Hace ahora más de tres años reflexionamos en un editorial en esta revista1 sobre la gran decepción que supuso la publicación de los resultados del estudio TOPCAT, ensayo clínico que evaluó la eficacia de la espironolactona en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEP)2. Esta decepción se sumaba a muchas otras previas con diversas familias farmacológicas. En aquel editorial no obstante se pretendía ser optimista sobre las posibles expectativas de futuro1.
En estos últimos años, hemos seguido avanzando en el conocimiento de ICFEP, confirmando que es frecuente en la población general, que en muchas ocasiones predomina en personas de edad avanzada, en mujeres, en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y de fibrilación auricular (FA) entre otras características3. Hemos dado nuevos pasos sobre los diferentes mecanismos fisiopatológicos implicados y se ha conseguido avanzar en su correcto diagnóstico. En este último aspecto, y según las recomendaciones de las guías europeas del 2016, parece bien establecido que para su diagnóstico se requiere tener un cuadro clínico compatible con IC, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≥ 50%, concentraciones de péptidos natriuréticos altas: BNP> 35 pg/ml o NT-proBNP> 125 pg/ml, y al menos un dato objetivo de alteraciones cardiacas funcionales o estructurales subyacentes (agrandamiento de aurícula izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción diastólica)4–6. Finalmente, también conocemos mejor el curso evolutivo y el pronóstico de este síndrome. En este sentido, parece que la morbimortalidad global de la ICFEP es similar a la reducida; sin embargo, sí que parece existir una menor morbimortalidad cardiovascular en la ICFEP7,8.
El titular del editorial comentado hacía referencia a que a pesar de las malas noticias en aquel momento entreveíamos luz a la salida del oscuro túnel del tratamiento de la ICFEP en relación con las expectativas creadas por la publicación del estudio PARAMOUNT9. Se trataba de un ensayo clínico en fase 2, evaluando 301 pacientes con ICFEP y clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) II-III, estudio aleatorizado con valsartán/sacubitril versus valsartán, doble ciego, y multicéntrico9. Sus resultados fueron claramente positivos en la línea de que el tratamiento con sacubitrilo/valsartán (ARNI) redujo significativamente las concentraciones de la fracción aminoterminal del péptido natriurético cerebral (NT - proBNP) en comparación con valsartán, a las 12 semanas de tratamiento, con buena tolerancia y un perfil de efectos adversos similares a los del grupo control9. Análisis posteriores del PARAMOUNT incrementaron las posibles expectativas de éxito de los ARNI en los pacientes con ICFEP ya que existía una mejoría de la función renal y una reducción de las cifras de troponinas cardiacas en los pacientes del grupo de tratamiento con ARNI10,11. Además se comprobó, de manera importante, que los beneficios del fármaco eran independientes de la reducción de las cifras de presión arterial que eran mayores en el brazo de sacubitrilo/valsartán12.
Estos resultados justificaban las esperanzas en el estudio PARAGON - HF, ensayo en fase III del que por fin tenemos los resultados. PARAGON - HF es un estudio prospectivo, aleaorizado, doble ciego, con grupo paralelo controlado con tratamiento activo, 2 brazos de tratamiento, ensayo basado en los eventos para comparar la eficacia y seguridad a largo plazo de valsartán y sacubitrilo/valsartán en pacientes con ICFEP crónica sintomática en que han participado 347 centros de todo el mundo13,14.
