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Dicho dolor, de no manejarse adecuadamente, puede causar complicaciones pulmonares postoperatorias graves. El dolor limita la respiración adecuada y restringe la tos, causando la retención de secreciones, con neumonía sobreimpuesta e insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna (ESPB) ha sido utilizado de manera creciente para analgesia en las cirugías torácica y de la pared torácica desde que fue introducido por vez primera por Forero et al. en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El ESPB ecoguiado es una técnica simple que puede realizarse de manera fácil y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripción del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportamos el caso de un varón de 16 años de 36 kg de peso, que recibió quimioterapia preoperatoria y acudió a nosotros para operación de sarcoma de Ewing recurrente en la pared torácica anterior derecha, tras una primera operación que implicó la extirpación de la quinta costilla. El tumor comprometió las costillas 7.ª, 8.ª, 9.ª y 10.ª, con indentación hepática sin invasión <span class="elsevierStyleBold">(</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleBold">)</span>. Tras evaluar la situación del paciente, y el rechazo del mismo a la inserción epidural torácica, planificamos el bloqueo en el ESPB ecoguiado tras inducción de anestesia para el control del dolor perioperatorio. Excluimos el bloqueo en el plano del músculo serrato anterior ecoguiado debido a la presencia de una deformidad torácica tras la operación previa, y a la proximidad de la herida al sitio de inyección, sin posibilidad de insertar el catéter para controlar el dolor postoperatorio. La inducción de la anestesia se realizó utilizando 2 μ/kg de fentanilo, 2 mg/kg de propofol y 0,6 mg/kg de rocuronio tras la intubación endotraqueal simple en el lumen. Se mantuvo la anestesia utilizando una concentración de 2% de sevoflurano al final de la espiración y una dosis de recarga de rocuronio de 0,15 mg/kg. Tras la inducción, el paciente fue situado en posición lateral izquierda con el lado derecho hacia arriba. Se esterilizó y se cubrió la espalda del paciente utilizando la sonda ecográfica lineal de 6-13 MHz del dispositivo Sonosite M-Turbo (Fujifilm Sonosite, Inc., Bothell, WA), identificándose el proceso transverso 3 cm lateral al proceso espinoso de la quinta vértebra torácica con abordaje sagital paramediano. Seguidamente se introdujo una aguja Tuohy (Perifix, B-Braun®, Melsungen AG, Alemania) de calibre 18 en dirección craneocaudal a través de la piel y los músculos trapecio, romboide mayor, y erector de la columna hasta alcanzar el proceso transverso. Tras confirmarse la posición de la aguja, se inyectaron 10 mL de bupivacaína al 0,25% bajo el músculo erector de la columna y seguidamente se insertó un catéter de calibre 20 tras inyectarse 5 mL de bupivacaína al 0,25% con ecografía a tiempo real. Se practicó la cirugía mediante incisión elíptica de la pared torácica anterior derecha. La lesión se infiltraba en las costillas 7.ª, 8.ª, 9.ª y 10.ª, imprimiendo la superficie del lóbulo hepático derecho. Se extirparon las cuatro costillas afectadas, con parte de los músculos abdominales y del diafragma. Tras la reconstrucción con malla de Ultrapro (vicrilo-proleno) (Ethicon Inc., Johnson& Johnson LTD, Cornelia, Georgia, EE.UU.), se insertó un tubo pectoral de 20 F en la línea axilar anterior bajo la 12.ª costilla, suturándose seguidamente el tejido subcutáneo y la piel <span class="elsevierStyleBold">(</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleBold">)</span>. Los niveles de frecuencia cardiaca, presión sanguínea saturación de oxígeno periférico y presión de la vía aérea máxima se mantuvieron dentro del rango preoperatorio a lo largo del periodo intraoperatorio. Tras la sutura cutánea, y antes de la recuperación del paciente, se inyectó una dosis de recarga de 5 mL de bupivacaína al 0,25% a través del catéter. Seguidamente se extubó al paciente, plenamente despierto tras revertirse el relajante muscular residual, y se le trasladó a la Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA). Allí, la escala visual analógica (EVA) fue de 0/10 en reposo con signos vitales estables. El paciente fue trasladado a la sala transcurridas dos horas. Se inició protocolo multimodal de analgesia postoperatoria transcurridas cuatro horas, que se mantuvo mediante analgesia continua controlada por el paciente utilizando 10 μ/kg/h de morfina durante 48 h, además de la inyección de 10 mL de bupivacaína al 0,25% a través del catéter situado en el músculo erector de la columna cada 12 h, durante 48 h. Este protocolo se combinó con 15 mg/kg de paracetamol intravenoso cada ocho horas durante 72 h. Se evalúo la escala EVA cada cuatro horas durante las primeras 24 h, y luego cada ocho horas durante las siguientes 48 h. Las puntuaciones EVA en reposo y con tos se mantuvieron en 0/10, exceptuando la puntuación EVA con tos a las 48 h, que fue reportada como 3/10, recibiendo el paciente su dosis regular de paracetamol. El paciente no utilizó ningún bolo de morfina. La infusión PCA de morfina se mantuvo a dosis mínima a lo largo del periodo de infusión (durante 48 h) con un consumo de morfina total de aproximadamente 17 mg. Los signos vitales se mantuvieron dentro de valores preoperatorios normales a lo largo de las primeras 72 h postoperatorias. Los valores de saturación de oxígeno periférico se mantuvieron en 96-98% a temperatura ambiente a lo largo del periodo postoperatorio. Se evaluó postoperatoriamente la expansión del pulmón adecuada mediante tomografía computarizada (TC) de tórax <span class="elsevierStyleBold">(</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a><span class="elsevierStyleBold">),</span> comparándose