La osteoporosis es una de las complicaciones más prevalentes en el paciente renal, cuya manifestación favorece una elevada morbilidad1–4. El tratamiento sustitutivo renal, la vida sedentaria, los inmunosupresores5,6 y el hiperparatiroidismo7, entre otros, favorecen la alteración ósea, afectando principalmente al hueso trabecular de la columna lumbar y al fémur proximal8,9. En este estudio se ha decidido utilizar la densitometría ósea basándose en los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para las mujeres y los criterios de la International Society for Clinical Densitometry (ISCD) en caso de varones, como prueba para la clasificación de la masa ósea, atendiendo que es el método de elección para el estudio de la enfermedad osteoporótica. La densitometría permite una medida estática de la densidad mineral ósea (DMO)10. El uso de los marcadores bioquímicos es útil para evaluar el proceso del remodelado óseo, lo que refleja la actividad funcional de las células óseas encargadas del proceso, los osteoblastos y los osteoclastos11. En la literatura médica podemos encontrar muchos estudios que relacionan marcadores de formación ósea, como la fosfatasa alcalina ósea (FAO) o la osteocalcina (OC), así como marcadores de resorción como el telopéptido aminoterminal del colágeno tipo I (NTX) y la desoxipiridolina (DPD), con la disminución de la densidad ósea12. Uno de los problemas principales de estos marcadores es que tienen una eliminación renal, a excepción de la FAO que debido a su elevado peso molecular, no se elimina por esta vía11. Los resultados de estos marcadores pueden verse falsamente elevados en el paciente sometido a trasplante renal debido a la disminución del filtrado glomerular, sobre todo en la fase pretrasplante12,13. Por ello, nos planteamos el estudio de un nuevo marcador de formación ósea, el propéptido aminoterminal del colágeno tipo I (P1NP), que presenta un aclaramiento mayoritariamente hepático, que se ve alterado en enfermedades hepáticas como la cirrosis14,15.

El P1NP es una proteína circulante liberada por los osteoblastos durante el proceso de síntesis del colágeno tipo I, predominante en la matriz ósea. La molécula de colágeno se sintetiza en el interior de los osteoblastos en forma de su precursor, el procolágeno tipo I, que cuando es liberado al exterior se escinde en sus extremos amino (P1NP) y carboxiterminal (PCNP). La cantidad de colágeno sintetizada es proporcional a las concentraciones de P1NP y PCNP circulantes en plasma. Hay estudios que demuestran que para el estudio de la osteoporosis, el P1NP tiene una mayor sensibilidad que el PCNP16.

El objetivo de nuestro estudio es determinar la utilidad clínica del P1NP como marcador de la evolución de la masa ósea en una población de pacientes sometidos a trasplante renal, así como analizar la relación entre el P1NP y otros parámetros bioquímicos y situaciones clínicas presentes en el paciente renal.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio sugieren que el P1NP puede ser útil como marcador de osteoporosis y/u osteopenia en la población sometida a trasplante renal.

Uno de los problemas principales de los marcadores de remodelado óseo en este tipo de población es que la insuficiencia renal tiende a concentrarlos en la sangre, debido al mal funcionamiento del proceso de filtración que se establece. Esto repercute en que los valores no puedan ser del todo fiables, y pueden darse concentraciones falseadas por acumulación12,13. La ventaja de P1NP es que entre un 20 y un 30% se elimina por vía renal, y el 70–80% restante, por vía hepática14; por tanto, valores elevados serían más significativos del estado óseo del paciente y no de la insuficiencia renal preexistente. En nuestro estudio no hemos encontrado correlación en ninguno de los tiempos analizados entre P1NP, valores de creatinina y filtrado glomerular estimado mediante la fórmula MDRD abreviada. Este hecho nos ha llevado a pensar que posiblemente estemos ante una nueva herramienta de ayuda en el diagnóstico de los procesos osteoporóticos y/u osteopénicos que presentan la mayoría de los pacientes renales.

Se ha comprobado que el P1NP no presenta correlación significativa con la edad, pero sí respecto al sexo; las mujeres presentan concentraciones más elevadas de P1NP. En nuestro estudio las mujeres abarcan un rango de edades de 45 a 65 años y la mayoría se encuentran en menopausia. Este hecho agrava el estado del hueso, ya que buena parte de la disminución de la masa ósea se debe al descenso de estrógenos que se instaura durante la menopausia. Nosotros no hemos evaluado el efecto estrogénico en el marcador; otros estudios han demostrado que las mujeres con valores bajos de estrógenos presentan mayor disminución de masa ósea5.

