Los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y sus hermanos comparten características genéticas y ambientales, que son factores de riesgo para presentar trastornos psiquiátricos. La resiliencia podría ser un factor protector del desarrollo de psicopatología. El objetivo de este estudio fue conocer la asociación entre los niveles de resiliencia y la presencia de psicopatología en los hermanos en alto riesgo (HAR).
Materiales y métodosSe recolectaron tríos de participantes constituidos por un paciente índice con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, un HAR y uno de sus padres. Los HAR fueron evaluados con una entrevista clínica y escalas para diagnosticar psicopatología, y también con la escala de resiliencia de Wagnild y Young. Además, se evaluaron factores de adversidad psicosocial y otros datos sociodemográficos. La muestra se dividió en 2 grupos: HAR con 2 o más trastornos psiquiátricos, al que se denominó grupo con alta carga psicopatológica; y los HAR con uno o ningún trastorno psiquiátrico, denominado grupo con baja carga psicopatológica. Se calculó la diferencia entre HAR con alta o baja resiliencia de acuerdo al grupo de carga de psicopatología (ajustado por edad, género, índice de adversidad psicosocial, psicopatología en los padres y APGAR familiar).
ResultadosSe obtuvo una muestra de 159 HAR, 100 del grupo con alta carga psicopatológica y 59 del grupo con baja carga psicopatológica. El trastorno psiquiátrico más común entre la totalidad de los HAR fue el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, seguido del trastorno de ansiedad generalizada. Se encontró que el 32,2% de los HAR del grupo con alta carga psicopatológica, y el 18% de los HAR con baja carga psicopatológica tenían un puntaje de baja resiliencia. El OR ajustado para baja resiliencia fue de 1,85 (IC: 0,82-4,18; p=0,136).
ConclusionesEn los HAR existe una asociación leve e inversa entre el nivel de resiliencia y la carga psicopatológica. La implementación de estrategias que aumenten los niveles de resiliencia en esta población podría impactar positivamente en su salud mental.
Patients with attention deficit hyperactivity disorder and their siblings share genetic and environmental characteristics, which are risk factors for presenting psychiatric disorders. Resilience could be a protective factor for the development of psychopathology. This study aimed to determine the association between levels of resilience and the presence of psychopathology in siblings at high risk (SHR).
Materials and methodsTriplets consisting of an index patient with attention deficit hyperactivity disorder, a SHR and one of their parents were collected. The SHR were evaluated with a clinical interview and scales to diagnose psychopathology. They also filled out the Wagnild and Young resilience scale. In addition, psychosocial adversity factors and other sociodemographic data were evaluated. The sample was divide: HAR with 2 or more psychiatric disorders was called a group with high psychopathological burden, and SHR with one or none psychiatric disorders, a group with low psychopathological burden. The difference between high or low resilience was calculated according to the SHR psychopathology burden group. Adjustments for age, gender, psychosocial adversity index, psychopathology in parents and family APGAR were perform.
ResultsA sample of 159 SHR was recruited, 100 from the high psychopathological burden group and 59 from the low psychopathological burden group. Attention deficit hyperactivity disorder was the most common psychiatric disorders in SHR followed by generalized anxiety disorder. It was found that 32.2% of SHR with high psychopathological burden, and 18% of SHR with low psychopathological burden had a low resilience score. The adjusted OR for low resilience was 1.85 (CI: 0.82-4.18, P=.136).
ConclusionsSHR presented a slight and inverse association between the level of resilience and the psychopathological burden. To implement strategies to increase resilience levels could positively impact mental health in this population.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una enfermedad del neurodesarrollo cuya prevalencia en el mundo es del 6%1, en Colombia del 2,3%2, y en la región «Paisa» puede llegar hasta el 17%3. Se ha demostrado que tiene un componente de agregación familiar y que los pacientes con TDAH tienen hermanos en alto riesgo (HAR) de manifestar síntomas subsindrómicos4, y tienen hasta 13,5 veces el riesgo de presentar el mismo trastorno comparados con la población general5.
Los HAR han sido estudiados para el desarrollo de psicopatología y se ha encontrado que hasta el 84% cursan con algún trastorno psiquiátrico (TP)6, y que el 40% cursan con al menos 2 TP diferentes al TDAH7. Lo anterior refleja la existencia de un componente genético común al desarrollo del TDAH y otras psicopatologías, entendiendo que existe una interacción compleja y bidireccional entre genes y ambiente que explican las manifestaciones del TDAH y otros trastornos tanto en los pacientes con TDAH como en sus hermanos8,9. Se ha propuesto la vulnerabilidad ambiental familiar como una de las vías comunes para el desarrollo de TP en los HAR5,10,11.
Un paciente índice (PI) o probando con TDAH puede alterar la dinámica familiar y de paso exponer a los HAR a diversos estresores: separaciones conyugales, dificultades en el ejercicio y equilibrio de la norma, sobrecarga parental, mayor tasa de conflictos, entre otros5, con la consecuente aparición de sentimientos de soledad, abandono, victimización y tristeza5, o la reproducción de los comportamientos maladaptativos del probando11.
Estudios previos sobre el impacto de la adversidad psicosocial en el desarrollo de psicopatología en los HAR han sugerido que los niveles de resiliencia podrían tener un papel importante7,8. La resiliencia es la capacidad para gestionar la interacción entre experiencias adversas y los potenciales desenlaces psicológicos adaptativos, haciendo uso de herramientas y características personales y del entorno12. La resiliencia puede ser medida a través de escalas, y se ha encontrado que los HAR tienen puntuaciones inferiores en comparación con controles13, sin embargo, poco se conoce respecto a las implicaciones de un puntaje bajo de resiliencia y el desarrollo de psicopatología en esta población de riesgo.
