El tantalio posee gran capacidad de osteointegración y facilidad para el crecimiento óseo sobre el implante, ofreciendo una distribución fisiológica de cargas con menor resorción ósea. Sin embargo, existe escasa literatura acerca de la supervivencia de los vástagos femorales recubiertos de tantalio.
El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados en términos de supervivencia de un vástago con recubrimiento de tantalio en el contexto de una artroplastia total de cadera (ATC) primaria.
Materiales y métodosSe realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes que fueron intervenidos de una ATC primaria entre los años 2006-2009 en un mismo centro en las que se había implantado un vástago femoral Trabecular Metal™ Taper (TMT).
El estudio radiológico incluyó el posicionamiento de los vástagos, las líneas de radiolucencia y osteólisis, así como el hundimiento del vástago femoral. Se realizó un análisis de supervivencia de Kaplan-Meier para calcular la supervivencia de los implantes, con la revisión del vástago femoral, así como la revisión por cualquier causa como evento final.
ResultadosSe registraron 28 (14,2%) vástagos con líneas de radiolucencia durante el seguimiento. Sin embargo, no se identificó ningún caso con un hundimiento >3mm.
Durante un seguimiento medio de 12,7 años, un total de 8 (4,1%) pacientes requirieron cirugía de revisión. La supervivencia de los vástagos fue del 99,0% a los 15 años. La supervivencia de los implantes por cualquier causa fue del 96,0% a los 15 años.
ConclusionesEste estudio sugiere que los vástagos recubiertos de tantalio ofrecen una excelente supervivencia a medio/largo plazo en la ATC primaria en cuestión de aflojamiento aséptico, con bajas tasas de revisión específicas del vástago, así como de revisión por cualquier causa.
Porous tantalum offers excellent osteointegration and bone growth over the implant, in addition to a physiological load transfer with reduced bone resorption. However, there is limited literature on the survival of tantalum-coated femoral stems.
The objective of this study is to evaluate the outcomes in terms of survival of a tantalum-coated stem in the context of primary total hip arthroplasty (THA).
Materials and methodsA retrospective study was conducted on all patients who underwent primary THA between 2006 and 2009 at a single center, where a tantalum-coated femoral stem Trabecular Metal™ Taper (TMT) was implanted.
The radiological evaluation included the positioning of the stem, radiolucent lines, osteolysis, and subsidence of the femoral stem. A Kaplan-Meier survival analysis was performed to calculate implant survival, considering revision of the femoral stem as well as revision for any reason as the endpoint.
ResultsA total of 28 stems (14.2%) showed radiolucent lines during follow-up. However, no cases of subsidence greater than 3mm were identified.
During a medium follow-up of 12.7 years, a total of 8 patients (4.1%) required revision surgery. The survival rate of the stems was 99.0% at 15 years follow-up. Implant survival for any reason was 96.0% at 15 years follow-up.
ConclusionsThis study suggests that tantalum-coated stems offer excellent medium- to long-term survival in primary THA for aseptic loosening, with low rates of stem-specific revisions as well as revisions for any cause.
El tantalio se considera un material altamente biocompatible1, que presenta un elevado coeficiente de fricción, elevada porosidad y un módulo de elasticidad similar al del hueso subcondral, confiriendo una buena fijación primaria a los componentes protésicos. Del mismo modo, posee gran capacidad de osteointegración y facilidad para el crecimiento óseo sobre el implante, ofreciendo una distribución fisiológica de cargas con menor resorción ósea2. Teóricamente, estas características ofrecerían una mayor resistencia al hundimiento, causa conocida de revisión temprana, fractura periprotésica y aflojamiento aséptico, y que puede contribuir a la inestabilidad postoperatoria y a la discrepancia de longitud miembros3. Además, un hundimiento superior a 5mm se ha asociado a mayor riesgo de fallo protésico precoz, mientras que no se ha visto que una migración menor de 3mm sea clínicamente relevante4.
A pesar de que en la literatura existen numerosos trabajos que han estudiado la supervivencia de los componentes acetabulares recubiertos de tantalio, tanto para cirugía primaria como de revisión5–11 los resultados de los vástagos recubiertos con este material no han sido estudiados de forma exhaustiva.
