Evaluación de la comorbilidad en la población anciana: utilidad y validez de los instrumentos de medida

Resumen

La comorbilidad es un problema frecuente en ancianos que contribuye a la complejidad de este grupo poblacional y supone un factor de riesgo de eventos adversos de salud (deterioro funcional, discapacidad, dependencia, institucionalización, hospitalización, mala calidad de vida y muerte), aunque no el principal. La comorbilidad entendida como una compilación de enfermedades no es la principal característica que define la población que debe ser atendida por un geriatra. La edad y el riesgo de declinar funcional deben primar sobre otras características.

Los índices de comorbilidad en ancianos no deben ser interpretados de manera aislada, sino en un contexto de valoración integral que incluya disfunciones preclínicas asociadas al envejecimiento, a las medidas de fragilidad, a los aspectos funcionales, mentales y psicosociales. El manejo clínico de la comorbilidad en ancianos requiere conocimientos avanzados en Geriatría, puesto que el tratamiento de varias condiciones puede empeorar otras o hacer aparecer nuevas y porque las disfunciones fisiológicas preclínicas modulan la respuesta a los fármacos.

Aunque recomendar un índice de comorbilidad en particular es complejo y depende de numerosas variables, por sus características psicométricas, su aplicabilidad en ancianos y su constructo, la Cumulative Illness Rating Scale en su versión adaptada a ancianos podría ser el más recomendable. Otros, como el índice de Charlson, el Index of CoExistent Disease y el índice de Kaplan, son también métodos válidos y reproducibles.

Abstract

Comorbidity is common in the elderly and contributes to the complexity of this population subgroup. This problem is a risk factor for major adverse events such as functional decline, disability, dependency, poor quality-of-life, institutionalization, hospitalization and death, but is not the most important factor. Age and risk of functional decline rather than comorbidity (understood as a compilation of diseases) are the main characteristics defining the target population attended by geriatricians.

Comorbidity indexes should not be interpreted independently in the elderly, but within a context of comprehensive geriatric assessment that includes age-related preclinical dysfunctions, frailty measures, and functional, mental and psychosocial issues. The clinical management of comorbidity in the elderly requires advanced knowledge of geriatrics because the treatment of one condition may worsen or lead to the development of others and because preclinical physiological dysfunctions modulate drug response.

Recommending a specific comorbidity index is difficult and depends on multiple factors, due to their psychometric characteristics, applicability in the elderly and their construct. However, the Cumulative Illness Rating Scale, in the version adapted to the elderly, could be highly suitable. Other instruments, such as the Charlson index, the Index of CoExistent Disease and the Kaplan index are also valid and reproducible.

Introducción

Se entiende por comorbilidad «cualquier entidad (enfermedad, condición de salud) adicional que ha existido o puede ocurrir durante el curso clínico de un paciente con una enfermedad guí»¹. No hay que confundir este término con multimorbilidad, definida como la “concurrencia de varias enfermedades o condiciones de salud en una persona sin dominancia o relación entre ambas”². Estos dos términos aparecen en la literatura médica utilizados muchas veces de manera indistinta, a pesar de representar diferentes conceptos. Multimorbilidad se utiliza con mayor frecuencia en Europa y en publicaciones, y aunque la mayoría de las escalas se identifican como “índices de comorbilidad”, lo que miden realmente es multimorbilidad, puesto que no se refieren a una enfermedad guía. Dejando clara esta confusión semántica y a pesar de saber que la nomenclatura no es la correcta, para no alterar los nombres originales de las escalas y herramientas existentes, en adelante en esta revisión nos referiremos a comorbilidad y a multimorbilidad de manera indistinta.

La definición y utilidad de la comorbilidad puede, además, variar dependiendo de que queramos utilizarla con objetivos clínicos, epidemiológicos, diagnósticos, terapéuticos, pronósticos, investigadores, de diseño de servicios sanitarios o como variable de resultado. Además, cuando analizamos este término en ancianos, surgen varios interrogantes que deberían ser explicados conceptualmente.