El objetivo de este estudio fue conocer la asociación entre los niveles de resiliencia y la presencia de psicopatología en los HAR. Es importante conocer la magnitud de esta asociación puesto que podría aportar una dimensión adicional a la comprensión del fenómeno, y a su vez permitiría saber si los pacientes podrían beneficiarse del desarrollo de intervenciones adecuadas para disminuir el riesgo de desenlaces adversos psicopatológicos y funcionales. De igual manera, este sería el punto de partida para una intervención amplia del grupo familiar, que podría beneficiar a todos los miembros.
MétodosTipo de estudioEstudio de corte transversal analítico multicéntrico. Se contó con la participación del Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF), la clínica CES de Sabaneta, y el hospital digital Living Lab de la Universidad de Antioquia, este último centro se incluyó posterior al inicio de la pandemia por COVID-19 para realizar la atención de los últimos 3 pacientes a través de teleconsulta. Estas instituciones se encuentran ubicadas en el departamento de Antioquia, Colombia. El estudio cumple con lo dispuesto en la normativa colombiana y la declaración de Helsinki del 2013 y fue aprobado por los comités de ética de las instituciones participantes. Los participantes mayores de 18 años firmaron el consentimiento informado y los menores el asentimiento, acompañados de uno de sus padres quien firmó el consentimiento informado.
ParticipantesSe incluyeron los HAR de un PI que consultó a alguna de las instituciones mencionadas, y a quien previamente un psiquiatra infantil le realizó diagnóstico de TDAH a través de entrevista clínica apoyado por una escala. Los HAR y PI debían tener 10 años o más; compartir con al padre y la madre biológicos, y debían convivir en el momento de la atención. El trío conformado por el HAR, PI y el padre participante (PP) debían saber leer, escribir, hablar fluidamente el español, y aceptar voluntariamente su participación en el estudio. Se excluyeron a los tríos en los que el PI o HAR presentaran alguna comorbilidad que explicara mejor los síntomas como trauma encefalocraneal grave, epilepsia, trastornos endocrinológicos, cardiovasculares, hematológicos o renales crónicos. También se excluyeron aquellos con diagnóstico de esquizofrenia y los casos en los que no existiera un padre que pudiera aportar la información necesaria.
ProcedimientosSe recolectaron tríos participantes constituidos por el HAR, PI y PP de la siguiente manera: se identificó al PI a través de la atención por consulta externa realizada en alguno de los centros ya mencionados entre febrero de 2018 y junio del 2020. El HAR y el PP fueron invitados a participar del estudio a partir del PI. A cada participante del trío se le realizó entrevista clínica y aplicación de escalas en momentos diferentes. Estas evaluaciones fueron llevadas a cabo por un psiquiatra infantil o un residente de psiquiatría o de psiquiatría pediátrica, pero la confirmación de los diagnósticos clínicos y otros datos obtenidos era supervisada y confirmada siempre por un psiquiatra infantil con más de 20 años de experiencia. La realización de escalas con el PI y el HAR fue supervisada por un profesional en psicología. Cuando se obtuvo algún diagnóstico psiquiátrico en cualquiera de los participantes, se dio orientación al padre participante y se entregó la remisión para que el participante fuera atendido en su empresa prestadora de salud.
Datos sociodemográficosLos datos de edad, género, nivel educativo, nivel socioeconómico, número de integrantes de la familia, etc., se obtuvieron durante la entrevista realizada por el clínico a cada uno de los participantes y fueron recolectados de manera estandarizada a través de un formato diseñado para una investigación previa7.
Psicopatología de los padresA través de entrevista clínica con el PP y con apoyo de escalas, se realizaron diagnósticos psiquiátricos de trastorno depresivo mayor (TDM), distimia, conducta suicida, trastorno de ansiedad generalizada (TAG), TDAH, trastorno límite de la personalidad y trastorno antisocial de la personalidad.
Adversidad psicosocialSe consideraron factores de adversidad psicosocial como la presencia de disfunción familiar, antecedentes penales en alguno de los padres, trastorno mental concurrente o previo en alguno de los padres durante la crianza de los participantes, familias numerosas, y bajo nivel socioeconómico; estos datos fueron obtenidos a través de la entrevista clínica y APGAR familiar14, con el fin de establecer el índice de adversidad de Rutter (Rutter's Index of Adversity [RIA]) 15.
ResilienciaSe obtuvo a través de la aplicación de una escala de resiliencia (RS) durante la valoración clínica del HAR16.
Psicopatología del HARDurante la valoración clínica se realizó cribado de psicopatología empleando 2 instrumentos, y el psiquiatra infantil llevó a cabo el diagnóstico clínico de los trastornos correspondientes con base en los criterios del DSM-5. La muestra de HAR se dividió en 2 grupos: aquellos con baja carga psicopatológica (BCP) definida como la presencia de uno o ningún TP, y aquellos con alta carga psicopatológica (ACP) definida como la presencia de 2 o más TP. El grado de funcionalidad del HAR se obtuvo a través de una escala.
InstrumentosFormato para la obtención estandarizada de datos sociodemográficos diseñado por Palacios et al.7Formato diseñado para un estudio previo de HAR en México7. Para nuestra población se consideró nivel socioeconómico bajo a aquellos participantes de los estratos residenciales uno y 2. El rango de escolaridad de los padres se consideró bajo para aquellos con primaria completa o inferior, alto para aquellos con formación universitaria o superior, y medio para aquellos con formación académica entre baja y alta.
