El diagnóstico precoz de la displasia del desarrollo de la cadera (DDC), la ultrasonografía y el tratamiento con el arnés de Pavlik han supuesto una mejora de los resultados. No obstante, siguen apareciendo casos de detección tardía, que sumados a aquellos en los que el arnés de Pavlik fracasó, nos encontremos con pacientes mayores de 3 meses con una DDC. En estas situaciones en las que fracasó el arnés de Pavlik u otros dispositivos ortopédicos y, hasta los 24 meses de edad, la reducción cerrada e inmovilización con yeso pelvipédico sigue siendo el tratamiento de elección.
ObjetivoEvaluar el tratamiento de la DDC en los niños mayores de 3 meses, en los que se les realizó reducción cerrada bajo anestesia general, artrografía y posterior inmovilización con yeso pelvipédico durante 3 meses, analizándose los resultados y los factores pronóstico de riesgo clínicos y/o radiológicos.
Material y métodoSe revisan los casos tratados de DDC con yeso pelvipédico. La duración media de la inmovilización fue de 3 meses. Se consideraron buenos resultados cuando tras 5 años de seguimiento, la cadera se encontraba reducida, era estable, concéntrica, sin signos de necrosis avascular (NAV), no habían requerido cirugía para el tratamiento. Se analizaron estadísticamente los datos demográficos, clínicos y radiológicos de los pacientes.
ResultadosDe las 152 caderas tratadas, 24 requirieron cirugía adicional (15,8%) y 6 presentaron NAV (4%). Según la clasificación IHDI/Tönnis, las caderas tipos I y II fueron tratadas con éxito el 98,9%, comparado con el 64% de las tipos III/IV. Se consideraron factores de mal pronóstico el grado III/IV, casos que al nacimiento presentaron test de Ortolani (+), ángulo alfa menor de 44°, o un índice acetabular mayor de 44° previo a la colocación del yeso pelvipédico. Se consideraron factores de buen pronostico las caderas tipo I (displasia acetabular) o tipo II (subluxación), o una mejora de >10° del índice acetabular 5 meses tras la colocación del primer yeso. La edad a la hora de iniciar el tratamiento no tuvo significación estadística cuando se estudió globalmente, aunque sí fue significativa en el grupo de 64 caderas tipos III/V. Las 41 caderas (64%) que no precisaron tratamiento quirúrgico presentaban una edad media de 5,1 meses, mientras los que requirieron tratamiento quirúrgico, 23 caderas (36%), la edad fue 8,8 meses. La incidencia de NAV fue del 4% (6 casos), y en todos ellos el núcleo de osificación no estaba presente al inicio del tratamiento. No se observó relación con la gravedad de desplazamiento, tracción previa o tenotomía de adductores.
ConclusionesLa reducción cerrada e inmovilización con yesos pelvipédicos proporciona una tasa de éxito cercana al 100% en las caderas tipos I y II, y del 64% en las caderas tipos III/IV. En este subgrupo de casos es donde hay que ser mas exigente para instaurar el tratamiento precoz, antes de los 6 meses. La mejoría radiológica del índice acetabular >10° en los primeros 5 meses es el factor pronóstico mas favorable para evitar la cirugía en los años siguientes.
Early diagnosis of DDH, ultrasonography and treatment with Pavlik arnais have provided an improvent of the results. However, always appear children more than 3 months until 24 months-old with late diagnosis or failure with Pavlik treatment requiring closed reduction and spica cast treament as standard management.
Material and methodThe authors reviewed retrospectively DDH cases treated all patients treated with spica cast in human position during 3 months. The minimum follow-up was 5 years. It was considered good result when DDH reduced, remained stable, concentric, without AVN and not required surgery for sequels. All demographics, clinical and radiological parameters were statiscally analyzed.
ResultsOf a total 152 hips were treated, 24 (15.8%) required surgery. In 6 cases (4%) was observed AVN. According IHDI/Tönnis displacement severity, types I and II were success treated in 98,9% and types III/IV in 64%. As bad prognosis factors were identified Ortolani test (+), alfa angle minor than 44°, acetabular index higher than 44° or IHDI/Tönnis types III/IV and factors for a good prognosis types I/II and the early recovery of the acetabular index more than 10° after 5 months of treatment. The age and early treatment of the patients was only important for the hips type III/IV (64 hips), the mean age of patients treated successfully was 5,1 months (64%), comparing with 8,8 months of the surgery group (36%). The incidence of AVN was 4% (6 cases) and in all cases the nucleus of ossification was not present in the x-ray pre-treatment. We cannot find relationship between AVN with previous skin traction, adductor tenotomy or severity of displacement.
