En países desarrollados el envejecimiento de la población, la tecnología biomédica y la mayor expectativa de vida en pacientes con patologías crónicas subyacentes son algunos de los factores que han contribuido al incremento en el número de cirugías de cadera con necesidad de prótesis1. La infección relacionada con la sustitución articular es la complicación más grave, aumentando la morbilidad del paciente y elevando los costes asociados sobre el sistema sanitario. En España, el número aproximado de artroplastias anuales realizadas es de 30.000, con una incidencia de infección de localización quirúrgica (ILQ) del 3,4%2. El impacto atribuible a la infección sobre la estancia hospitalaria ha sido estimado en 31 días de exceso de estancia postoperatoria3. En países como Inglaterra, el coste adicional atribuible a la ILQ ha sido calculado en £ 3.342, con una tasa de mortalidad ajustada dos veces mayor en pacientes con infección4. Los principales factores de riesgo para ILQ tras artroplastia de cadera relacionados con el paciente incluyen: edad, condiciones médicas subyacentes, riesgo anestésico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y antecedente de artroplastia de revisión. Los factores relacionados con la intervención incluyen: artroplastia bilateral simultánea, tiempo quirúrgico prolongado, grado de contaminación de la cirugía y tipo de cirugía (programada o urgente)5–10.

En 1997 se creó en España una red de vigilancia de la infección asociada a cuidados sanitarios en pacientes quirúrgicos, INCLIMECC (Indicadores Clínicos de Mejora Continua de la Calidad), basada en el Sistema NHSN (National Healthcare Safety Network) de los Estados Unidos, para determinar incidencias de infección endémicas, monitorizar tendencias y comparar las tasas de infección entre los hospitales según criterios estandarizados. Nosotros hemos analizado 3.067 intervenciones de artroplastia de cadera realizadas en un hospital de agudos de 1.200 camas de la ciudad de Madrid, para estimar la incidencia de ILQ y determinar sus factores de riesgo asociados durante la estancia hospitalaria postoperatoria.

INCLIMECC es un sistema prospectivo de vigilancia epidemiológica de infección nosocomial que recoge información clínica y quirúrgica por medio de un protocolo validado2,11. Es coordinado por el servicio de medicina preventiva del Hospital Universitario Ramón y Cajal, a cargo de un equipo de epidemiólogos y enfermeras especializadas en este campo, quienes visitan cada 1 o 2 días las unidades de traumatología para monitorizar a todos los pacientes desde el momento de su cirugía hasta que son dados de alta, incluido cualquier reingreso por infección.

El presente trabajo es un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó todas las artroplastias de cadera programadas o urgentes realizadas entre octubre de 1999 y diciembre de 2009, identificadas por la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, con los códigos 81.51-81.53, realizadas en sujetos mayores de 15 años de edad de ambos sexos.

En cada paciente sometido a artroplastia de cadera se estimó el índice de riesgo del NHSN, la escala toma valores entre 0 y 3, representando el número de factores de riego presentes entre los siguientes: riesgo anestésico prequirúrgico ASA ≥ 3; clasificación de la cirugía como contaminada o sucia/infectada y duración del procedimiento mayor a 120min12. Los criterios usados para definir ILQ corresponden a los definidos por los CDC/NHSN13, identificados a través de la historia clínica y los informes de cultivos microbiológicos. Se consideró como profilaxis adecuada la administración de cualquiera de los siguientes antibióticos por no más de 24h postoperatorias: cefazolina, amoxicilina/ácido clavulánico o vancomicina en los alérgicos a los betalactámicos.

Los datos fueron sometidos a un control de calidad que evaluó su validez por medio de la verificación directa de la información en las fichas originales para su recogida, principalmente para aquellos valores inconsistentes o ausentes.

La incidencia de ILQ se estimó a través de la incidencia acumulada, como el porcentaje crudo de intervenciones que desarrollaron una ILQ durante el periodo de vigilancia; y mediante densidad de incidencia, expresada por cada 1.000 pacientes-día a riesgo durante la hospitalización. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) para ambas estimaciones.