ADHD Rating Scale versión para el DSM-IV (ADHD-RS-IV)17Esta escala ha sido validada al español y usada en múltiples estudios para el diagnóstico de TDAH. Se usó para apoyar el diagnóstico en los PI y HAR. Ha demostrado una confiabilidad interevaluador moderada, con coeficientes de correlación intraclase (CCI) superior a 0,6 en diferentes estudios y una consistencia interna adecuada, con reportes de alfa de Cronbach entre 0,79 y 0,83.
Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI)18,19Entrevista diagnóstica estructurada. Se usó para apoyar el diagnóstico de TDM, conducta suicida, TAG, TDAH y trastorno de personalidad antisocial en los PP. La especificidad de este instrumento para los trastornos mencionados se calculó entre 72 y 97% en la entrevista original, con un coeficiente kappa de 0,88 a 1,0 para la confiabilidad interevaluador, y entre 0,76 a 0,93 para la confiabilidad test-retest.
Beck Anxiety Inventory (BAI)20Inventario para el diagnóstico de trastorno de ansiedad. Se usó en los PP. Este instrumento ha sido validado al español y en los estudios se ha obtenido una validez interna con alfa de Cronbach de 0,94, y un CCI de 0,73 para la confiabilidad test-retest.
Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)21Se usó para apoyar diagnóstico de trastorno límite de la personalidad y trastorno antisocial de la personalidad en los PP. Este instrumento cuenta con una especificidad y sensibilidad superior al 70% para la mayoría de los diagnósticos que evalúa, con coeficientes kappa superiores a 0,70.
Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS)22Se usó para apoyar el diagnóstico de TDAH en los PP. Esta escala cuenta con una consistencia interna adecuada con alfa de Cronbach entre 0,63 y 0,72, y una confiabilidad test-retest por correlación de Pearson entre 0,58 y 0,77.
APGAR familiar 14Escala para evaluación del funcionamiento familiar, que evalúa los factores de adaptabilidad, cooperación, desarrollo, afectividad, y capacidad resolutiva. Se utilizó en los HAR. Ha sido traducida al español y validada en países como España, Perú y Chile. En Colombia se ha calculado una consistencia interna adecuada con un alfa de Cronbach de 0,79.
Rutter's Index of Adversity (RIA)15Índice que utiliza 6 factores: bajo nivel socioeconómico, familia numerosa, criminalidad parental, TP en alguno de los padres, disfunción familiar e institucionalización, siendo este último ítem omitido puesto que ningún participante debía estar institucionalizado para ser incluido en nuestro estudio.
Cada factor fue definido para este estudio de la siguiente manera:
Bajo nivel socioeconómico: según la estratificación económica de la vivienda en Colombia (estratos 1 al 6); se consideró como bajo nivel socioeconómico a los residentes en estratos 1 y 2.
Familia numerosa: según el número de hijos de la familia, se consideró numerosa si convivían 3 o más hijos.
Criminalidad parental: según los antecedentes personales de los padres o el cribado a través de una escala, se consideró presente si el padre participante tenía historia de un proceso penal o de conducta antisocial.
TP en alguno de los padres: según lo obtenido en entrevista clínica y apoyado por escalas, se consideró presente si algún padre presentó al menos 2 TP durante el periodo de crianza del HAR.
Disfunción familiar: según lo obtenido en el formato diseñado por Palacios et al.7, se consideró presente si existía alguno de los siguientes: familia monoparental, una o más discusiones verbales por mes en cualquier momento de la vida de los hijos, violencia física de alguno de los padres al menos una vez cada 6 meses o que esta produjera separación de los padres, y presencia de disfunción familiar determinada por la escala APGAR familiar (6 puntos o menos), diligenciada por alguno de los hijos (PI o HAR).
Escala de Resiliencia de Wagnild y Young (RS)16Se usó para determinar el nivel de resiliencia de los HAR tanto de forma dimensional como categórica. Consta de 25 ítems con un puntaje entre 25 y 175. Su consistencia interna en el estudio original se reporta con alfa de Cronbach entre 0,79 a 0,91, y una confiabilidad test-retest aceptable con un CCI entre 0,67 a 0,8423. Ha sido validada al español en Argentina con un rendimiento similar a la versión original16. Para este estudio consideramos como bajo nivel de resiliencia un puntaje menor a 120. La escala fue utilizada con autorización de los autores.
Brief Psychiatric Evaluation Scale – Modified Adolescent Clinic (BPRS C-25)24Se usó para evaluar la presencia de síntomas psiquiátricos en los HAR. Cuenta con 25 ítems agrupados en 6 dimensiones. La versión en español fue validada en México, con una confiabilidad interevaluador y test-retest con CCI 0,824 y 0,661 respectivamente.
Adicionalmente se realizaron los diagnósticos clínicos que correspondieran en los HAR durante la valoración, siempre confirmados por un psiquiatra infantil, apoyados en los datos obtenidos en las escalas.
Childreńs Global Assessment Scale (CGAS)25Se usó en los HAR para evaluar el nivel de funcionamiento. Esta escala se diseñó para calificar la funcionalidad de los pacientes en un periodo de tiempo determinado. Se califica con un puntaje desde 1 que representa el peor nivel de funcionamiento, y 100 el mejor nivel de funcionamiento. En el estudio original se obtuvo una adecuada confianza interevaluador con un CCI de 0,84, así como una adecuada estabilidad test-retest con un CCI de 0,8525.
Análisis estadísticoLas características sociodemográficas del grupo familiar se describieron con medidas de frecuencia absoluta y relativa (%) para las variables categóricas, y con medidas descriptivas como media y mediana con sus respectivas medidas de variabilidad (desviación estándar o rango intercuartílico) en las variables cuantitativas.
