Determinar los factores asociados a la presencia de síntomas depresivos en la población gestante peruana utilizando la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES 2018-2019.
Material y métodosSe realizó un análisis de base secundaria de la ENDES 2018 y 2019. Para evaluar los síntomas depresivos se utilizó el instrumento PHQ-9. Para medir los antecedentes de violencia se utilizaron preguntas estandarizadas. En el modelo de múltiples variables se utilizó la regresión de Poisson, se calculó el PR crudo y ajustado con IC 95% y las variables se incorporaron al modelo según criterio estadístico.
ResultadosLa prevalencia de síntomas depresivos en gestantes fue del 6,8%. Hubo un 19,7% de gestantes que expresó haber tenido antecedentes de violencia general. Se encontró asociación con dicho antecedente (PRa 3,8; IC 95%=1,6-8,8; p=0,002), la presencia de algún tipo de discapacidad (PRa=9,4; IC 95%=1,8-50;1 p=0,01) y el número de hijos (PRa=1,5; IC 95%=1,0-2,2; p=0,03). Las encuestadas que querían esperar más tiempo para salir embarazadas tuvieron 5,1 veces la prevalencia de síntomas depresivos en comparación con aquellas que querían quedar embarazadas en ese momento (p<0,001). No hubo asociación significativa entre el resto de variables y el outcome.
ConclusiónEl presente estudio evidenció que los antecedentes de violencia general, la presencia de algún tipo de discapacidad, el número de hijos y el tiempo de espera para salir embarazadas se asocian a síntomas depresivos en gestantes. Se requieren más estudios, especialmente de tipo longitudinal.
To determine the factors associated with the presence of depressive symptoms in the Peruvian pregnant population using the Demographic and Family Health Survey ENDES 2018–2019.
Material and methodsA secondary base analysis of the ENDES 2018 and 2019 was carried out. The PHQ-9 instrument was used to evaluate depressive symptoms. Standardized questions were used to measure the history of violence. In the multi-variable model, Poisson regression was used, the crude PR was calculated and adjusted with 95% CI, the variables entered the model according to statistical criteria.
ResultsThe prevalence of depressive symptoms in pregnant women was 6.8%. There was 19.7% of pregnant women who expressed having had a history of general violence. An association was found with said antecedent (PRa 3.8, 95% CI=1.6; 8.8, p=0.002), the presence of some type of disability (PRa=9.4, 95% CI=1.8; 50.1, p=0.01) and the number of children (PRa=1.5, 95% CI=1.0; 2.2, p=0.03). Respondents who wanted to wait longer to get pregnant were 5.1 times the prevalence of depressive symptoms compared to those who wanted to get pregnant at that time (p<0.001). There was no significant association between the rest of the variables and the outcome.
ConclusionThe present study showed that a history of general violence, the presence of some type of disability, the number of children and the waiting time to get pregnant are associated with depressive symptoms in pregnant women. More studies are required, especially of a longitudinal type.
La depresión es un síndrome que resulta de las múltiples y complejas interacciones entre los aspectos biológicos y psicosociales de la persona. Se caracteriza por el decaimiento del estado de ánimo, anhedonia y un deterioro en la autoestima. Se manifiesta en los distintos aspectos de la persona y puede ocasionar graves consecuencias sobre la calidad de vida y el desempeño ocupacional-social1. Para su diagnóstico el individuo debe experimentar al menos 5 de los 9 síntomas de la lista establecida por el DSM-5, al menos durante 2 semanas2.
Dicho trastorno constituye uno de los problemas de salud mental más prevalentes a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2015 esta enfermedad se categorizó como la principal contribuyente a la discapacidad mundial, con una contribución de más del 7,5% de todos los años vividos con discapacidad3. En el contexto peruano es importante resaltar la prevalencia de enfermedades neuropsiquiátricas, pues representan las mayores causantes de la pérdida de años de vida saludables, con un aproximado de 33,5 años perdidos por cada 1.000 habitantes4.
Un grupo que merece especial atención es la población gestante; la depresión asociada a gestantes es un trastorno complejo, pues en este periodo la mujer se debe enfrentar a distintos cambios psicológicos, sociales y biológicos, lo que la haría aún más susceptible a este trastorno5. Además, debemos resaltar el impacto de la depresión en el desarrollo fetal; según estudios sobre la carga global de depresión antenatal se ha concluido que las mujeres gestantes con depresión tienen mayor riesgo de tener un parto pretérmino, y dichos neonatos tienen mayor riesgo de padecer bajo peso al nacer6–8. Adicionalmente, se ha descrito que las mujeres con dicho trastorno presentan 3,22 veces el riesgo de una muerte intraútero9.
