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Vol. 43. Núm. 4.
Páginas 252-257 (Julio 1999)
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ARTROPLASTIAS.La autotransfusión en cirugía protésica de cadera y rodilla. Experiencia de 4 años
Autotransfusion in prosthetic surgery of the hip and knee. A four-year experience
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J S. Escala, G. Jordà, E. Elies, M. Olona, J. Giné
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La autotransfusión en cirugía protésica de cadera y rodilla. Experiencia de 4 años

Autotransfusion in prosthetic surgery of the hip and knee. A four-year experience

ESCALA, J. S.*; JORDÀ, G.*; ELIES, E.**; OLONA, M.***, y GINÉ, J.*

* Servicio de Cirugía Ortopédica y Trumatología. (Dr. Giné.) ** Servicio de Hematología. Banco de Sangre.

*** Departamento de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona.

Correspondencia:

Dr. J. S. ESCALA ARNAU.

Recreo, 86, 2.°, 1.a

08800 Vilanova i la Geltrú.

Recibido: Agosto de 1998.

Aceptado: Diciembre de 1998.


RESUMEN: Se ha evaluado la experiencia con la transfusión de sangre autóloga en predepósito en 188 pacientes intervenidos mediante prótesis total de cadera primaria (PTC), de revisión (RPTC) y prótesis total de rodilla primaria (PTR) en los últimos 4 años (1994-1997). Se trata de 204 intervenciones (79 PTC, 26 RPTC y 99 PTR) realizadas en 115 mujeres y 73 varones. En 16 pacientes se utilizó autotransfusión en ambas extremidades (en cuatro en ambas caderas y en 12 en ambas rodillas). Se utilizó esta técnica en 50 PTC, en 18 RPTC y en 63 PTR. Se cumplió el programa de extracciones establecido previamente por el Banco de Sangre en el 71% de las PTC, en el 75% de las RPTC y en el 86% de las PTR. Se transfundió el 78% de la sangre extraída en las PTC, el 87% en las RPTC y en el 78% en las PTR. En el 84% de las PTC se evitó la transfusión de sangre homóloga (evitación) y la pérdida de sangre autóloga recogida (merma) fue del 22%; en las RPTC la evitación fue del 42% y la merma del 13%, mientras que en las PTR la evitación fue del 86% y la merma fue del 21%. Se requirió una media de 2,72 unidades de sangre por paciente en las PTC, 4,38 unidades en las RPTC y 2,13 en las PTR, respectivamente. La hemoglobina preoperatoria fue de 11,8 ± 1,2 g/dl, siendo de 9,9 ± 1 g/dl al alta hospitalaria. La autotransfusión es una técnica útil para disminuir los requerimientos de sangre homóloga en cirugía protésica, pero se precisa de otras técnicas para evitar la transfusión de sangre homóloga; aquí las propuestas son la recuperación de sangre intraoperatoria y la recuperación postoperatoria de los drenajes aspirativos. La extracción de dos unidades en vez de tres en las PTR permite disminuir significativamente la merma, lo que no ocurre en las PTC.

PALABRAS CLAVE: Artroplastia. Sangre. Transfusión. Autotransfusión.

ABSTRACT: We evaluated our experience with the transfusion of autologous blood collected before surgery from 188 patients who underwent primary total hip arthroplasty (THA), revision total hip arthroplasty (RTHA), or primary total knee arthroplasty (TKA) in 1994-1997. Two hundred four operations (79 THA, 26 RTHA, and 99 TKA) were performed on 115 women and 73 men. In 16 patients, autotransfusion was used in both legs (4 in both hips, 12 in both knees). This transfusion technique was used for 50 THA, 18 RTHA, and 63 TKA. The blood extraction program established by the blood bank was completed in 71% of THA, 75% of RTHA, and 86% of TKA. Seventy-eight percent of the blood extracted was transfused in THA, 87% in RTHA, and 78% in TKA. In 84% of THA, homologous blood transfusions were avoided (avoidance) and there was a 22% loss of the autologous blood collected (loss). In RTHA, avoidance was possible in 42% and loss was 13%. In TKA, avoidance was possible in 86% and loss was 21%. Mean blood requirements per patient were 2.72 blood units in THA, 4.38 units in RTHA, and 2.13 units in TKA. Hemoglobin was 11.8 ± 1.2 g/dl before surgery and 9.9 ± 1 g/dl at time of release. Autotransfusion is useful for reducing homologous blood requirements in prosthetic surgery, but additional techniques are needed to avoid homologous blood transfusions. Intraoperative blood recovery, postoperative blood recovery from aspiration drains, and the extraction of 2 units instead of 3 units significantly reduce blood loss in THA, but not in TKA.

