La cirugía de resección traqueal por estenosis crítica requiere un equipo altamente especializado y multidisciplinar; siendo los objetivos fundamentales un adecuado manejo de la vía aérea, una ventilación segura y una buena exposición del campo quirúrgico; necesitándose, por tanto, una adecuada comunicación y coordinación entre el equipo anestésico y quirúrgico.
Presentamos 2 casos clínicos de cirugía de estenosis traqueal crítica en los que se realizó una intubación con el paciente despierto, colocándose un tubo de pequeño calibre con neumotaponamiento (Tritube® Ventinova Medical B.V; Eindhoven, The Netherlands) junto con un sistema de ventilación controlada por flujo (Evone®,Ventinova Medical B.V; Eindhoven, The Netherlands) como una estrategia a considerar en este tipo de cirugía.
Tracheal resection surgery for critical stenosis requires a highly specialized and multidisciplinary team, with the primary objectives being adequate airway management, safe ventilation, and optimal exposure of the surgical field. This necessitates effective communication and coordination between the anaesthetic and surgical teams.
We present two clinical cases of critical tracheal stenosis surgery in which intubation was performed with the patient awake. A small-gauge tube with pneumotaponation (Tritube®, Ventinova Medical B.V.; Eindhoven, The Netherlands) was placed, along with a flow-controlled ventilation system (Evone®, Ventinova Medical B.V.; Eindhoven, The Netherlands), as a strategy to be considered for this type of surgery.
La estenosis crítica de tráquea es una situación clínica grave que puede comprometer la vida del paciente, y representa un desafío para el anestesiólogo. La vía aérea alterada y la necesidad de compartir el acceso a la misma con el cirujano hacen que se requiera una planificación y colaboración multidisciplinaria para garantizar un adecuado acceso quirúrgico y una ventilación eficiente.
Entre las diversas alternativas terapéuticas, la cirugía de resección del segmento estenótico con anastomosis término-terminal es una opción eficaz y definitiva1. Históricamente, el manejo anestésico de estas cirugías consistió en la intubación traqueal convencional con tubos de pequeño calibre y la ventilación intracampo o ventilación jet a campo abierto. Sin embargo, actualmente han ganado interés otras técnicas como el uso de la mascarilla laríngea con ventilación convencional2, la ventilación jet de alta frecuencia (VJAF) o incluso la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO)3; las cuales no están exentas de complicaciones. En muchas ocasiones se requiere la utilización de tubos de muy pequeño calibre a través de los cuales la ventilación convencional tiene riesgo de barotrauma y de atrapamiento aéreo.
El tubo Tritube® (Ventinova Medical B.V; Eidhoven, The Netherlands) es un tubo ultrafino de 40cm de longitud con un diámetro interno de 2,4mm y externo de 4,4mm que asociado al ventilador Evone® (Ventinova Medical B.V; Eidhoven, The Netherlands) permite una ventilación controlada por flujo (VCF) (fig. 1). Genera una espiración activa al producir una presión negativa (principio de Bernoulli) evitando el atrapamiento aéreo y la hipercapnia.
Presentamos nuestra experiencia en 2 casos clínicos de cirugía de estenosis traqueal crítica en la que se decidió intubación con el paciente despierto utilizando el tubo Tritube® junto con un sistema de VCF con Evone®.
Caso clínico 1Paciente varón de 70 años diagnosticado de estenosis traqueal severa postraqueotomía con disnea de mínimos esfuerzos. Como antecedentes presentaba neumonías de repetición y cirugía previa de cáncer de colon. En la broncoscopia preoperatoria se observó una estenosis traqueal con una luz interna menor de 8mm (fig. 2a). En la TAC de alta resolución de cuello y tórax con reconstrucción 3D se observaba que la estenosis estaba localizada a 18mm del cartílago cricoides, a 30mm de las cuerdas vocales y a 88mm de la carina con una longitud de 15mm y diámetro mínimo de 3mm (fig. 2b).