La descripción de las variables se realizó teniendo en cuenta su clasificación en dos tipos: cuantitativas y cualitativas. En las primeras se valoró la normalidad estadística de los datos por medio de los coeficientes de asimetría y curtosis, al tiempo que se calcularon las medidas de tendencia central y dispersión adecuadas. Para las variables cualitativas, se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas en cada categoría de la variable.

La selección de las variables con potencial efecto predictor del riesgo de ILQ fueron valoradas por medio de regresión logística univariable, obteniéndose odds ratios crudas como medidas del efecto de las asociaciones, con sus respectivos IC del 95% y valores de p, seleccionándose como posibles predictores las variables con significación estadística menor o igual a 0,30 o con relevancia teórica en la literatura. En el modelo máximo, se evaluó la presencia de al menos 10 casos de infección por variable en la categoría de respuesta menos probable y la ausencia de colinealidad. La regresión logística multivariable paso a paso hacia atrás fue usada valorando la exclusión/inclusión de cada variable empleando la prueba de razón de verosimilitud con un valor p ≤ 0,05 como significativo. Se comprobaron los supuestos de ausencia de valores alejados y atípicos influyentes, y equidispersión. La calibración y discriminación del modelo fueron valoradas mediante la prueba para la bondad del ajuste de Hosmer y Lemeshow y por medio de la estimación del área bajo la curva (AUC) de características operativas del receptor, respectivamente. Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS, versión 15.0.

Las tasas de ILQ estimadas son similares a las publicadas por otros países y sistemas de vigilancia en Europa, con una densidad de incidencia de ILQ de 1,86 casos por 1000 pacientes-día a riesgo durante la hospitalización14,15. Las diferencias encontradas entre sistemas se acentúan cuando se realizan comparaciones empleando la incidencia acumulada y no se acentúan cuando éstas se hacen a través de la densidad de incidencia.

Convencionalmente, la clasificación ASA y la duración de la cirugía están asociadas a la ILQ tras artroplastia de cadera. En concordancia con estas observaciones, el análisis crudo de las variables estimó riesgos de infección más altos en pacientes con peor clasificación ASA y mayor tiempo quirúrgico. Sin embargo, el análisis multivariable sugiere que las diferencias en la incidencia de ILQ son mejor explicadas por el índice de riesgo, que valora la presencia de estos dos factores junto al grado de contaminación de la cirugía. Esta escala, propuesta por los CDC y ampliamente utilizada por muchos sistemas de vigilancia en Europa, ha sido implicada como uno de los principales predictores de ILQ en estudios previos7,14. Aunque este factor no es modificable, refleja a través de un cálculo sencillo la complejidad de la cirugía, en la cual la presencia de otras condiciones médicas de riesgo para ILQ, no evaluadas en este estudio, como diabetes mellitus, obesidad, neoplasia asociada o artritis reumatoide, pudieron muy probablemente haber determinado la clasificación ASA e indirectamente el índice de riesgo.

Los resultados del análisis multivariable sugieren que las diferencias según el tipo de artroplastia pueden explicarse por las características relacionadas con el paciente y el índice de riesgo más que por el tipo de procedimiento que ha sido realizado. Esto quedó demostrado en el análisis multivariable luego de la exclusión de esta variable del modelo final. En otros estudio publicado, tras ajustar por edad, ASA y antecedente de trauma, las tasas de infección se mostraron similares en todos los tipos de cirugía protésica de cadera realizadas15.

Otros predictores que emergen de nuestro análisis multivariable son la edad y la estancia preoperatoria. Aunque ambos factores disminuyeron sus fuerzas de asociación con respecto al análisis univariable, los resultados obtenidos refuerzan la hipótesis de que una edad avanzada aumenta el riesgo de ILQ de forma independiente. Nosotros encontramos que los mayores de 75 años presentaron un 80% más de riesgo de infección tras la artroplastia de cadera que los menores de 75 años.

