Enclavado encerrojado en lesiones óseas metastásicas de fémur
Locked nailing in metastatic bone lesions of the femur
ARANDA IZQUIERDO, E.; MARTÍNEZ SERRANO, A.; RAMÍREZ FEITO, C.; y RIQUELME ARIAS, G.
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Correspondencia:
Dr. G. RIQUELME ARIAS.
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
H. G. U. Gregorio Marañón.
Dr. Esquerdo, 46.
28007 Madrid.
Recibido: Octubre de 1998.
Aceptado: Julio de 1999. Septiembre de 1998.
RESUMEN: Se presenta la revisión de 34 lesiones óseas tumorales metástasicas en el fémur en 33 pacientes intervenidas entre los años 1984 y 1997. El método de tratamiento fue el enclavado intramedular encerrojado: 21 lesiones fueron tratadas con clavo de Grosse-Kempf® (G-K) y 13 con clavo Gamma®. En tres de ellos la indicación se hizo de forma profiláctica para evitar la fractura patológica. La edad media fue de 69 años (mínimo: 38 y máximo: 92 años). La distribución por sexos fue 21 mujeres y 12 hombres. Las lesiones metastásicas fueron secundarias a cáncer de mama en 17 casos, cáncer de pulmón en seis y 19 pacientes presentaron metástasis óseas en otras localizaciones, siendo las más frecuentes en pelvis y fémur ipsi y contralateral. Un caso precisó reintervención al progresar la enfermedad tumoral, lo que obligó a la extracción del clavo y sustitución por una prótesis de Wagner®. El dolor cedió en 23 casos y siete sólo precisaron analgésicos habituales. Consiguieron marcha autónoma el 73% de los pacientes, en el resto se consiguió la estabilidad suficiente como para poder movilizarles y facilitar los cuidados de enfermería. El enclavado intramedular es una técnica eficaz en el tratamiento de lesiones óseas patológicas de los huesos largos.
PALABRAS CLAVE: Metástasis. Fractura patológica. Fémur. Enclavado endomedular.
ABSTRACT: A review was made of 34 metastatic tumoral bone lesions of the femur in 33 patients who were treated surgically between 1984 and 1997. Treatment was locked intramedullary nailing using the Grosse-Kempf® nail (G-K) in 21 cases and the Gamma® nail in 13 cases. In 3 lesions the indication was prophylaxis of pathological fracture. Mean patient age was 69 years (minimum 38 years and maximum 92 years). The sex distribution was 21 women and 12 men. Metastatic lesions were secondary to breast cancer in 17 cases and lung cancer in 6; 19 patients had bone metastases in other sites, most frequently the same and opposite femurs. One patient required reoperation for tumor progression, which required nail extraction and substitution with a Wagner® prosthesis. Pain remitted in 23 cases and only 7 patients required the usual analgesics. Seventy-three percent of the patients were able to walk alone, the rest achieved sufficient stability to allow mobilization, which facilitated nursing care. Intramedullary nailing was an effective technique for the treatment of pathological long-bone lesions.
KEY WORDS: Metastases. Pathological fracture. Femur. Intramedullary nailing.