El objetivo principal de este trabajo es evaluar los resultados en términos de supervivencia de un vástago con recubrimiento de tantalio (Trabecular Metal™ Taper [TMT]; Zimmer Biomet Inc, Warsaw, IN, EE. UU.) en el contexto de una artroplastia total de cadera (ATC) primaria (fig. 1). Nuestra hipótesis es que el uso del vástago TMT ofrece una excelente supervivencia de la prótesis, con un hundimiento mínimo y altos niveles de osteointegración.
Material y métodoSelección de pacientes
Se realizó un estudio retrospectivo en forma de serie de casos de todos los pacientes que fueron intervenidos de una ATC en los que se implantó un vástago TMT entre los años 2006-2009 en un mismo centro. Se recogieron datos de 200 ATC consecutivas en las que se implantó el vástago TMT. Se emplearon 4 tipos de cotilos diferentes: Continuum® (ZimmerBiomet, Warsaw, IN, EE. UU.), Monoblock® (Zimmer, Warsaw, IN, EE. UU.), Trilogy® (Zimmer Biomet, Warsaw, IN, EE. UU.) y Trident® (Stryker Ortho paedics, Mahwah, NJ, EE. UU.). En el estudio se incluyó a todos los pacientes intervenidos de ATC primaria con vástago femoral TMT dentro de este periodo tras haber fracasado el tratamiento conservador (uso de antiinflamatorios no esteroideos, inyecciones de corticosteroides y terapia física), con las imágenes radiográficas durante el seguimiento necesarias para el análisis.
Los criterios de inclusión del estudio fueron pacientes en los que se había implantado un vástago femoral TMT con las siguientes indicaciones de intervención: coxartrosis, artropatía inflamatoria, osteonecrosis y fracturas del cuello femoral sin anomalías estructurales proximales del fémur, con un seguimiento mínimo de 2 años. Todos los casos fueron planificados preoperatoriamente seleccionando el vástago adecuado según la anatomía ósea, calidad del hueso, morfología ósea y longitud de las extremidades, no constituyendo ninguno de estos un criterio de exclusión.
Los criterios de exclusión incluyeron a los pacientes que se sometieron a una ATC de revisión, aquellos con infección articular activa o antecedentes de artritis séptica en la cadera nativa, pacientes con trastornos neuromusculares, y aquellos que no completaron un mínimo de 2 años de seguimiento, así como aquellos que no contaban con las imágenes radiográficas para las mediciones necesarias para el estudio.
Los datos obtenidos fueron recogidos de la historia clínica. El seguimiento por imagen corresponde tanto a las pruebas de imagen realizadas en la consulta de cirugía ortopédica y traumatología durante el seguimiento de la ATC, como a las pruebas realizadas por otros motivos que permitían realizar mediciones para ser incluidas en este estudio. El seguimiento clínico se define como el seguimiento en consultas de cirugía ortopédica y traumatología, así como en atenciones médicas de otros departamentos en los que se registraron datos clínicos del paciente.
Los pacientes incluidos fueron seguidos desde el momento de la intervención hasta el momento en el que se realizó este estudio o hasta la pérdida de seguimiento.
Técnica quirúrgicaA todos los pacientes se les administró cefazolina 2g/vía intravenosa/30min antes del procedimiento y 1g/cada 8h/hasta completar las 24h posteriores a la ATC. Los pacientes recibieron anestesia raquídea o general, dependiendo de la preferencia del anestesiólogo, las comorbilidades preoperatorias del paciente y la afección raquídea concomitante. En todos los casos se utilizaron vástagos femorales TMT. La planificación preoperatoria fue realizada por el cirujano principal en cada caso, seleccionando el vástago TMT cuando se consideraba que recreaba adecuadamente la anatomía del paciente para restablecer la biomecánica nativa de la cadera, debido a su anclaje metafisario, que favorece una transmisión más fisiológica de las cargas, así como por su recubrimiento de un metal altamente poroso como el tantalio, lo que favorece su anclaje mecánico y biológico. La decisión de implantar el vástago TMT fue según criterio del cirujano, con la posibilidad de implantar otro tipo de vástago en caso de creerlo oportuno. Todos los pacientes fueron intervenidos por un equipo de 11 cirujanos, y uno de ellos participó activamente en este estudio (M.G-R.).