La carga de psicopatología fue descrita de manera global y específica según cada trastorno en el HAR usando medidas de frecuencia absoluta y relativa (%). Para la RS se calcularon mediana y rangos intercuartílicos tanto para el puntaje total como para cada dimensión, según la carga psicopatológica. También se calculó la frecuencia absoluta y relativa (%) de baja resiliencia según la carga psicopatológica. Se evaluó la distribución de la resiliencia (puntaje total y por dimensiones) mediante métodos gráficos (diagrama de violín). La diferencia entre los grupos ACP y BCP según resiliencia y sus dimensiones se presentó usando el rango de correlación biserial con su respectivo intervalo de confianza (IC) que se interpretó como no importante (0 a 0,10), bajo (0,10 a 0,24), moderado (0,24 a 0,37) y alto (mayor a 0,37)26. Mediante modelos de regresión logística se calculó la razón de disparidad (OR: del inglés Odds Ratio) crudo y ajustado por edad, género, índice de adversidad psicosocial, psicopatología en los padres y APGAR familiar. Los resultados se presentaron con su respectivo IC del 95%. Los análisis fueron realizados con el software/lenguaje R (paquete stats) versión 4.1.127, los paquetes statggplot2 y ggstatsplot (figuras)28, y los paquetes Table 1 y flextable (tablas)29,30.
ResultadosSe obtuvo una muestra de 159 HAR (80 hombres y 79 mujeres). Entre ellos, 100 (69,9%) fueron clasificados en el grupo de BCP y 59 (37,1%) en el grupo de ACP. El 57,6% de los HAR de ACP fueron de sexo masculino. En la tabla 1 están los datos demográficos del HAR y los PP, y sus características clínicas. Las edades de los HAR estuvieron comprendidas entre los 10 y 21 años, con una media de 14,2 años para el total de la muestra.
Características demográficas y clínicas del HAR y PP
| Variable | Baja carga psicopatológica (menos de 2 TP) | Alta carga psicopatológica (2 o más TP) | Total |
|---|---|---|---|
| (N=100) | (N=59) | (N=159) | |
| Edad | |||
| Media (DE) | 14,2 (3,10) | 14,2 (2,65) | 14,2 (2,94) |
| Mediana (Q1; Q3) | 14,0 (12,0; 14,0) | 14,0 (12,0; 14,0) | 14,0 (12,0; 14,0) |
| Género | |||
| Masculino | 46 (46,0%) | 34 (57,6%) | 80 (50,3%) |
| Femenino | 54 (54,0%) | 25 (42,4%) | 79 (49,7%) |
| Nivel socioeconómico | |||
| Estratos 1 y 2 | 18 (18,0%) | 13 (22,0%) | 31 (19,5%) |
| Estratos 3-6 | 82 (82,0%) | 46 (78,0%) | 128 (80,5%) |
| Rango escolar de la madre | |||
| Bajo | 4 (4%) | 3 (5,1%) | 7 (4,4%) |
| Medio | 32 (32%) | 25 (42,4%) | 57 (35,8%) |
| Alto | 64 (64%) | 31 (52,5%) | 95 (59,7%) |
| Rango escolar del padre | |||
| Bajo | 10 (10,0%) | 5 (8,5%) | 15 (9,4%) |
| Medio | 31 (31,0%) | 24 (40,7%) | 55 (34,6%) |
| Alto | 59 (59,0%) | 30 (50,8%) | 89 (56,0%) |
| Diagnósticos del PP | |||
| Cualquier TP | 51 (51,0%) | 41 (69,5%) | 92 (57,9%) |
| TDAH | 42 (42,0%) | 32 (54,2%) | 74 (46,5%) |
| TDM | 45 (45,0%) | 35 (59,3%) | 80 (50,3%) |
| Distimia | 3 (3,0%) | 6 (10,2%) | 9 (5,7%) |
| Intento de suicidio | 16 (16,0%) | 18 (30,5%) | 34 (21,4%) |
| Trastorno de ansiedad | 17 (17,0%) | 17 (28,8%) | 34 (21,4%) |
| TLP | 13 (13,0%) | 19 (32,2%) | 32 (20,1%) |
| Trastorno disocial | 6 (6,0%) | 11 (18,6%) | 17 (10,7%) |
| Número de TP de padres - Mediana (Q1; Q3) | 1,00 (0; 2,00) | 2,00 (1,00; 4,00) | 1,00 (0; 3,00) |
| Adversidad psicosocial | |||
| RIA alto (3 o más) | 14 (14,0%) | 19 (32,2%) | 33 (20,8%) |
| 2 TP de un padre durante la crianza del HAR | 37 (37,0%) | 36 (61,0%) | 73 (45,9%) |
| Familia numerosa | 34 (34,0%) | 19 (32,2%) | 53 (33,3%) |
| Disfunción familiar | 37 (37,0%) | 32 (54,2%) | 69 (43,4%) |
| Antecedente de criminalidad en algún padre | 7 (7,0%) | 9 (15,3%) | 16 (10,1%) |
| Disfuncionalidad | |||
| APGAR familiar bajo (menor a 6) | 22 (22,0%) | 20 (33,9%) | 42 (26,4%) |
| Puntaje CGAS – mediana (Q1; Q3) | 90,0 (75,0; 100) | 60,0 (50,0; 70,0) | 80,0 (60,0; 95,0) |
CGAS: Children's Global Assessment Scale; DE: desviación estándar; HAR: hermano en alto riesgo; PP: padre participante; RIA: índice de adversidad de Rutter (Rutter's Index of Adversity); TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad; TDM: trastorno depresivo mayor; TP: trastorno psiquiátrico; TLP: trastorno límite de la personalidad.