El progreso del tratamiento oncológico en los últimos años permite alargar la vida de los pacientes con procesos tumorales y por tanto aumentar las posibilidades de aparición de metástasis óseas. La cirugía de las lesiones óseas en los huesos largos se integra en el tratamiento multidisciplinario de la enfermedad tumoral combinándose con otras terapias antineoplásicas.20,24. Las técnicas de fijación intramedular ofrecen una serie de ventajas biomecánicas tanto en el tratamiento de las fracturas patológicas como en las lesiones óseas con riesgo de fractura.10,14 La cirugía profiláctica14,15,22,23,28 previene la aparición de fracturas, es una técnica a foco cerrado, a priori fácil, de corta duración y con baja morbilidad. No se han encontrado artículos en la literatura que confirmen el teórico riesgo de diseminación de células tumorales.12 Con estas técnicas estabilizadoras se pretende disminuir el dolor, 3,5 facilitar la movilización y los cuidados de estos enfermos. En muchas ocasiones permiten la deambulación, así como la reintegración al entorno familiar, mejorando la calidad de vida a pesar de unas expectativas de vida no excesivamente largas. La finalidad de este estudio es el análisis del enclavado de huesos largos afectados de un proceso tumoral con técnicas de clavo endomedular encerrojado tipo G-K y Gamma.4,6,16,17
Material y Método
Desde 1984 a 1997 han sido tratado en nuestro Servicio 39 pacientes con metástasis óseas en fémur con implantes G-K® y Gamma®. Se han conseguido revisar retrospectivamente 34 lesiones metastásicas en 33 pacientes que fueron sometidos a enclavado encerrojado. Se realizaron de forma profiláctica tres enclavados, todos ellos en lesiones secundarias a cáncer de mama. La edad media fue de 69 años (mínimo: 38 y máximo: 92 años). Los pacientes se distribuyeron según el sexo en 21 mujeres y 12 hombres. Las metástasis fueron secundarias a cáncer de mama en 17 pacientes, a cáncer de pulmón en seis, adenocarcinoma de colon en cuatro, cáncer vesical en dos y uno de adenocarcinoma gástrico. En cuatro casos no pudo determinarse el tumor primario. Todas las lesiones fueron osteolíticas. Diecisiete lesiones asentaron en el fémur izquierdo, 15 en el fémur derecho y en un caso la afectación fue bilateral. Las zonas femorales afectadas fueron: el tercio proximal en 26 casos, el tercio distal en siete y en una ocasión el tercio medio.
De manera sistemática se realizó un estudio radiológico de la pelvis, del fémur completo donde asienta la fractura patológica y del fémur contralateral cuando se trataba de una lesión ósea con riesgo de fractura para poder programar la cirugía. Se encontraron 19 pacientes con lesiones en pelvis o fémur contralateral. Nueve pacientes también presentaban metástasis viscerales, siendo el hígado, el pulmón y los ganglios linfáticos los lugares más frecuentes. El tiempo medio preoperatorio fue para las fracturas de 3 días (mínimo: 1 y máximo: 8 días), mientras que para las lesiones con riesgo de fractura fue de 11 días (mínimo: 6 y máximo: 20 días). Veintidós pacientes fueron mantenidos preoperatoriamente con tracción del miembro afecto, utilizándose tracción blanda en 19 casos y transtibial en tres; estas últimas se indicaron en las fracturas del tercio distal del fémur.
Veintiuna lesiones fueron tratadas con clavo G-K®,19 en fracturas y dos enclavados profilácticos. El montaje fue estático en 11 casos, dinámico distal en nueve y dinámico proximal en uno. Siete de los montajes estáticos se indicaron en fracturas del tercio proximal que presentaban además lesiones líticas en el tercio distal, que en ese momento no presentaban riesgo de fractura, pero eran lo suficientemente grandes como para estabilizarlas en el mismo acto quirúrgico y evitar así la progresión. Se usó cemento en uno de los enclavados profilácticos porque uno de los cerrojos coincidía con otra lesión lítica. En los clavos estáticos nunca se realizó dinamización. Trece lesiones fueron tratadas con clavo Gamma®, doce fracturas y un enclavado profiláctico. Se usó el modelo corto en una ocasión con un montaje estático y el modelo largo en los 12 restantes (10 montajes dinámicos distales y dos estáticos). El ángulo más usado fue 125°.
Hubo 28 pacientes que precisaron transfusión intraoperatoria y en todos los casos se realizó profilaxis antibiótica con 2 g de cefazolina al comienzo de la cirugía. Desde el momento en que se diagnostica la fractura se pautó terapia antiembolia con HBPN (Clexane® 40 mg sc/día), no apareciendo ninguna complicación embolígena ni aumento del sangrado de la lesión ósea tumoral. Tampoco se presentaron infecciones. En uno de los casos intervenidos con clavo Gamma® largo se apreció una mínima fractura de la cortical anterior a nivel de la punta del clavo. Cuatro pacientes fallecieron durante el mes siguiente a la cirugía a causa de su enfermedad de base. La cirugía no interfirió con el tratamiento quimio y/o radioterápico al que estaban sometidos.