ConclusionsConservative management of DDH with spica cast provide excellent results in almost all cases in types I and II hips (98,9%) and in 64% of Types III /IV. An improvement of the Acetabular Index more than 10°, 5 months after the treatment is the best prognosis factor for a good result.
Independiente del momento y método que empleemos, sea conservador o quirúrgico, el objetivo del tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es conseguir una reducción estable y concéntrica, sin alterar la vascularización o el crecimiento para que se desarrolle el fémur proximal y acetábulo de forma adecuada evitando la aparición de deformidades y fenómenos degenerativos en el futuro1,2.
El diagnóstico precoz clínico basado en la exploración neonatal, así como la realizada por el pediatra durante el primer trimestre de vida, el uso desde hace décadas de la ultrasonografía y la generalización del tratamiento con el arnés de Pavlik han supuesto una mejora indudable en la precocidad diagnóstica y los resultados del tratamiento de recién nacidos y menores de 6 meses con DDC como así lo reflejan las múltiples publicaciones en la bibliografía2,3.
Las caderas de los recién nacidos en nuestro centro son rutinariamente examinadas durante los 2 primeros días de vida posparto, y en aquellos en los que se identifican factores de riesgo son re-examinados en consulta especializada por un ortopeda pediátrico junto a una ecografía de sus caderas.
No obstante, a pesar de los avances mencionados, no se ha conseguido evitar que sigan apareciendo casos de detección tardía (>4 meses Ortolani −), que sumados a aquellos en los que el arnés de Pavlik no tuvo el éxito esperado, nos encontremos con pacientes mayores de 2 meses con una DDC. En estas situaciones y hasta los 24 meses de edad, la reducción cerrada e inmovilización con yeso pelvipédico sigue siendo el tratamiento de elección. Las referencias bibliográficas con este tratamiento no son muchas y el porcentaje de éxitos varían ampliamente en la literatura4–8.
El objetivo de este estudio es evaluar el tratamiento de la DDC en los niños mayores de 3 meses, ya sea por diagnóstico tardío o por fracaso del tratamiento inicial con arnés de Pavlik, en los que se les realizó bajo anestesia general artrografía, reducción cerrada y posterior inmovilización con yeso pelvipédico analizándose los resultados y factores pronóstico de riesgo clínicos y/o radiológicos.
Material y métodosDe un total de 149 pacientes (197 caderas), se realiza una revisión retrospectiva de 121 pacientes (152 caderas) diagnosticados de DDC a los que se les realizó artrografía, reducción cerrada y colocación de yeso pelvipédico en «posición humana» siguiendo el mismo protocolo de tratamiento entre los años 2003 y 2020 ambos incluidos con el consentimiento informado aceptado.
Se excluyeron del estudio 45 caderas que precisaron reducción abierta tras la realización de la artrografía (16 casos) y los pacientes con un seguimiento inferior a 4 años (9 casos). También fueron excluidos del estudio 20 casos que presentaban enfermedad neurológica y/o retraso psicomotor9, artrogriposis u otros cuadros sindrómicos, o con TAC postoperatorio que mostrara irreductibilidad o re-luxación requiriendo reducción abierta.
Se recogieron los datos demográficos y clínicos como: antecedentes familiares, edad, sexo, peso al nacimiento, tipo de parto, lateralidad y grado de desplazamiento (tabla 1). En aquellos pacientes con ecografía se cuantificó el ángulo alfa del primer estudio. En la radiografía anteroposterior de caderas, y previo al tratamiento se registraron si los núcleos cefálicos estaban presentes y la posición que ocupaban según la clasificación de Tönnis10 si eran visibles y si no lo eran se empleó la clasificación de la International Hip Dysplasia Institute (IHDI)11. Se valoró la evolución del índice acetabular (IA) pre-tratamiento, a los 5 meses de iniciarse el tratamiento y en la última revisión. Se cuantificó también el ángulo CE de Wiberg en el momento del alta o indicación de cirugía. Los casos diagnosticados de NAV se analizaron si guardaban relación con el grado de desplazamiento, empleo o no de tracción previa a la colocación del primer yeso pelvipédico, tenotomía de aductores, tratamiento previo o presencia del núcleo de osificación. Las mediciones radiológicas fueron realizadas por 3 staff de la unidad.