En la literatura, a nivel mundial, podemos destacar un estudio de prevalencia de depresión antenatal estimada en la población atendida en clínicas de Estados Unidos. Dicho estudio concluyó que la prevalencia de depresión durante la gestación fue de 28,3%10. Si nos centramos en nuestro contexto en Perú se realizó un estudio en 222 gestantes que acudieron al Instituto Nacional Materno Perinatal. Dicho estudio encontró que el 40,1% de las gestantes tenían diagnóstico de depresión mayor11.
Dentro de los factores de riesgo podemos resaltar aquellos relacionados con la madre y aquellos relacionados con el entorno. En el primer grupo se encuentra la edad temprana (<19 años)12, antecedente de depresión13 y abortos anteriores14, mientras que en el segundo grupo podemos resaltar el estado civil de la gestante, donde las mujeres solteras demostraron una mayor prevalencia de depresión prenatal que las casadas15, y la situación económica16, donde aquellas con problemas financieros tuvieron más riesgo de desarrollar depresión que las que tenían una situación económica estable. Adicionalmente, la violencia doméstica o el abuso sexual17 también se consideran factores asociados.
Los resultados hallados en dichos estudios no pueden ser extrapolados a la población general, dado que las características sociodemográficas no son necesariamente iguales, y el grado de severidad de la enfermedad podría ser mayor en las que acuden a diferentes centros de salud18. Según la bibliografía revisada no se han realizado muchas investigaciones en la población general gestante que puedan brindar una idea de la prevalencia del trastorno en dicho grupo, rescatando la única investigación en América Latina que se ha encontrado en el presente estudio.
Por lo tanto, el objetivo general del presente estudio es determinar los factores asociados a la presencia de síntomas depresivos en la población gestante peruana utilizando la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES 2018-2019. Como objetivo específico se busca describir la prevalencia de síntomas depresivos en este grupo.
Material y métodosDiseño y estudioSe realizó un análisis de base secundaria de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES 2018 y 2019. La ENDES es un estudio transversal analítico, realizado anualmente en Perú por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), de ámbito nacional, que brinda información acerca de variables demográficas, socioeconómicas y conductuales19.
Población de estudioSe tomó en cuenta para el estudio a 998 mujeres gestantes que fueron encuestadas por la ENDES 2018-2019. Los criterios de exclusión fueron las gestantes que no hayan completado las preguntas relacionadas en el Patient Health Questionnaire (PHQ 9) (fig. 1).
Con respecto al tipo de muestreo la ENDES (2018-2019) se caracteriza por ser probabilística y bietápica. La unidad primaria de muestreo en el área urbana fue el conglomerado y la unidad secundaria de muestreo fue la vivienda, mientras que en el área rural fue el empadronamiento y la vivienda, respectivamente20.
Por otro lado, en relación con el cálculo de poder se utilizó el programa Epidat versión 4.2. Dicho cálculo fue teórico a partir de las prevalencias halladas en un estudio sobre los síntomas depresivos durante la gestación21. Se consideró como P1 la proporción de gestantes con depresión sin exposición a violencia. Para la P2 se consideró la proporción de gestantes con depresión con exposición a violencia. El valor de proporción 1 estimado fue de 7,9% y el de la proporción 2 fue 54,7%. La razón entre tamaños muestrales fue de 2,3 y se consideró un nivel de confianza de 95%. Finalmente, para el tamaño de la muestra disponible se consideró la media aproximada de gestantes por año (480) multiplicada por los 2 años (periodo 2018-2019). El poder calculado fue de 99,99%. Cuando se consideró efecto de diseño de 3 por el muestreo complejo de la ENDES el poder fue aún del 99,99%.
Variables e instrumentosLa variable dependiente en el presente estudio fue la presencia de síntomas depresivos. Dichos síntomas fueron evaluados según el instrumento PHQ-9, el que consta de 9 preguntas con un puntaje de 0 a 3 cada una, dependiendo de los días que ha presentado los síntomas (0=ningún día; 1=varios días, promedio 1 a 6 días; 2=la mayoría de días, promedio 7 a 11 días; 3=casi todos los días, más de 12 días). Es decir, reconoce la presencia de 9 síntomas depresivos de acuerdo con el DSM-IV. La interpretación de los resultados es la siguiente: 5-9 depresión leve, 10-14 depresión moderada, 15-19 depresión moderadamente severa y 20-27 depresión severa22. Se calificó a las gestantes encuestadas según la severidad de los síntomas depresivos. Se consideró «sin síntomas depresivos» al puntaje entre 0 a 9 y «con presencia de síntomas depresivos» al puntaje obtenido entre 10 a 27. Cabe resaltar que esta encuesta tiene una versión oficial para Perú (disponible en PHQ Screener). En 2019 se demostró a través de un estudio de invariancia de medición entre grupos por características demográficas que se pueden hacer comparaciones de grupo válidas y fiables con dicho instrumento y se recomienda su uso dentro del Perú23. Asimismo, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA), en conjunto con el Instituto Nacional de Salud (INS) han realizado la validación por juicio de expertos del PHQ-924.