KEY WORDS: Arthroplasty. Blood. Transfusion. Autotransfusion.


La utilización de la sangre autóloga en la cirugía protésica electiva ha aumentado sustancialmente en la última década.4,5,13,14,20 Este cambio se debe a la gran preocupación por el riesgo de enfermedades transmisibles (hepatitis, VIH), a los efectos inmunosupresores, a su posible influencia en la infección postquirúrgica y al riesgo de recidiva de enfermedades malignas.1,10,15,16 Esta preocupación ha sido determinante en la búsqueda de alternativas a la sangre homóloga.4,14,21 La fórmula más segura es la de utilizar sangre autóloga.

Existen varios tipos de autotransfusión: a) la donación de sangre autóloga en predepósito (la extracción de varias unidades semanas antes de la intervención para su posterior utilización); b) la hemodilución normovolémica aguda (extracción de sangre 2-3 horas antes de la intervención diluyendo la volemia); c) la hemodilución normovolémica preoperatoria (extracción 18-24 horas antes de la intervención); d) la recuperación de sangre del campo operatorio, y e) la recuperación de sangre en el postoperatorio procedente de los drenajes aspirativos. Los procedimientos b), c), d) y e) los realizan máquinas automáticas o semiautomáticas de manejo sencillo.8

La necesidad de transfusión de sangre homóloga puede evitarse o reducirse con la utilización de sangre autóloga en predepósito (evitación). Sin embargo, la recogida masiva puede producir como resultado la pérdida o desecho de un número considerable de unidades de sangre (merma).2,7,9 La extracción en predepósito de sangre autóloga se considera un método seguro y efectivo para la cirugía electiva protésica; sin embargo, se asocia a pequeños efectos indeseables. La recogida en exceso de sangre es cara, malgasta el tiempo del Banco de Sangre y produce una merma innecesaria. Las flebotomías repetidas son una molestia para el paciente e inducen a aumentar los requerimientos sanguíneos. Todos estos argumentos orientan hacia la extracción restringida, es decir, programas de extracción menos agresivos. Por otro lado, la autotransfusión no está exenta de ciertas complicaciones: reacciones hemolíticas postransfusionales, sepsis por contaminación bacteriana y errores en la transfusión. Por todo esto no es razonable la transfusión sistemática de toda la sangre extraída.1,5,10,20,23

El objetivo del presente trabajo ha sido evaluar nuestra experiencia con la autotransfusión de sangre en predepósito en los últimos 4 años en la cirugía protésica de rodilla y de cadera (primaria y de recambio). Al mismo tiempo se intentó realizar una propuesta sobre el número de unidades que se deben extraer, teniendo como finalidad principal la mayor evitación de transfusión con la mínima merma posible.

Material y Método

Entre los años 1994 y 1997 fueron implantadas en el Servicio 157 PTR por gonartrosis y se utilizó la autotransfusión de sangre en predepósito en 99 rodillas de 87 pacientes (59 mujeres y 28 varones) en el 63% de los pacientes. En 12 pacientes (siete mujeres y cinco varones) se utilizó autotransfusión en las intervenciones de ambas rodillas. La edad media fue de 67 ± 7 años (mínimo: 40 y máximo: 87 años), con 82 PTR entre los 60 y 80 años edad.

La prótesis implantada en todos los pacientes fue la Press Fit Condylar (Johnson & Johnson®). La cirugía se realizó utilizando isquemia preventiva con expresión sanguínea de la extremidad. El abordaje quirúrgico utilizado fue el longitudinal medio clásico.

