Algunos estudios han descrito que el género y la diabetes mellitus pueden influir en los resultados de la prótesis inversa de hombro (PIH). El objetivo fue comparar los resultados funcionales y la supervivencia de la PIH según el género del paciente y la presencia o no de diabetes mellitus, como variables independientes.
Materiales y métodosEstudio retrospectivo incluyendo todos los pacientes intervenidos mediante PIH por fractura aguda de húmero proximal con seguimiento mínimo de 2años. Se realizaron dos estratificaciones independientes para examinar la influencia del género femenino y la diabetes en los resultados de la PIH. La variable principal de resultado fue la puntuación en la escala de Constant. Además, se evaluaron las escalas funcionales QuickDASH y UCLA, así como la supervivencia estimada con el método de Kaplan-Meier.
ResultadosLa muestra final estuvo constituida por 131 pacientes. Las puntuaciones finales de Constant fueron de 47,0 en mujeres y de 51,8 en varones (p=0,198), y de 48,4 en diabéticos y de 45,3 en no diabéticos (p=0,347). Tampoco hubo diferencias significativas en las escalas funcionales secundarias. La supervivencia estimada a 12años fue del 94,4% en mujeres y del 94,7 en varones (p=0,543), y del 80,2% en diabéticos y del 97,8% en no diabéticos (p=0,141).
ConclusionesEn las fracturas agudas de húmero proximal tratadas mediante PIH el género femenino o la presencia de diabetes no influyeron en los resultados funcionales a los 2años de seguimiento postoperatorio.
Some studies have described that gender and the diabetes mellitus may impact the outcomes of reverse shoulder arthroplasty (RSA). The objective of this study was to compare the functional outcomes and survival of RSA based on the patient's gender and the presence or absence of diabetes mellitus as independent variables.
Materials and methodsThis retrospective study included all patients who underwent RSA for acute proximal humeral fracture with a minimum follow-up of 2years. Two independent stratifications were conducted to assess the influence of female gender and diabetes on RSA outcomes. The primary outcome variable was the Constant score. Additionally, the QuickDASH and UCLA functional scales were evaluated, as well as estimated survival using the Kaplan-Meier method.
ResultsThe final sample comprised 131 patients. The final Constant scores were 47.0 in women and 51.8 in men (P=.198), and 48.4 in diabetics and 45.3 in non-diabetics (P=.347). There were also no significant differences in the secondary functional scales. The estimated 12-year survival rate was 94.4% in women and 94.7% in men (P=.543), and 80.2% in diabetics and 97.8% in non-diabetics (P=.141).
ConclusionsIn acute proximal humeral fractures treated with RSA, neither female gender nor the presence of diabetes had an impact on functional outcomes at 2years postoperative follow-up.
Estudios previos han descrito resultados dispares para pacientes con artroplastia total de cadera y rodilla en función del género del paciente1-3. La literatura actual, aunque limitada, sugiere que el género también puede influir en los resultados de los pacientes que se someten a una artroplastia de hombro, observando peores resultados en las mujeres, comparado con los varones4-8. Por otra parte, algunos autores encontraron que la diabetes mellitus era un factor predictor independiente en el aumento de complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a artroplastia de cadera, rodilla y hombro9. Y aunque la diabetes se ha asociado con una mayor morbimortalidad perioperatoria y peores resultados funcionales tras artroplastia total de cadera y rodilla10,11, hay escasos datos disponibles sobre su influencia en los resultados de la prótesis inversa de hombro (PIH)12.
Así pues, la literatura actual sobre el impacto de ambas variables en los resultados de los pacientes sometidos a PIH sigue siendo limitada y contradictoria. Además, la mayoría de las investigaciones anteriores estaban centradas en cirugías electivas4,5,8,12-14 u otros tipos de artroplastias de hombro6,7,15, sin analizar la influencia que pudieran presentar dichas variables en la supervivencia protésica a largo plazo.
El objetivo fue comparar los resultados de la PIH según el género del paciente y la presencia o no de diabetes mellitus, como variables independientes. Planteamos la hipótesis de que los pacientes de género femenino o con diabetes intervenidos por fractura de húmero proximal mediante PIH presentarían resultados similares en términos de función y supervivencia del implante a largo plazo, comparado con los varones y pacientes no diabéticos.
