El trastorno bipolar (TB) es una condición de salud mental crónica grave con morbimortalidad importante. Se caracteriza por episodios afectivos de manía y depresión, así como cuadros mixtos. El trastorno límite de personalidad (TLP) se caracteriza por inestabilidad emocional y un patrón de comportamiento impulsivo asociado a suicidalidad. Ambos diagnósticos pueden ser comórbidos y presentar una alta disfuncionalidad y severidad.
MétodosEl objetivo del presente estudio fue describir las características diferenciales en cuanto a severidad clínica, presentes en muestras de pacientes con la comorbilidad TB-TLP versus muestras de pacientes con solo uno de estos diagnósticos. Se realizó una revisión sistemática de la literatura de estudios transversales, de casos y controles y de cohorte en que se compararon muestras de pacientes TB o TLP con muestras la comorbilidad TB-TLP, publicados en idioma inglés y español, y que consideraran población entre 18-65 años de edad. Se excluyeron aquellos estudios que consideraran muestras de pacientes con otras comorbilidades.
ResultadosSe incluyó un total de 12 estudios, los cuales reunieron un total de 4.246 pacientes de ambos sexos. La comorbilidad de TB y TLP presentó mayor suicidalidad, episodios depresivos y manía/hipomanía, agresividad, ira y hostilidad, hospitalizaciones, peor funcionamiento y mayor gravedad de los síntomas en comparación con aquellos con diagnóstico único, en especial TB.
ConclusionesLa comorbilidad del TB y el TLP presenta evidencia de mayor impacto en el curso clínico en comparación de aquellos que no presentan esta condición.
Bipolar disorder (BD) is a severe chronic mental health condition with significant morbidity and mortality. It is characterized by affective episodes of mania and depression, as well as mixed states. Borderline personality disorder (BPD) is characterized by emotional instability and a pattern of impulsive behavior associated with suicidality. Both diagnoses can be comorbid and present high dysfunction and severity.
MethodsThe aim of this study was to describe the differential characteristics in terms of clinical severity, present in samples of patients with BD–BPD comorbidity versus samples of patients with only one of these diagnoses. A systematic review of the literature of cross-sectional, case–control and cohort studies was carried out in which samples of BD or BPD patients were compared with samples of BD–BPD comorbidity, published in English and Spanish, and that considered a population between 18 and 65 years old. Those studies that considered samples of patients with other comorbidities were excluded.
ResultsA total of 12 studies were included, which included a total of 4246 patients of both sexes. The comorbidity of BD and BPD presented higher suicidality, depressive episodes and mania/hypomania, aggressiveness, anger and hostility, hospitalizations, worse functioning and greater severity of symptoms compared to those with a single diagnosis, especially BD.
ConclusionsThe comorbidity of BD and BPD presents evidence of a greater impact on the clinical course compared to those who do not present this condition.
El trastorno bipolar (TB) es un trastorno mental grave que presenta un curso crónico y complicaciones graves a lo largo del tiempo. Tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 1 al 1,5% y se caracteriza por episodios recurrentes de manía, depresión o mixtos. En el TB se presentan síntomas cognitivos, deterioro funcional, deficiente estado de salud física y una alta frecuencia de conducta suicida. Así mismo, estos pacientes presentan dificultades en las relaciones interpersonales las cuales pueden asociarse a sus estados sintomáticos1-4.
El trastorno límite de personalidad (TLP) es una condición caracterizada por un patrón de inestabilidad afectiva con marcada respuesta emocional e impulsividad, ira intensa, problemas en las relaciones interpersonales, conducta suicida e intentos autolesivos, sentimientos crónicos de vacío, alteración de la autoimagen, esfuerzos frenéticos por evitar el abandono y pensamiento paranoide con síntomas disociativos relacionados al estrés5-7. Además, estas personas tienen elevados índices de abandono temprano de los tratamientos en comparación con pacientes con otros trastornos de personalidad u otras condiciones psicológicas8,9.
En la práctica clínica es frecuente la relación de comorbilidad entre el TLP y trastornos del ánimo, así como también trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastorno de conducta alimentaria y trauma, lo cual trae consigo presentaciones clínicas de mayor complejidad, incrementando la gravedad de los síntomas de ambas condiciones comórbidas. Algunos estudios refieren que la comorbilidad de trastornos del ánimo y el TLP se asocia en el tiempo a un incremento de desenlaces como conducta suicida, abuso de sustancias y hospitalizaciones, cuyo riesgo aumenta aún más si hay antecedentes de trauma infantil10,11.