En ese mismo período fueron implantadas en nuestro Servicio 125 PTC por coxartrosis y se realizaron 40 RPTC. Se utilizó la autotransfusión de sangre autóloga en predepósito en 79 PTC y en 26 RPTC, el 63% de las 79 PTC, 40 se implantaron en mujeres y 35 en varones. En cuatro pacientes (dos mujeres y dos varones) se utilizó en las intervenciones de ambas caderas. La edad media fue de 62 ± 1 años (mínimo: 25 y máximo: 79 años), con 53 PTC entre los 60 y los 80 años de edad. De los 26 RPTC, 16 fueron en mujeres y 10 en varones. No hubo RPTC bilateral. Se utilizó la autotransfusión en el 65% de los RPTC realizados. La edad media fue de 62 ± 9 años (mínimo: 38 y máximo: 79 años). La prótesis primaria implantada en todos los pacientes fue la no cementada de Zweymüller (Endoplus Hospiproc®), mientras que en el recambio fue la de Wagner (Sulzer Medica®). El abordaje quirúrgico empleado para las intervenciones de las PTC fue el lateral directo de Hardinge, mientras que para la cirugía de revisión el más comúnmente utilizado fue el transfemoral de Wagner.

En todos los casos los criterios de selección de candidatos, frecuencia y número de extracciones se supervisaron conjuntamente por el médico prescriptor y el médico responsable del Banco de Sangre según el protocolo establecido previamente. Este protocolo programó la extracción de dos o tres unidades de sangre en predepósito para las PTR y de dos a cuatro para las PTC y RPTC. Las extracciones se realizaron de 2 a 5 semanas antes de la intervención quirúrgica. En cada donación autóloga se practicaron las pruebas analíticas específicas según la normativa legal. Los criterios de exclusión se muestran en la Tabla 1. En el caso de rechazar al paciente por alguno de los motivos citados éstos fueron notificados al médico solicitante.

 

Tabla 1. Criterios de exclusión.


-- Infección bacteriana activa.
-- Alteraciones cualitativas de los hematíes.
-- Imposibilidad de sangría:
* HTA no controlada.
* Cardiopatías severas.
* Mal acceso venoso.
-- Fecha incierta de la intervención quirúrgica.
-- Incomprensión por parte del paciente de los motivos de la autotransfusión.
-- Negación a la firma del documento de consentimiento de la donación.

-- Valor del hematocrito < 33% y hemoglobina < 11 g/dl.

-- Tensión arterial máxima < 100 mmHg.
-- Patología coronaria.
-- Positividad para los marcadores virales:
* Hepatitis B.
* Hepatitis C.
* HIV 1-2.

Se evaluó el cumplimiento del programa de extracciones, así como el motivo de incumplimiento, el número de unidades de sangre autóloga transfundidas y los requerimientos de sangre homóloga. Se realizó un análisis de los datos obtenidos y se compararon la evitación y la merma según el número de unidades extraídas.

Análisis estadístico: el análisis descriptivo de los datos se ha realizado utilizando las frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas, y la media, la desviación estándar y los valores mínimo y máximo para las variables continuas. Para la comparación de proporciones se ha utilizado la prueba de la Chi cuadrado con un nivel de significación de p ¾ 0,05. El programa estadístico empleado fue el SPSS.

Resultados

PTR

Se propuso la extracción de 246 unidades de sangre autóloga, de las cuales se recogieron 231 (94%). De todas las unidades recogidas se transfundieron 181 (78%). En 50 casos se propuso la extracción de dos unidades, en 47 de tres unidades y en dos una y cuatro unidades cada uno. En 54 casos se logró la extracción de dos unidades, en 39 de tres unidades y en seis de una unidad. En 14 casos no se completó el programa previsto (cumplimiento del 85%). Los motivos de incumplimiento fueron: Hb < 11 g/dl en cinco casos, proceso gripal en dos, tensión arterial < 100 mmHg en tres, voluntad propia en dos e intervención quirúrgica adelantada en dos. La distribución de las 181 unidades de autotransfusión fue la siguiente: en 11 casos se transfundió una unidad, en 58 dos, en 18 tres, mientras que en 12 no se transfundió ninguna de las unidades extraídas (merma del 100%). Se requirió una media de 1,82 unidades de autotransfusión en cada intervención y en 14 casos se requirió transfusión homóloga (14%). La distribución de las unidades de sangre homóloga fue la siguiente: dos unidades en 11 casos y en un caso una, tres y cuatro unidades, respectivamente. En estos 14 casos se requirió una media de 2,14 unidades de sangre homóloga. El número global de unidades transfundidas fue de 211 (181 autóloga y 30 homóloga), lo que significa una media de 2,13 unidades de sangre por paciente (Tabla 2). En conjunto se evitó la transfusión de sangre homóloga en el 86% de los casos, siendo la merma del 22%.