• •

  ¿Se refiere exclusivamente a problemas médicos (enfermedades clásicas) o incluye también otras condiciones relacionadas con el envejecimiento, como la fragilidad, la sarcopenia, la andropausia o los tradicionales síndromes geriátricos (incontinencia, caídas, inmovilidad o deterioro cognitivo), entre otros?

• •

  ¿Los problemas de salud pueden ser clasificados en orden jerárquico?

• •

  ¿La comorbilidad siempre modula o modifica una enfermedad de referencia o puede haber ocasiones en que esto no sea cierto y sea preciso el término multimorbilidad?

• •

  ¿Cuál es la relación entre comorbilidad y factores etiológicos preclínicos de fragilidad y declinar fisiológico, como la inflamación, el estrés oxidativo, la aterosclerosis o la obesidad?

• •

  ¿Cuál es la historia natural de la comorbilidad?

Es importante no caer en la simplificación excesiva cuando se aborda un problema tan complejo y con tantas posibles soluciones. La aproximación es más sencilla en la medicina moderna convencional, donde se manejan exclusivamente clasificaciones detalladas de enfermedades para profundizar en su diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Sin embargo, en medicina geriátrica el problema se complica debido a la existencia de un cúmulo de disfunciones preclínicas en múltiples sistemas que originan vulnerabilidad y mayor riesgo de deterioro funcional ydiscapacidad. En la figura 1 se presenta un marco conceptual que intenta explicar cómo encaja la comorbilidad en el modelo geriátrico de la medicina³. La comorbilidad en ancianos no debe ser interpretada de manera aislada, sino en un contexto de valoración integral que incluya disfunciones preclínicas asociadas al envejecimiento, a medidas de fragilidad, a aspectos funcionales, mentales y psicosociales como mínimo.

Figura 1.

Comorbilidad en el modelo geriátrico de la Medicina³.

El gran reto que surge de estas reflexiones es cómo integrar las alteraciones fisiológicas y disfunciones preclínicas con las enfermedades en los índices de comorbilidad en ancianos para que tengan validez como medidoras de resultados de salud (deterioro funcional, discapacidad, dependencia, hospitalización, institucionalización, mala calidad de vida o muerte).

Relevancia de la comorbilidad

La presencia de múltiples enfermedades es muy frecuente en edades avanzadas, y estudios poblacionales han comprobado cómo el número de enfermedades que presentan los sujetos aumenta con la edad. Se ha descrito que el 24% de los mayores de 65 años y el 31,4% de los mayores de 85 años padecen cuatro o más condiciones crónicas⁴. En el Women′s Health and Aging Study más de la mitad de las mujeres tenían tres o más condiciones crónicas importantes, siendo la media de tres por mujer⁵. En nuestro país, el estudio Leganés describió que casi el 60% de la población mayor de 65 años presentaba en 1993 cuatro o más enfermedades crónicas de un total de 13 evaluadas⁶. La tabla 1 presenta datos de la Encuesta Nacional de Salud del 2006, en la que se describe la prevalencia de las principales condiciones de salud de los mayores de 65 años⁷. Si bien no se contabiliza la comorbilidad como tal, sumando los porcentajes de las diferentes patologías, se observa que hay una prevalencia aproximada de enfermedad del 410% entre los 65 y los 74 años y del 470% en los mayores de 75 años, lo que implica una media de 4,1 y 4,7 enfermedades crónicas por persona, respectivamente. Si a esto sumamos que un número importante de mayores con menos enfermedades crónicas presenta otras alteraciones subclínicas, como pérdida de fuerza, lentitud de marcha o pérdida de memoria, y que existe un alto porcentaje de enfermedad infradiagnosticada e infrarreferida, los porcentajes podrían ser aún mayores⁸.

Tabla 1.