Características clínico-radiológicas de las caderas en base a si necesitan o no cirugía tras el tratamiento ortopédico
| Éxito | Cirugía | Valor de p | ||
|---|---|---|---|---|
| Número de caderas | 152 | 128 | 24 | |
| Sexo F/M | 140 | 119 | 21 | 0,405 |
| Bilateralidad | 62 (26%) | 50 | 12 | 0,317 |
| Lado izquierdo | 88 (57,89) | 74 | 14 | 0,962 |
| Lado derecho | 64 (42,11) | 54 | 10 | 0,962 |
| Peso al nacimiento | 3,18±0,49 | 3,21±0,49 | 3,04±0,43 | 0,168 |
| Edad al primer yeso (meses) | 6.9 (2-26) | 6,48±3,89 | 9,00±6,82 | 0,107 |
| Antecedentes familiares | 19 (12,50) | 17 | 2 | 0,739 |
| Tratamientos previos | 61 (40,13) | 51 | 10 | 0,867 |
| Barlow (+) | 10 (6,6%) | 10 | 0 | 0,364 |
| Ortolani (+) | 26 (17,1%) | 18 | 8 | 0,021 |
| Galeazzi (+) | 84 (55,3%) | 67 | 17 | 0,095 |
| Test de abducción | 100 (68,5%) | 83 | 17 | 0,214 |
| Ángulo alfa inicial | 47,65±6,68 | 48,36±6,34 | 43,67±7,40 | 0,021 |
| IA pre-yeso | 38,63±5,71 | 37,52±5,11 | 44,58±5,13 | <0,001 |
| IA post-yeso | 26,84±6,71 | 24,80±4,39 | 37,71±6,52 | <0,001 |
| Núcleo cefálico | 78 (51,3%) | 66 | 12 | 0,888 |
| Tracción blanda previa | 87 (57,2%) | 65 | 22 | <0,001 |
| Tenotomía aductores | 75 (49,3%) | 56 | 19 | 0,001 |
| Grado III/IV | 64 (42,1%) | 41 | 23 | <0,001 |
IA: índice acetabular.
Bajo anestesia general y control radioscópico se realizó la artrografía introduciendo la aguja por debajo del tendón adductor largo con la cadera flexionada y abducida inyectando 3-5cc de contraste iodado diluido al 30-40% permitiendo visualizar los posibles impedimentos para una adecuada reducción, la forma de la cabeza femoral, así como la estabilidad de la cadera en relación con los grados de abducción según el test de Ramsey12,13.
De esta forma y según se depositara el contraste en el transfondo acetabular (pooling) se clasificaron las artrografías como caderas reducidas, falsamente reducidas (docking hip), o caderas no reducidas14. Estas 2 últimas categorías artrográficas fueron excluidas del estudio. En los casos con un arco de Ramsey reducido, <25°, se realizó tenotomía abierta o percutánea de adductores.
La colocación del yeso pelvipédico se realizó en posición humana (100-110° de flexión y entre 30-50° de abducción)15 tras colocar al paciente en un pelvistato por cualquiera de los 4 integrantes de nuestra unidad de COT infantil. A las caderas tipo III-IV IHDI o de Tönnis tras la colocación del yeso, 1-2h después se realizó una TAC de control para valorar la posición de la cabeza femoral respecto al acetábulo, siendo excluidas del estudio las caderas que permanecían luxadas. El tiempo de inmovilización con yeso pelvipédico fue de 3 meses (r: 2,6-4,6) cambiándose cada 5 semanas bajo anestesia general. Tras la retirada del último yeso, a 76 caderas (50%), alguna tipo II y todas III-IV, se les colocó una férula de abducción de termoplástico a tiempo completo o nocturno 3 meses adicionales.
Los pacientes fueron seguidos clínica y radiológicamente en consulta externa trimestralmente durante el primer año tras finalizar el tratamiento y posteriormente anualmente hasta el alta clínica o indicación quirúrgica para tratamiento de la displasia acetabular residual o deformidad femoral asociada.
Se consideró un buen resultado del tratamiento cuando el paciente era dado de alta sin secuelas con cadera concéntrica, bien cubierta, sin lesión fisaria, sin NAV, e IA menor de 22° a los 4-5 años de edad o momento del alta. Se consideraron malos resultados cuando precisaron tratamiento quirúrgico ulterior1.
Los datos recogidos fueron analizados estadísticamente. Las variables cualitativas se presentan como número y porcentajes y las variables cuantitativas se expresan en media±desviación típica. Las diferencias entre grupos se analizaron mediante el test Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando proceda en el caso de variable cualitativas, y con la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney (Two-sample Wicoxon rank-sum test) para las variables cuantitativas. Se ajustó un modelo de regresión logística multivariante con un procedimiento backward stepwise para determinar los predictores de necesidad de cirugía tras el tratamiento. Inicialmente en el modelo de regresión logística se incluyeron aquellas variables que en el análisis univariado son significativas (variables con un p-valor <0,100 en el univariado).
