REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 103-109
© 1996 EDITORIAL GARSI
Síndrome del túnel carpiano: Hallazgos intracanal
A. F. DUDLEY PORRAS, J. GONZÁLEZ DEL PINO, A. LOVIC, A. DELGADO MARTÍNEZ y C. BAAMONDE REIGOSA
Servicio de Cirugía de la Mano y Microcirugía. Hospital Virgen de la Torre. Madrid.
Correspondencia:
Dr. J. GONZÁLEZ DEL PINO.
Servicio de Cirugía de la Mano.
Hospital Virgen de la Torre.
Puerto Lumbreras, 5.
28031 Madrid.
En Redacción: Febrero de 1997.
RESUMEN: Se han estudiado los casos de síndrome del túnel carpiano (STC) crónico, presuntamente idiopáticos, en los que se encontró algún hallazgo en su interior. En un período de 4 años (1992-1996) se han intervenido mediante abordaje corto palmar 280 casos, de los que 45 eran secundarios a etiologías previamente conocidas, estudiándose 235 manos (213 pacientes) con STC sin causa específica. En el 11% de estas 235 manos se encontraron variantes o anomalías anatómicas o patología verdadera intracanal: ocho anomalías de inserción del músculo opponens digiti minimi (en una paciente bilateral), seis músculos lumbricales con inserción proximal, cinco arterias medianas permeables y/o nervio mediano bifurcado, dos tumores de células gigantes de vainas tendinosas, una sinovitis flexora reumatoide y una granulomatosa no filiadas previamente, un hemangioma cavernoso, un quiste sinovial y un schwannoma del mediano. La edad de estos 25 pacientes era de 44 años, menor que la del resto de la serie (50 años); los 18 pacientes con variantes anatómicas tenían mayor demanda funcional que el resto y mayor porcentaje de unilateralidad (p < 0,05), lo que sugiere un STC de base dinámica. Seis de los siete STC con tumores o sinovitis eran unilaterales (p < 0,05). Los resultados globales de este estudio revelan que un 25% de STC son secundarios, siendo en algunos casos la causa diagnosticada durante la cirugía abierta del túnel carpiano.
PALABRAS CLAVE: Muñeca. Mano. Síndrome del túnel carpiano.
CARPAL TUNNEL SYNDROME: INTRACANAL FINDINGS
ABSTRACT: A study was made of presumably idiopathic cases of chronic carpal tunnel syndrome (CTS) which had intracanal findings. In a 4-year period (1992- 1996), 280 cases were treated by a short palmar approach, of which 45 were secondary to known causes and
235 cases (213 patients) were due to non-specific causes. In 11% of these 235 hands, anatomic variants or anomalies, or true intracanal pathology was found: 8 insertion abnormalities of the opponens digiti minimi muscle (bilateral in one patient), 6 lumbrical muscles with proximal insertion, 5 patent median arteries and/or split median nerve, 2 giant-cell tumors of the tendinous sheath, 1 rheumatoid flexor synovitis and 1 granulomatous synovitis not previously identified, 1 cavernous hemangioma, 1 synovial cyst and 1 schwannoma of the median nerve. The mean age of these 25 patients was 44 years, younger than the other patients in the series (50 years). The 18 patients with anatomic variants had more functional demands than the others and a higher percentage of unilaterality (p < 0.05), suggesting CTS of dynamic origin. Six of the 7 CTS with tumors or synovitis were unilateral (p < 0.05). The overall results of this study revealed 25% secondary CTS, with the cause being diagnosed in some cases during open surgery on the carpal tunnel.
KEY WORDS: Wrist. Hand. Carpal tunnel syndrome.
De acuerdo a su etiología, el síndrome del túnel carpiano (STC) se ha dividido clásicamente en dos tipos: idiopático, del cual no se conoce la causa, y secundario, acompañante de enfermedades sistémicas o inflamatorias y secuelas de traumatismos. En los últimos años se ha enfatizado sobre el STC dinámico, consistente en la aparición de la sintomatología al realizar ciertos movimientos de la muñeca y dedos, generalmente de forma repetitiva y casi siempre asociado con actividades laborales.13,21,22 Esta sintomatología desaparece inicialmente con el reposo, a diferencia de lo que ocurre en el STC idiopático, en el que la sintomatología es predominantemente nocturna y aparece desde el principio en reposo. Cuando el STC dinámico se cronifica el cuadro clínico se superpone al del idiopático con la aparición de sintomatología nocturna.13,18
El STC dinámico se ha asociado a anomalías y variantes anatómicas de la musculatura intrínseca de la mano en el interior del túnel carpiano (TC) y a los cambios morfológicos activo del carpo provocados por los movimientos repetitivos de la muñeca.13,18 Igualmente cualquier lesión que comprometa el espacio en el interior del TC puede producir un STC secundario debido al aumento de pesión dentro del mismo.23
En el presente estudio se analizan los hallazgos encontrados en el interior del túnel carpiano en STC clasificados como idiopáticos y las características de estos pacientes, así como las posibles causas en una serie consecutiva de 280 STC intervenidos durante un período de 4 años.