El objetivo principal del estudio era comparar la eficacia de sacubitrilo/valsartán frente a valsartán en pacientes con ICFEP utilizando como corte de inclusión el tener una FE> 45%. Se aleatorizaron 4.300 pacientes de edad ≥ 50 años con antecedentes previos de IC y síntomas actuales de IC (clase II-IV de NYHA), un FEVI ≥ 45%, y enfermedad cardiaca estructural documentada y con al menos 1 de los siguientes dos criterios: hospitalización por IC (definida como la principal causa de hospitalización en la IC) dentro de los 9 meses anteriores a la visita de selección y NT-proBNP> 200 pg/ml para pacientes sin FA o> 600 pg/ml para pacientes con FA o bien NT-proBNP> 300 pg/ml para pacientes sin FA o> 900 pg/ml para pacientes con FA en la visita de selección. Además de estos claros criterios de inclusión había una adecuada lista de criterios de exclusión, como el del paciente con FEVI recuperada, que permite pensar que el paciente incluido tuviera ICFEP. Además, se han excluido pacientes asintomáticos (hipertensos) o con síntomas debidos a otras condiciones médicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica u obesidad severa, entre otras14, aunque menos de la mitad de ellos había tenido un ingreso previo por IC. El objetivo primario del estudio fue el compuesto de muerte cardiovascular e ingreso por IC (primer ingreso o ingreso recurrente) y después de una media de seguimiento de 36 meses se observaron 894 eventos primarios en 526 pacientes en el grupo sacubitril-valsartán y 1009 eventos primarios en 557 pacientes del grupo del valsartán (RR=0,87; IC 95%:0,75 a 1,01; p=0,059)15. La incidencia de muerte por enfermedad cardiovascular fue del 8,5% en el grupo sacubitril-valsartán y del 8,9% en el grupo valsartán (RR=0,95 IC 95%: 0,79 a 1,16); y hubo 690 y 797 hospitalizaciones por IC respectivamente (RR=0,85; IC 95%: 0,72 a 1,00)15. Así no se ha alcanzado por muy poco el objetivo primario (7 eventos). Estos resultados nos dejan entrever que quizás un aumento del tamaño de la muestra hubiera permitido el conseguir resultados significativos (las curvas que se separan, especialmente en reingresos así lo hacen pensar). A la vista de los resultados nos formulamos varios interrogantes. ¿Por qué en PARADIGM - HF, que era más probable el éxito de la molécula, sí existe teóricamente una menor morbimortalidad cardiovascular en la ICFEP7,8, se incluyeron 8400 pacientes y en PARAGON - HF se incluyeron 4800? ¿Y si se hubiera alargado el seguimiento? La hipótesis utilizada para el cálculo del tamaño muestral en ambos estudios fue diferente, probablemente porque ya se conocían los resultados del primero. Así, aunque en PARAGON - HF el número total de eventos hipotetizados para encontrar diferencias se alcanzó, la tasa de muerte cardiovascular fue claramente menor que en el PARADIGM - HF, y la de hospitalizaciones mayor.
Otro dato que nos llama la atención es el escaso porcentaje de pacientes incluidos con un ingreso hospitalario previo por IC. Este hecho podría explicar el menor porcentaje de eventos del PARAGON - HF en comparación con estudios de nuestro entorno en pacientes con ICFEP evaluados después de una hospitalización por IC3,8. Otro punto a tener en cuenta es que el estudio es frente a valsartán, que no es un tratamiento con indicación en las guías para la ICFEP, pero que su indicación ha mostrado reducción de morbimortalidad cercanas al 10%16, lo cual ha podido reducir la posibilidad de demostrar beneficio de los ARNI. Destaca que el tratamiento con ARNI sí que ha demostrado aportar beneficiosos en las mujeres y en los pacientes con FEVI <57%, tipología de pacientes que llegan a nuestras consultas de ICFEP15. Entre los objetivos secundarios destacar una mejoría límite en la calidad de vida en el grupo del ARNI, así como también una mejora en la clase de la NYHA y menor porcentaje de declive función renal con respecto al grupo valsartán15. Respecto a los efectos secundarios en el grupo sacubitril-valsartán hubo una mayor incidencia de hipotensión y angioedema y una menor incidencia de hiperpotasemia15.
Así, aunque parece claro que el PARAGON-HF no va a cambiar las guías de práctica clínica en ICFEP, sí que nos ofrece un hilo de luz en un grupo importante de los pacientes con ICFEP. Llegado a este punto, aunque podemos seguir pensando en la necesidad de estrategias terapéuticas que nos permitan cambiar la historia natural de la ICFEP, creemos que también es obligado replantarnos qué es la ICPEF y considerarla como un síndrome clínico y fisiopatológico heterogéneo, de múltiples etiologías que generalmente afecta a pacientes con muchas otras comorbilidades y situaciones funcionales diferentes, y cuya evolución probablemente es difícil de modificar con una intervención farmacológica aislada.
Conflicto de interesesFrancesc Formiga, María Teresa Vidán y Julio Nuñez han recibido ayuda por consultoría, conferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi.