Probablemente otro de los factores que favorece que los pacientes presenten concentraciones elevadas de P1NP en situación pretrasplante es el hecho que éstos están sometidos a un proceso de diálisis. Es bien conocido que la diálisis favorece un conjunto de complicaciones clínicas y metabólicas que provocan una agresión para el hueso. Se sabe que la diálisis genera una aceleración del proceso oxidativo en el organismo repercutiendo también en el hueso; asimismo, la duración del proceso dializador es fundamental en el deterioro inicial del hueso4. Durante el estudio del paciente renal en diálisis, los marcadores óseos utilizados con mayor frecuencia han sido OC y FAO. Varios trabajos demuestran una mayor sensibilidad de FAO como marcador de presencia de enfermedad metabólica del hueso (hueso adinámico) y P1NP como mejor marcador predictivo de variaciones en la DMO del paciente dializado12,13. Los valores elevados de P1NP en el paciente renal también se han relacionado con el hiperparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal. Éste provoca una falta de absorción de calcio, agravada por los valores disminuidos de vitamina D, además de un aumento de absorción de los fosfatos, el conjunto provoca un estímulo secretor de la glándula paratiroidea para intentar contrarrestar el efecto, que acaba provocando valores elevados de PTH18,19, lo que favorece un aumento de la resorción ósea8,20,21. En nuestro estudio los pacientes que presentan unos niveles de P1NP más elevados se correlacionan con valores elevados de PTH y bajas concentraciones de vitamina D. Esto sugiere la relación de este marcador con el remodelado óseo. Se recomienda una suplementación de vitamina D en aquellos pacientes que presenten concentraciones<30ng/ml para reducir así las concentraciones de PTH22,23.

A pesar de que los efectos sobre el remodelado óseo de la medicación inmunosupresora con tacrolimus (FK) o ciclosporina (CyA) es controvertida, estudios recientes no encuentran diferencias en el estado óseo de los pacientes en relación con el fármaco24. Los anticalcineurínicos se unen a la molécula diana calcineurina, inhibiendo así su actividad fosfatasa y por tanto la activación de la inmunidad humoral. Su mecanismo de acción no interfiere en el hueso y por lo tanto el uso de estos fármacos no puede ser considerado un factor principal en la disminución de la masa ósea. Incluso se ha postulado la posibilidad de que el tacrolimus (FK) pueda tener un efecto protector en el hueso sobre los efectos negativos que genera la falta de estrógenos y el hiperparatiroidismo8,24.

Otro hecho aditivo a la pérdida de masa ósea es la dosis de glucocorticoides administrada en el post-trasplante renal. Hay datos en la literatura médica que demuestran que tratamientos de larga duración con dosis elevadas de prednisona inducen a la osteoporosis porque inhiben la proliferación de las células osteoblásticas8,19. En el postrasplante la dosis acumulada y la dosificación establecida se relacionan con una mayor pérdida de masa ósea20,25–27. En nuestro estudio se analizan las dosis de prednisona a los 3 meses de la intervención. En este intervalo de tiempo se observa que a dosis mayores de glucocorticoides (dosis ⩾10mg), los valores de P1NP disminuyen. Esto sugiere que en estos pacientes se produce una disminución de la formación ósea probablemente por la acción que ejercen los glucocorticoides.

En resumen, el estudio pone de manifiesto como el P1NP en pretrasplante podría ser útil como marcador de osteoporosis y/o osteopenia independiente de la edad, el sexo, la dosis de glucocorticoides y las concentraciones de PTH. Observamos que los pacientes con valores de P1NP superiores al percentil 75 (409ng/ml) tienen hasta 10 veces mayor riesgo de presentar una enfermedad ósea. Esto podría deberse, en primer lugar al aumento del remodelado óseo pretrasplante, como indican los valores más elevados de P1NP y PTH, y en segundo lugar a la disminución de la formación ósea a los 3 meses, ya que los pacientes con dosis mayores de glucocorticoides presentan una disminución de P1NP. Por tanto, la concentración de P1NP en pretrasplante podría ser de utilidad para detectar aquellos pacientes con una mayor pérdida de masa ósea. El P1NP podría utilizarse como marcador basal para instaurar un tratamiento farmacológico concomitante al trasplante renal.