En el estudio de revisión sistemática de Frias et al.12, en el 2016, se identificaron factores de riesgo y de impacto clínico de la comorbilidad de TLP sobre el TB. Los indicadores de severidad clínica se definieron en función del curso clínico, edad de inicio, presencia de suicidalidad y hostilidad, funcionamiento global, presencia de otros trastornos psiquiátricos comórbidos, y de la respuesta al tratamiento. Estos autores encontraron que la presencia de comorbilidad de TLP y TB se asoció a un mayor número de episodios afectivos en el tiempo (depresivos y maníacos), una presentación de síntomas que comenzaron a edad más temprana, y un mayor número de intentos suicidas y letalidad, lo cual a su vez estuvo relacionado a mayores índices de impulsividad y hostilidad. Asimismo, en los pacientes con la comorbilidad se encontraron menores índices en el Global Assesment of Functioning (GAF), mayor prevalencia de trastorno por abuso de sustancias y un menor índice de estabilización, mayor uso de medicación adicional y mayor frecuencia de abandono de tratamiento.
En otra revisión narrativa de Paris et al.13 estudió la relación entre la comorbilidad TLP-TB explorando las variables de coocurrencia, curso clínico, prevalencia familiar, respuesta a la medicación y pronóstico clínico. Encontraron que los pacientes con la comorbilidad TLP-TB presentaban un mayor número de episodios maníacos, mayor frecuencia de antecedentes de TB en familiares, mayor respuesta a estabilizadores del ánimo y mayor índice de remisión. Este estudio, para la fecha en la que fue elaborado, no contaba con evidencia suficiente para completar una revisión más extensa, por lo que las conclusiones fueron limitadas.
El objetivo principal de nuestro estudio fue describir las características diferenciales en cuanto a severidad clínica presentes en muestras de pacientes con la comorbilidad TB-TLP versus muestras de pacientes con solo uno de estos diagnósticos. Estos hallazgos son importantes debido a que debemos tener conocimiento acerca del pronóstico y la evolución clínica de aquellos pacientes con comorbilidades psiquiátricas que afectan severamente su funcionamiento.
MétodoPara alcanzar los objetivos de esta revisión sistemática se siguieron las recomendaciones del modelo de Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis Protocols (PRISMA) de Page et al. (2021)14.
Criterios de selección de los estudiosLos criterios de inclusión de los estudios fueron los siguientes: 1) estudios transversales, de casos y controles y de cohortes en que se compararon muestras de pacientes TB o TLP con muestras de la comorbilidad TB-TLP; 2) publicaciones en el idioma inglés y español, y 3) participación de pacientes de entre 18 y 65 años de edad. Los criterios de exclusión fueron: 1) estudios en que se incluyó a pacientes con otros diagnósticos además del TB y TLP, tanto como comorbilidad como con diagnóstico único, y que no informaron resultados por separado respecto de dichos diagnósticos, y 2) trabajos con pacientes que no cumplían los criterios DSM-IV, DSM-5 o CIE 10 para el diagnóstico de TB y TLP, debido al periodo de búsqueda de la literatura. No se seleccionaron estudios de comparación independiente del estado afectivo de los participantes; sin embargo, se requirieron métodos estructurados de diagnóstico, los cuales fueron instrumentos variados.
Fuentes de informaciónSe realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed/MEDLINE, EMBASE y Scopus hasta el 25 de mayo del 2022.
Estrategia de búsquedaLa estrategia de búsqueda empleada en cada una de estas bases de datos fue la siguiente: «borderline personality disorder) AND (bipolar disorder)) AND ((comorbidity) OR (comorbid))) AND ((severity) OR (clinical course))». Los términos empleados en las 3 bases de datos permitieron cumplir los criterios de inclusión. No se utilizaron filtros.
Proceso de selección de los estudiosEste proceso se llevó a cabo en 4 fases. En primer lugar (fase de identificación de artículos) se unificaron los resultados de las búsquedas en las 3 bases de datos y se eliminaron los artículos duplicados. En segundo lugar (fase de screening) se leyeron los títulos y abstracts de los artículos que potencialmente cumplían los criterios de inclusión. Si hubo dudas, se procedió a la revisión a texto completo del artículo dudoso. En tercer lugar (fase de elegibilidad), se examinaron y leyeron, de manera independiente, los artículos a texto completo preseleccionados en la fase anterior, al igual que los artículos dudosos. Por último (fase de inclusión), se seleccionaron definitivamente los artículos incluidos en la presente revisión sistemática. Este proceso de selección fue realizado por 2 de los autores (GVJ y EVD). En caso de que surgieran dudas sobre la inclusión de los estudios, uno de los autores (SB) solucionaría discrepancias, lo cual no fue necesario durante la selección. Finalmente, se realizó manualmente la eliminación de artículos duplicados.