Resultados
El tiempo medio de seguimiento de los 29 pacientes restantes fue de 7 meses (mínimo: 3 y máximo: 13 meses). Consolidaron 11 de las 29 lesiones, de ellas tres consolidaron en varo y dos con acortamiento superior a 1 cm. En cinco pacientes no hubo evolución significativa de la lesión, pero en 13 se observó aumento del tamaño de la metástasis, que el enclavado mantuvo estable en 12 casos, pero en un paciente, intervenido por una metástasis del tercio proximal del fémur con clavo de G-K®, fracasó la síntesis por extensión del proceso tumoral hacia la región trocantérea, precisando retirada del clavo de G-R® y sustitución por una prótesis total de cadera tipo Wagner.
La valoración funcional se realizó exclusivamente en función de la capacidad de marcha y la presencia o ausencia de dolor. El dolor remitió en 23 casos; el resto presentó dolor a nivel del foco de fractura debido a la invasión de partes blandas, que cedió con analgésicos normales en siete casos, precisando analgésicos mayores los otros tres, que presentaban metástasis óseas a otros niveles. La marcha autónoma la consiguieron 24 pacientes. De éstos, precisaron dos bastones 11 y un bastón dos. En nueve pacientes sólo fue posible la movilización de la cama al sillón, entre los que se encuentran los pacientes que fallecieron durante el mes siguiente a la cirugía. Aún en estos casos la cirugía mejoró la calidad de vida, facilitando los cuidados y la movilización del paciente.
Discusión
La fractura patológica es un grave incidente en los pacientes tumorales, ya que rompe su vida familiar y complica sus cuidados. La prevención de las fracturas patológicas por medio del enclavado profiláctico14,22 puede evitar el dolor y la incapacidad resultantes de la fractura. El estado general del enfermo puede ser mejorado antes del acto quirúrgico, lo que no se consigue en la fase aguda. Diferentes autores han intentado evaluar los factores de riesgo implicados en el desarrollo de las fracturas patológicas7,11-13,19,21 y recomiendan la fijación profiláctica cuando existe dolor local persistente o creciente después del tratamiento con radioterapia, cuando la afectación circunferencial es superior al 50% de la cortical o cuando las lesiones tiene más de 2,5 cm de diámetro. También se señalan como factores de riesgo la existencia de un patrón permeativo a lo largo del hueso y la afectación metastásica del fémur proximal que tiene asociada fractura del trocánter menor.12
La estabilización quirúrgica precoz de la fractura patológica consigue los objetivos planteados: disminuir el dolor,1,3,5 mejorar la capacidad de marcha y facilitar los cuidados de enfermería. Si bien algunos autores25 afirman que no siempre se logran, en nuestra serie de 33 pacientes el dolor cedió o mejoró en 30 casos y consiguieron marcha autónoma 24, resultados comparables a los descritos por Hults y cols. en 1994 y Algan y cols. en 1996.1,14 En ciertas ocasiones puede resecarse el tumor y rellenar el defecto con cemento acrílico,19 lo que aumenta la estabili-dad de la síntesis; este gesto quirúrgico se indica cuando se opta por una fijación con placas en algunas lesiones del fémur proximal,20 pero el avance de la enfermedad tumoral alrededor de la placa puede hacer necesaria, con frecuencia, una nueva cirugía. La utilización del cemento en los enclavados endomedulares es menos frecuente; en nuestra serie sólo tuvimos necesidad de cementar en un caso.
La aparición de la resonancia magnética y su utilización ha demostrado que las lesiones metastásicas afectan a más de un 54% del hueso, con lo que la reactivación de la lesión por su propia evolución está casi asegurada.2 Por esta razón preferimos el enclavado intramedular al igual que otros autores,1,8,26,27 ya que permite una situación biomecánica superior a las placas al repartirse las cargas a lo largo de toda la longitud ósea. De esta manera la progresión de la lesión tumoral o el crecimiento de nuevas o múltiples lesiones quedaría asegurada por el enclavado que estabiliza prácticamente la totalidad del hueso. También es cierto que un enclavado estable puede convertirse en inestables por la progresión de las lesiones metastásicas, que incluso, como en uno de nuestros casos, puede hacer necesario el cambio de un clavo por una resección e implante protésico. Utilizamos la prótesis de Wagner porque tiene vástago largo con anclaje diafisario. Voggenreiter acopla a una prótesis de cadera con vástago hueco un clavo, y asocia cemento, indicándola en las lesiones óseas metastásicas del extremo proximal del fémur que presentan además afectación diafisaria.25 Para evitar una inestabilidad bien sea por nueva metástasis o por aumento de la primera lesión preferimos el enclavado encerrojado, que contrala los movimientos de rotación y el acortamiento (Fig. 1).