ResultadosDe un total de 149 pacientes (197 caderas) se analizaron 152 caderas con DDC en 121 pacientes (31 bilaterales, 26% de los pacientes) que reunían los criterios para el estudio. El tiempo medio de seguimiento fue de 5,1 años (r: 4-11). El lado izquierdo estaba afectado en 88 casos (58%) y en 64 el derecho (42%). En cuanto al sexo, 110 eran mujeres y 11 varones (10:1). El peso medio al nacimiento fue de 3,18kg (r: 2,30-4,52). Existían antecedentes familiares de DDC en 19 pacientes (12,5%). El arnés de Pavlik o la férula de abducción de termoplástico fue utilizada previamente en 61 casos (40%). El diagnóstico fue tardío (después de los 3 meses) en el 57% de los casos.
Los pacientes fueron agrupados según el grado de desplazamiento usando como referencia las clasificaciones del IHDI y de Tönnis4,5: caderas displásicas tipo I, 22 casos (14,5%), caderas subluxadas tipo II, 66 casos (43,4%) y caderas luxadas tipos III/IV 64 casos (42,1%).
Se empleó tracción blanda al cénit y abducción progresiva en 87 casos (57,2%) durante un tiempo medio de 9 días (r: 5-20) previa a la reducción cerrada e inmovilización con yeso pelvipédico. La edad media a la que se realizó la reducción cerrada y colocación del primer yeso fue de 6,9 meses (r: 2-26) y el tiempo medio de la inmovilización fue de 3,2 meses (r: 2-5).
En la radiografía previa a la reducción cerrada el núcleo de osificación estaba presente en el 51,3% de los casos (78/152). El IA medio previo al tratamiento fue de 38,6° (r: 25-51). En aquellos casos en los que se disponía de estudio ecográfico (79 caderas) el ángulo alfa medio inicial fue de 47,6° (r: 34-63). En 75 caderas (49,3%) se realizó tenotomía de adductores para aumentar el arco de seguridad de Ramsey.
Globalmente el tratamiento con yesos tuvo éxito en el 84,2% (128 caderas) y el 15,8% (24 caderas) requirieron cirugía posterior. Hemos encontrado relación estadísticamente significativa (p<0,05) de malos resultados en los pacientes que al nacimiento presentaron un test de Ortolani (+), ángulo alfa menor de 44°, IA pretratamiento mayor de 44° y grado de desplazamiento III/IV de Tönnis/IHDI. No hemos encontrado relación para un buen resultado el uso de tracción previa, tenotomía de aductores, presencia de los núcleos de osificación o la colocación de una férula de abducción posterior al tratamiento con yeso pelvipédico.
En cuanto al momento en que se inició el tratamiento, 79 caderas (52%) fueron tratadas antes de los 6 meses de edad, no observándose diferencias significativas globalmente con respecto a aquellas que fueron tratadas mas tarde. Tampoco hemos observado diferencias en la tasa de éxito en las variables de sexo, lateralidad, bilateralidad, antecedentes familiares o caderas tratadas previamente con arnés de Pavlik o con férula de abducción de termoplástico.
El ángulo alfa inicial en caderas que no precisaron cirugía secundaria fue de 48,4°, mientras que en aquellas que requirieron cirugía posterior fue 43,7°; existiendo diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). El IA medio inicial de las caderas que no precisaron cirugía fue de 37,5° comparado con los 44,6° de las que si requirieron tratamiento quirúrgico mostrando también significación estadística (p<0.05).
Con respecto al tipo y grado de desplazamiento (tabla 2), las caderas displásicas o subluxadas (tipos I y II de Tönnis/IHDI) tuvieron mejores resultados. Ningún caso tipo I y solamente uno (1,5%) de la tipo II requirió cirugía pélvica adicional comparado con el 36% (23 casos) de los casos de caderas tipo III/IV que requirieron cirugía pélvica/femoral con o sin reducción abierta (p<0,001). Las caderas tipos I y II de Tönnis /IHDI presentaron un éxito del 98,9% de los casos comparado con el 64% de las tipo III/IV.
La mejoría media observada del IA pre y poscolocación del yeso pelvipédico fue de 11,8° en un periodo medio de tiempo de 5 meses. Aquellos casos que evitaron una cirugía secundaria la mejoría fue de 12,7° y los que precisaron intervención quirúrgica solo fue de 6,9° observándose significación estadística (p<0,05). El IA medio final fue de 20,2°. El ángulo centro-borde de Wiberg medio al final del seguimiento fue de 25°.