 

Tabla 2. Número de pacientes transfundidos en prótesis total de rodilla.


N.° unidades/intervenciónUnidades (% extraídos)Casos (% total)Media (n.° casos)

01234

Autotransfusión 12115818--181 (78%)991,82
Homóloga 85111113014 (14%)2,14

Global 211992,13

Se analizaron estos dos conceptos (evitación y merma) según el número de unidades de autotransfusión extraídas. Con dos unidades se evitó la transfusión homóloga en el 83% de los casos (45 casos sobre 54), mientras que con tres unidades se evitó en el 92% de los casos (36 casos sobre 39), sin diferencias entre los dos grupos (p = 0,2). Extrayendo dos unidades la merma fue del 11% (12 unidades sobre 108), mientras que con tres fue del 30% (33 unidades sobre 117), con diferencia entre ambas situaciones (p = 0,003).

PTC

Se propuso la extracción de 267 unidades de sangre autóloga, de las cuales se recogieron 241 (90%). De todas las unidades recogidas se transfundieron 188 (78%). En cinco casos se propuso la extracción de dos unidades, en 39 tres y en 35 de cuatro unidades. En 17 casos se logró la extracción de dos unidades, en 41 de tres y en 21 de cuatro unidades. En 23 casos no se completó el programa (cumplimiento del 71%). Los motivos de incumplimiento fueron: Hb < 11 g/dl en seis casos, proceso gripal en tres, tensión arterial < 100 mmHg en cinco, tensión arterial > 250 mmHg en dos, voluntad propia en cuatro e intervención quirúrgica adelantada en tres casos. Se utilizaron 188 unidades de autotransfusión, con la siguiente distribución: en siete casos se transfundió una unidad, en 28 se transfundieron dos, en 31 tres y en ocho cuatro. En cinco casos no se transfundió ninguna de las unidades extraídas (merma del 100%). Se requirió una media de 2,38 unidades de autotransfusión en cada intervención y en 13 casos se requirió la transfusión de sangre homóloga (16%). La distribución del número de unidades de sangre homóloga requeridas fue la siguiente: una unidad en cinco casos, dos en cinco y cuatro en tres. Se requirió una media de 2,08 unidades de sangre homóloga en estos 13 casos. El número global de unidades transfundidas fue de 215 (188 autóloga y 27 homóloga), lo que significa una media de 2,72 unidades por paciente (Tabla 3). Se evitó la transfusión de sangre homóloga en el 86% de los casos, siendo la merma del 22%. Se analizaron estos dos conceptos (evitación y merma) según el número de unidades de autotransfusión extraídas. Con dos unidades se evitó la transfusión homóloga en el 76% de los casos (13/17), mientras que con tres unidades se evitó en el 80% (33/41), sin diferencias (p = 0,7). Con cuatro unidades la evitación fue del 95% (1/21), sin diferencias respecto a dos (p = 0,08) ni a tres (p = 0,11) unidades. Se extrayeron dos unidades, la merma fue del 17% (6/34), con la extracción de tres fue del 17% (21/123) y con la extracción de cuatro del 31% (26/84), siendo estas diferencias significativas (p = 0,04) entre este último grupo y los otros dos.

 

Tabla 3. Número de pacientes transfundidos en prótesis total de cadera.