Porcentaje de enfermedades crónicas en ancianos en España (ENSE, 2006)

Enfermedad crónica	De 65 a 74 años, %	De 75 o más años, %
Hipertensión arterial	50,65	53,89
Infarto de miocardio	6,49	8,87
Otras enfermedades del corazón	13,13	21,56
Varices en las piernas	23,36	21,68
Artrosis, artritis o reumatismo	51,04	56,00
Dolor de la espalda cronicocervical	30,70	28,04
Dolor de la espalda cronicolumbar	30,68	30,21
Alergia crónica	9,02	8,75
Asma	6,49	8,31
Bronquitis crónica	9,10	13,30
Diabetes	17,25	19,72
Úlcera del estómago o el duodeno	9,95	11,25
Incontinencia urinaria	9,30	16,72
Colesterol alto	34,30	25,56
Cataratas	20,52	39,64
Problemas crónicos de la piel	9,15	8,21
Estreñimiento crónico	9,50	14,94
Depresión, ansiedad u otros	21,07	20,97
Embolia	3,07	4,77
Migraña o dolor de la cabeza	12,31	11,61
Hemorroides	12,69	11,93
Tumores malignos	6,62	4,99
Osteoporosis	15,02	14,54
Anemia	6,96	9,96
Problemas de tiroides	5,93	5,63
Problemas de próstata	11,13	16,40
Problemas del tiroides	4,62	2,62

Sin embargo, y a pesar de la evidente relevancia del problema, resulta sorprendente que ninguno de los principales tratados de Geriatría (Cassel, Brocklehurst, Hazzard, Pathy o Evans) cuente con un capítulo específico sobre la comorbilidad en el anciano.

Las consecuencias de la comorbilidad sobre los resultados de salud son bien conocidas desde hace tiempo⁹. Afecta y modula la progresión de las enfermedades concurrentes^10,11, modifica la eficacia de los tratamientos¹², aumenta el riesgo de iatrogenia y eventos adversos^13,14, incrementa el riesgo de hospitalización, de hospitalización prevenible^14,15 y prolonga la estancia hospitalaria¹⁶, empeora la calidad de vida de las personas^17,18, aumenta el riesgo y severidad de discapacidad y dependencia^5,19 e incrementa el riesgo de muerte^16,17. Un adecuado conocimiento del manejo de la comorbilidad en ancianos puede derivar en la modificación de tratamientos estandarizados, ayudar a priorizar actuaciones y evitar tratamientos innecesarios basándose en la regla de la Medicina «primum non nocere».

La comorbilidad puede afectar a diversos aspectos de la esfera biomédica:

• •

  Pronóstico:

  • ○

    una condición empeora otra;

  • ○

    una condición aumenta el riesgo de presentar otra,

  • ○

    y la combinación de dos condiciones tiene un efecto sinergístico sobre otros aspectos de salud.

• •

  Diagnóstico:

  • ○

    una condición dificulta o enmascara el diagnóstico de otra.

• •

  Tratamiento:

  • ○

    el tratamiento de una condición empeora u origina otra;

  • ○

    la respuesta al tratamiento de una condición se ve afectada por una segunda existente,

  • ○

    y la combinación de tratamientos para varias condiciones origina nuevos problemas de salud.

• •

  Etiología:

  • ○

    dos o más condiciones aparecen juntas con mayor frecuencia de lo esperado (¿causa común?).