El paciente fue premedicado con atropina, midazolam, actocortina y omeprazol. Tras monitorización con BIS®, ECG, PANI y pulsioxímetro se realizó intubación con el paciente despierto. Se preoxigenó con cánula nasal de alto flujo (CNAF) con el sistema OptiflowTM (Fisher and Paykel Healthcare, Auckland, New Zealand), FiO2 de 1 a 40lpm y sedación consciente anestésica con perfusión continua de remifentanilo. La preparación de la vía aérea se realizó instilando en orofaringe y laringe spray de lidocaína al 2% y la intubación ayudándonos del videolaringoscopio GlideScope® pala LoProS3, y tras tener adecuada visualización de la glotis se procedió a intubar con tubo Tritube®, retirando su estilete una vez pasadas las cuerdas vocales (fig. 3). Posteriormente se procedió a la inducción de la anestesia general con propofol, fentanilo y rocuronio. La correcta colocación del tubo se confirmó pasando paralelamente a este un fibrobroncoscopio Ambú® aScope™ de 3,8mm (Ballerup, Denmark) comprobando que la punta del tubo quedaba colocada distal a la zona de estenosis y a unos 3cm de la carina. El paciente se conectó al respirador Evone® y se utilizó la VCF con FiO2 0,5, flujo de 10lpm, relación I:E 1:1, presión pico de 14mbar y EEP de 7mbar consiguiéndose un Vt de 400-450ml, frecuencia respiratoria de 12-14 y adecuado intercambio gaseoso con una media de EtCO2 de 28-32mmHg, sin datos de atrapamiento aéreo y con estabilidad hemodinámica. El mantenimiento anestésico se realizó con anestesia total intravenosa (TIVA) con perfusión de propofol y remifentanilo para mantener un BIS® de 40-60 y la relajación neuromuscular con bolos de rocuronio para tener un TOF de 0. Tras la sección traqueal, se desplazó el Tritube® proximalmente (con un punto de seda a través del orificio de Murphy) y se inició ventilación intracampo a través de un tubo anillado del 6,5 que se conectó a ventilación controlada por volumen (ventilador Mindray A9) (fig. 4). Se resecó el segmento estenótico y una vez finalizada la sutura de la pared posterior de la tráquea se volvió a progresar el Tritube® dejando el neumotaponamiento, más largo que en un tubo endotraqueal convencional, distal a la zona quirúrgica, para evitar la punción accidental del mismo, se retiró la ventilación intracampo y se continuó de nuevo con VCF hasta finalizar la cirugía. Durante la sutura de la cara anterior se requirieron presiones más elevadas para administrar el mismo volumen minuto, que atribuimos a una probable progresión de la punta del Tritube® hasta carina o bronquio principal derecho, dada la mayor longitud de su neumotaponamiento. Dada la ligera curvatura del Tritube®, se solventó esta situación con un giro de 90-180° y retirando unos milímetros el tubo, lográndose retornar a los parámetros ventilatorios previos. Una vez terminada la sutura, se recolocó el Tritube® por encima de la sutura, se realizó una nueva broncoscopia para comprobar la sutura, lavado de secreciones y se hizo un test de fugas siendo este negativo.
Antes de realizar la sutura traqueal, la cabeza fue ligeramente flexionada para evitar la tensión de la anastomosis y al finalizar la cirugía se mantuvo fija en esta posición con 2 puntos mentoesternales. Al finalizar la cirugía, se procedió a revertir la relajación neuromuscular con sugammadex, se suspendieron las perfusiones de propofol y remifentanilo y cuando se observaron los primeros signos de impulso respiratorio y TOF>90%, se deshinchó el manguito endotraqueal y al conseguir adecuada ventilación espontanea se retiró el tubo y se dejó al paciente con CNAF.
El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados críticos posquirúrgicos siendo dado de alta a domicilio al 10ª día del postoperatorio.
Caso clínico 2Mujer de 68 años diagnosticada de estenosis traqueal idiopática, tratada previamente con dilataciones e instilación de mitomicina, con clínica de estridor. Como antecedentes presentaba HTA, DM, DL y obesidad. En la broncoscopia preoperatoria presentaba una estenosis membranosa inmediatamente por debajo del espacio subglótico, concéntrica, de 5mm de diámetro, longitud de 1cm y luz inferior a 8mm. En la TAC se observaba que la estenosis estaba localizada a 31mm de las cuerdas vocales y a 65mm de la carina con un diámetro mínimo de 6,6mm (fig. 2c).