El análisis simple de la estancia preoperatoria anticipaba que esta variable debía considerarse como un posible factor de riesgo asociado a la incidencia de ILQ; entre tanto, el análisis estratificado por índice de riesgo planteaba una posible interacción con el índice, puesto que las diferencias en la mediana de estancia preoperatoria entre pacientes con y sin infección eran distintas según el nivel del índice NHSN. Por consiguiente, el modelo máximo incluyó un término de interacción entre estas dos variables que fue excluido posteriormente del modelo final. El riesgo de ILQ fue mejor explicado por un modelo sin interacción, donde una estancia preoperatoria mayor a 3 días es un factor de riesgo para ILQ independientemente asociado. La no asociación entre la estancia preoperatoria y el riesgo de ILQ para el índice de riesgo 2 o 3 puede explicarse por el número pequeño de cirugías en este estrato, que no significaron más del 5% del total.

La importancia de la estancia preoperatoria como factor asociado a la ILQ se ha discutido previamente en guías de prevención de la ILQ de los CDC, que establecen un posible papel de esta variable como marcador de otros factores implicados en la ILQ, tales como la severidad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades16,17. La profilaxis antibiótica preoperatoria es un pilar de la prevención de la ILQ y existe acuerdo respecto a la importancia de un nivel tisular adecuado del antibiótico en el momento de la incisión. Esencialmente, el inicio de la profilaxis antibiótica parece ser el factor más importante18,19. INCLIMECC presentó limitaciones en la recolección de esta información, por tanto, la valoración de su adecuación se restringió a la elección del antimicrobiano y a su duración. La principal causa de inadecuación estuvo dada por la duración prolongada de la profilaxis antibiótica por más de 24h de finalizada la cirugía. Nuestro análisis crudo no encontró una disminución significativa en el riesgo de infección con la prolongación del antibiótico por más de 24h de finalizada la cirugía.

En una reciente revisión Cochrane acerca de la eficacia de la administración de profilaxis antibiótica para la cirugía de fractura cerrada proximal de fémur se encontró que el efecto de una dosis única es similar al de las dosis múltiples si el antibiótico elegido es activo durante todo el período desde el comienzo hasta el final de la cirugía20. No obstante, aunque la administración prolongada del antibiótico profiláctico no aumenta la tasa de infección, sí contribuye de manera importante en la aparición de resistencia antimicrobiana21–23.

Entre las infecciones de etiología única, los cocos grampositivos, Staphylococcus epidermidis y SARM fueron los microorganismos más frecuentemente aislados. Sin embargo, al contrario que en la literatura, los bacilos gramnegativos en conjunto, fueron los primeros microorganismos identificados en el 60% de las 76 ILQ analizadas.

Este estudio tiene algunas limitaciones que deben discutirse a continuación. Primero, aunque el sistema INCLIMECC permite la recaptura por reingresos secundarios a infección, la finalización del periodo de vigilancia con el alta hospitalaria y la no vigilancia activa posterior, subestiman la verdadera incidencia de ILQ, restringiendo la validez de los predictores de infección del modelo al periodo de hospitalización postoperatoria.

Segundo, el número de factores de riesgo incluidos en el estudio se limitó a aquellos recogidos por el sistema de vigilancia INCLIMECC. Aunque la diabetes mellitus, el antecedente de neoplasia, la obesidad o la artritis reumatoide, entre otras condiciones médicas implicadas en el desarrollo de ILQ, pudieron quedar reflejadas en el índice de riesgo, a través de la clasificación ASA, o en el tiempo de estancia preoperatoria, información separada de estos factores podría aumentar la capacidad de predicción del riesgo de infección en pacientes intervenidos de cirugía protésica de cadera.

El tamaño muestral pudo afectar a la potencia estadística en algunas comparaciones. El tipo de cirugía y el grado de contaminación de ésta fueron incluidos en el análisis multivariable por su potencial valor como predictores del riesgo de ILQ. Tras la selección por pasos, fueron excluidas del modelo definitivo por la baja proporción de algunas de sus categorías, que no representaron más del 5% en las cirugías urgentes o sucias.

Nivel de evidencia III.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.