Proceso de extracción de datos de cada estudioSe extrajo la siguiente información de los artículos seleccionados: 1) título del estudio, autor/es y año de publicación; 2) tamaño de la muestra de pacientes; 3) características de los participantes (datos sociodemográficos, diagnóstico, fase de la enfermedad en el momento de evaluación del TB y TLP); 4) características del estudio (metodología, diseño, duración y existencia o no de grupo control); 5) variables e instrumentos de medición, y 6) resultados con mención de significación estadística. Los resultados fueron las variables de severidad clínica, es decir, los desenlaces, siendo estos la presencia de suicidalidad, el número de episodios depresivos y maníacos/hipomaníacos, la presencia de agresividad, hostilidad/ira, la historia de hospitalizaciones, el nivel de funcionamiento, y la gravedad de los síntomas a la evaluación transversal. Los datos fueron extraídos por uno de los autores (GVJ). El resumen de la extracción se muestra en la tabla 1.
Características de los estudios seleccionados
| Estudio (autor, año) | País | Diseño | Tamaño muestral | Grupos de comparación | Tipo de tratamiento | Instrumento diagnóstico | Variables e instrumentos de evaluación | Resultados principales (key findings, SE) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Elliot y Ragsdale (2021)24 | EE. UU. | Transversal | N.° total=1.600TB-I=488TLP=1758TB/TLP=388Edad promedio=noGénero (M/F)= no | TBTLPTB/TLP | Ambulatorio | AUDADIS-5 | Comorbilidades psiquiátricas (TUA, TUD, TA, TCA) (NESARC-III)Bienestar emocionalIntento suicidaNúmero de intentos suicidasNúmero de episodios depresivosFuncionamiento ejecutivoDistrés psicológicoLimitación de actividades regularesBienestar social (limitación de actividad social, amistades, soporte social, amigos cercanos)Bienestar físico (limitación de actividades físicas, condiciones de salud) | Bienestar emocional> Intento suicida (SE)Media=43,4> Número de intentos suicidas (SE)Media=1,2> Número de episodios depresivos (SE)Media=6,5<Funcionamiento ejecutivo (SE)Media=3,2> Distrés psicológico (SE)Media=3,1> Limitación de actividades regulares (SE)Media=2,7> Bienestar social (limitación de actividad social, amistades, soporte social, amigos cercanos) (SE)> Bienestar físico (limitación de actividades físicas, condiciones de salud) (SE) |
| Söderholm et al. (2020)20 | Finlandia | Transversal | N.° total=124DM=50TB (TB/TLP)=43TLP=31Edad promedio=30,8Género (M/F)=41/83 | DMTB/TLPTLP | Ambulatorio | SCID-ISCID-II | Intentos suicidas a lo largo de la vida(frecuencia) | > Prevalencia intentos suicidas a lo largo de la vida (SE)N=90,9% |
| Zimmerman et al. (2020)21 | EE. UU. | Transversal | N.° total= 517TB=128TLP=330TB/TLP=59Edad promedio=33.8Género (M/F)= 164/353 | TBTLPTB/TLP | Ambulatorio | SCIDSADSSIDP-IV | Número de episodios depresivosSeveridad global de depresiónIra subjetiva expresada (SADS)Ansiedad psíquica y somática (SADS)Ideacion suicida (SADS)Síntomas de traumaTrastorno psiquiátrico actualFuncionamiento global (GAF)Funcionamiento social (SADS)Funcionamiento social adolescente (SADS)Desempleo crónico y persistenteDiscapacidad temporal y permanenteHistoria de intentos suicidasHistoria de hospitalizaciones | > Número de episodios depresivos (SE)Media=39,1> Severidad global de depresión (SE)Media=3,0> Ira subjetiva expresada (SE)Media=3,4> Ansiedad psíquica (media=2,9) y somática (media=2,4) (SE)> Ideación suicida (SE)Media=1,8> Síntomas de trauma (SE)Media=60,6> Trastorno psiquiátrico actual (SE)Media=4,3<Funcionamiento global (SE)Media=43,3<Funcionamiento social (SE)Media= 4,2<Funcionamiento social adolescente (SE)Media=3,4> Desempleo crónico (SE)N=52 (28,8%)> Desempleo persistente (SE)N=52 (51,9%)> Discapacidad temporal (SE)N=28 (46,4%)> Historia de intentos suicidas (SE)N=28 (61,0%)> Historia de hospitalizaciones (SE)N=59 (64,4%) |