Material y Método
Diagnóstico de STC y criterios de inclusión
Sintomatología clínica
Dolor digital y de la mano, predominantemente nocturno, acompañado de parestesias y/o disestesias y de pérdida de fuerza y de sensibilidad en el territorio del nervio mediano. En algunos casos los síntomas inicialmente aparecían tras la realización de ejercicios con la mano y cedían con el reposo.
Alteración de la sensibilidad digital
La sensibilidad en el territorio del nervio mediano fue explorada mediante el algesímetro de Wartenberg (Medicon®, ref.: 44.30.25) comparándose con el territorio cubital de la misma mano o con el área cutánea contralateral (hipo, hiper o disestesia).
Test de provocación de síntomas
Se utilizó el clásico test de Phalen, que se consideró positivo siempre que se desencadenaran síntomas tras 60 segundos de flexión pasiva de la muñeca24 y/o el de Durkan o de compresión carpiana mediante presión digital, provocando la respuesta en un tiempo máximo de 30 segundos.9,14
Pruebas eléctricas
Su resultado no se incluyó como criterio diagnóstico imprescindible y sólo se solicitaron cuando la sintomatología clínica y la exploración eran dudosas. A pesar de tener el EMG normal, 19 manos se trataron quirúrgicamente al cumplir los demás criterios diagnósticos mencionados. Los pacientes que no aportaban EMG fueron intervenidos siempre que cumplieran los requisitos de diagnóstico.
Estudio radiográfico
Basados en los resultados de Brinda y cols.5 el análisis radiológico de la muñeca no se incluyó de forma rutinaria en el protocolo de evaluación. Según estos autores, sólo el 0,4% de los STC crónicos idiopáticos (dos tumores intracanal entre 447 casos) presentan hallazgos radiológicos que conlleven un cambio de actitud terapéutica, motivo por el cual no se justifica su petición rutinaria. Por tanto, únicamente se solicitó cuando se sospechó patología ósea de la muñeca (degenerativa, inflamatoria, hemodiálisis y secuelas traumáticas); en ningún caso los hallazgos radiológicos encontrados hicieron cambiar el tratamiento previsto del STC.
Serie clínica
Comprende los casos intervenidos desde Enero de 1992 hasta Enero de 1996. De un total de 280 STC primarios (no recidivas) intervenidos que cumplían los criterios diagnósticos descritos, en 45 se conocía previamente la causa: 31 manos en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis, 11 secuelas traumáticas de la muñeca y/o carpo (fracturas distales del radio o carpo, luxación inveterada del semilunar y luxación radiocubital distal volar) y tres artropatías inflamatorias (artritis reumatoide) (Tabla 1).
| Tabla 1. Serie clínica. | |
N | |
| Total de casos | 280 |
| STC de causa conocida | 45 |
| -- Hemodiálisis | 31 |
| -- Secuelas traumáticas | 11 |
| -- Artropatías inflamatorias | 3 |
| STC sin causa conocida previa | 225 |
| -- Idiopáticos | 209 |
| -- Con hallazgos intracanal | 26 |
| * Variantes anatómicas | 19 |
| * Tumores y pseudotumores | 5 |
| * Sinovitis flexora | 2 |
Conocida la causa de estos 45 casos se estudiaron pormenorizadamente 235 STC clasificados como idiopáticos en 213 pacientes. En ninguno de estos pacientes se justificaba tras la exploración inicial la existencia de ningún hallazgo patológico ni la solicitud de pruebas diagnósticas auxiliares. La bilateralidad, independientemente de si las dos manos se habían intervenido en el período de estudio, fue del 44%. El tiempo de evolución preoperatorio medio fue de 41 meses y la edad media de los pacientes de 49 años. El 85% eran mujeres. Se intervino la mano dominante en 170 ocasiones (73%) o 170 pacientes (80%). La actividad más frecuente fue la de ama de casa (54%) y la distribución de la intensidad de la actividad manual fue la siguiente: alta demanda en 79 manos (33%), moderada, en la que se incluyeron las amas de casa, en 134 manos (57%) y baja en 22 manos (10%).