Como el estudio fue de carácter exploratorio se tomaron en cuenta distintas variables; dentro de ellas: antecedentes de violencia, edad de la gestante en años cumplidos, estado civil, índice de riqueza, grado de instrucción materna, si cuenta o no con seguro de salud y el tipo de seguro de salud, número de hijos vivos y número de hijos difuntos de la madre, antecedentes de embarazos que hayan terminado en pérdida, aborto o nacido muerto; tiempo de gestación actual, procedencia (rural o urbana); antecedente de tabaquismo o consumo de alcohol en los últimos 30 días y antecedentes diabetes mellitus o hipertensión arterial y presencia de discapacidad.
Recolección de informaciónCon respecto a la recolección de información el método utilizado en el estudio de la madre fue la entrevista directa.
Para el presente estudio se procedió a recolectar la información de las bases públicas halladas en la página del INEI (www.inei.gob.pe). Dichas bases se hallaron en la sección «Base de datos-Microdatos». En la sección documentación hallamos las encuestas demográficas y de salud familiar-ENDES de los años 2018 y 2019. De dichas encuestas se utilizó la información brindada en el cuestionario individual, cuestionario de salud y cuestionario del hogar. Como la información se encuentra en bases de datos distintas, para la preparación de la base de datos final se procedió a unirlas con ayuda de un agente del INEI.
Aspectos éticosEl estudio ENDES contiene bases de datos públicas, sin identificadores personales. Dado lo anterior se consideró que el riesgo para los participantes en el presente análisis secundario era nulo. El protocolo fue exonerado por el Comité de Ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas.
Análisis de datosPara el análisis de datos se utilizó el software STATA MP versión 16.0. Considerando el diseño complejo de la muestra, se empleó el comando svy en dicho software. Posteriormente, se realizó el análisis en 3 etapas: análisis univariado, bivariado y de múltiples variables.
Dentro del análisis univariado se calcularon porcentajes para las variables categóricas y medidas de tendencia central y de dispersión (promedio y error estándar) para las variables cuantitativas. Acerca del análisis bivariado se emplearon las pruebas estadísticas Chi cuadrado para variables categóricas y el test de Wald para la comparación entre una variable numérica y el desenlace. Para el análisis de múltiples variables se aplicó la regresión de Poisson, donde se calculó la razón de prevalencia (PR) cruda y ajustada con IC 95%, resaltando que la selección de variables se realizó según criterio estadístico. Ingresaron en el modelo ajustado las variables que tuvieron valor de p<0,05 en el análisis bivariado.
ResultadosCaracterísticas generales de la poblaciónLa prevalencia de síntomas depresivos en gestantes fue del 6,8%. El promedio de edad en años cumplidos fue de 28,6 años, el promedio de hijos por madre 1,3 y el promedio de hijos difuntos fue de 0,06 hijos por gestante. La mayoría de las gestantes encuestadas se encontraba en el segundo trimestre de embarazo (43,1%). Con respecto al deseo de su actual embarazo, un 49,1% manifestó que sí quería quedar embarazada, un 34,2% quería esperar y un 16% no quería más hijos. Según el grado de instrucción la mayoría corresponde a un nivel superior (33,6%), seguido de secundaria completa (30,3%). Con respecto a la procedencia la mayoría de las participantes fueron del ámbito urbano (73,7%) y con relación al índice de riqueza la mayor parte de las encuestadas pertenece a la categoría pobre (27,5%). En el estado conyugal predomina la categoría «conviviente» (64,0%) y casado (19,8%). Aquellas que no conviven con su pareja o se encontraban solteras mencionaron que las razones de su última separación involucraron la infidelidad del compañero (33,4%), la falta de comprensión (23,1%) y la violencia física, psicológica o sexual (19,6%). En cuanto a los antecedentes de violencia hubo un 19,7% de gestantes que expresó haber tenido antecedentes de violencia general, un 14,7% antecedentes de violencia psicológica, un 15,6% violencia física y un 2,1% violencia sexual. Acerca de los antecedentes de pérdidas, abortos o nacidos muertos un 20,5% refirió haber tenido alguno de estos sucesos (tabla 1).