| Salem et al. (2019)17 | EE. UU. | Transversal | N.° total= 714TB-I maníaco con síntomas psicóticos=235TB-I maníaco sin síntomas psicóticos=12TB-I con depresión con síntomas psicóticos=65TB-I con depresión sin síntomas psicóticos=37TB mixto con síntomas psicóticos=96TB mixto sin síntomas psicóticos=26TB no especificado=207TB-II=36Edad promedio=33,04Género (M/F)=339/375 | TB-I maníaco con síntomas psicóticos/TLPTB-I maníaco sin síntomas psicóticos/TLPTB-I con depresión con síntomas psicóticos/TLPTB-I con depresión sin síntomas psicóticos/TLPTB mixto con síntomas psicóticos/TLPTB mixto sin síntomas psicóticos/TLPTB no especificado/TLPTB-II/TLP | Hospitalización | DSM-IV TR | Síntomas de trastorno límite de personalidad (BPQ) | <Síntomas psicóticos (SE)Media=35,03 (DE 20,1)> Síntomas depresivos (SE)Media=38,5 (DE 19,8)<Tiempo de estancia hospitalaria (SE)> Readmisión a los 30 días (SE) |
| Valdivieso-Jiménez (2018)22 | Perú | Transversal | N.° total=92TB=60TLP=14TB/TLP=21Edad promedio=noGénero (M/F)=no | TBTLPTB/TLP | Ambulatorio | CIE-10 | Número de hospitalizacionesIntentos suicidas previosRechazo a medicaciónAbuso de sustanciasRespuesta al tratamientoHospitalización actualSíntomas de gravedad | <Respuesta al tratamiento (NSE)N=7 (33,3%)>Ansiedad (NSE)N=20 (95,2%)> Insomnio (NSE)N= 12 (57.1%) |
| McDermid et al. (2015)23 | EE. UU. | Transversal | N.° total=1.600TB-I=812TB-I/TLP=360TB-II=327TB-II/TLP=101Edad promedio=noGénero (M/F)= no | TB-ITB-I/TLPTB-IITB-II/TLP | Ambulatorio | AUDADIS-IV | Edad de inicio de episodio depresivoNúmero de episodios depresivosEdad de inicio de episodio hipomaníacoNúmero de episodios hipomaníacosNúmero de episodios maníacosComorbilidades psiquiátricas (TAG, TEPT)Comorbilidades con trastornos de personalidad (esquizotípica) | > Número de episodios depresivos en TB-I/TLP (SE)> Número de episodios depresivos en TB-II/TLP (NSE)> Número de episodios hipomaníacos (SE)> Número de episodios maníacos (NSE) |
| Zeng et al. (2015)18 | EE. UU. | Transversal | N.° total=149TB-I/II/no especificado=54DM=36TEAf=29ESQ=23TUS=7Edad promedio=36,7 (13,39)Género (M/F)=no | TB-I/II/no especificadoTB/TLPDMDM/TLPTEAfTEAf/TLPESQESQ/TLPTUSTUS/TLP | Hospitalización | SCID-ISCID-II | Intentos suicidas en el pasado y presente (C-SSRS) | > Intentos suicidas (SE)OR=3,78 (IC 1,02-14,06) |
| Zimmerman et al. (2014)25 | EE. UU. | Transversal | N.° total=707TB-I=117TB-II=146TLP=375TB/TLP=69Edad promedio=noGénero (M/F)=no | TB-ITB-IITLPTB/TLP | Ambulatorio | SCIDSIDP-IV | Intento suicida previo (SCID)Múltiples intentos suicidas (SCID) | > Intento suicida previo(TB/TLP vs. TB, SE; TB/TLP vs. TLP, NSE)N=58%> Múltiples intentos suicidas(TB/TLP vs. TB, SE; TB/TLP vs. TLP, NSE)N=33,3% |
| Carpiniello et al. (2011)26 | Italia | Transversal | N.° total=57TB=28TB/TLP=18TB/OTP=11Edad promedio=Género (M/F)=20/37 | TBTB/TLPTB/OTP | Ambulatorio | SCID-ISCID-IICGIGAFBIS-11AQ | Funcionamiento global (CGI, GAF)Impulsividad (BIS-11)Agresividad (AQ) | > Intentos suicidas (NE)Media=1,67 (DE ± 1,68)> Impulsividad (NE)Media=78,94(DE ± 9,13)> Agresividad (NE)Media=89,17 (DE ± 19,73) |
| Garno et al. (2008)27 | EE. UU. | Transversal | N total=100TB-I=27TB-II=58Edad promedio=41.18 (12.71)Género (M/F)= 51/49 | TBITB/TLP | Ambulatorio | SCID-IIBGAYMRSHDRS | Rasgos de agresión (BGA) | > Agresividad (SE)Media=23,0 (DE ± 13,1) |
| Wilson et al. (2007)19 | EE. UU. | Transversal | N.° total=173TB-II/TLP=15TB-II=15DM/TLP=72DM=71Edad promedio=noGénero (M/F)=no | TB-II/TLPTB-IIDM/TLPDM | Hospitalizados | DSM-IV | Depresión (HAM-D, BDI)Impulsividad (BIS)Hostilidad (BDHI) | > Impulsividad (NA)Media=63,6 (DE ± 12,6)> Hostilidad (NA)Media=38,9 (DE ± 7,6) |
| Swartz et al. (2005)28 | EE. UU. | Casos y controles | N.° total=70TB/TLP=12TB=58Edad promedio=TB/TLP=29,4 (8,1)TB=36,3 (9,3)Género (M/F)=6/64 | TB/TLPTB | Ambulatorio | HRSDSCID-II | Depresión (HRSD)Manía (BRMS) | > Gravedad de depresión (SE)Media=25,6 (DE ± 7,0)<Gravedad de manía (SE)Media=3,5 (DE ± 4,9)<Tiempo de estabilización (SE)N=3 (25%)> Índice de abandonoN=3 (25%) |