Material y métodoEstudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes intervenidos mediante PIH por fractura aguda de húmero proximal en la Unidad de Hombro de nuestro hospital desde el año 2010 al 2022. El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación clínica de nuestro departamento (PI2024-013). Al tratarse de una revisión del historial clínico, sin requerir revisiones clínicas adicionales a la sistemática asistencial habitual, no fue necesario obtener el consentimiento informado del paciente. En todo momento, el derecho a la privacidad de las personas fue completamente respetado, señalando que los datos personales y clínicos fueron totalmente anonimizados.
Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 50años que hubieran sufrido una fractura aguda de húmero proximal y tratados mediante PIH primaria. Se requirió un seguimiento postoperatorio mínimo de 2años. Se excluyeron del estudio los pacientes con fracturas simultáneas en miembros superiores con el fin de generar grupos comparables y excluir razones que pudieran influir de manera marcada en los resultados.
Se realizaron dos estratificaciones independientes para el análisis comparativo. Con el fin de examinar la influencia del género femenino en los resultados de la PIH, se dividió la serie entre mujeres y varones. A continuación, para estudiar la influencia de la diabetes mellitus en los resultados de la PIH, la serie fue fraccionada entre pacientes diabéticos y no diabéticos.
Procedimiento quirúrgicoTodas las operaciones fueron realizadas por dos cirujanos ortopédicos de la Unidad de Hombro con amplia experiencia en cirugía protésica. En todos los casos se empleó el mismo procedimiento estandarizado, con fijación de las tuberosidades mediante suturas de alta resistencia y tenodesis de la porción larga del bíceps braquial. El implante utilizado en todos los pacientes fue una PIH con vástago humeral estándar no cementado (Lima Corporate, Italia). Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica y tromboembólica. De manera estandarizada, el movimiento pasivo continuo del hombro comenzó el primer día postoperatorio bajo la supervisión del fisioterapeuta, permitiendo la movilidad activa a partir de la tercera semana postoperatoria.
EvaluaciónTodos los pacientes fueron evaluados sistemáticamente a los 1, 3, 6, 12 y 24meses de la cirugía. En nuestro centro, los datos se recogen rutinariamente en cada revisión, siendo incluidos en un registro de artroplastias de hombro. Por tanto, este estudio está basado en una revisión de los datos recogidos de forma prospectiva, incluyendo las escalas de Constant, QuickDASH y UCLA.
La variable principal de resultado fue la puntuación en la escala de Constant. Además, se evaluó la funcionalidad mediante los cuestionarios QuickDASH y UCLA, así como la supervivencia del implante como medidas de resultado secundarias. El movimiento del hombro postoperatorio se evaluó también como variable independiente. Las rotaciones se midieron de acuerdo a la puntuación registrada en la escala de Constant16. Los datos recogidos en la revisión a los 2años fueron los empleados para el análisis estadístico. Todas las revisiones fueron realizadas por los cirujanos que implantaron las PIH. Además, se recogieron datos demográficos (edad, género, índice de masa corporal [IMC], índice de comorbilidad de Charlson [ICC] y grupo American Society of Anesthesiologists [ASA]), parámetros relacionados con la cirugía (demora quirúrgica, tiempo de cirugía y estancia hospitalaria tras la PIH) y complicaciones postoperatorias.
Análisis estadísticoEl análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v.25. La distribución de las variables continuas se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La prueba de chi-cuadrado se utilizó para examinar asociaciones entre variables cualitativas, y la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para comparar medias entre muestras independientes. Se generaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier con intervalos de confianza del 95% estableciendo como punto final cualquier cirugía de revisión de la PIH, empleando la prueba de log-rank para determinar si existían diferencias significativas en los tiempos de supervivencia. En todos los análisis se consideró significativo un valor de p inferior a 0,05.
ResultadosSe identificaron 152 pacientes tratados entre 2010 y 2022 con un mínimo de 2años de seguimiento postoperatorio. Sin embargo, 21 pacientes fueron excluidos del estudio. Por lo tanto, 131 pacientes constituyeron la muestra final del estudio (fig. 1). Las características basales de cada grupo se muestran en las tablas 1 y 2.
