puede ser rentable.
En todos los niveles asistenciales se ha demostrado que el NT-proBNP tiene alta sensibilidad y baja especificidad para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, es decir, su utilidad radica en descartar el diagnóstico de disfunción cardíaca. Estaría especialmente indicado en aquellos pacientes con probabilidad intermedia de presentar insuficiencia cardíaca.
Los pacientes con disfunción diastólica tienen elevados los niveles de NT-proBNP, aunque no tanto como los pacientes con disfunción sistólica. En mayores de 65 años la asociación de NT-proBNP con insuficiencia cardíaca de origen diastólico es controvertida, siendo más evidente la elevación del péptido en los casos de razón entre onda E y onda A del flujo mitral (E/A) pseudonormal y patrón restrictivo (disfunción diastólica moderada y severa, respectivamente). Por el contrario, en los casos de alteración de la relajación (disfunción diastólica leve) disminuyen los valores de NT-proBNP8.
Para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca se barajan dos valores de corte: uno inferior, con alto valor predictivo negativo para valores inferiores a él (excluye los casos de insuficiencia cardíaca), y otro superior, con alto valor predictivo positivo, que si se sobrepasa es altamente sugestivo de insuficiencia cardíaca. Estos 2 valores aumentan con la edad: así, para mayores de 65 años se aboga por 270 y 1.700pg/ml y para mayores de 85 años, 290 y 2.800pg/ml, respectivamente7; otros autores establecen como puntos de corte en mayores de 75 años: de exclusión inferior a 300 y de confirmación superior a 1.8009. El intervalo entre ambos puntos de corte (300–1.800pg/ml) se denomina zona gris y los valores aquí obtenidos son de escaso valor predictivo.
Actualmente no hay evidencias suficientes que avalen el uso de las variaciones de esta neurohormona como guía para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en mayores de 60 años1,10.
Como conclusiones: la determinación de NT-proBNP en los mayores es útil para diagnosticar insuficiencia cardíaca, particularmente en los casos dudosos y como factor pronóstico. Debemos conocer los valores de corte específicos en los mayores y en cada población y tener en cuenta los diferentes factores que pueden modificar sus niveles.
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses por parte de ninguno de los autores.