AQ: Agression Questionnaire; AUDADIS IV: Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities Interview for DSM IV; AUDADIS 5: Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities Interview for DSM 5; BDI: Beck Depression Inventory; BGA: Brown-Goodwin Aggression Scale; BIS-11: Barratt Impulsivity Scale (BIS-11); BPQ: Borderline Personality Questionnaire; BRMS: Bech-Rafaelsen Mania Scale; CGI: Clinical Global Impression; C-SSRS: Columbia Suicide-Severity Rating Scale; DM: depresión mayor; DSM-IV TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV Revised, F: femenino; GAF: Global Assesment Functioning; HDRS: Hamilton Depression Rating Scale; HAM-D: Hamilton Rating Scale for Depression; HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression; M: masculino; NE: no especifica significación estadística; NESARC-III: National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions; SADS: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia; SCID-I: Structured Clinical Interview for DSM IV I; SCID-II: Structured Clinical Interview for DSM IV II; SE: significación estadística; SIDP-IV: Structured Interview for DSM IV Personality; TA: trastorno de ansiedad; TCA: trastorno de conducta alimentaria; TAG: trastorno de ansiedad generalizada; TB: trastorno bipolar; TB I: trastorno bipolar tipo I; TB II: trastorno bipolar tipo II; TB/TLP: trastorno bipolar comórbido con trastorno límite de personalidad, TEPT: trastorno de estrés postraumático; TLP: trastorno límite de personalidad; NSE: no significación estadística; TUA: trastorno por uso de alcohol; TUD: trastorno por uso de fármacos; YMRS: Young Mania Rating Scale.
El riesgo de sesgo de los estudios transversales y de casos y controles fueron analizados mediante el instrumento Newcastle-Ottawa Scale15,16. El resumen del análisis se muestra en las tablas 2 y 3.
Resumen de evaluación del riesgo de sesgo según el instrumento Newcastle-Ottawa Scale adapted for cross-sectional studies
| Estudios | Selección | Comparabilidad | Desenlace | Puntaje de calidad | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Representatividad de la muestra | Tamaño de la muestra | No respondedores | Certeza de la exposición | Control de factores de confusión | Evaluación del desenlace | Prueba estadística | ||
| Söderholm (2020) | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 9/10 |
| Zimmerman (2020) | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 9/10 |
| Salem (2019) | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 8/10 |
| Valdivieso (2019) | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 6/10 |
| McDermid (2015) | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 9/10 |
| Elliot (2015) | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 9/10 |
| Zeng (2015) | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 9/10 |
| Zimmerman (2014) | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 | 0 | 8/10 |
| Carpiniello (2011) | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 9/10 |
| Garno (2008) | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 9/10 |
| Wilson (2007) | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 9/10 |
Resumen de evaluación del riesgo de sesgo según el instrumento Newcastle-Ottawa Scale adapted for Case Control Studies
| Estudios | Selección | Comparabilidad | Desenlace | Puntaje de calidad | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Definición de casos | Adecuada representatividad de los casos | Selección de controles | Definición de controles | En otros factores de riesgo | Evaluación de la exposición | Mismos métodos para comprobación de casos y controles | No índice de respuesta | ||
| Schwartz (2005) | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 5/9 |
Se seleccionaron 12 estudios que cumplieron los criterios de inclusión. Se presenta el proceso de selección de estos trabajos en la figura 1, acorde con el modelo PRISMA. Los estudios seleccionados incluyeron a un total de 4.246 pacientes.
Diagrama PRISMA (2020) que ilustra el proceso de selección de artículos de la revisión sistemática
Fuente: Page et al.14.
En 3 de los estudios se reporta que se incluyó a pacientes hospitalizados en una unidad psiquiátrica17-19, mientras que los 8 estudios restantes incluyeron a pacientes atendidos de manera ambulatoria20-28. Se aprecia que fueron 4 los países en que los estudios fueron elaborados. Se distribuyen de la siguiente manera: Estados Unidos (9 estudios)17-19,21,23-25,27,28, Italia (1 estudio)26, Finlandia (1 estudio)20 y Perú (1 estudio)22.
En 6 de los 12 estudios se consigna la distribución por género de los participantes17,20,21,26-28, de los cuales solo en uno el número de sujetos con género masculino superaban al género femenino27, mientras que en los demás predominaba el género femenino (tabla 1).