Datos basales de los grupos según el género de los pacientes
| Variable | Mujeres (n=111) | Varones (n=20) | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 73,8 (6,1) | 72,0 (7,9) | 0,265 |
| IMC (kg/m2) | 29,8 (5,2) | 29,2 (3,0) | 0,500 |
| ICC (puntos) | 3,9 (1,4) | 4,0 (1,6) | 0,841 |
| ASA (I-II/III-IV) (n) | 70/41 | 14/6 | 0,552 |
| Demora quirúrgica (días) | 4,3 (1,9) | 5,4 (2,4) | 0,036 |
| Tiempo quirúrgico (minutos) | 98,9 (36,1) | 102,0 (51,2) | 0,757 |
| Estancia tras cirugía (días) | 3,5 (1,6) | 3,3 (1,3) | 0,687 |
| Diabetes mellitus (n) | 25 | 5 | 0,808 |
ASA: American Society of Anesthesiologists; ICC: índice de comorbilidad de Charlson; IMC: índice de masa corporal.
Datos basales de los grupos según la presencia o no de diabetes
| Variable | No diabetes mellitus (n=101) | Diabetes mellitus (n=30) | p |
|---|---|---|---|
| Género (mujer/varón) (n) | 86/15 | 25/5 | 0,808 |
| Edad (años) | 73,8 (6,4) | 72,8 (6,3) | 0,507 |
| IMC (kg/m2) | 29,5 (4,8) | 30,7 (5,5) | 0,272 |
| ICC (puntos) | 3,7 (1,4) | 4,8 (1,4) | 0,002 |
| ASA (I-II/III-IV) (n) | 70/31 | 14/16 | 0,023 |
| Demora quirúrgica (días) | 4,4 (2,1) | 4,6 (1,9) | 0,759 |
| Tiempo quirúrgico (minutos) | 96,7 (37,0) | 109,7 (42,8) | 0,138 |
| Estancia tras cirugía (días) | 3,4 (1,4) | 3,7 (1,9) | 0,331 |
ASA: American Society of Anesthesiologists; ICC: índice de comorbilidad de Charlson; IMC: índice de masa corporal.
Respecto a la variable género, las mujeres presentaron una puntuación postoperatoria media menor en la escala Constant, en comparación con los varones, pero sin diferencias significativas. En las escalas funcionales incluidas como variables secundarias de resultado las mujeres también presentaron peores puntuaciones que los varones, aunque sin alcanzar la significación estadística (tabla 3). Respecto a la movilidad de la PIH, tampoco hubo diferencias significativas entre ambos grupos (tabla 3).
Resultados de los grupos según el género del paciente
| Variable | Mujeres | Varones | p |
|---|---|---|---|
| Constant (puntos) | 47,0 (16,4) | 51,8 (16,7) | 0,198 |
| Constant ajustado (puntos) | 67,7 (22,1) | 70,0 (23,4) | 0,712 |
| QuickDASH (puntos) | 30,5 (14,0) | 27,5 (13,4) | 0,350 |
| UCLA (puntos) | 21,9 (7,3) | 23,4 (8,0) | 0,417 |
| Abducción (°) | 99,4 (30,9) | 106,0 (30,0) | 0,389 |
| Flexión anterior (°) | 111,7 (32,8) | 117,2 (37,9) | 0,478 |
| Rotación externaa | 4,7 (2,8) | 4,4 (2,8) | 0,622 |
| Rotación internaa | 2,9 (1,6) | 3,2 (1,3) | 0,347 |
Respecto a las complicaciones posquirúrgicas, hubo 7 (6,3%) en mujeres y 2 (10,0%) en varones (p=0,626) (tabla 4).
Complicaciones postoperatorias
| Complicación | Tiempoa | Edad | Género | Diabetes | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|---|
| Fractura periprotésica de húmero | 7 años | 73 | Mujer | Sí | Recambio de vástago |
| Fractura periprotésica de húmero | 11 meses | 78 | Varón | Sí | Recambio de vástago |
| Fractura periprotésica de glena | Intraoperatoria | 79 | Mujer | No | Conservador |
| Aflojamiento de la glenosfera | 2 años | 70 | Mujer | No | Recambio de glenosfera |
| Neuropraxia del nervio radial | Intraoperatoria | 68 | Mujer | No | Médico-rehabilitador |
| Neuropraxia del nervio radial | Intraoperatoria | 68 | Mujer | No | Médico-rehabilitador |
| Neuropraxia del nervio axilar | Intraoperatoria | 60 | Varón | No | Médico-rehabilitador |
| Infección profunda | 8 meses | 76 | Mujer | No | Limpieza quirúrgica |
| Hematoma | 6 días | 74 | Mujer | No | Drenaje quirúrgico |
Respecto a la variable diabetes, los pacientes diabéticos presentaron una puntuación postoperatoria media menor en la escala Constant, en comparación con los pacientes no diabéticos, pero sin alcanzar la significación estadística. En las evaluaciones funcionales secundarias los pacientes diabéticos presentaron puntuaciones inferiores, pero sin significación estadística, comparado con los no diabéticos, salvo en la escala QuickDASH, donde ambos grupos obtuvieron promedios similares (tabla 5). Respecto a la movilidad de la PIH, tampoco hubo diferencias significativas entre grupos (tabla 5).