con la preoperatoria, habiendo reducido ambas el volumen hemitorácico derecho, con atelectasia subpleural periférica y engrosamiento pleural, advirtiéndose neumotórax derecho leve destacado y tubo torácico derecho en el postoperatorio <span class="elsevierStyleBold">(</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a><span class="elsevierStyleBold">)</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cirugías de la cavidad torácica precisan manejo del dolor perioperatorio adecuado. Los opioides sistémicos en solitario pueden no bastar para controlar el dolor torácico. Además, los opioides suprimen la tos, pudiendo suprimir también el centro respiratorio con retención subsiguiente de secreciones y atelectasia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por otro lado, a pesar de que la técnica epidural torácica se considera la técnica de referencia para analgesia en las cirugías torácicas, conlleva ciertos riesgos y limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El ESPB puede considerarse una técnica regional más fácil y segura, en comparación con la técnica epidural torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La colocación de anestésicos locales en profundidad hacia el músculo erector de la columna permite su dispersión a los nervios espinales torácicos adyacentes, en ambas direcciones craneal y caudal, a través del foramen costotransverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Por ello, la dispersión del anestésico local anestésico inyectado mediante ESPB puede alcanzar los espacios epidural, paravertebral e intercostal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Tras incrementarse el uso de ESPB para manejar el dolor en cirugías torácicas y de la pared torácica en adultos, se han realizado diversos estudios en forma de informe de casos, series de casos y revisión de la literatura, para investigar la eficiencia del bloqueo en la población de pacientes pediátricos, reportando su papel prometedor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7,9,10</span></a>. Se realizó un estudio retrospectivo a escala más amplia para investigar el papel de ESPB en 141 pacientes menores de 15 años sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos, concluyendo que ESPB es un bloqueo seguro con un papel efectivo en cuanto a analgesia libre de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, no se había investigado el papel de ESPB en la cirugía torácica mayor con extirpación múltiple de costillas en estudios comparativos con un mayor número de pacientes. Animamos aquí al uso futuro de ESPB ecoguiado como parte de la analgesia multimodal en cirugías mayores, que impliquen la cavidad torácica, en la población de pacientes adolescentes, ya que tiene un papel efectivo a la hora de controlar el dolor tanto estático como dinámico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ESPB es un bloqueo regional efectivo y simple que puede realizarse fácilmente en cirugías torácicas mayores en pacientes adolescentes/pediátricos, con un perfil analgésico excelente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consentimiento para publicación</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo consentimiento escrito para publicación del tutor del paciente.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiación</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2027360" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1734806" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2027361" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1734807" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Consentimiento para publicación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-03-14" "fechaAceptado" => "2022-06-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1734806" "palabras" => array:3 [ 0 => "Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna" 1 => "Toracotomía" 2 => "Pediatría" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1734807" "palabras" => array:3 [ 0 => "Erector spinae plane block" 1 => "Thoracotomy" 2 => "Pediatrics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El dolor tras la realización de incisiones por toracotomía, especialmente cuando implican extirpaciones de costillas múltiples, puede ser devastador. Reportamos aquí un manejo del dolor perioperatorio mediante bloqueo en el plano del músculo erector de la columna con inserción de catéter en el caso de un paciente de 16 años con sarcoma de Ewing, que requirió cirugía torácica mayor para resección del tumor con extirpación de la séptima, octava, novena y 10.ª costillas, y de parte del diafragma con reconstrucción mediante malla. El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ecoguiado es un bloqueo simple que puede aportar un control estático y dinámico del dolor, excelente en la cirugía torácica mayor en adolescentes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pain following thoracotomy incisions, particularly involving multiple rib resections, can be devastating. We report our experience using erector spinae plane block with catheter placement for perioperative pain management in a 16 year old patient with Ewing sarcoma. The patient required major thoracic surgery involving resection of the 7th, 8th, 9th and 10th ribs and part of the diaphragm to remove the tumour, followed by mesh reconstruction. 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CASO CLÍNICO
Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna para analgesia perioperatoria en un paciente adolescente sometido a cirugía torácica mayor con extirpación múltiple de costillas: informe de un caso
Erector spinae plane block for perioperative analgesia in an adolescent patient undergoing major thoracic surgery with multiple rib resection: A case report