Los pacientes fueron colocados en posición de decúbito supino o decúbito lateral y se utilizó un abordaje anterolateral de Watson-Jones modificado o lateral directo tipo Hardinge modificado para la ATC primaria. Todos los pacientes comenzaron a cargar según tolerancia en las primeras 48h tras la intervención con ayudas técnicas para la deambulación (andador, muletas o bastón). El seguimiento clínico y la evaluación radiográfica se realizaron postoperatoriamente a las 4 semanas, 3-6 meses un año después de la fecha de la cirugía, seguido de revisiones bianuales.
Análisis radiográficoLas mediciones radiográficas fueron realizadas por 4 observadores capacitados en investigación (I.S-P., CA.M-S, JD. P-L. y M. B-A.), utilizando un sistema de imágenes radiográficas. Estos observadores no participaron en el tratamiento de los pacientes incluidos en el estudio. Cada uno de los observadores revisó una proporción de casos respecto al total de la muestra, no se estudió la correlación entre observadores. Además, todas las mediciones radiográficas fueron calibradas utilizando 2 medidas conocidas de la imagen: el diámetro del acetábulo y la longitud del vástago femoral, proporcionadas por el fabricante del implante (Zimmer). Las mediciones de hundimiento del vástago femoral se analizaron en vistas estándar anteroposteriores de la pelvis. Todas las mediciones se realizaron con una regla digital calibrada en el sistema.
Se realizó un estudio radiológico de la primera radiografía postoperatoria realizada el día posterior a la intervención y un seguimiento anual hasta la última radiografía disponible durante el seguimiento. Se analizó el posicionamiento coronal de los vástagos mediante el ángulo constituido por el eje longitudinal del implante y el eje de la diáfisis femoral descrito por Worlicek et al.12, definiendo como posicionamiento en varo o valgo un ángulo igual o superior a 5° de diferencia respecto al eje femoral13. Se identificó también la presencia o no de osificación heterotópica periprotésica.
El aflojamiento del vástago se definió como la combinación de la presencia de signos clínicos y radiológicos. Signos clínicos como el dolor derivado del implante, principalmente durante la marcha o movimiento. Signos radiológicos como el hallazgo de radiolucencias progresivas de más de 2mm en las zonas descritas por Gruen et al13. o el hundimiento del vástago femoral, que se evaluó midiendo la diferencia entre la punta superior del trocánter mayor y el hombro del vástago inmediatamente después de la cirugía y en la última imagen radiográfica del seguimiento. También se consideró aflojamiento casos con signos clínicos que asociaban signos de aflojamiento en otras pruebas complementarias radiológicas (resonancia magnética, tomografía computarizada y gammagrafía).
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo para las variables de edad, sexo, complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así como la indicación de revisión, con medias, rango y desviación estándar para las variables continuas y porcentajes para las variables categóricas.
Se realizó un análisis de supervivencia de Kaplan-Meier mediante la herramienta IBM SPSS® Statistics 26 para calcular la supervivencia de los implantes a los 15 años de seguimiento, con la revisión del vástago femoral, así como la revisión por cualquier causa como evento final.
ResultadosDatos demográficos de los pacientesSe analizaron datos de 200 ATC con vástagos TMT (Zimmer), de las cuales se excluyeron 6 (3%): 3 de ellas por corresponder a cirugía de revisión de otro vástago diferente al TMT y los 3 restantes por no haber completado un seguimiento mínimo de 2 años. De los 194 (97%) vástagos incluidos en el estudio, la media de edad de intervención de los pacientes fue de 68,7 años (rango: 42-89; DE: 9,52), siendo 120 (61,8%) de ellos varones. El seguimiento radiográfico medio fue de 10,2 años (rango: 2-15; DE: 4,20), con un seguimiento medio en historia clínica de 12,7 años (rango: 2-15; DE: 3,57) con 69 casos de exitus durante el mismo.
Análisis radiográficoEn las radiografías postoperatorias se identificaron 24 (12,2%) vástagos posicionados en varo. Se identificaron 28 (14,2%) vástagos con líneas de radiolucencia durante el seguimiento, de ellos 18 (9,1%) en la zona 1 de Gruen, 2 (1%) en la zona 2, 6 (3%) en la zona 4 y 2 (1%) en la zona 5. La aparición de líneas de radiolucencia ocurrió de media a los 3,6 años de seguimiento (DE: 1,80) y en 2 de los 28 vástagos se observó progresión de estas, no requiriendo revisión por aflojamiento ninguna de ellas (fig. 2). Sin embargo, no se registró ningún caso con un hundimiento del vástago superior a 3mm, habiéndose registrado hundimientos menores o iguales a 3mm en todos vástagos analizados. Además, se hallaron 23 (11,7%) casos de osificación heterotópica.