Resultados de los grupos según la presencia o no de diabetes en el paciente
| Variable | No diabetes mellitus | Diabetes mellitus | p |
|---|---|---|---|
| Constant (puntos) | 48,4 (17,2) | 45,3 (13,6) | 0,347 |
| Constant ajustado (puntos) | 69,1 (23,1) | 64,4 (19,0) | 0,269 |
| QuickDASH (puntos) | 30,1 (14,4) | 30,0 (12,0) | 0,893 |
| UCLA (puntos) | 22,2 (7,6) | 21,7 (6,7) | 0,637 |
| Abducción (°) | 102,1 (31,2) | 94,8 (28,8) | 0,243 |
| Flexión anterior (°) | 114,2 (34,9) | 107,1 (28,1) | 0,230 |
| Rotación externaa | 4,7 (2,8) | 4,6 (2,8) | 0,858 |
| Rotación internaa | 3,1 (1,7) | 2,6 (1,0) | 0,339 |
Solo hubo 2 complicaciones en pacientes diabéticos que precisaran cirugía secundaria, con recambio del vástago humeral por sendas fracturas periprotésicas de húmero (tabla 4).
Respecto a la supervivencia estimada a los 12años según la variable género, en la mujer fue del 94,4% (IC95%: 87,0-100), mientras que en el varón fue del 94,7% (IC95%: 85,0-100). No se observaron diferencias significativas entre los grupos (p=0,543) (fig. 2). Respecto a la variable diabetes, la supervivencia estimada a los 12años en el paciente diabético fue del 80,2% (IC95%: 51,0-100), mientras que en el paciente no diabético fue del 97,8% (IC95%: 95,0-100). Tampoco se observaron diferencias significativas entre los grupos (p=0,141) (fig. 3).
Discusión
El hallazgo principal de este estudio fue que los resultados funcionales y la supervivencia a largo plazo de la PIH tras fractura aguda de húmero proximal no son inferiores en la mujer ni en el paciente diabético. Estos resultados están en consonancia con los obtenidos por algunos autores14,15, si bien otros sí observaron influencias negativas del género femenino4-8,13 o de la diabetes12 en los resultados funcionales tras artroplastia de hombro.
Jawa et al.15, en su estudio prospectivo a 3años, encontraron resultados similares entre varones y mujeres en las puntuaciones de los cuestionarios American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) y 12-Item Short Form Survey (SF-12). Asimismo, Forlizzi et al.14 tampoco observaron diferencias entre géneros en su estudio retrospectivo de 388 pacientes y con un seguimiento mínimo de 2años.
Sin embargo, Wong et al.8 encontraron que los varones lograron unas puntuaciones significativas más altas que las mujeres en los cuestionarios ASES y en el componente físico del SF-12. En el estudio de Friedman et al.4 sobre 660 pacientes con artropatía por rotura del manguito rotador tratados con PIH, los autores hallaron que el género femenino era un factor de riesgo independiente para un peor resultado clínico tras PIH. Ahmed et al.13, en su reciente publicación, evaluaron los resultados de 230 pacientes con artrosis glenohumeral con manguito rotador intacto tratados con PIH y determinaron que el género masculino estaba asociado significativamente con resultados excelentes en el cuestionario ASES. Hochreiter et al.5, también recientemente, encontraron que el sexo femenino era un factor predictivo que afectaba negativamente la puntuación final de la escala Constant tras PIH. Sin embargo, las diferencias no alcanzaban la diferencia clínica mínimamente importante, sugiriendo los autores que la principal razón para el peor resultado en pacientes femeninas podría ser una combinación de una incidencia más alta de fracturas y una mayor discapacidad preoperatoria. Griffin et al.17 emplearon una muestra nacional de pacientes hospitalizados (Nationwide Inpatient Sample) para analizar 58.790 pacientes sometidos a artroplastia total de hombro o hemiartroplastia, detectando que el sexo femenino era predictor de mortalidad tras la cirugía protésica de hombro.