Técnica quirúrgica y análisis de hallazgos
Doscientas treinta y una manos se intervinieron con anestesia troncular distal mediante el bloqueo de la rama sensitiva cutánea palmar del mediano y los nervios mediano y cubital en la zona proximal a la muñeca, y exanguinación con torniquete de isquemia en el brazo.30 Los restantes cuatro casos se intervinieron mediante anestesia axilar o general. En 225 manos la técnica quirúrgica para la sección del ligamento anular del carpo consistió en una incisión longitudinal palmar sobre el borde radial del cuarto radio, desde el pliegue de flexión distal de la muñeca hasta el cruce con la línea de Kaplan. Se seccionó el retináculo flexor en su borde cubital, explorándose el nervio mediano y contenido del túnel carpiano.11,14,29 Las restantes 10 manos se intervinieron mediante abordaje ampliado cutibal proximal.
Se constataron las posibles anomalías y variantes anatómicas, así como la inserción proximal de los músculos lumbricales y su relación en la flexión activa de los dedos con el TC, así como la existencia de patología local. En los trabajadores manuales o pacientes con alta demanda funcional, manos dominantes, sospecha de STC dinámico y/o pacientes por debajo de 50 años se reconstruyó el retináculo flexor mediante la plastia de Tubiana.29 Los resultados clínicos globales de la serie y del grupo de manos en las que hubo hallazgos intracanal o de las ligamentoplastias de reconstrucción no se han analizado en este estudio, pues no han sido motivo del mismo.
Estudio estadístico comparativo
Para objetivar posibles diferencias entre el grupo de pacientes con hallazgos intracanal y el resto de la serie se compararon mediante la «t» de Student las variables numéricas y mediante pruebas no paramétricas el resto de los datos incluidos en el protocolo de estudio. La significación estadística se definió con un nivel de p < 0,05.
Resultados
Resultados globales
En 26 manos (25 pacientes) de entre los 235 STC estudiados se encontraron ocho anomalías de inserción del músculo opponens digiti minimi en un paciente de forma bilateral, seis músculos lumbricales con inserción proximal, cinco arterias medianas permeables y/o nervio mediano bifurcado, dos tumores de células gigantes de vainas tendinosas, una sinovitis flexora reumatoide y otra granulomatosa inespecífica no filiadas previamente, un hemangioma cavernoso de origen sinovial, un quiste sinovial y un schwannoma del nervio mediano (Tablas 1-3). En el 11% de los pacientes con STC se encontró algún hallazgo en el túnel carpiano.
| Tabla 2. Descripción de las 19 variantes anatómicas intracanal (18 pacientes). | ||||||
| Caso | Edad | Sexo | Dominancia | Demanda | Bilateral | Diagnóstico |
| 1 | 47 | M | Sí | Alta | Sí | ODM |
| 2 | 45 | M | No | Alta | No | ODM |
| 3 | 18 | M | Sí | Alta | Sí | ODM |
| 4 | 20 | M | No | Alta | Sí | ODM |
| 5 | 58 | M | Sí | Media | No | ODM |
| 6 | 37 | M | Sí | Alta | No | ODM |
| 7 | 44 | M | Sí | Media | No | ODM |
| 8 | 57 | M | Sí | Media | No | ODM |
| 9 | 42 | M | Sí | Baja | No | Lumbrical |
| 10 | 52 | M | Sí | Media | Sí | Lumbrical |
| 11 | 42 | M | Sí | Baja | No | Lumbrical |
| 12 | 50 | H | Sí | Alta | No | Lumbrical |
| 13 | 41 | M | No | Media | Sí | Lumbrical |
| 14 | 43 | M | Sí | Alta | Sí | Lumbrical |
| 15 | 57 | H | Sí | Media | No | Mediano y arteria |
16 | 50 | M | Sí | Alta | No | Mediano y arteria |
17 | 36 | H | Sí | Alta | No | Mediano y arteria |
18 | 51 | M | Sí | Alta | No | Mediano y arteria |
19 | 44 | H | Sí | Media | No | Mediano y arteria |
| Los Casos 3 y 4 corresponden a la misma paciente. M: Mujer. H: Hombre. ODM: Opponens digiti minimi. | ||||||
| Tabla 3. Descripción de los siete pacientes con ocupación del túnel carpiano. | ||||||
| Caso | Edad | Sexo | Dominancia | Demanda | Bilateral | Diagnóstico |
| 20 | 60 | M | Sí | Media | No | Hemangioma sinovial |
| 21 | 39 | H | No | Baja | Sí | Artritis reumatoide |
| 22 | 59 | M | Sí | Baja | No | Schwannoma del mediano |
| 23 | 23 | M | No | Media | No | Sinovitis granulomatosa |
| 24 | 42 | M | Sí | Media | No | TCG vainas tendinosas |
| 25 | 56 | M | Sí | Baja | No | TCG vainas tendinosas |
| 26 | 31 | H | No | Baja | No | Quiste sinovial |
| TCG: Tumor de células gigantes de vainas tendinosas. | ||||||
Anomalías y variantes musculares y nerviosas
Anomalías del músculo opponens digiti minimi
Consistían en una inserción en el borde distal, vertiente cubital, del ligamento anular del carpo, constatándose en todos los casos una ocupación parcial por el vientre muscular de la salida del TC. En este caso el bloqueo anestésico del nervio cubital necesario para la realización de la intervención no permitió hacer un análisis activo de dicho músculo y su repercusión sobre el túnel carpiano durante su contracción.