Sin embargo, lo que más ocupa y preocupa en el ámbito de la Geriatría es la asociación a discapacidad. Existe una clara asociación entre comorbilidad, declinar funcional y discapacidad. Kiely²⁰ describe en un estudio de cohortes prospectivo a dos años que el presentar cuatro de las siguientes patologías (cardíaca, artrosis, diabetes, cáncer, ictus) duplica el riesgo de presentar declinar funcional frente a los que padecen una o ninguna. De igual manera, Wolff et al²¹ analizan cómo las condiciones crónicas incidentes afectan al inicio de la dependencia funcional. Estudian 16 condiciones incidentes (hipertensión arterial, enfermedad coronaria, cardiopatía, ictus, cáncer, diabetes, artritis reumatoide, osteoartrosis, demencia, enfermedad mental/psiquiátrica, osteoporosis, fractura de cadera, enfermedad de Parkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]/asma, índice de masa corporal superior a 30 o inferior a 18,5 kg/m²) y encuentran que el presentar una de ellas supone un riesgo 1,9 veces mayor de presentar dependencia funcional nueva, el presentar dos supone un riesgo 4,3 veces mayor y el presentar tres o más supone un riesgo 13 veces mayor de dependencia funcional. Profundizando más, en el Women′s Health and Aging Study⁵ se relacionaron 14 enfermedades (artrosis, cardiopatía, alteraciones sensoriales, ictus, enfermedad pulmonar, diabetes, cáncer, hipertensión, deterioro cognitivo, enfermedad de Parkinson y fractura de cadera) y sus interacciones dos a dos con discapacidad. Los autores encontraron una alta asociación entre enfermedad y discapacidad, mayor que la esperada por la edad. Se detectó que cada enfermedad se asocia a un perfil específico de discapacidad y que parejas específicas de enfermedades se asocian de manera sinergística a algunas discapacidades (aumentando, apareciendo o desapareciendo). El cáncer y la cardiopatía tienen una odds ratio (OR) de discapacidad de 1,2 y 2,3 cuando aparecen aisladas. Cuando coexisten, el riesgo aumenta a 6,2, siendo de 10,3 para actividades básicas de la vida diaria y 5,1 para actividades instrumentales de la vida diaria.

Existen, sin embargo, otros estudios en la literatura médica que no han podido detectar esa asociación entre comorbilidad y eventos adversos^22–28. ¿Están mal diseñados? ¿La asociación no es tan evidente? La respuesta a esta incongruencia se resuelve cuando introducimos el análisis multivariante en los estudios. Cuando en este tipo de trabajos que habitualmente son cohortes seguidas durante años se introducen como covariables la situación funcional y la cognitiva, la mayoría del resto de variables predictoras desaparecen, como es el caso de la comorbilidad, quedando habitualmente la edad como única variable asociada al riesgo de eventos adversos. En un reciente estudio de Abizanda et al en 400 ancianos hospitalizados por enfermedad médica, sólo la pérdida funcional al ingreso (OR entre 2,6 y 5,2), la demencia (OR entre 2,1 y 2,7) y la edad mayor de 85 años (OR: 1,7) fueron predictoras de mortalidad o deterioro funcional al alta y al mes, quedando otras variables, como la comorbilidad, fuera de los modelos²⁹.

Este problema podría haberse solucionado si los índices de comorbilidad empleados hubieran incluido medidas de severidad fisiológica o funcional de las patologías recogidas, como hacen las nuevas herramientas. La mayoría de los estudios están realizados con escalas que no valoran severidad y, además, existe una gran variabilidad en los objetivos, la fisiopatología explicada, la caracterización de la severidad, la validez, la reproducibilidad y los costes de las principales escalas. Algunas de estas medidas se basan en aspectos funcionales, como ocurre en la enfermedad de Alzheimer, otras en aspectos clínicos, como la enfermedad de Parkinson, la insuficiencia cardíaca, la EPOC o el ictus, y otras en mediciones cuantitativas, como la hipertensión, diabetes, dislipemia, osteoporosis o insuficiencia renal. La aproximación basada en la severidad y con datos cuantitativos es compleja porque requiere mayor recogida de información, pero es más exacta. A pesar de ello, el empleo racional de algunas medidas de severidad validadas podría mejorar el estudio de la comorbilidad en ancianos¹³.

¿Cómo se mide la comorbilidad? Índices de comorbilidad

Se denomina índice de comorbilidad a la reducción de las enfermedades de una persona y su severidad a una puntuación que permite su comparación con otras personas. Los índices de comorbilidad deben ser diferenciados de la valoración del impacto de las enfermedades de una persona en su estado de salud global³⁰.