Algunos autores han argumentado que las mujeres se someten a una artroplastia de hombro a una edad más avanzada que los varones, y pueden tener mayores niveles de discapacidad preoperatoria y diferentes expectativas antes de la cirugía18, planteando si la asociación entre género y resultado postoperatorio era reflejo de una verdadera relación causa-efecto o simplemente una consecuencia de peores puntajes preoperatorios4,5,15,19.
En cuanto a las complicaciones postoperatorias, no hemos observado diferencias significativas entre géneros. Con todo, algunos autores han encontrado que las mujeres presentaban un número significativamente mayor de fracturas tanto intraoperatorias como postoperatorias5,20, así como mayor incidencia de aflojamiento de componentes protésicos20. Otros, además, observaron que las mujeres permanecían más tiempo en el hospital después de la cirugía protésica de hombro7,21, y que eran un factor de riesgo independiente para transfusión postoperatoria22.
Por otra parte, en nuestro estudio la diabetes mellitus no estuvo asociada con peores resultados, en línea con otras investigaciones13. En cambio, otros autores hallaron cierta influencia de esta comorbilidad en los resultados de la PIH. Recientemente, Tagliero et al.12 encontraron que la diabetes aumentaba las probabilidades de reoperación tras PIH en el tratamiento de las defectos de consolidación ósea tras fractura de húmero proximal. Duey et al.23 concluyeron en su estudio de 113.713 pacientes procedentes de un registro nacional, que la diabetes aumentaba el riesgo de reingreso e infección después de una artroplastia de hombro, mientras que McElvany et al.24 encontraron que los pacientes con diabetes grave que se sometieron a una artroplastia de hombro traumática presentaban mayor probabilidad de readmisión a los 90días. En la misma línea, Lung et al.25 también observaron que los pacientes diabéticos tenían un mayor riesgo de readmisión y alta no rutinaria, mientras que Ponce et al.26 establecieron que la diabetes se asociaba de forma independiente con la mortalidad intrahospitalaria, complicaciones perioperatorias y estancia hospitalaria prolongada tras una artroplastia de hombro. Algunos autores han argumentado que el paciente diabético presentaba, antes de la cirugía, función y estado de salud autopercibida inferiores, comparado con los pacientes no diabéticos, pudiendo influir en los resultados postoperatorios27.
Fu et al.28 identificaron en su estudio de 5.918 casos con artroplastia de hombro que los pacientes diabéticos se asociaban con múltiples complicaciones postoperatorias, mayor tasa de transfusión de sangre y estancia hospitalaria prolongada. Sin embargo, en el análisis multivariante solo aquellos dependientes de insulina se presentaban como factor de riesgo de tener alguna complicación postoperatoria, transfusión de sangre y estancia prolongada.
Nuestra cohorte de pacientes es homogénea, con toda la muestra sometida a PIH por fractura aguda, a diferencia de otros estudios que analizaron cirugías electivas4,5,8,12-14 u otros tipos de artroplastias de hombro6,7,15. Este hecho puede presentar desafíos a la hora de realizar un análisis comparativo con otros estudios. Además, los estudios no suelen incluir curvas de supervivencia estimada del implante a más de 10años. Sin embargo, este estudio presenta algunas limitaciones. Es un estudio retrospectivo, aunque los datos se recogieron de forma prospectiva entre los incluidos en el registro de artroplastias de hombro de nuestro centro. La serie es pequeña en comparación con las publicadas previamente en la literatura. No se realizó evaluación radiológica, aunque estudios previos ya han demostrado que ciertas variables radiológicas no influían en los resultados funcionales29. Los grupos son heterogéneos respecto al número de casos de cada subgrupo, hecho motivado respecto al género, principalmente por la significativamente mayor incidencia de las fracturas de húmero proximal en las mujeres4,5,14,29.
ConclusiónEn las fracturas agudas de húmero proximal tratadas mediante PIH, el género femenino o la presencia de diabetes no influyeron en los rangos de movilidad ni en los resultados funcionales a los 2años de seguimiento postoperatorio, ni en la supervivencia estimada de la prótesis de hombro a 12años.
Por tanto, consideramos que, a pesar de resultados contradictorios en la literatura, los obtenidos en el presente estudio permiten establecer un pronóstico funcional preciso y gestionar las expectativas del paciente en este tipo de procedimientos, independientemente del género y de la presencia o no de diabetes mellitus en el paciente.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia: III.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesNinguno.