La premedicación y monitorización fue igual que en el caso anterior. Se realizó intubación con la paciente despierta con OptiflowTM a 30lpm, sedación consciente con propofol y dexmedetomidina y la misma preparación de la vía aérea que en el caso 1. Para el manejo de la vía aérea se utilizó un videolaringoscopio GlideScope® apoyándonos en este caso con broncoscopia nasal para obtener más iluminación de la zona de la estenosis. Se intubó con tubo Tritube® y se procedió a la inducción de la anestesia general con propofol, fentanilo y rocuronio. A la paciente se conectó al respirador Evone® y se utilizó la VCF con FiO2 0,5, flujo de 9lpm, relación I:E 1:1, presión pico de 19mbar y EEP de 5mbar; consiguiéndose un Vt de unos 400ml, frecuencia respiratoria de 10-12 y adecuado intercambio gaseoso con una media de EtCO2 de 27-31mmHg; sin datos de atrapamiento aéreo y con estabilidad hemodinámica. El manejo anestésico fue como en el caso anterior mediante TIVA. De nuevo, durante la sutura de la pared posterior de la tráquea, se realizó ventilación intracampo (fig. 4); realizando el resto de la cirugía con el Tritube® y la VCF. La paciente permaneció estable hemodinámica y respiratoriamente durante todo el procedimiento que transcurrió sin incidencias.
Se comprobó con broncoscopia intraoperatoria la sutura traqueal y, previa comprobación de reversión del bloqueo neuromuscular se inició educción con apoyo de CNAF. Fue extubada y trasladada a la unidad de cuidados críticos posquirúrgicos con fijación mentoesternal con sutura; siendo dado de alta a domicilio al 10ª día del postoperatorio.
DiscusiónLa combinación de intubación con Tritube® y VCF con Evone® aportó unas condiciones óptimas de manejo de la vía aérea y de la ventilación; así como una excelente visualización y accesibilidad del campo quirúrgico en ambos casos.
El Tritube® es un tubo ultrafino con un diámetro interno de 2,4mm y externo de 4,4mm que permite la intubación en tráqueas muy estrechas4. Las primeras publicaciones de su uso fueron en casos de vía aérea difícil5; y desde entonces se ha utilizado en cirugía laríngea y traqueal con buenos resultados6. Las ventajas del Tritube® en estas situaciones son principalmente que su pequeño calibre permite la intubación en casos de tráqueas muy estrechas, facilitando la exposición quirúrgica; y la posibilidad de realizar todas las fases de la reconstrucción traqueal con él colocado eliminando teóricamente la necesidad de intubación intracampo lo que minimiza el riesgo de contaminación. En nuestros 2 casos, por mayor experiencia del equipo quirúrgico, se optó por un abordaje mixto con intubación intracampo con tubo flexometálico y ventilación convencional solo durante la sutura de la pared posterior de la tráquea, empleándose el Tritube® en el resto de las fases, incluyendo la sutura de la cara anterior, con lo que se consiguió una máxima exposición del campo quirúrgico en todo momento.
El Tritube® no está exento de complicaciones. Ante un aumento de las presiones requeridas para ventilar al paciente debemos sospechar una malposición del dispositivo durante la manipulación quirúrgica, como en el caso 1 o que se haya obstruido por sangre o secreciones, que podemos resolver insuflando aire o suero salino a través del tubo y prevenir premedicando con un antisialagogo6 Además, la alta resistencia al flujo por su pequeño calibre impide tanto la ventilación en espontánea como la asistida a través del mismo por lo que en el momento de la educción anestésica se debe deshinchar el manguito para permitir la ventilación alrededor del tubo y tener preparado una alternativa ventilatoria. En nuestro caso optamos por la OCFA.