Anomalías de la inserción proximal de los músculos lumbricales
En seis pacientes se constató que aquélla se encontraba en el interior del TC aun cuando los dedos estaban extendidos (muñeca en posición neutra), introduciéndose masivamente a la flexión activa de los mismos. La cuantía media de ocupación del TC por los lumbricales en posición de extensión digital fue de 15 mm (máximo: 21 y mínimo: 13 mm). Especialmente el segundo lumbrical, correspondiente al dedo medio, cuya inserción normalmente es la más proximal de todos ellos, fue el que más se introducía en el TC. Este fenómeno se pudo objetivar debido al hecho de que la cirugía se llevó a cabo mediante anestesia troncular distal, lo que permitió constatar dinámicamente la excursión de los músculos lumbricales y su relación con el túnel carpiano al ser arrastrados proximalmente por los flexores profundos.
Comparativamente a la anatomofisiología de los lumbricales, estas inserciones eran patológicas. Normalmente en extensión digital la inserción proximal de los lumbricales se encuentra a 10 mm del borde distal del ligamento anular del carpo. En flexión los lumbricales, especialmente el segundo, se introducen en sentido proximal hasta 30 mm en el interior del túnel carpiano, ocupando aproximadamente un 80-90% de su longitud, por lo que la excursión total de estos músculos se cifra en, aproximadamente, 40 mm.7,8,25
Anomalías del nervio mediano
Se trataba de bifurcaciones proximales al TC que se prolongaban también en su interior, siendo el tercer nervio comisural y el contingente motor del mediano independientes del resto. La arteria mediana permeable se encontraba entre los dos segmentos nerviosos bifurcados.
Ninguna de las anomalías o variantes anatómicas descritas requirió ningún tipo específico de tratamiento, finalizando la cirugía una vez destechado el túnel carpiano o realizada la ligamentoplastia si ésta estaba indicada.
Tumores y pseudotumores
Se constataron cinco casos que se trataron mediante exéresis marginal. En alguno de ellos fue necesaria la prolongación proximal del abordaje quirúrgico para su adecuado tratamiento. La estirpe histológica de los mismos se ha descrito previamente.
Sinovitis flexora
Hubo una sinovitis reumatoide y otra granulomatosa inespecífica no filiadas previamente a la intervención. En ambos casos fue necesaria la ampliación cubital proximal del abordaje quirúrgico para la realización de una sinovectomía flexora. Al igual que los casos tumorales, la patología específica encontrada en estos pacientes fue confirmada mediante biopsia.
Estudio estadístico comparativo
La comparación de la serie de pacientes con hallazgos intracanal con la serie general, excluidos los 25 citados, no mostró diferencias significativas en cuanto al sexo, tiempo de evolución preoperatorio, lado y dominancia o signos y síntomas clínicos. Sin embargo, sí hubo diferencias significativas en cuanto a la edad y actividad manual de estos pacientes, así como del porcentaje de bilateralidad (p < 0,05), como se analiza a continuación.