Supervivencia y eventos adversos
Respecto a las complicaciones intraoperatorias, se produjeron 3 (1,5%) casos de fractura de cálcar del cuello femoral resueltas con cerclaje y 3 (1,5%) fracturas de trocánter mayor tratadas de forma conservadora.
Durante un seguimiento clínico medio de 12,7 años, un total de 8 (4,1%) pacientes se sometieron a revisiones por diversas razones y 7 (3,6%) requirieron revisión de alguno de los implantes fijos: vástago o cotilo. Los motivos de revisión incluyeron aflojamiento aséptico de cotilo (n=2), luxación recidivante (n=3), infección superficial con recambio de componentes móviles (n=1), infección profunda con recambio de todos los componentes en 2 tiempos (n=1) y fractura periprotésica Vancouver B2 (n=1). Además, se observó un caso que requirió revisión del cotilo a los 16 años de seguimiento por desgaste de polietileno, que no se incluyó en el análisis estadístico (tabla 1).
Indicaciones de revisión protésica
| Caso | Edad | Sexo | Indicación de revisión | Cotilo | Supervivencia en años |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 47 | Varón | Aflojamiento cotilo | Trilogy® | 1 |
| 2 | 83 | Varón | Fractura Vancouver B2 | Continuum® | 1 |
| 3 | 68 | Varón | Infección profunda | Monoblock® | 1 |
| 4 | 77 | Mujer | Luxación | Continuum® | 2 |
| 5 | 50 | Varón | Luxación | Continuum® | 4 |
| 6 | 78 | Varón | Infección superficial | Trident® | 5 |
| 7 | 74 | Mujer | Luxación | Monoblock® | 9 |
| 8 | 63 | Mujer | Aflojamiento cotilo | Trident® | 14 |
| 9 | 48 | Varón | Desgaste polietileno | Continuum® | 16 |
De ellas, solo 2 (1%) corresponden a la revisión de vástago femoral TMT. La primera por fractura periprotésica Vancouver B2 precisando revisión del vástago y osteosíntesis con placa y cerclajes (fig. 3), y la segunda debido a una infección profunda que requirió un recambio en 2 tiempos de todos los componentes. En este trabajo no se ha identificado ningún caso de revisión de vástago femoral TMT por aflojamiento aséptico.
En el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, la estimación de la supervivencia acumulada de los vástagos es del 99,0% a los 15 años con un error de desviación de 0,007 y una estimación de supervivencia de 14,85 años (IC 95%: 14,65-15,05), habiéndose producido los 2 casos de revisión del vástago en el primer año de seguimiento (fig. 4). Respecto a la estimación de la supervivencia acumulada del conjunto de la prótesis, a los 5 años es del 97,4% (error de desviación: 0,011), a los 10 años del 96,8% (error: 0,013) y a los 15 años del 96,0%, con un error de desviación de 0,015 y una estimación de supervivencia de 14,61 años (IC 95%: 14,30-14,91) (fig. 5).
DiscusiónSupervivencia
Actualmente existe escasa bibliografía que haya estudiado los vástagos femorales con recubrimiento de tantalio. Sandiford et al.14, en su estudio retrospectivo de 32 pacientes en los que se implantó un vástago TMT, informaron que el HHS promedio de su cohorte mejoró de 51 a 82 (p<0,001) y que ningún paciente requirió una cirugía de revisión durante una media de seguimiento de 34 meses. Sin embargo, es probable que el pequeño tamaño de la muestra y el seguimiento a corto plazo hayan contribuido a no haber observado ninguna revisión quirúrgica.
En nuestro estudio se observó una supervivencia del 100% para el aflojamiento aséptico del vástago femoral a los 15 años de seguimiento. Respecto a la revisión específica del vástago, se obtuvo una supervivencia en la curva de Kaplan-Meier del 99,0%, mientras que para la revisión de la prótesis por cualquier causa se halló una supervivencia del 96,0% a los 15 años. Estos resultados son congruentes con los obtenidos por Akram et al.4 en su estudio en el que también analizaron los resultados de vástagos TMT, donde hallaron una supervivencia específica de la prótesis femoral del 98,0% y una supervivencia por cualquier causa del 94,9% durante una media de seguimiento de 6,9 años (rango: 5-11,1).