N.° unidades/intervenciónUnidades (% extraídos)Casos (% total)Media (n.° casos)

01234

Autotransfusión 5728318188 (78%)792,38
Homóloga 6655--32713 (16%)2,08

Global 215792,72

RPTC

Se propuso la extracción de 80 unidades de sangre autóloga, de las cuales se recogieron 69 (86%). De todas las unidades recogidas se transfundieron 60 (87%). En tres casos se propuso la extracción de dos unidades, en 18 de tres y en cinco de cuatro. En dos casos se extrajo una unidad, en siete dos, en 15 tres y en dos cuatro unidades. En ocho casos no se completó el programa de extracciones previsto (cumplimiento del 69%). Los motivos de incumplimiento fueron: tensión arterial < 100 mmHg en dos casos, voluntad propia en cinco e intervención quirúrgica retrasada en un caso. Se utilizaron 60 unidades de autotransfusión con la siguiente distribución: en tres casos se transfundió una unidad, en siete se transfundieron dos, en 13 tres y en uno cuatro unidades. En dos casos no se transfundió ninguna de las unidades extraídas (merma del 100%). Se requirió una media de 2,31 unidades de autotransfusión en cada intervención. En 15 casos se requirió la transfusión de sangre homóloga (58%). La distribución del número de unidades de sangre homóloga requeridas fue la siguiente: una unidad en un caso, dos en cinco, tres en tres, cuatro en dos, cinco en dos y ocho en dos casos. Se requirió una media de 3,6 unidades de sangre homóloga en estos 15 casos. El número global de unidades transfundidas fue de 114 (60 autóloga y 54 homóloga), lo que significa una media de 4,38 unidades por paciente (Tabla 4). En la RTPC se evitó la transfusión de sangre homóloga en el 42% de los casos, siendo la merma del 13%.

 

Tabla 4. Número de pacientes transfundidos en recambio de prótesis total de cadera.


N.° unidades/intervenciónUnidades (% extraídos)Casos (% total)Media (n.° casos)

012345678

Autotransfusión 237131--------60 (87%)262,31
Homóloga 1115322----25415 (58%)3,60

Global 114264,38

Discusión

La cirugía protésica en general, y concretamente la de rodilla, ha experimentado un importante auge en las últimas décadas. Se trata de cirugía electiva y, por tanto, programable con antelación. La utilización de isquemia minimiza las pérdidas sanguíneas durante la cirugía, pero en el postoperatorio inmediato se produce un sangrado. A pesar de una correcta hemostasia habitualmente se precisan de transfusiones para corregir los estados anémicos agudos así originados. La introducción de la autotransfusión (sangre en predepósito y otras modalidades) ha modificado la práctica diaria de los requerimientos sanguíneos en cirugía protésica. El objetivo es evitar o reducir el empleo de sangre homóloga para no padecer sus efectos secundarios. Aproximadamente en el 20% de las transfusiones sanguíneas se produce algún tipo de reacción anómala febril o alérgica, además del riesgo de transmisión de enfermedades (una unidad contaminada/40.000).4

Asimismo, la cirugía de revisión de artroplastia de cadera ha sufrido un importante desarrollo en la última década. La vida media limitada de los implantes, pese a que en algunos casos se logran supervivencias superiores a 15 años, obliga al recambio de las mismas. Se trata de una cirugía más difícil, habitualmente de mayor duración y que precisa de un cirujano experto. El abordaje suele ser dificultoso y a menudo se acompaña de un sangrado permanente del campo operatorio. A diferencia de la cirugía de rodilla, aquí no existe la posibilidad de la isquemia preventiva durante la cirugía. En la cirugía de cadera la clave es reducir el sangrado intraoperatorio. La recuperación de la sangre intraoperatoria es la alternativa.15,18

Para poder incluir al paciente en el programa de autotransfusión, éste debe cumplir unos criterios de selección estrictos establecidos por el Banco de Sangre. En la mayoría de los casos se trata de pacientes de edad avanzada y con patologías asociadas, por lo que a medida que aumenta la edad muchos de los pacientes se van eliminando. En esta serie hemos utilizado la autotransfusión en el 63% de las PTR y las PTC y en el 69% de las RPTC. En nuestra serie el 86% de los pacientes intervenidos mediante PTR completaron las extracciones establecidas con antelación, mientras que en las PTC y los RPTC las completaron el 71 y el 75%, respectivamente.