Si analizamos solo las caderas tipo III/IV (64 casos) (tabla 3), comprobamos que, en este grupo, la edad a la hora de instaurar el tratamiento muestra diferencias significativas (p<0,05). Los 41 casos (64%) que no precisaron tratamiento quirúrgico presentaban una edad media de 5.1 meses mientras los que requirieron tratamiento quirúrgico fue 8.8 meses. Con respecto al IA previo, las caderas tratadas con éxito tenían un IA de 39,5° comparado con los 44.7° de las que si precisaron cirugía. A los 5 meses tras la colocación del primer yeso fue de 25,6° comparado con los 38° y el IA final de 18° comparado con los 28° de media de las 23 caderas que fueron tratadas quirúrgicamente. También fue significativa la mejoría de 12° en el periodo de 5 meses tras la colocación del primer yeso con respecto a los solo 6,7° del IA de caderas que requirieron cirugía y que ningún caso la alcanzaron los 10° (fig. 1).
Factores Pronóstico caderas Tipo III /IV (n=64)
| Éxito (n=41) | Cirugía (n=23) | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Edad (meses) | 5,1 | 8,8 | 0,032 |
| Antecedentes familiares | 7 | 2 | 0,470 |
| Parto eut/ces | 31/10 | 15/8 | 0,375 |
| Izda/dcha | 24/17 | 13/10 | 0,876 |
| Uni/bilateral | 31/10 | 12/11 | 0,055 |
| Tratamiento previo | 19 | 10 | 0,825 |
| Ortolani (±) | 13/28 | 0/23 | 0,801 |
| Ángulo alfa | 45 | 44 | 0,263 |
| IA pre-yeso | 39 | 45 | <0,001 |
| IA post-yeso | 26 | 38 | <0,001 |
| IA pre-post | 14 | 7 | <0,001 |
| Ángulo Wiberg | 26,5 | 20 | 0,043 |
IA: índice acetabular; Parto eut/ces: parto eutócico/cesárea.
A) Niña de 7 meses. DDC derecha tipo 3 con índice acetabular de 42°. B) Control 5 meses post-yeso que muestra una cadera reducida y rápida mejoría del índice acetabular de 15° tras tratamiento. C-E) Evolución radiológica hasta los 8 años con cadera estable, centrada y parámetros radiológicos normalizados.
En cuanto a la tenotomía de aductores (49% de casos), uso de tracción blanda previa (57%), presencia del núcleo de osificación (51%) o colocación de una férula de abducción de termoplástico a tiempo completo o parcial (50%) tras la retirada del ultimo yeso pelvipédico no encontramos significación estadística para tener éxito en el tratamiento o evitar una cirugía posterior.
La NAV apareció en 6 de las 152 (3,9%) caderas durante el seguimiento según los criterios de Salter et al.15 y Burgos et al.16. En ninguna de ellas el núcleo de osificación estaba presente previo a la reducción cerrada (p<0,05). Tampoco hemos observado que la colocación de tracción previa a la reducción, ni la realización de tenotomía de aductores, ni el haber sido tratadas previamente con arnés de Pavlik u otro dispositivo guarde relación con la aparición o el desarrollo de una NAV, ni el grado de desplazamiento. De las 6 NAV diagnosticadas, 3 de ellas correspondían a casos tipo III de Tönnis/IHDI, un caso a tipo II y 2 al tipo I.
DiscusiónLa reducción cerrada e inmovilización con yeso pelvipédico es el tratamiento de elección para la DDC de presentación tardía, entre los 4 y 24 meses, o tras fracaso de tratamiento con arnés de Pavlik u otros dispositivos6–8. Su empleo está ampliamente aceptado desde hace décadas, pero en la bibliografía podemos encontrar una gran variedad de estudios clásicos pre-ultrasonidos y/o pre-Pavlik. Existe una gran variabilidad en cuanto a la duración de la inmovilización y diferentes criterios para el análisis de los resultados. No todos los autores aplican el mismo protocolo de tratamiento incluida la necesidad o no de una artrografía para la toma de decisiones. Algunos estudios son antiguos con una edad media elevada de los pacientes y los resultados obtenidos son valorados según diferentes criterios. Básicamente 2 condiciones caracterizan un mal resultado y no tienen porqué ir unidos: la NAV y/o la necesidad de una cirugía adicional para mejorar la congruencia y/o displasia residual para evitar cambios degenerativos y una cadera dolorosa a medio o largo plazo (tabla 4)1,14,17–24.