Los 3 estudios muestran una excelente supervivencia de los vástagos femorales TMT con un seguimiento a corto, medio y largo plazo. Estos resultados pueden entenderse debido a la morfología en cuña en la vista anteroposterior del vástago que le ofrece una amplia base de carga sobre el fémur proximal. Así mismo, el recubrimiento metafisario de tantalio le proporciona una buena fijación primaria debido a su alto coeficiente de fricción, así como una fijación biológica secundaria favorecida por su alta porosidad, características que han sido ampliamente empleadas en los componentes acetabulares.
Adicionalmente, se han publicado datos de supervivencia de otros vástagos con un uso extendido que se correlacionan con los datos obtenidos del vástago TMT en este trabajo.
El estudio de Melbye et al.15 donde analizaron la supervivencia del vástago CORAILREG no cementado (DePuy Synthes, St. Priest, Francia), hallaron una supervivencia específica del vástago del 99 y 97,3% dependiendo de si se implantó el modelo con collar o no, respectivamente, y una supervivencia en el modelo sin collar del 88,4% por cualquier causa a los 30 años de seguimiento. Así mismo, Sandiford et al.16 analizaron el vástago no cementado FurlongREG (JRI Ltd, London, UK) y registraron una supervivencia por cualquier causa del 91,7% tras 22,5 años de seguimiento, con una supervivencia del 100% para la revisión por aflojamiento aséptico. Ambos estudios ofrecen una excelente supervivencia específica del vástago y para la revisión por aflojamiento aséptico, respectivamente, comparable a la obtenida en los estudios que analizaron el vástago TMT, incluido este estudio, habiendo alcanzado un seguimiento a más largo plazo. Por otro lado, Streit et al.17 realizaron un análisis de supervivencia de Kaplan-Meier del vástago no cementado CLSREG SpotornoREG (Zimmer Inc, Warsaw, IN, EE. UU.) con una supervivencia a los 28 años del 83% para cualquier causa y del 92% para el aflojamiento aséptico.
Estos datos arrojan información acerca de la excelente supervivencia específica de los vástagos no cementados para el aflojamiento aséptico. Además, al analizar la supervivencia del conjunto de la prótesis incluyendo el cotilo, los resultados son más heterogéneos. Esto ocurre debido a que el tipo de cotilo empleado, así como la estabilidad del implante y las infecciones, son factores que determinan de forma significativa la supervivencia de la prótesis en su totalidad.
OsteólisisSe ha observado que el recubrimiento proximal de tantalio en vástagos femorales presenta resultados superiores en comparación con los vástagos convencionales con recubrimiento de titanio, en términos de remodelación ósea periprotésica. Además, aunque la pérdida ósea periprotésica secundaria a la remodelación ósea adaptativa no está claramente asociada con síntomas clínicos, a largo plazo podría desencadenar en fracturas periprotésicas, así como mayor dificultad en cirugía de revisión o un aumento del riesgo de fractura durante la misma18,19. En nuestro estudio, hemos hallado 28 (14,2%) casos con líneas de radiolucencia, apareciendo la mayoría de estas en la zona 1 de Gruen, en la región trocantérica, coincidiendo estos resultados con los de otros estudios publicados20–22. Sin embargo, ninguna de ellas progresó hasta ocasionar un hundimiento clínicamente relevante o un aflojamiento aséptico, demostrando una excelente supervivencia de los vástagos por esta causa.
HundimientoRespecto al hundimiento del vástago femoral, en este estudio se registraron excelentes resultados sin haber hallado ningún caso con un hundimiento mayor a 3mm. En su estudio, Akram et al.4, empleando el hundimiento en milímetros como una variable dependiente continua, identificaron que el aumento de la edad (b: 0,018; p=0,019), el índice de masa corporal (IMC) (b: 0,15; p<0,001), la raza no blanca/caucásica (b: 0,42; p=0,031) y el género femenino (b: 0,56; p=0,001) se asociaron de manera significativa e independiente con un mayor hundimiento postoperatorio del vástago femoral. Así mismo, identificaron que el IMC también se asoció de manera independiente con un hundimiento >5mm (OR: 1,25; p<0,001) y >7mm (OR: 1,25; p<0,001). También identificaron una asociación de manera independiente del hundimiento con un aumento del 44% en la probabilidad (OR=1,44; p=0,001) de revisiones, un aumento del 133% en la probabilidad de revisiones específicas del componente femoral (OR=2,4; p<0,001), y un aumento del 48% en la probabilidad de experimentar una complicación (OR=1,5; p<0,001)4.