Resultados según variables de interésSuicidalidadEn 6 de los estudios se evaluó la suicidalidad comprendida como la historia de intentos suicidas y prevalencia, el número de intentos suicidas, la presencia de conducta suicida y antecedente de múltiples intentos suicidas. En 5 de estos 6 estudios18,21,24-26, el hallazgo de suicidalidad fue mayor en aquellos participantes que tenían el diagnóstico de TB y TLP comparado con aquellos que no lo tenían, o solamente contaban con el diagnóstico único de TB y TLP por separado. En el artículo de Soderholm et al.20, la prevalencia de intentos suicidas a lo largo de la vida fue solo descrita y no se realizó un análisis comparativo con las otras muestras.
Episodios depresivos y manía/hipomaníaEn 3 de los 12 estudios se evaluó la frecuencia de episodios depresivos, maníacos e hipomaníacos en aquellos participantes que tuvieron la comorbilidad de TB y TLP en comparación con aquellos que tuvieron un diagnóstico único. En todos estos se indica la presencia de síntomas depresivos; sin embargo, en el artículo de Swartz et al.28 se reporta una mayor gravedad de la depresión, mientras que en el estudio de McDermid et al.23 se reporta un mayor número de episodios depresivos en los grupos con la comorbilidad de TB I-TLP y la comorbilidad de TB II-TLP; sin embargo, solamente en el primer grupo la comparación con los grupos de diagnósticos puros de TLP y TB alcanzó la significación estadística.
Por otro lado, en 2 de los 12 estudios se identificó la variable de frecuencia de episodios de manía/hipomanía, siendo la presencia de mayores episodios hipomaníacos, al igual que maníacos, en aquellos con la comorbilidad de TB y TLP en comparación con los de un solo diagnóstico. En el otro estudio28 hubo una mayor gravedad de los síntomas de manía en aquellos que presentaban TB solo en comparación con aquellos con la comorbilidad, teniendo este resultado significación estadística.
Agresividad, hostilidad e iraEn 4 de los 12 artículos se estudió la asociación de la comorbilidad de TB y TLP respecto de la presencia de agresividad, hostilidad e ira. En el estudio de Garno et al.27 se encontró que la agresividad fue mucho más frecuente en pacientes con la comorbilidad en comparación con pacientes solo con TB. Por su parte, Carpiniello et al.26 encontraron una mayor agresividad e impulsividad con intentos suicidas en los pacientes con TB y TLP en comparación con aquellos con solo TB y con comorbilidad de TB con otros TP. Por otro lado, en el estudio de Wilson et al.19 se describe que la comorbilidad tuvo una mayor frecuencia de hostilidad e impulsividad; sin embargo, este hallazgo fue descriptivo y no se realizó una comparación estadística. Por último, en el estudio de Zimmerman et al.21 se reporta una mayor ira subjetiva expresada en pacientes con la comorbilidad de TB y TLP.
HospitalizacionesEn 2 de los 12 estudios se reportan hallazgos importantes sobre hospitalizaciones en la comorbilidad de TB y TLP en comparación con muestras de TB o TLP. En el estudio de Zimmerman et al.21 se reporta que hay historia de mayor número de hospitalizaciones en aquellos con la comorbilidad, mientras que en el estudio de Salem et al.17 se reporta un mayor número de readmisiones a los 30 días del alta médica de hospitalización. Sin embargo, contrariamente a lo esperado, se reporta un menor tiempo de estancia hospitalaria en aquellos que tuvieron TB y TLP comórbidos.
Funcionamiento psicosocialEn 2 de los 12 estudios incluidos se evaluó el funcionamiento psicosocial de los participantes que tuvieron diagnóstico comórbido de TB y TLP en comparación con otros que tenían condiciones únicas. En el estudio de Zimmerman et al.21 se reportaron que los pacientes con la comorbilidad presentaban menor funcionamiento global, social, mayor desempleo crónico y persistente, y mayor discapacidad temporal, en comparación con aquellos que no la tuvieron. Por su parte, Elliot y Ragsdale24 estudiaron el funcionamiento a diferentes niveles. Se identificó que en los pacientes con la comorbilidad había menor funcionamiento ejecutivo, y mayor distrés psicológico y limitación de actividades regulares en comparación con los diagnósticos por separado. El bienestar social también se vio más afectado en los pacientes con TB-TLP, quienes presentaron una mayor limitación de actividad social, amistades, soporte social y amigos cercanos, en comparación con aquellos sin esta condición. Por último, en cuanto al bienestar físico, la comorbilidad de TB y TLP se asoció a una mayor limitación de actividades físicas y una peor condición de salud, comparados con los pacientes que contaban solo con una de estas condiciones.
