Sr. Director: En aquellos pacientes que en la consulta de preanestesia, durante la exploración de la vía aérea se diagnostican con las pruebas comunes de predicción1,2, de vía aérea difícil (VAD), se intervienen bajo anestesia general y precisan intubación orotraqueal, se suelen plantear dudas en cuanto al modo de intubación, si realizarla entre otros métodos, en paciente despierto o sedado con fibroscopio, o bajo anestesia general con laringoscopia directa (LD). Para facilitar la decisión a tomar sería útil tener una visión previa de la vía aérea, circunstancia que las actuales pruebas de predicción de VAD no nos proporcionan. Lo idóneo sería hacer a estos pacientes una laringoscopia durante la preanestesia, esto puede ser realizado con el laringoscopio rígido de Rudolf 70º, instrumento utilizado por los especialistas en ORL en sus consultas para la exploración de faringe y laringe3, que sin necesidad de anestesia tópica ni sedación permite una laringoscopia indirecta (LI), con visor o videoscopio, además con un sistema de grabación de imágenes (Figura 1 A,B) pueden estudiarse los hallazgos e intercambiar información.
A. En un paciente con vía aérea normal se observa: 1) la epiglotis, 2) la base de la lengua, 3) la distancia hasta la pared posterior de la faringe es normal. B. Si se sigue introduciendo el laringoscopio en el mismo paciente se ve: 1) la epiglotis, 4) las cuerdas vocales, 5) los aritenoides. C. En el paciente con tumor de base de lengua se aprecia: 1) la epiglotis, 2) la base de la lengua, 3) que la distancia de la epiglotis hasta la parte posterior de la faringe estaba disminuida y no se pudo ver la glotis. D. En el paciente con carcinoma de amígdala, se ve: 1) la epiglotis, 5) los aritenoides con ligero edema, 6) el orificio de la glotis, 7) el seno piriforme.
Presentamos 2 pacientes que se intervenían por patología otorrinolaringológica, en los que por la localización de su enfermedad y las pruebas de VAD se preveía dificultad de intubación, a ambos el día de la preanestesia se les practicó una LI con el laringoscopio rígido de Rudolf 70º.
El primero era un varón de 61 años, 64kg y 169cm, fumador de 20cig/día, sin antecedentes de interés, con diagnóstico de carcinoma epidermoide de suelo de boca lado derecho, la intervención consistía en glosectomía subtotal. La valoración de la vía aérea indicó un Mallampati 4, con imposibilidad de extracción de la lengua, el resto de pruebas de VAD eran normales. El mismo día de la consulta de preanestesia se le realizó en el servicio de ORL, por el mismo anestesiólogo asignado a la intervención, una LI con laringoscopio rígido de Rudolf 70º, se grabaron las imágenes obtenidas, de entre ellas se extrajo la más completa y se observó (Figura 1C) la base de la lengua, la epiglotis y que la distancia de la epiglotis hasta la pared posterior de la faringe estaba disminuida (esto indica dificultad de visión de glotis y cuerdas vocales), no se pudo ver la glotis. Se decidió tras estudio de las imágenes intubación orotraqueal con LD bajo anestesia general. La intervención se programó para 4días después. Se preparó instrumental para intubación difícil, se realizó monitorización de rutina, se premedicó por vía iv. con fentanilo (50µg) y atropina (0,7mg), se preoxigenó con mascarilla facial en ventilación espontánea con FiO21 durante 3minutos, se indujo con propofol 150mg y succinilcolina 70mg. Después de ventilar al paciente, una vez relajado se realizó LD con laringoscopio de Macintosh pala nº 4, observándose un Cormack-Lehane grado III, se hizo presión cricoidea (maniobra de Sellick) y se convirtió en un grado II, se intubó al paciente por nariz, ayudándonos con pinza de Magill, con tubo flexometálico Mallinckroth® de calibre 7,5 al primer intento.
El segundo paciente era otro varón de 62 años, 72kg y170cm, que se intervenía para amigdalectomía ampliada por carcinoma epidermoide de amígdala derecha, había sido tratado previamente con quimioterapia y radioterapia y presentaba retracción de lado derecho de cuello con ligera dificultad de apertura de boca (3,5cm), Mallampati 4, el resto de pruebas de VAD eran normales. Se le realizó por el anestesiólogo asignado ese día a la consulta de preanestesia una LI con laringoscopio rígido de Rudolf 70º en el servicio de ORL, además de observar las imágenes durante el proceso, se grabó y extrajo de entre todas la más completa, se vio (Figura 1D) la epiglotis y la glotis con aritenoides edematosos. Se programó la intervención para 7 días después y el anestesiólogo asignado a la intervención decidió intubación con LD bajo anestesia general. Se preparó mesa para intubación difícil, se realizó monitorización habitual y se premedicó vía iv. con fentanilo (75µg) y atropina (0,7mg), se preoxigenó con FiO21, se indujo con propofol 170mg y succinilcolina 75mg, una vez relajado después de ventilarlo, se realizó LD con laringoscopio de Macintosh pala nº 4, se obtuvo un Cormack-Lehane II, y se intubó por boca con tubo flexometálico Mallinckrodt nº 8 con fiador al primer intento.
En el primer paciente por lo obtenido con la LI se preveía dificultad de visión de la glotis, pero se pensó que al menos durante la LD obtendríamos un grado III de Cormack-Lehane (visión sólo de epiglotis). En el segundo paciente las pruebas comunes de VAD nos indicaban dificultad de intubación y sin embargo la LI permitió la observación de epiglotis y parcial de glotis y se dedujo que la visión con la LD sería semejante.
El primer inconveniente que surge ante este método es si puede conllevar molestias para el paciente, pero en las consultas de ORL no es más que una exploración rutinaria y de no difícil aprendizaje, que no requiere más de unos 5minutos en su realización. En un estudio donde se incluyeron 181 pacientes y entre otras exploraciones estaba incluida la LI, sólo a 6 no se les pudo realizar4.
Como limitación a esta técnica advertimos que lo que vemos en la exploración de la vía aérea puede diferir entre ambas laringoscopias (aparte la inversión de la imagen), porque además de ser realizadas con dos instrumentos diferentes, la LI se hace en un enfermo despierto y sentado3, requiriendo la extracción de la lengua (aunque se procura no tocarla con el laringoscopio), mientras la LD se realiza en un enfermo anestesiado en decúbito supino y se coloca la punta del laringoscopio en la base de la epiglotis para levantarla, además el enfermo se encuentra bajo el efecto de los relajantes musculares y esta circunstancia puede empeorar la visión de la glotis1, aunque podemos modificar y mejorar esto último mediante maniobras como la de Sellick.
Creemos que la LI mejoró la predicción de VAD de ambos pacientes y facilitó la decisión de la técnica de intubación.