Figura 1. Radiografía de enclavado profiláctico de G-K® en metástasis del tercio distal del fémur.
Por experiencia contrastada del diseño utilizamos el modelo G-K® (Fig. 2),16,17 que indicamos en todas las lesiones de la diáfisis femoral que permitan anclar los cerrojos en zona «sana». Como la mayoría de las lesiones asientan en el tercio superior y se trata de un clavo fresado no se encerrojó distalmente en nueve casos, aunque en 11 de las 21 lesiones tratadas con este modelo el montaje fue estático. Posteriormente incorporamos el clavo Gamma®, que amplió las indicaciones del enclavado a las lesiones de la región trocantérea y subtrocantérea con cabeza y cuello femoral indemne (Fig. 3). Generalmente usamos el modelo largo porque tiene varios puntos de apoyo en la diáfisis femoral que contrala la rotación del extremo distal, evitando en muchos casos el encerrojado distal. En caso de lesiones diafisarias se realiza enclavado estático. Somos conscientes, al igual que otros autores,14 del teórico riesgo de diseminación de células tumorales, sobre todo con el uso de clavos fresados, pero como no se puede asegurar que un clavo no fresado no tenga riesgo de diseminación durante su introducción preferimos montajes más estables que permitan la deambulación precoz si la calidad ósea y el trazo de la fractura lo permite. Además, los modelos utilizados en nuestra serie son similares a los de otras.1,14,18,27,28
Figura 2. Radiografía de enclavado de G-K® en fractura patológica del tercio proximal del fémur.
Figura 3. Radiografía de indicación de enclavado con clavo de Gamma® en fractura patológica de la región subtrocantérea del fémur, con cuello femoral intacto.
Figura 4. Radiografía de la evolución de metástasis del tercio proximal del fémur, con enclavado de G-K® y donde se aprecia la consolidación.
En el enclavado profiláctico sólo dos de los tres pacientes precisaron transfusión de sangre, lo que es coincidente con lo publicado en la literatura.10 En nuestra serie los fallecimientos precoces postcirugía superan las de otros autores, como la de Algran,1 que es la más alta reportada y supone un 7%, quizá porque se intervienen pacientes con corta esperanza de vida en el intento de aliviar el dolor y facilitar los cuidados. En algunas ocasiones influye la demanda del propio paciente. Se debe insistir en que el control de los tumores musculoesqueléticos no es solamente misión de los ortopedas, sino que se integra en el tratamiento multidisciplinario de la enfermedad tumoral.
Conclusiones
1.a El enclavado intramedular encerrojado es un tratamiento eficaz en las fracturas patológicas de los huesos largos, ya sea cuando la fractura está establecida o como refuerzo óseo profiláctico. La única contraindicación sería que la afectación ósea impidiese anclar los cerrojos.
2.a La introducción de nuevos diseños (por ejemplo, clavo Gamma®) aumenta las indicaciones a las lesiones de la región trocantérea y subtrocantérea.
3.a Si el proceso de base es de evolución lenta permite la consolidación de la fractura.
4.a Es un método compatible con la radio y quimioterapia, siendo mejor tolerado que otros procedimientos abiertos.
Bibliografía
1.Algan, SM, y Horowitz, SM: Surgical treatment of pathologic hip lesions in patients with metastatic disease. Clin Orthop, 332: 223-231, 1996.
2.Algra, P: Diagnostic procedures. Symposium the Treatment of Bone Metastasis. Maastricht, Netherlands, 1991.
3.Bunting, R; Havers, W; Schweon, D, y Kliman, A: Pathologic fracture risk in rehabilitation of patiens with bone metastasis. Clin Orthop, 192: 222-227, 1985.
4.Chevalley, F, y Gamba, D: Gamma nail of pertrochanteric and subtrochanteric fractures: Clinical results of a series of 63 consecutive cases. J Orthop Trauma, 11: 412-415, 1997.
5.Duparc, J: Traitement chirugical des métastases de la hanche. Acta Orthop Belg, 59: 17-22, 1993.