Gravedad de síntomasEn 3 estudios de los 12 incluidos en esta revisión se evaluó comparativamente la presencia de otros complejos sintomáticos distintos de aquellos considerados para el diagnóstico. En el estudio de Zimmerman et al.21 la comorbilidad TB-TLP se asoció a mayor ansiedad psíquica y somática, y mayor frecuencia de síntomas de trauma. Por otro lado, en el estudio de Salem et al.17 los pacientes con la comorbilidad presentaron la asociación contraria, con una menor frecuencia de síntomas psicóticos en comparación con aquellos con solo diagnóstico único. Finalmente, en el estudio de Valdivieso et al.22 también se reportó la presencia de una comparativa mayor frecuencia de síntomas como ansiedad e insomnio en la condición comórbida.
En cuanto a la evaluación del riesgo de sesgo, 8 de los 11 estudios18-21,23,24,26,27 transversales tuvieron una puntuación de 9/10, 2 estudios17,25 una puntuación de 8/10 y 1 estudio22 de 6/10. Por otro lado, 01 estudio de casos y controles28 obtuvo una puntuación de 5/9.
DiscusiónLa presente es una revisión sistemática de 12 estudios en la que se compara la severidad clínica diferencial —comprendida como curso clínico de mayor gravedad sintomática, dificultad terapéutica y disfuncionalidad— entre muestras de pacientes con la comorbilidad TB y TLP, y muestras que presentaban solo uno de estos diagnósticos. Los estudios considerados en la presente revisión describen datos importantes acerca de la severidad clínica diferencial, observándose que esta es mayor en los pacientes con la comorbilidad en comparación con muestras con TLP y TB por separado. Los indicadores de mayor severidad clínica que se asociaron diferencialmente a la comorbilidad TB-TLP fueron: mayor intensidad de los síntomas, mayor suicidalidad, mayor número de episodios depresivos y manía/hipomanía, mayor intensidad de agresividad, ira y hostilidad, mayor número de hospitalizaciones, y peor funcionamiento psicosocial. Estos resultados concuerdan con los de la revisión de Paris et al. y Frías et al.12,13.
Dicho lo anterior, cabe señalar que la manera en que interactúan las características de ambos trastornos para contribuir a la mayor severidad clínica en estos pacientes aún no ha sido esclarecida. Por ejemplo, en comparación con el tener solo diagnóstico único, encontramos que la comorbilidad de TB y TLP se asoció a mayor suicidalidad, comprendida como prevalencia e historia de intentos suicidas, número de intentos suicidas, presencia de conducta suicida, y presencia de múltiples intentos suicidas. Respecto de este punto, autores como Frías et al.12 sugieren que otros factores podrían mediar este efecto, como la presencia de una mayor intensidad de la hostilidad en los pacientes con la comorbilidad. Esta visión se apoyaría en hallazgos como los del estudio de Carpiniello et al.26, quienes encontraron que la comorbilidad se asoció a un mayor número de intentos suicidas, y también a un mayor nivel de impulsividad y agresividad. No obstante, esta interacción no fue demostrada estadísticamente, por lo que esta afirmación sigue siendo especulativa. Teniendo esto en cuenta, en nuestro estudio se analizan de manera separada estas variables para evitar sobre generalizaciones innecesarias.
Por otra parte, las variables asociadas a una mayor severidad clínica no son definidas ni utilizadas de la misma manera en los diferentes estudios. Por ejemplo, algunos estudios consideran la hostilidad como un elemento clínico dentro del espectro de la suicidalidad, mientras que otros consideran que esta puede manifestarse de otras maneras en el cuadro clínico (relaciones caóticas, exposición a riesgo, etc.)13,29,30. Asimismo, se ha propuesto que la comorbilidad se asociaría a un mayor número de hospitalizaciones, pero no se ha logrado encontrar consistencia en la definición de los criterios de hospitalización en los pocos estudios disponibles17,25. Por último, el funcionamiento psicosocial es un concepto general que engloba múltiples aspectos y además los diversos síntomas clínicos dentro del cuadro pueden impactar estos aspectos de manera diferente. Por ejemplo, los pacientes con TB y TLP presentan disfunción psicosocial grave, la cual se ha asociado a niveles altos de ansiedad, mayor frecuencia de uso de sustancias, mayor carga de psicopatología en sus familiares de primer grado, mayor frecuencia e intensidad del trauma infantil, mayor suicidalidad y mayor frecuencia de hospitalizaciones. A su vez la comorbilidad se ha asociado a un peor funcionamiento social, más tiempo desempleado y mayor probabilidad que recibieran pagos por discapacidad12,21. No obstante, se desconoce qué manifestaciones clínicas de la comorbilidad TB-TLP podrían estar en la base de estos aspectos de la disfunción psicosocial.
Para tener una mayor claridad respecto de la contribución de cada factor a la mayor severidad clínica, estos factores, así como los elementos que dan cuenta de dicha mayor severidad, debieran ser evaluados bajo las mismas medidas, analizados por separado y, posteriormente, debieran realizarse análisis de interacción.