Un total de 31 (19,5%) tríos provenían de un nivel socioeconómico bajo. El rango escolar fue alto para la mayoría de los padres en ambos grupos. Respecto a los diagnósticos del PP, más de la mitad cursaban con algún TP, y la prevalencia de TP del padre en el grupo de ACP fue mucho mayor que en el grupo de BCP. El TP más frecuente de los padres en ambos grupos fue el TDM, seguido del TDAH, con una mediana de 2 TP comórbidos en los padres del grupo de ACP.
La adversidad psicosocial medida a través del RIA fue baja para 126 (79,2%) de los HAR. El porcentaje de participantes con RIA alto fue mayor en el grupo de ACP en comparación con el grupo de BCP (32,2 vs. 14%). Igualmente, en el grupo de ACP fue más común la presencia de al menos 2 TP en un padre durante la crianza del HAR, la presencia de disfunción familiar, y el antecedente de criminalidad en alguno de los padres.
También se encontró una diferencia entre los grupos de BCP y ACP en la mediana de funcionalidad calificada mediante la escala CGAS (90 vs. 60).
En la tabla 2 se presentan los TP diagnosticados clínicamente en los HAR. El diagnóstico más común en el total de la muestra fue TDAH, seguido de TAG. Los diagnósticos más frecuentes por grupos fueron el TDAH, el trastorno oposicionista desafiante y el TDM en el grupo con ACP, mientras que en el grupo de BCP fueron el TAG y el TDAH. Los diagnósticos menos frecuentes en la totalidad de los HAR fueron el trastorno de pánico, el trastorno del espectro autista, el trastorno bipolar y la distimia.
Diagnósticos del HAR según carga psicopatológica
| Diagnósticos clínicos | Baja carga psicopatológica (0 o 1 TP) | Alta carga psicopatológica (2 o más TP) | Total |
|---|---|---|---|
| (N=100) | (N=59) | (N=159) | |
| TDAH | 6 (6,0%) | 37 (62,7%) | 43 (27,0%) |
| TOD | 4 (4,0%) | 25 (42,4%) | 29 (18,2%) |
| Trastorno de conducta | - | 7 (11,9%) | 7 (4,4%) |
| Trastorno de ansiedad por separación | 3 (3,0%) | 10 (16,9%) | 13 (8,2%) |
| TAG | 8 (8,0%) | 24 (40,7%) | 32 (20,1%) |
| Fobia social | 3 (3,0%) | 10 (16,9%) | 13 (8,2%) |
| Trastorno obsesivo compulsivo | 1 (1,0%) | 5 (8,5%) | 6 (3,8%) |
| Trastorno depresivo | 4 (4,0%) | 25 (42,4%) | 29 (18,2%) |
| Distimia | 1 (1,0%) | 1 (1,7%) | 2 (1,3%) |
| Trastorno bipolar | - | 2 (3.4%) | 2 (1.3%) |
| Trastorno por tics | 2 (2,0%) | 15 (25,4%) | 17 (10,7%) |
| Trastorno del control de esfínteres | 1 (1,0%) | 5 (8,5%) | 6 (3,8%) |
| Trastorno por consumo de sustancias | 1 (1,0%) | 10 (16,9%) | 11 (6,9%) |
| Trastorno del aprendizaje | - | 8 (13,6%) | 8 (5,0%) |
| Trastorno específico del lenguaje | 1 (1,0%) | 3 (5,1%) | 4 (2,5%) |
| Trastorno del sueño | 2 (2,0%) | 11 (18,6%) | 13 (8,2%) |
| Trastorno de pánico | - | 1 (1,7%) | 1 (0,6%) |
| Trastorno del espectro autista | - | 1 (1,7%) | 1 (0,6%) |
HAR: hermano en alto riesgo; TAG: trastorno de ansiedad generalizada; TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad; TOD: trastorno oposicionista desafiante; TP: trastorno psiquiátrico.
Los niveles de resiliencia según el puntaje en la RS se encuentran en la tabla 3, así como los puntajes obtenidos en cada una de sus dimensiones. La mediana del puntaje de la RS en los participantes con ACP fue de 132, frente a 141 de los participantes con BCP.
Niveles de resiliencia y sus dimensiones en el HAR según carga psicopatológica
| Baja carga psicopatológica (0 o 1 TP) | Alta carga psicopatológica (2 o más TP) | Total | |
|---|---|---|---|
| (N=100) | (N=59) | (N=159) | |
| Puntaje RS - Mediana (Q1, Q3) | 141 (125, 148) | 132 (116, 147) | 138 (123, 148) |
| Satisfacción personal - Mediana (Q1, Q3) | 22,0 (18,0, 24,3) | 21,0 (17,5, 23,0) | 22,0 (18,0, 24,0) |
| Ecuanimidad - Mediana (Q1, Q3) | 20,0 (16,8, 23,0) | 20,0 (16,0, 23,0) | 20,0 (16,0, 23,0) |
| Sentirse bien solo - Mediana (Q1, Q3) | 18,0 (15,8, 19,0) | 17,0 (16,0, 19,0) | 18,0 (16,0, 19,0) |
| Confianza en sí mismo - Mediana (Q1, Q3) | 40,0 (36,0, 44,0) | 38,0 (34,0, 43,0) | 39,0 (35,0, 43,0) |
| Perseverancia - Mediana (Q1, Q3) | 41,0 (36,8, 43,3) | 37,0 (32,0, 42,0) | 39,0 (35,0, 43,0) |
| Resiliencia baja (puntaje 120 o menos) | 18 (18%) | 19 (32,2%) | 37 (23,3%) |
HAR: hermano en alto riesgo; RS: escala de resiliencia; TP: trastorno psiquiátrico.