Comparativa con otras series bibliográficas
| N | Edad (meses) | Tipo III-IV% | Tracción (%) | Artrografía (%) | Tenotomía (%) | Tiempo yeso (meses) | Cirugía 2a (%) | NAV (%) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Race y Herring 198317 | 59 | 10 | 85 | 60 | 40 | 46 | 5,4 | 26 | 33 |
| Zionts y MacEwen 198618 | 51 | 20 | 30 | 75 | No | ± | 7,6 | 66 | 33 |
| Malvitz et al., 199419 | 152 | 21 | 64 | 11 | No | 36 | 3 o 6 | 8 | 60 |
| Quinn et al., 199414 | 90 | 7.5 | 34 | 100 | Sí | 2 | 3-6 | 8 | 2 |
| Luhmann et al., 199820 | 136 | 11 | NC | 75 | Sí | 65 | 3 | 28 | 6 |
| Aksoy et al., 200221 | 200 | 6 | 6 | 75 | No | 38 | 3-4 | 15 | 15 |
| Murray et al., 20071 | 35 | 6 | NC | 49 | No | 54 | 3 | 30 | 12 |
| Bolland et al., 201022,a | 104 | 14 | 79 | 100 | Sí | Sí | 3 | 59 | 11,4 |
| Li et al., 201523 | 74 | 16.4 | NC | 100 | Sí | Sí | 3 | NC | 28 |
| Sankar et al., 201924 | 72 | 8 | 88 | 13 | NC | 85 | 3 | 11 | 25 |
| Nuestra serie, 2024 | 152 | 6.9 | 42 | 57 | Sí | 49 | 3 | 16 | 4 |
N: número de casos; NAV: necrosis avascular; NC: no consta.
La forma clásica de graduar la severidad del desplazamiento es la propuesta por Tönnis en 4 grupos10, siendo las formas 3 y 4 las más graves. Pero esta clasificación es de difícil aplicación en los casos en los que el núcleo de osificación aún no es radiológicamente visible. Por ello la IHDI propuso una nueva clasificación empleando la relación entre el punto medio metafisario del fémur proximal y la línea de Hilgenreiner a diferencia de la propuesta por Tönnis en la que emplea el centro del núcleo de osificación con una horizontal que pasa por la ceja acetabular superoexterna11. Ambas clasificaciones pueden ser útiles, no excluyentes, a la hora de revisar nuestros casos recogidos y fueron complementarias y equivalentes.
Por otra parte, la distinción entre lo que es un buen y mal resultado tras el tratamiento tampoco está claro. Aunque la mayoría de autores están de acuerdo en catalogar los buenos resultados como aquellos en los que se consigue una cadera reducida, concéntrica, estable y en la que los elementos articulares crecen de forma armónica y simétrica con respecto al lado contralateral sano sin requerir tratamiento quirúrgico posterior1, esta condición no tiene en cuenta las secuelas que origina una NAV que no altere la esfericidad o estabilidad de la cadera pero que sí pueda originar una discrepancia de la longitud de los miembros, un hipercrecimiento relativo trocantérico o una degeneración articular décadas después del tratamiento de una DDC, que pueden requerir cirugías adicionales no relacionadas con la congruencia articular14.
En nuestra serie el 15,8% de los pacientes precisaron cirugía secundaria, porcentaje que se encuentra entre la amplia variedad de malos resultados que se recogen en la bibliografía, entre el 8 y el 66% (tabla 4). Esta necesidad de segunda cirugía, los autores la atribuyen a 2 factores: la gravedad del grado de desplazamiento y la edad avanzada del paciente relacionada con un diagnóstico y tratamiento tardío. El 58% de las caderas tratadas en nuestra serie eran caderas IHDI tipos I y II, que se asocian con mejores resultados a largo plazo y el 66,6% de las caderas fueron tratadas antes de los 6 meses de vida, es decir, que la baja edad en el momento de aplicación de los yesos pelvipédicos de nuestra serie supone un porcentaje alto de casos, debido a que el diagnostico es más precoz que hace décadas, cuando no estaban desarrollados los programas de screening y diagnóstico ecográfico neonatal. No obstante, no podemos estar satisfechos con este dato porque un importante número de nuestros casos se diagnosticaron de forma tardía (el 57% eran mayores de 3 meses), situación que requiere una mejora indudable en los protocolos de detección precoz en nuestro entorno sanitario.