En la serie general, una vez excluidos los 25 pacientes (26 manos) con hallazgos intracanal, quedó un restante las 209 manos en 188 pacientes, cuya edad media fue de 50 años; el 33% de las manos desarrollaban actividades de alta demanda funcional, siendo la bilateralidad del 46%. Desglosando el subgrupo de las 19 variantes anatómicas, la edad de los 18 pacientes en el momento del diagnóstico del STC fue de 44 años; 10 manos (52%) desarrollaban actividades de alta demanda funcional. El porcentaje de bilateralidad fue del 32%, siendo todas las anomalías del nervio mediano casos de afectación unilateral (Tablas 2 y 3).
En cuanto a los siete pacientes en los que se encontró tumores y sinovitis, su edad media fue también de 44 años, destacando el hecho de que seis de ellos eran unilaterales. El Caso 21 (artritis reumatoide) desarrolló ulteriormente un STC contralateral, no siendo la mano contralateral incluida en el estudio al conocerse entonces la causa del mismo (Tabla 3).
Discusión
Entre las diferentes causas de STC se han descrito anomalías o variantes anatómicas musculares, variantes anatómicas del propio nervio mediano, tumoraciones ocultas y sinovitis específicas. Entre las variantes anatómicas musculares relacionadas con el STC caben citar las siguientes: a) anomalías de inserción de los músculos flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, pronator quadratus en forma de músculo radiocarpiano11,29 y opponens digiti minimi;29 b) anomalías en la localización del vientre muscular de los músculos lumbricales,6-8,25,33 flexor digitorum sublimis1,6,10,27 y palmaris longus en su variante reversa,4,6,20 y c) existencia del músculo flexor carpi radialis accesorio o músculo palmaris profundus de Wood.29
El músculo opponens digiti minimi se inserta proximalmente en la apófisis unciforme del hueso ganchoso y en la cara volar del borde cubital del ligamento anular el carpo y distalmente en la vertiente anteromedial de la diáfisis del quinto metacarpiano; esta disposición le confieren su función mixta, flexora y rotadora externa (supinación) del quinto metacarpiano, oponiéndose al pulgar en los diferentes movimientos de agarre y prensión.28 En ocho de los casos de este trabajo esta inserción se encontraba más profunda, en el borde distal del ligamento anular, en posición radial a la apófisis unciforme, introduciéndose parte de su vientre muscular en el extemo distal del TC. Esta alteración podría producir un STC de carácter dinámico principalmente, sobre todo en personas que realizan movimientos repetitivos de suelta y agarre, hecho que implica un aumento volumétrico del músculo por sobreutilización, lo que a su vez genera una mayor ocupación dinámica de TC.
Los músculos lumbricales, cuyo origen proximal se encuentra relacionado con la parte distal del túnel carpiano,13,29 también han sido señalados recientemente como causa de STC.3,6-8,33 La presión intracanal generada por los lumbricales tiene relación directa con el grado de flexión digital, o sea, con la cuantía de su introducción en el túnel carpiano (ocupación dinámica de espacio).8,13 En este sentido se ha demostrado que los pacientes jóvenes afectos de STC dinámico tienen una inserción de los lumbricales más proximal que los mayores, lo que hace que la introducción de estos músculos en el TC sea mayor y más constante.25 No obstante, podrían argumentarse otras causas para este aumento de presión que no tuvieran relación con los lumbricales, pero recientemente se ha constatado que este efecto adverso (hiperpresión intracanal) desaparece cuando experimentalmente se resecan.8 El hecho de que el STC dinámico se produzca en pacientes más jóvenes y con mayor demanda funcional refuerza esta hipótesis, que confirma nuestros hallazgos.
Estos hallazgos anatómicos tienen cierta trascendencia clínica en la etiopatogenia de determinados STC, pues cualquier actividad repetitiva que implique flexoextensión digital con agarre y suelta de fuerza generará progresivamente una hipertrofia de los músculos lumbricales que al introducirse en el interior del TC aumentan su presión.7,13,25 Debido a la repetición casi permanente de este fenómeno (hay que considerar que un jardinero profesional hace hasta 10.000 cortes de poda con tijera diarios) se hace imposible una disminución de la presión en la extensión digital (períodos de intercrisis), desapareciendo las fases de relajación con disminución de la presión.7,8,25,33 Este fenómeno es la base fisiopatológica del test de Berger,33 consistente en el agarre de puño con fuerza durante 1 minuto, lo que condiciona la introducción de los lumbricales en el túnel carpiano, provocando un aumento de presión que genera parestesias en el territorio del nervio mediano.