Los índices de comorbilidad pueden utilizarse como variables de confusión, como variables moduladoras, como variables de exposición o como variables de resultado, y según cuál sea el objetivo deseado, deberán modificar su estructura³¹. Habitualmente se utilizan en investigación y en epidemiología para estratificar la población de estudio en grupos con riesgo similar y no suelen utilizarse en la práctica clínica habitual porque aportan una información escasa, en ocasiones, sesgada y de difícil comprensión clínica para un paciente determinado.

Todos los índices de comorbilidad se basan en información obtenida bien de informes médicos (índice de Charlson³², Cumulative Illness Rating Scale [CIRS]^33,34, Index of Coexisting Diseases [ICED]³⁵, Kaplan-Fenstein Index)³⁶, autorreferida por el paciente (Comorbidity Symptom Scale³⁷, Geriatric Index of Comorbidity [GIC]³⁸, Total Illness Burden Index)³⁹, del juicio clínico (índice de la Asociación Americana de Anestesiología [ASA])⁴⁰ o de bases de datos administrativas (Minimum Data Set)⁴¹, y todos ellos tienen sus ventajas e inconvenientes⁴².

Los informes médicos suelen recoger la mayoría de las enfermedades que aparecen en los índices, su severidad y la repercusión que tienen sobre el tratamiento y el pronóstico. Sin embargo, y aunque a priori esta aproximación suele ser la más válida, adolece de varios problemas. La calidad de los informes puede ser variable, deben estar disponibles y con una antigüedad suficiente para recabar toda la información, el paciente debe dar su consentimiento y la revisión puede ser costosa en tiempo y recursos humanos.

Cuando la información se recoge del propio paciente, ésta puede ser más o menos completa, según el estado cognitivo y la implicación del sujeto en su estado de salud. El coste puede ser menor en estudios pequeños, pero mayor en estudios poblacionales o en instituciones. Tienen buena correlación con los obtenidos de informes médicos, aunque puede haber errores que introduzcan sesgos en los resultados de los estudios.

El juicio clínico, como el usado en la escala ASA de anestesia, aporta simplicidad a la recogida de datos, independencia y buenas correlaciones con los informes médicos, pero su excesiva simplicidad enmascara la complejidad de la comorbilidad, sobre todo en ancianos, pudiendo perder información valiosa y relevante.

La información recogida de bases de datos administrativos dependerá del nivel de complejidad de éstos. Por ejemplo, en el Minimum Data Set que se emplea en residencias se combina el informe médico, el juicio clínico y la visión administrativa, dando un buen perfil del residente.

Recientemente, un informe de la Task Force en comorbilidad del National Institute on Aging⁴³ ha propuesto que la medición de la comorbilidad en ancianos podría realizarse valorando el funcionamiento en sistemas fisiológicos y psicológicos paralelos a la clasificación internacional de la OMS en funcionamiento, discapacidad y salud (ICF)⁴⁴. Así, en funciones mentales podrían valorarse afecto, memoria, atención, orientación, lenguaje, cálculo, abstracción, juicio, funciones ejecutivas y sueño, mientras que en el sistema cardiovascular serían la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la hipotensión ortostática, la función cardíaca sistólica y diastólica, el estado de las válvulas cardíacas, el flujo coronario, carotídeo y periférico, la tolerancia al ejercicio y la competencia del sistema venoso. Este abordaje tiene la ventaja de reconocer que el estado de salud no depende exclusivamente de las enfermedades diagnosticadas (sesgadas por múltiples factores, como el acceso a los sistemas de salud, los umbrales de diagnóstico cambiantes o los errores diagnósticos), sino también de cambios preclínicos fisiológicos o patológicos que acontecen con el devenir de los años y que pueden configurar un estado de fragilidad. Reconoce también la importancia que tienen aspectos como los sentidos, movilidad, cognición y afecto, sobre el estado de salud de una persona, creando una visión más global⁴³.