En las PTR se ha evitado la transfusión de sangre homóloga en el 86% de los casos, siendo estos resultados comparables a otras series: Pinkerton,17 con una evitación del 91%; Yomtovain y cols.,23 con el 87%, y Goodnough y cols.,11 con el 88%. Pensamos que para evitar la transfusión homóloga en el resto de los casos es necesaria la recuperación postoperatoria de la sangre de los drenajes aspirativos. Woolson y Pottorff22 logran evitar la sangre homóloga en el 97% de los pacientes asociando la sangre en predepósito y la recuperación de la misma. La merma ha sido del 21%, comparable al 22% del trabajo de Pinkerton.17 En nuestro hospital, y según los criterios del Banco de Sangre, no se utilizan las unidades de autotransfusión si el paciente no presenta clínica anémica o bien la hemoglobina del paciente supera los 8 g/dl.

Los resultados obtenidos tras el análisis estadístico muestran que la extracción de dos o tres unidades de sangre no aumenta la evitación de sangre homóloga de manera significativa, se pasa del 83 al 92% (p = 0,2), mientras que con la extracción de dos unidades de sangre disminuimos la merma significativamente, pasando del 11 al 30% (p = 0,003). En la serie de Kurdy13 se evita la sangre homóloga en el 86% de los casos con dos unidades y en el 95% con tres unidades.

La autotransfusión de sangre en predepósito es una técnica eficaz. No obstante, presenta una serie de limitaciones: no se puede utilizar en todos los pacientes y precisa de una gran colaboración y soporte técnico; no permite evitar completamente la sangre homóloga. La opción que proponemos es la extracción de dos unidades de sangre en predepósito; sabiendo que se requieren otras técnicas, en este caso recuperación sanguínea de los drenajes aspirativos.

En las PTC se ha evitado la transfusión de sangre homóloga en el 86% de los casos y la merma ha sido del 22%, siendo estos resultados comparables a otras series: Pinkerton17 en el 84%, Goodnough y cols.11 y Toy y cols.19 en el 82%, Howard y cols.12 en el 87% y Woolson y Watt22 en el 91%. La complejidad del procedimiento quirúrgico varía en todas estas series, siendo difícil la comparación. En nuestra serie hemos querido distinguir entre la cirugía primaria y la de recambio para así poder apreciar las diferencias existentes. Con la extracción de dos unidades se evitó la sangre homóloga en el 76% de los casos y Biesma6 en el 80%; con tres unidades en el 80% de los casos, Kurdy13 en el 71% y Borghi y cols.8 en el 84%. Con cuatro unidades la evitación es del 95% (merma del 31%) y para Biesma del 84%. Pensamos que si se desea aumentar la evitación es necesaria la recuperación intraoperatoria de la sangre. La merma ha sido del 22%, comparable al 13% del trabajo de Pinkerton17 y al 18% del de Axelrod y cols.3 Biesma y cols.6 con dos unidades tienen una merma del 18% frente al 17% de nuestra serie, mientras que con cuatro unidades la merma es del 40% frente al 31% en nuestra serie. La evitación y merma globales en la PTC son similares a los obtenidos en la PTR.

Los resultados obtenidos tras el análisis estadístico realizado demuestran que la extracción de dos, tres o cuatro unidades de sangre no aumenta la evitación de sangre homóloga ni disminuye la merma de forma significativa. Proponemos la extracción de dos unidades de sangre para las PTC, puesto que con tres se aumenta únicamente la evitación en un 4% y se asume la misma merma del 17%.

Se ha evitado la transfusión de sangre homóloga en la RTPC en el 42% de los casos y la merma ha sido del 13%. Se trata de sólo 26 casos, lo que dificulta el análisis estadístico, pero permite realizar un primer análisis comparativo de los datos frente a la PTC. En la PTC se necesitan 2,72 unidades de sangre por intervención, mientras que en las RPTC se requieren 4,38. Según esto se deberían extraer tres o cuatro unidades de sangre para la RPTC. Pensamos que una sangría excesiva preoperatoria puede evitarse con la recuperación de la sangre.


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