6.Ferrer, M; Casteleiro, R, y Matas JA: Tratamiento de las fracturas de la región trocantérea con clavo Gamma. Revision de 116 casos. Rev Ortop Traumatol, 39: 99-103, 1995.
7.Fidler, J: Incidence of fracture through of metastasis in long bones. Acta Orthop Scand, 52: 623-627, 1981.
8.Frankel, VH, y Burstein, AH: Orthopaedic Biomechanics. Philadelphia. Eds. Lea & Fabiger, 1970, 90-92.
9.Galasko, CSB: The role of the orthopaedic sugeon in the treatment of bone pain. Cancer Surveys, 7: 103-115, 1988.
10.Grantham, SA, y Craig, M: Open intramedullary nailing of the femoral shaft fracture. Orthop Rev, 15: 426-432, 1986.
11.Haberman, ET, y López, RA: Metastatic disease of bone and treatment of pathological fractures. Orthop Clin North Am, 20: 469-486, 1989.
12.Haentjens, P; Casteleyn, P, y Opdecam, P: Evaluation of impeding fractures and indications for prophylactic fixation of metastases in long bones. Review of the literature. Acta Orthop Belg, 59: 6-11, 1993.
13.Hipp, JA; Springfield, DS, y Hayes, WC: Predicting pathologic fracture risk in the management of metastasic bone defects. Clin Orthop, 312: 120-135, 1995.
14.Hults, R; Wildenberg, F; Wroemen J, y Greve, JW: Intramedullary nailing of (impending) pathologic fractures. J Trauma, 36: 211-215, 1994.
15.Keene, KS; Sellinger, DS; McBeath, AA, y Engber, WD: Metastatic breast cancer in the femur. A search for the lesion at risk fracture. Clin Orthop, 203: 282-288, 1986.
16.Kempf, I; Grosse, A, y Beck, G: Closed locked intramedullary nailing. Its applications to comminutes fractures of the femur. J Bone Joint Surg, 67A: 709-714, 1985.
17.Kempf, I; Grosse, A, y Rigaut, P: The treatment of noninfected pseudoarthrosis of the femur and tibia with intramedullary nailing. Clin Orthop, 212: 142-154, 1986.
18.Kramer, W; Gaebel, G; Stuhldreyer, G, y cols.: Ergebnisse der behandlung pahologiacher fracturen langer rohrenknochen. Unfalchirurgie, 13: 22-26, 1987.
19.Leggon, R; Lindsey, R, y Panjabi, M: Strength reduction and the effects of treatment of long bones with diaphyreal defects involving 50% of cortex. J Orthop Res, 6: 540-546, 1988.
20.Lemaire, R: Principes et techniques du traitement chirugical des metastases osseuses au nivaux des os longs. Acta Orthop Belg, 59: 12-16, 1993.
21.Menck, H; Schulze, S, y Larsen, E: Metastasis size in pathologic femoral fractures. Acta Orthop Scand , 59: 151-154, 1988.
22.Mirels, H: Metastatic disease in the long bone. Clin Orthop, 249: 256-264, 1989.
23.Sabato. S, y Stein, H: The surgical management of pathological fractures. Int Orthop, 7: 65-68, 1983.
24.Sim F: Operative treatment: General considerations. En: SIMH Diagnosis and Management of Metastatic Bone Disease. A Multidisciplinary Approach. New York. Raven Press, 1987, 161-170.
25.Voggenreiter, G; Assenmacher, S; Klaes, W, y Schimith-Neuerburg, KP: Pathological fractures of the proximal femur with impending shaft fractures treated by THR and cemented intramedullary nailin. A report of nine cases. J Bone J Surg, 78B: 400-403, 1996.
26.Ward, F, y White, J: Interlocked intramedullary nailing of the humerus. Orthopedics, 12: 135-141, 1989.
27Weikert, DR, y Schwartz, HS: Intramedullary nailing for impeding pathological subtrocanteric fractures. J Bone J Surg, 73B: 668-675, 1991.
28Zickel, RF, y Mourandian, WH: Intramedullary fixation of pathological fractures and lesions of the subtrocanteric region of the femur. J Bone Joint Surg, 58A: 1061-1066, 1976.