En la figura 1 se pueden observar las diferencias en las medianas y los respectivos cuartiles obtenidos en cada grupo, con un tamaño del efecto bajo según el rango de asociación biserial. La línea horizontal indica los 120 puntos en la escala RS, que clasifica la resiliencia como alta o baja. Un total de 37 HAR (23,3%) obtuvieron un puntaje de baja resiliencia. El 32,2% de los HAR de ACP obtuvieron un puntaje de baja resiliencia en comparación con el 18% de los HAR de BCP.
En la dimensión «perseverancia» de la RS, se encontró una mediana de 37 en el grupo de ACP, y de 41 en el grupo de BCP. La figura 2 compara las medianas y los respectivos cuartiles de esta dimensión en ambos grupos, encontrándose un tamaño de efecto que resulta moderado según el rango de asociación biserial.
Se calculó el OR crudo para el grupo de ACP, y se ajustó por edad, género, RIA, APGAR familiar, y la presencia de algún TP en los padres (véase tabla 4). Se encontró un OR crudo 2,16 (IC: 1,02-4,60; p=0,043), con un puntaje de baja resiliencia, y un OR ajustado por las variables ya mencionadas de 1,85 (IC: 0,82-4,18; p=0,136). Los OR ajustados de las dimensiones «satisfacción personal», «confianza en sí mismo» y «perseverancia» fueron de 0,94 (IC: 0,91-0,97; p=<0,001), 0,98 (IC: 0,95-1,01; p=0,532) y 0,93 (IC: 0,90-0,95; p=<0,001) respectivamente.
Resiliencia y sus dimensiones, y riesgo de alta carga psicopatológica en los HAR
| OR crudo | OR ajustado por edad y género | OR ajustado por RIA, APGAR | OR ajustado por edad, género, RIA, APGAR, algún TP parental | |
|---|---|---|---|---|
| Baja resiliencia | 2,16 (IC: 1,02-4,60; p=0,043) | 2,39 (IC: 1,11-5,21; p=0,026) | 1,82 (IC: 0,83-4,00; p=0,134) | 1,85 (IC: 0,82-4,18; p=0,136) |
| Satisfacción personal | 0,96 (IC: 0,88-1,05; p=0,381) | 0,94 (IC: 0,85-1,03; p=0,184) | 0,97 (IC: 0,88-1,07; p=0,541) | 0,94 (IC: 0,91-0,97; p=<0,001) |
| Ecuanimidad | 1,02 (IC: 0,94-1,12; p=0,629) | 1,02 (IC: 0,93-1,11; p=0,718) | 1,02 (IC: 0,93-1,11; p=0,719) | 1,02 (IC: 0,98-1,05; p=0,317) |
| Sentirse bien solo | 1,07 (IC: 0,92-1,25; p=0,402) | 1,10 (IC: 0,94-1,30; p=0,242) | 1,06 (IC: 0,91-1,25; p=0,430) | 1,11 (IC: 1,05-1,18; p=<0,001) |
| Confianza en sí mismo | 1,00 (IC: 0,92-1,09: p=0,965) | 0,99 (IC: 0,91-1,08; p=0,814) | 1,00 (IC: 0,92-1,10; p=0,935) | 0,98 (IC: 0,95-1,01; p=0,251) |
| Perseverancia | 0,92 (IC: 0,85-0,99; p=0,021) | 0,92 (IC: 0,85-0,99; p=0,033) | 0,93 (IC: 0,85-1,00; p=0,054) | 0,93 (IC: 0,90-0,95; p=<0,001) |
HAR: hermano en alto riesgo; IC: Intervalo de confianza: OR: odds ratio; RIA: índice de adversidad de Rutter (Rutter's Index of Adversity); TP: trastorno psiquiátrico.
Queremos comenzar la discusión con algunos aspectos relevantes del concepto de resiliencia en los niños y adolescentes, luego discutir los hallazgos encontrados en los HAR, es decir, la psicopatología alta o baja y su relación con los puntajes de resiliencia, y finalizar detallando las dimensiones de la RS que mejor explican esta relación.
Resiliencia en niños y adolescentesLa resiliencia puede ser clave para explicar la resistencia frente a un riesgo, en otras palabras, explica cómo las personas se sobrepones a los diferentes eventos adversos presentados durante la infancia. El estudio de la etiología de los TP se centra predominantemente en los factores de riesgo, dejando a un lado los factores mentales protectores como la resiliencia. Varios autores coinciden afirmando que la resiliencia es un constructo con definición compleja, lo cual es un reto si se quiere estudiar de manera operacionalizada. Pero más allá de esto, es relevante su estudio como un proceso dinámico del desarrollo que cambia cuando el individuo se adapta a fuentes significativas de estrés o trauma, y que puede mejorarse incluso antes de estos31.
En los niños y adolescentes, la resiliencia depende de características intrínsecas (genética, temperamento, etc.), pero de manera importante de la experiencia con sus entornos32,33. Desde un punto de vista más biológico, se entiende que la resiliencia está influenciada por modificaciones epigenéticas. El aumento de la metilación del ácido desoxi-ribonucleico del factor de crecimiento neurotrófico derivado de la línea de células gliales en ciertas regiones del cerebro promueve la resiliencia al estrés, allí la dopamina y los opioides endógenos serían los responsables de amortiguar el estrés34. Sin embargo, la resiliencia como proceso depende de cambios psicológicos adaptativos, tal y como lo explica la terapia cognitivo-conductual: la construcción de la resiliencia se produce cuando se cambia de manera consciente los comportamientos básicos y los patrones de pensamiento35. A nivel familiar, se reconoce el papel fundamental de un entorno estructurado, con una crianza adecuada, límites predecibles y padres con estabilidad emocional, entre muchos factores. De igual manera, ambientes familiares donde existen expectativas altas sobre sus hijos, tareas asignadas claras, valoración de las conductas adecuadas con reforzamientos oportunos, generan mejores habilidades de afrontamiento36. Todos los niños durante la crianza se enfrentan a experiencias que pueden ser positivas o negativas. La resiliencia es el producto de una serie de procesos del desarrollo a través del tiempo, que se da en cuando los niños experimentan pequeñas exposiciones a la adversidad(o a desafíos apropiados para su edad), y genera en el individuo el dominio y la sensación de continuar desarrollándose de manera competente37.