Respecto al manejo de la vía aérea, en revisiones recientes7, se recomienda la intubación con el paciente despierto cuando el diámetro traqueal es inferior a 8mm colocando dispositivos supraglóticos o tubos endotraqueales de pequeño calibre. La colocación del Tritube® con el paciente despierto se puede realizar guiada por fibrobroncoscopio, fijando con una sutura el tubo lateralmente al fibrobroncoscopio8 o bien pasando por su canal de trabajo una guía metálica que luego sirve para intubar a través de esta9. Nosotros pudimos en ambos casos intubar usando un videolaringoscopio comprobando posteriormente su correcta colocación distal a la estenosis por fibrobroncoscopio.
Una alternativa a la intubación es la inserción de un dispositivo supraglótico para luego, una vez abierta la tráquea, pasar a ventilación intracampo. Estos dispositivos tienen varias ventajas respecto a los tubos endotraqueales: no se manipula la zona estenótica reduciéndose el riesgo de sangrado y/o perforación, una vez finalizada la cirugía se puede volver a ventilar al paciente y podemos realizar la broncoscopia de control de la sutura a través de dicho dispositivo supraglótico, mitigando el estrés sobre la anastomosis2. Sin embargo, no están exentos de complicaciones, como el riesgo de malposición al movilizar el cuello y la dificultad de ventilación a través de los mismos en determinado tipo de pacientes. El Tritube® evita estos problemas al mismo tiempo que tiene las mismas ventajas; ya que al tratarse de un tubo tan fino no interfiere con la sutura quirúrgica y el riesgo de traumatismo sobre la tráquea es menor; permitiendo realizar toda la cirugía ventilando a través del mismo.
En lo que se refiere al manejo ventilatorio, clásicamente en este tipo de cirugía, la VJAF ha sido una alternativa ya que permitía una buena exposición quirúrgica al utilizar un catéter muy fino conectado a un ventilador especial. Sin embargo, presenta algunas limitaciones: no hay un aislamiento completo de la vía aérea, se generan aerosoles de partículas que puede suponer un riesgo de infección y/o aspiración, hay riesgo de hipoxemia al ser necesario utilizar FiO2 menores de 0,3, la espiración al ser pasiva supone un riesgo de hipercapnia, acidosis respiratoria, atrapamiento aéreo y de barotrauma; y, además, se puede obstruir el catéter por manipulaciones quirúrgicas1. La VCF mediante el ventilador Evone® presenta unas ventajas frente a la VJAF. Este modo ventilatorio mantiene un flujo constante, bajo y positivo durante la inspiración y constante y negativo en la espiración gracias a la capacidad de medir la presión traqueal; de modo que la presión intratraqueal aumenta y disminuye linealmente dentro de los rangos fijados entre la presión pico y la presión al final de la espiración. Como consecuencia se genera una espiración activa, permitiendo un adecuado vaciado del pulmón, que es muy útil en situaciones de limitación al flujo espiratorio ya que optimiza la ventilación, particularmente, evitando el riesgo de hipercapnia y de atrapamiento aéreo mejorando la eficacia en la eliminación de CO210; ya que, en este modo ventilatorio, podemos ajustar el flujo inspiratorio dependiendo de la medida del EtCO2 del paciente. Además, frente a la VJAF la aerosolización de partículas es menor. Diferentes autores, han utilizado este modo ventilatorio en cirugía laríngea y traqueal demostrando una mejor y más homogénea aireación del pulmón, una adecuada eficacia ventilatoria y un mayor reclutamiento pulmonar5,6,11. En nuestros 2 pacientes, obtuvimos un buen intercambio gaseoso y driving pressure durante toda la cirugía. Una limitación de este tipo de ventilador es que no permite el uso de anestesia inhalatoria, aunque en este caso con la vía aérea abierta en muchos momentos probablemente no sería la mejor opción.
ConclusiónLa combinación de Tritube® y VCF con respirador Evone® es eficaz y segura para la cirugía de resección traqueal. Además, asegura una adecuada accesibilidad y visualización del campo quirúrgico, al mismo tiempo que mantiene una eficacia ventilatoria reduciendo el riesgo de atrapamiento aéreo e hipercarbia. Nuestras observaciones, ayudan a aumentar la evidencia sobre esta combinación; por lo que creemos que es una alternativa a tener en cuenta en este tipo de cirugía.
Consideraciones éticasLos pacientes dieron su consentimiento para el uso de sus datos y de las fotografías en esta publicación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