Como variantes del nervio mediano se han descrito nervios medianos bifurcados con16,28 o sin arteria mediana permeable.2 Una revisión de la literatura realizada por Toranto28 muestra una incidencia de menos del 2% de nervios medianos bifurcados entre la población sintomática con STC, con una proporción probablemente menor para la asociación entre el nervio mediano bifurcado con arteria mediana permeable. Estos datos coinciden con los hallazgos encontrados en nuestra serie. No obstante, sólo se puede afirmar que las anomalías y variantes nerviosas intracanal actuarían como desencadenante ante circunstancias adversas (manos de alta demanda funcional), pues no todos los pacientes en los que se encuentran desarrollan STC.
Entre las tumoraciones ocultas dentro del canal carpiano se han descrito gangliones,23 hamartomas,19 schwannomas26,31 y tumores de células gigantes de vainas tendinosas, entre otros. Nakamichi y Tachibana23encuentran una alta correlación entre el STC unilateral y la existencia de masas intracanal (30% de los casos), no encontrando ninguna masa en 89 casos de afectación bilateral. Nuestros resultados coinciden plenamente con los de estos autores, pues seis de los siete pacientes con patología de ocupación de espacio tenían STC unilaterales.
La sinovitis inespecífica de los pacientes con STC idiopático es la consecuencia del mismo y no la causa, como clásicamente se creía.15,17,23 Sin embargo, sí se han descrito STC secundarios a sinovitis por enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide.18 En la presente serie se ha descrito un paciente con sinovitis reumatoide y una paciente con una sinovitis granulomatosa inespecífica de los tendones flexores que provocaban un STC; ninguna de estas dos patologías se había sospechado previamente, pudiendo diagnosticarse durante el destechamiento abierto del túnel carpiano. En un paciente no incluido en la serie por haberse intervenido antes del inicio del estudio la sinovitis flexora que provocaba el STC era de etiología sarcoidótica. La sinovial patológica de los pacientes afectos de insuficiencia renal y sometidos a hemodiálisis es una de las causas del STC en estos pacientes; por este motivo se excluyeron del estudio 37 manos correspondientes a pacientes hemodializados.
Los resultados de este estudio revelan diferencias entre la edad, actividad manual y porcentaje de bilateralidad de los pacientes con hallazgos intracanal y los del resto de la serie. El hecho de que los primeros fueran más jóvenes y desarrollaran una actividad manual mayor induce a relacionar el STC dinámico de forma directa con las variantes musculares. Por otro lado cabe sospechar que aquellos pacientes que tienen alguna patología de ocupación de espacio del túnel carpiano desarrollan un STC unilateral precoz.23
Según los resultados del presente estudio, de los 280 STC intervenidos en el período de estudio, en 71 se pudo encontrar alguna causa del mismo: 45 tenían patología conocida previa a la cirugía (hemodiálisis, luxación inveterada del semilunar,32 secuelas de fracturas distales del radio, luxación radiocubital distal volar y artropatías inflamatorias) y 26 presentaron hallazgos intracanal. El porcentaje de STC secundarios fue, por tanto, del 25%. No se debe olvidar este elevado porcentaje a la hora de buscar un proceso etiológico de este síndrome, que de forma casi rutinaria se etiqueta de idiopático sin serlo realmente.
Aunque no ha sido motivo directo de este estudio, y en base a los resultados del mismo, se deduce la necesidad de exploración sistemática del túnel carpiano para descartar un STC secundario y evitar la posibilidad de una recidiva, especialmente en el caso de la ocupación de espacio intracanal. Asimismo, aunque es bien conocido, se debe realizar la toma de biopsia sinovial flexora cuando el aspecto macroscópico haga sospechar patología inflamatoria. Los resultados de esta serie sugieren también que el destechamiento endoscópico del túnel carpiano podría dejar de diagnosticar algunas artropatías inflamatorias o tumores intracanal no filiados previamente y que sólo se podrían diagnosticar mediante un abordaje quirúrgico suficiente que permitiera la visualización de todo el contenido del túnel carpiano y la toma de biopsia sinovial si fuera necesario.12 En los casos en que se decida hacer una apertura del ligamento por endoscopia se debe descartar la existencia de patología intracanal mediante la realización preoperatoria de pruebas de imagen (RM o ecografía), especialmente en pacientes jóvenes con STC unilateral. En determinadas anomalías musculares proximales al túnel carpiano (palmaris longus reverso, por ejemplo) la RM preoperatoria es de gran utilidad.34
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