A pesar de que se reconoce el papel del desarrollo infantil en este proceso, existen muy pocos estudios en menores, lo que podría ser clave para su comprehensión. El estudio en niños sanos podría ayudar a comprender la resiliencia no como una respuesta ante los eventos adversos, sino como factor protector anterior a estos37. Comprender la dinámica del desarrollo de la resiliencia sería clave para poder intervenir de manera temprana algunos individuos, antes de originarse un trastorno después de algún evento traumático o estresante38.
Psicopatología en los HAREn este estudio se encontró que en efecto los HAR tienen varios TP. Un 37,1% de los HAR tenían al menos 2 TP, hallazgo cercano al 40% encontrado por Palacios et al.7 en un estudio con metodología similar. Estos hallazgos también son similares a los de otros estudios que evaluaron la presencia de psicopatología en los HAR, reportando principalmente TDAH y trastorno oposicionista desafiante10,39,40. La prevalencia de TDM de los participantes con ACP fue ligeramente mayor a la reportada en estudios previos39, y esto puede deberse a que gran parte de los participantes en esta muestra se encontraban en la adolescencia media y tardía en las que aumenta la prevalencia de este trastorno41.
Relación entre psicopatología y resilienciaEl hallazgo más sobresaliente de este estudio fue encontrar en el grupo de ACP (HAR con 2 o más TP diagnosticados) menores puntajes en la RS en comparación con el grupo de BCP (HAR con menos de 2 TP diagnosticados), evidenciando que existe una asociación leve e inversa entre el nivel de resiliencia y la carga psicopatológica de los HAR. Esta asociación se reflejó tanto en el modelo dimensional, cuando se comparó las distribuciones de los puntajes de la RS en cada grupo con sus respectivas medianas y cuartiles, como en el modelo categórico en el que un puntaje en la RS de 120 o menos (baja resiliencia) confirió un mayor riesgo.
La precisión en la estimación puede verse afectada por la baja cantidad de HAR con baja resiliencia (37 participantes), lo que otorgó IC más amplios. Otra posible explicación es que variables que no se midieron en nuestro estudio hayan generado algo de confusión, como por ejemplo la presencia de otra psicopatología en el PI, edad de inicio del trastorno en los HAR, estresores psicosociales dentro del entorno familiar (alteración de relación padres-hijos, eficacia y estrés parental) y fuera de este10,42. Por lo anterior, se sugiere como propuesta para estudios futuros tomar en cuenta estas variables para realizar los ajustes correspondientes.
No obstante, este estudio concuerda con otros que han reportado puntajes en la RS inferiores para los HAR en comparación con controles13 y con otros estudios que han reportado mayor probabilidad de tener un trastorno mental adicional al TDAH en pacientes con puntajes bajos de resiliencia43; por lo tanto, la asociación encontrada en este estudio puede ser confiable. Al igual que en el estudio de Palacios et al., el TP más frecuente en los HAR además del TDAH fue el trastorno oposicionista desafiante7, pero también otros trastornos como los depresivos, de ansiedad y tics, hallados con frecuencia en los HAR por otros autores4,43,44
Dimensiones de la RSPor otra parte, también se encontró que 3 de las 5 dimensiones de la RS: «satisfacción personal», «confianza en sí mismo» y «perseverancia», estaban asociadas con un OR que sugeriría una reducción del riesgo de tener una ACP. Aunque no hallamos estudios que evalúen específicamente la psicopatología en los HAR y los niveles de resiliencia, es importante mencionar que algunos estudios en pacientes con TDAH han identificado que la competencia social autopercibida es un factor promotor de resiliencia12. La competencia social, entendida como la capacidad de interactuar efectivamente con el entorno para la obtención de metas personales45, ha demostrado estar directamente relacionada con la adaptación a estresores46. Si bien la RS no evalúa de manera específica la competencia social, los ítems que se relacionan con ella están presentes precisamente en las dimensiones de «satisfacción personal» y «confianza en sí mismo»23.
La dimensión «perseverancia» podría estar aún más asociada con la disminución del riesgo de carga psicopatológica. Esta dimensión se describe mejor como «persistencia ante la adversidad o el desaliento, tener un fuerte deseo del logro y la autodisciplina»47, entendiendo el logro como la consecución de un objetivo. Al respecto, algunos autores han encontrado que la persistencia es un factor protector de psicopatología relacionado con el reforzamiento positivo después de un esfuerzo por lograr una meta determinada, incluso en presencia de altos niveles de adversidad como es el caso de los HAR48. Dicho de otra manera, la adversidad podría promover la resiliencia: se ha encontrado que la exposición de forma repetida y breve a algunos estresores con el fin de alcanzar un resultado deseado es un factor promotor49.