Por último, cabe recordar que la comorbilidad no es un término estático, sino dinámico y claramente asociado al envejecimiento, aunque con una gran variabilidad interindividual, expuesto a exacerbaciones y a remisiones.

No existe el índice de comorbilidad ideal, sino que depende del objetivo deseado, las posibilidades del lugar de aplicación y la población de referencia (población general, ancianos, mujeres, niños, con algún factor de riesgo específico). En la mayoría de los centros clínicos y de investigación se usan índices basados exclusivamente en enfermedades y que evitan el abordaje fisiológico previamente expuesto. Esta aproximación simplista puede ser válida a pesar de no ser la más adecuada, pero no debe hacernos creer que es la más idónea para la población anciana.

Índices de comorbilidad más usados

Una revisión sistemática de la literatura médica³¹ encontró 13 métodos diferentes para valorar la comorbilidad, 12 índices y un método de contaje de enfermedades, a los que se han añadido otros para completar la tabla 2. Posteriormente a esta revisión han aparecido otras herramientas, como el GIC^38,57, el Functional Comorbidity Index (FCI)⁴⁵, la Marigliano-Cacciafesta polipathological scale⁵¹ o el Multidimensional Prognostic Index⁵⁶.

Tabla 2.

Principales índices de comorbilidad

Contaje del número de enfermedades

Enfermedades totales diagnosticadas o referidas

Functional Comorbidity Index^45

Lista de diagnósticos claramente definidos

Burden of Disease Index^46

Total Illness Burden Index^39

Charlson Index^32

Cumulative Illness Rating Scale-Geriatrics^33,34

Index of CoExistent Disease^35

Geriatric Index of Comorbidity^38

Hallstrom Index^47

Incalzi Index^48

Liu Index^49

Shwartz Index^50

Comorbidity Sympton Scale^37

Marigliano-Cacciafesta polipathological scale^51

Efecto de la comorbilidad en sistemas específicos

Kaplan Index^36

Escalas de 3-4 puntos con categorías amplias

Cornoni-Huntley Index^52

Hurwitz Index^53

Puntuación final ajustada a cada enfermedad presente

Duke Severity of Illness^54

Índices fisiológicos

Physiologic Index of Comorbidity^55

Índices que incluyen enfermedades, datos sociodemográficos e ítems funcionales

Multidimensional Prognostic Index^56

Según De Groot, el abordaje de la comorbilidad podría realizarse desde 5 puntos de vista diferentes: un contaje simple del número de enfermedades, una lista de diagnósticos claramente definidos, el cálculo del efecto de la comorbilidad en sistemas específicos o mediante escalas de 3–4 puntos con categorías amplias o una puntuación final basada en pesos ajustados a cada enfermedad presente (tabla 2)³¹. Los autores sugieren, asimismo, que el índice de Charlson, el CIRS con su adaptación para ancianos (CIRS- Geriatrics [CIRS-G]), el ICED y el índice de Kaplan son métodos válidos y reproducibles para medir comorbilidad. Para el resto de los índices no hay suficientes datos sobre su validez y reproducibilidad para recomendar su uso habitual. La tabla 3 recoge los sistemas corporales evaluados por los principales índices de comorbilidad.

Tabla 3.

Sistemas corporales evaluados en los principales índices de comorbilidad

	CIRS-G	ICED	GIC	FCI	Índice de Charlson
Cardíaca global	X		X
Cardiopatía isquémica		X	X	X	X
Cardiopatía estructural		X	X
Arritmia		X	X
Insuficiencia cardíaca		X	X	X	X
Hipertensión arterial	X	X	X
Vascular periférico	X	X	X	X	X
Vasos, bazo, linfático	X				X
Médula ósea	X				X
Anemia			X
Respiratorio	X	X	X		X
EPOC				X
Asma				X
Otorrinolaringológico	X
Musculoesquelético y piel	X		X
Artrosis				X
Osteoporosis				X
Enfermedad discal				X
Conectivopatía					X
Gastrointestinal global