El factor edad lo podemos ver nítidamente reflejado en la serie histórica de Malvitz y Weinstein19 de casos tratados entre los años 1938-69 y un seguimiento medio de 30 años. La edad media de sus pacientes era de 21 meses y ya observaron mejor pronóstico los casos tratados antes de los 6 meses. En la serie de Quinn et al.14 solo el 7,7% requirieron tratamiento quirúrgico atribuible a que el 79% fueron tratados antes de los 6 meses de edad. En este mismo sentido, Li y et al.23 observaron mejor evolución del IA en menores de 12 meses que en mayores de 18 meses y Zionts y MacEwen18, tratando a los pacientes con edades comprendidas entre uno y 3 años, el 66% precisaron tratamiento quirúrgico secundario. También Bolland et al.22 tratando 104 caderas y observaron que el 58% precisaron cirugía secundaria hallando diferencias estadísticamente significativas entre aquellas caderas tratadas con más de 18 meses de edad. En nuestra serie, globalmente el factor edad no mostró significación estadística, aunque si analizamos las formas mas graves de desplazamiento (grados III y IV) la edad si mostró significación estadística. La edad de las caderas tratadas con éxito fue de 5,1 meses comparado con los 8,8 meses de las caderas que requirieron cirugía.
Posiblemente el grado de desplazamiento previo a la reducción ortopédica sea el factor pronóstico mas importante. Al igual que Lerman et al.4 observaron con el arnés de Pavlik que el índice de fracasos era mayor cuando trataban a los pacientes Ortolani+, nosotros también hemos observado que aquellos que presentan una verdadera luxación (tipos III o IV IHDI, Galeazzi+) el pronóstico es peor. Aksoy et al.21 publicaron una de las mayores series de reducción cerrada e inmovilización con yeso pelvipédico. De 200 caderas, el 15% precisaron tratamiento quirúrgico secundario y encontraron significación estadística (esta necesidad de cirugía p<0,05) en función de la posición de la cadera según la clasificación de Tönnis10. Sankar et al.24 observaron que el 11% de los casos tratados de las 72 caderas de su serie, requirieron tratamiento quirúrgico y la gran mayoría (88%) correspondían a grados III y IV de Tönnis además de tratarse de mayores de 6 meses. Bolland et al.22 observaron que, en 104 caderas tratadas, el 58% precisaron cirugía secundaria correspondiendo a grados III-IV el 37,5% de las caderas.
Por ello, es en las formas mas graves donde debemos comprobar la calidad de la reducción obtenida haciendo hincapié en la importancia de la artrografía para constatar la ausencia de interposición de partes blandas y su correcta reducción. Race y Herring17 estudiaron 59 caderas y el 26% de las mismas precisaron tratamiento quirúrgico secundario, mientras que el 33% desarrollaron NAV. Para Forlin et al.25 la calidad de la reducción es el factor pronóstico mas importante. Aunque no todos los autores creen que sea de especial utilidad, Zionts y McEwen18 dan más valor a los signos clínicos de estabilidad tras la reducción obtenida. La artrografía nos parece una herramienta fundamental pues permite observar la reducción obtenida, comprobar la estabilidad, si el labrum se encuentra invertido o se interpone, y si la reducción es concéntrica o existe excesivo acúmulo de contraste en el trasfondo acetabular13,14,25–27. No obstante, caderas con marcada inestabilidad, aunque observemos una adecuada reducción es aconsejable comprobar tras la colocación del yeso pelvipédico que la reducción se mantiene en posición correcta y para ello recurrimos a la realización de una TAC el mismo día, a las pocas horas de colocar el yeso aprovechando la sedación que presenta aún el paciente. Lo ideal sería la realización de una RM o la utilización de los ultrasonidos vía inguinal para comprobar la correcta reducción si bien no tenemos experiencia en su manejo28.
La NAV es posiblemente la complicación más grave e impredecible que puede ensombrecer un buen tratamiento. Algunos autores creen que la presencia del núcleo de osificación es un factor protector para evitar la NAV29. Luhmann et al.20 analizaron 153 caderas con DDC y el 5,8% desarrollaron NAV. No encontraron significación estadística sobre el valor protector del núcleo osificado. También se ha relacionado el uso de tracción previa a la reducción en la prevención de la NAV. Nosotros hemos encontrado 6 casos con NAV (3,9%), siendo 3 de los 6 casos tipos III de Tönnis, 1 del tipo II y 2 del tipo I. En ninguno de ellos, el núcleo era visible cuando iniciamos el tratamiento. Para nosotros, aunque la incidencia de NAV es baja (6 casos) como para sacar conclusiones irrefutables, el iniciar el tratamiento con núcleo presente nos da cierta tranquilidad. Li et al.30 valoraron la tracción previa a la reducción de 432 caderas tratadas en los pacientes con más de 6 meses de edad (54% tipos III-IV de Tönnis). Observaron 61 casos de NAV (14,1%) y concluyeron que aquellas caderas tratadas con tracción previa no presentaban mejores resultados.