Sin perjuicio de lo anterior, igualmente pueden hacerse algunas consideraciones basadas en el conocimiento acumulado respecto de cada uno de estos trastornos a fin de hipotetizar cómo interactúan ambos trastornos cuando están presentes. Aparentemente sería el TLP el que tendría un efecto negativo en el TB, mientras que el efecto del TB sobre el TLP sería menos claro. En efecto, tanto los episodios anímicos depresivos como los episodios maníacos/hipomaníacos se presentan con mayor frecuencia en los pacientes con la comorbilidad TB-TLP, aunque aún queda por esclarecer si realmente disminuye el tiempo de eutimia en estos pacientes12,29,31. La evidencia disponible sustenta la visión de que el TLP se asociaría a un curso clínico más severo del TB. Cabe la pregunta de si la impulsividad, uno de los rasgos centrales del TLP, pudiera ser el factor a la base de esto32. El TLP (y quizás una mayor impulsividad) podría interferir en que los pacientes no puedan llevar un orden adecuado de sus ritmos biológicos, aumentar la probabilidad de uso de sustancias con potencial efecto desestabilizador, interferir sobre la adhesión al tratamiento33,34, asociarse a una mayor exposición a contextos que eleven la carga alostática, o varios de estos factores operando de manera simultánea. Más aún, la comorbilidad del TLP no suele identificarse oportunamente en personas con TB, por lo que su influencia disruptiva sobre el curso del TB pudiera permanecer por largo tiempo. Asimismo, si bien la impulsividad en el TLP tiende a disminuir con el tiempo, su principal efecto disruptivo ocurriría en los primeros años de enfermedad, justamente el período clave para efectos del pronóstico35. Según Frías et al.12 el TLP ejerce una influencia clínica crónica con una carga acumulativa de deterioro que incluso podría ser mayor a aquella inducida por la recurrencia de episodios anímicos.
Por otra parte, la intensidad de los síntomas diferentes de los propios de la fase anímica, como los síntomas ansiosos y de estrés postraumático, es mucho mayor en aquellos con la comorbilidad TB-TLP. Esto podría explicarse debido a una sensibilización neurobiológica hacia una mayor ansiedad tras una exposición previa y sostenida a estresores psicosociales en pacientes con TB, pero por sobre todo en pacientes con TLP36,37. En efecto, se ha visto que pacientes solo con TLP y con la comorbilidad con TB tienen mayor susceptibilidad en desarrollar otras comorbilidades del eje I, en especial trastornos de ansiedad29,38.
El efecto del TB sobre el TLP también es plausible y no menos importante; no obstante, existe escasa investigación al respecto. La inestabilidad anímica y la mayor frecuencia de cuadros mixtos propia del TB de inicio en la adolescencia podría afectar el desarrollo de la personalidad, alterando la autoimagen, la autoestima, la capacidad empática y la capacidad de mentalización del sí mismo y de los otros, aumentando el riesgo de TLP39.
Por último, se han encontrado variables temperamentales comunes para el desarrollo de ambos cuadros clínicos, como la presencia de regulación emocional deficiente, y conciencia y afabilidad bajas en muestras de pacientes con cada uno de estos trastornos40.
Las principales limitaciones de esta revisión sistemática radican en la heterogeneidad de los estudios incluidos los cuales no comparten las mismas definiciones operacionales de los desenlaces a estudiar y que incluyen muestras en las que no se ha estudiado en profundidad la presencia de comorbilidad. Otra limitación es la escasa cantidad de estudios realizados hasta la fecha en donde se comparen los desenlaces en el curso de la condición en la comorbilidad de TLP y TB con los diagnósticos únicos, por lo que resulta difícil estudiar la influencia de un diagnóstico sobre el otro.
ConclusiónLa comorbilidad del TB y TLP presenta evidencia de mayor severidad clínica en comparación con aquellos que no presentan esta condición. Esta severidad clínica es importante de tener en consideración para la práctica clínica, independientemente del impacto del TLP sobre el TB, o viceversa, ya que esta asociación podría determinar una menor adhesión al tratamiento, una mayor severidad de síntomas y un pronóstico menos favorable, lo que implicaría establecer pautas de intervención distintas de las que habitualmente se usan para las presentaciones como diagnóstico único. El clínico que observa la comorbilidad de TB y TLP, de acuerdo con nuestros hallazgos, no solo deberá estar pendiente del aspecto psicofarmacológico, sino también del aspecto psicoterapéutico y psicoeducacional, para brindar al consultante herramientas que le permitan lidiar con sintomatología de riesgo —como conductas suicidas, impulsividad, agresividad y hostilidad— que se presentaran en una intensidad mayor en esta población.
Los investigadores reconocen la necesidad de desarrollar mayores estudios sobre la comorbilidad TB-TLP, donde se evalúen, con mayor rigurosidad metodológica, los datos relacionados a la sintomatología, el curso y el pronóstico de esta asociación, y así nos permitan conocer más a fondo la fenomenología de la comorbilidad del TB y TLP.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no hay conflictos de intereses.