Sin embargo, una explicación alternativa para los hallazgos obtenidos en la dimensión «perseverancia» es que varios de los ítems que evalúa esta dimensión pueden verse directamente afectados por la presencia de síntomas de TDAH, cuya prevalencia fue mucho mayor en los HAR del grupo ACP en comparación con los de BCP. No obstante, incluso teniendo en cuenta este escenario, encontrar estrategias que fomenten la perseverancia (y por ende la resiliencia) para enfrentarse exitosamente a las dificultades derivadas de un trastorno ya establecido como el TDAH podría disminuir el riesgo de comorbilidad con otro TP.
ConclusionesLos hermanos de los pacientes con TDAH son una población de alto riesgo de psicopatología, tanto por su susceptibilidad genética como por el nivel de adversidades presentes en su entorno. Esta población requiere atención, en primer lugar por la alta probabilidad de tener algún TP que los padres no hayan sospechado o percibido, y en segundo lugar porque pueden hacer parte de un abordaje integral familiar que permita la implementación de estrategias que disminuyan los factores de riesgo y aumenten los factores protectores para reducir el número de desenlaces adversos. El presente estudio se suma al cuerpo de evidencia que relaciona los altos niveles de resiliencia con menor carga psicopatológica en los HAR. Encontramos que las dimensiones «satisfacción personal», «confianza en sí mismo» y «perseverancia», en esta población de alto riesgo para TDAH y otras patologías, señalan un factor protector que evita el riesgo de tener 2 o más trastornos mentales. La resiliencia es un proceso dinámico que se vale de las características individuales para enfrentarse a los estresores para obtener los mejores resultados posibles. Por esta razón es posible que implementar estrategias que fomenten y potencien características como la autoconfianza, la autopercepción de competencia para obtención de logros, la perseverancia y satisfacción personal, permita desarrollar un mayor nivel de resiliencia y mejorar los desenlaces en la salud mental de los HAR y a su vez de su grupo familiar.
LimitacionesLos resultados de este estudio se deben interpretar teniendo en cuenta las siguientes limitaciones. En primer lugar, el tamaño de la muestra no fue suficientemente grande para realizar ajustes por otras variables como la psicopatología comórbida del PI, la escolaridad de los padres, o el nivel socioeconómico, por lo que no se descarta que exista confusión residual. Sin embargo, estos hallazgos están en línea con los de otros estudios en el campo de los HAR. Se tomó en cuenta la evidencia de otros estudios con HAR que incluyeron los factores de riesgo como la adversidad psicosocial7, vulnerabilidad genética4 y funcionalidad familiar10,11,50 para realizar los ajustes para el análisis de las variables. Por todo lo anterior, se puede confiar en que sigue existiendo una asociación importante entre el nivel de resiliencia medido a través de escalas y la presencia de TP en los HAR.
A pesar de que existen varias escalas desarrolladas para medir la resiliencia, no se ha adoptado ampliamente una de ellas como referente o preferida por encima de otras. Un estudio que revisó 6 escalas de resiliencia para adolescentes51, y otro 15 escalas en adolescentes y adultos52. Ambos estudios concluyen que muchas de las escalas carecen de la evidencia psicométrica, y ninguna puede ser considerada como «gold standard». Por otro lado, aunque la escala de resiliencia ha sido validada en países de la región (Perú, Argentina), con muy buenos resultados respecto a la confiabilidad, todavía no ha sido validada en Colombia. En un futuro se podría validar esta escala en nuestro país para conocer sus propiedades y disminuir la posibilidad de sesgo de medición.
Asimismo, un estudio de cohorte longitudinal con una mayor muestra de HAR que analice los niveles de resiliencia y la aparición de psicopatología podría dar mucha más claridad sobre la direccionalidad de estas 2 variables. Además, un estudio que incluya aspectos del contexto familiar y social podría ofrecer más información para la comprensión de las alteraciones de salud mental de esta población.
AutoríaEl autor JDPO diseñó el estudio. JDPO, OACN y JGV escribieron el protocolo. JDPO, OACN y MMZ realizaron entrevistas psiquiátricas con los participantes. La autora JVE revisó todas las encuestas y depuró la base de datos. DCAA realizó análisis estadísticos. Los autores OACN y JDPO contribuyeron al análisis de datos y redacción del manuscrito. Todos los autores contribuyeron y aprobaron el manuscrito final y este no ha sido publicado en otra revista o publicación científica.
FinanciaciónEste proyecto fue financiado por Colciencias n.o 111577757629. «Características clínicas, marcadores genéticos, y factores de adversidad psicosocial que predicen Trastorno por Déficit de atención con Hiperactividad (TDAH) en hermanos de alto riesgo», y también por el CODI 2017-16250. «Factores de adversidad psicosocial, genética y clínica asociada al TDAH en hermanos en alto riesgo», cofinanciado por la Universidad de Antioquia y la Universidad CES.
Conflicto de interesesLos autores no declaran conflictos de intereses.
Aval del Comité de ÉticaAprobación concedida por el Comité de Ética del Instituto de Investigaciones Médicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquía.
El acta de aprobación del proyecto por parte del Comité de Ética se anexa bajo el título «aval del Comité de Ética».
Se tacharon los nombres y los logos que pudieran dejar posible la identificación de los investigadores o los miembros del comité. El acta fue aprobada el 22 de mayo de 2017.
Investigador principal: Carlos Alberto López Jaramillo.
El proyecto fue aprobado por los siguientes miembros: doctor Gabriel Jaime Montoya Montoya, doctor José Antonio García Periañez, doctora Sonia del Pilar Agudelo López, doctora Paula Andrea Velilla Hernández, doctora Olga Lucía Giraldo Salazar, doctor julio César bueno y doctor Daniel Felipe Patiño Lugo.
El acta de aprobación es firmada por el presidente del Comité de Bioética doctor Gabriel Jaime Montoya Montoya.