En el contexto de los factores de riesgo mencionados para el hundimiento, es importante seleccionar adecuadamente a los pacientes para el uso del componente femoral TMT, con recomendaciones dirigidas a la optimización médica y los programas de pérdida de peso. A pesar de estos riesgos, la decisión de usar este vástago femoral también debe sopesarse con la excelente supervivencia observada en el seguimiento a medio plazo4.
LimitacionesLos resultados de este estudio deben interpretarse en el contexto de algunas limitaciones. Este estudio tiene un diseño retrospectivo, por lo que está sujeto a sesgos de selección basados en las indicaciones para el uso de la prótesis TMT. Sin embargo, los pacientes incluidos representan una muestra extensa y heterogénea, por lo que es probable que este efecto se haya minimizado.
El principal objetivo de este estudio fue realizar un análisis de supervivencia del vástago TMT. Una de las limitaciones de este trabajo es que se emplearon diferentes tipos de implante acetabular con el mismo vástago TMT, creando así una muestra heterogénea que limita la información acerca del motivo de revisión del vástago TMT. Sin embargo, se asemeja a una práctica clínica diaria en la que se emplean numerosas combinaciones de implantes durante la implantación de una ATC primaria.
Debido a que la implantación del vástago TMT no está ampliamente extendida, y actualmente en nuestro entorno (España) su uso está limitado a unos pocos centros, entre ellos el nuestro, los estudios acerca del mismo son escasos, por lo que las únicas fuentes de comparación con otros trabajos similares han sido los estudios de Akram et al.4 y Sandiford et al.14. Así mismo, no hemos hallado en la literatura otros vástagos recubiertos de tantalio, por lo que no ha sido posible realizar una comparativa con otros vástagos similares.
Por otro lado, debido a que no se disponía de mediciones clínicas objetivas en el preoperatorio, no se analizaron escalas clínicas objetivas para la valoración de los resultados clínicos de los pacientes tratados mediante este vástago.
Del mismo modo, no se identificó el IMC como criterio para la indicación del vástago TMT en la historia clínica y tampoco se recogió como variable de estudio, lo que condiciona que no se hayan podido realizar asociaciones entre IMC y el hundimiento del vástago, limitando así los resultados de este estudio.
Finalmente, la supervivencia de los vástagos TMT no se comparó con otros tipos de prótesis; en su lugar, solo se presentó como una prueba de eficacia en esta serie de pacientes. A pesar de la excelente supervivencia y el mínimo hundimiento, se justifican estudios comparativos para determinar la eficacia de esta prótesis en comparación con los diseños de vástagos utilizados en la práctica clínica habitual.
ConclusiónCon los resultados hallados en este trabajo podemos concluir que los vástagos recubiertos de tantalio ofrecen una excelente supervivencia a medio/largo plazo en la ATC primaria en cuestión de aflojamiento aséptico, no habiéndose identificado ningún caso de aflojamiento aséptico en este estudio durante un seguimiento medio de 12,7 años. Así mismo, se observó una baja tasa de revisión específica del vástago, así como de revisión por cualquier causa, ofreciendo una buena supervivencia de la prótesis a medio/largo plazo.
Identificadores ORCIDJuan Mingo-Robinet: 0000-0002-1219-2148
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Consideraciones éticasLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación con Medicamentos (CEIm) de Palencia, con el código de aprobación CEIm 2025/16.
Contribuciones de los autoresTodos los autores contribuyeron al diseño y la concepción del estudio. La preparación del material, la recopilación de datos y el análisis fueron realizados por Iñigo SanJosé-Pardo, Marta Baruque-Astruga, Carlos Alberto Mora-Simón y José David Pérez-López. El primer borrador del manuscrito fue redactado por Iñigo SanJosé-Pardo y revisado por Juan Mingo-Robinet, Alberto Alonso-Recio y Manuel González Rodríguez, y todos los autores comentaron sobre las versiones anteriores del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