La evolución del IA, es el dato radiológico mas habitual que medimos en las revisiones periódicas a corto y medio plazo. Este índice de forma aislada y sin tener en cuenta la posición del núcleo cefálico no tiene valor pronóstico, pero una vez que la cadera se encuentra reducida, estabilizada con un núcleo epifisario sano, la normalización del IA es el dato radiológico mas «perseguido» y sobre el que se suele hacer la indicación de cirugía pélvica por presentar una displasia acetabular residual asociando o no osteotomía femoral. Solamente fue necesario realizar en un caso cirugía pélvica en las caderas tipo 1 y 2 de nuestra serie (88 casos). Por el contrario, en 23 (36%) de 64 casos de los tipos 3 y 4 requirieron tratamiento quirúrgico (osteotomía pélvica y/o femoral) con un IA medio pretratamiento de 44,7° mejorando solamente a 38° a los 6 meses. Por el contrario, los 41 casos que evolucionaron de forma satisfactoria sin necesitar cirugía ulterior partían de un IA pre de 39,6° y mejorando a 25,6° de media a los 5 meses. Hemos encontrado que esta variación como muy significativa como valor pronóstico favorable y saber a corto plazo si el paciente requerirá cirugía a medio plazo. Race y Herring17 también apuntan en este sentido, que cuando la reducción obtenida es satisfactoria, el IA mejora de forma rápida sin cuantificar la mejoría radiológica. Hemos cuantificado en 10° la mejoría que debe observarse a los 5 meses tras el inicio del tratamiento que evita una osteotomía tipo Salter o similar e independientemente de si asociamos una férula de abducción a tiempo parcial o completo como planteaba Stanitski31.
ConclusionesEl trabajo presenta limitaciones como es que se trata de un estudio retrospectivo, el tamaño de la muestra y el escaso numero de casos con NAV.
Entre los resultados observados destacamos que tratamiento de la DDC mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso pelvipédico es un procedimiento seguro y eficaz. En caderas tipos I y II IHDI o de Tönnis los resultados son excelentes en la casi totalidad de casos tratados (98,9%). En las caderas tipo III/IV el método obtuvo buenos resultados en el 64% de los casos y en un 36% fue necesaria indicación quirúrgica (osteotomía pélvica y/o femoral) para mejorar la congruencia articular.
En base a nuestro estudio, los factores pronóstico desfavorables más importantes son la situación clínico-radiológica previa (caderas luxada tipo III/IV, Ortolani+, Galeazzi+) y el diagnóstico y tratamiento tardío especialmente en las caderas más desplazadas.
Una mejoría radiológica del IA mayor de 10° en los primeros 5 meses tras la reducción y colocación del primer yeso puede considerarse como el mejor índice pronóstico para evitar la cirugía.
El diagnóstico precoz, la mejora en el cribado de casos en nuestra área sanitaria y la utilización de métodos que no suponga radiaciones ionizantes a nuestros pacientes (RM/ECO) son aspectos a implementar a corto plazo para una mejora en la atención de los pacientes con DDC.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia III.
Consideraciones éticasJustificación para los editores de revistas respecto a publicaciones de evaluaciones calidad asistencial sin CEI ni CI
La guía para los Miembros de los Comités de Ética de Investigación, elaborada por el Comité Director de la Bioética del Consejo de Europa, define como auditoría clínica, no sujeta a evaluación previa de un CEI, aquellas revisiones que se efectúan en la atención sanitaria para «conocer si se han adoptado las mejores prácticas». La publicación de los resultados obtenidos de revisiones de funcionamiento de un departamento o servicio clínico, no se consideran por tanto estudios de investigación sujetos a evaluación de un CEI.
Por otro lado, también queremos hacer constar que, en Galicia, la Resolución de 15 de enero de 2020, de la Secretaría General Técnica de la Consellería de Sanidad, por la que se da publicidad a la Instrucción 7/2019, relativa al protocolo para el tratamiento de datos complementarios a los registros de historias clínicas regula la realización de evaluaciones de calidad asistencial como actividades de evaluación de la atención sanitaria que se proporciona a los pacientes, que tienen como finalidad principal analizar los protocolos de actuación sanitaria para identificar si es necesario realizar modificaciones o mejoras en los mismos. El desarrollo de estas evaluaciones de calidad debe estar autorizado por el responsable máximo del servicio o unidad implicado y por el Gerente de la Institución sanitaria, documentos que les adjuntamos con la publicación presentada, para su verificación.
Financiación
Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesTodos los autores del trabajo declaran que no existen conflictos de intereses para la elaboración del presente trabajo.