Características en gestantes de la ENDES 2018-2019. Análisis univariado. Perú, 2018-2019
| Variables | Categoría | % |
|---|---|---|
| Edad (años cumplidos)a | 28,6 (0,4) | |
| Síntomas depresivos | Sin depresiónCon depresión | 93,26,8 |
| Grado de instrucción | Sin educación | 0,9 |
| Primaria incompleta | 7,4 | |
| Primaria completa | 9,0 | |
| Secundaria incompleta | 18,8 | |
| Secundaria completa | 30,3 | |
| Superior | 33,6 | |
| Procedencia | Urbana | 73,7 |
| Rural | 26,3 | |
| Índice de riqueza | Muy pobrePobreMedioRicoMuy rico | 23,727,521,517,79,5 |
| Tiene seguro de salud | Sí | 89,3 |
| No | 10,7 | |
| Seguro de salud | Seguro integral de salud | 76,0 |
| ESSALUD | 22,5 | |
| ESSALUD, entidad prestadora de salud y seguro privado | 1,4 | |
| Fuerzas armadas o policiales | 0,1 | |
| Estado conyugal | Nunca se casó | 9,2 |
| Casada | 19,8 | |
| Conviviente | 64,0 | |
| No viviendo juntos | 7,0 | |
| Causa de la última separación | Enviudó | 1,3 |
| Violencia física, psicológica o sexual | 19,6 | |
| Infidelidad del compañero | 33,4 | |
| Infidelidad de ella | 1,1 | |
| Incumplía deberes de padre | 11,6 | |
| Incumplía deberes de madre | 0 | |
| Compañero con embriaguez habitual o uso de drogas | 1,7 | |
| Ella se embriaga continuamente/uso de drogas | 0,2 | |
| Conducta inapropiada o corrupta del compañero | 0,4 | |
| Conducta inapropiada o corrupta de ella | 0 | |
| Falta de comprensión | 23,1 | |
| Otros | 7,5 | |
| Número de hijosa | 1,3 (0,07) | |
| Tiempo de gestación | 1.er trimestre | 26,4 |
| 2.o trimestre | 43,1 | |
| 3.er trimestre | 30,5 | |
| Actual embarazo deseado | Quería quedar embarazada en ese momento | 49,8 |
| Quería esperar | 34,2 | |
| No quería más hijos | 16,0 | |
| Número de hijos difuntosa | 0,06(0,01) | |
| Embarazo que terminó en pérdida, aborto o nacido muerto | Sí | 20,5 |
| No | 79,5 | |
| Antecedentes de violencia general | Sí | 19,7 |
| No | 80,3 | |
| Antecedentes de violencia psicológica | Sí | 14,7 |
| No | 85,3 | |
| Antecedentes de violencia física general (severa+menos severa) | Sí | 15,6 |
| No | 84,4 | |
| Antecedentes de violencia física severa | Sí | 5,8 |
| No | 94,2 | |
| Antecedentes de violencia sexual | SíNo | 2,197,9 |
| Consumo de cigarrillo en los últimos 30 días | SíNo | 1,698,4 |
| Consumo de alcohol en los últimos 30 días | SíNo | 11,488,6 |
| Hipertensión arterial | SíNo | 3,596,5 |
| Diabetes mellitus | SíNo | 0,799,3 |
| Discapacidad | Presenta discapacidad | 0,1 |
| No presenta discapacidad | 99,9 |
Se encontró asociación entre el índice de riqueza y el desenlace (p<0,05). El mayor porcentaje con síntomas depresivos se encontró en la categoría rico (13,7%). Adicionalmente, se evidenció una relación entre el número de hijos y el desenlace y entre el número de hijos difuntos y el desenlace (p=0,005). Además, sobre el deseo del actual embarazo la mayor prevalencia de síntomas depresivos se encontró en el grupo que quería esperar (12%), seguido de aquellas que manifestaron no querer más hijos (10,9%). Esto también fue estadísticamente significativo (p<0,001). Dentro de las gestantes que presentaron antecedentes de violencia general el 17,7% tuvo síntomas depresivos. Respecto a la violencia física general, entre las gestantes que expresaron tener este antecedente, un 14,8% presentó síntomas depresivos. En aquellas que no el valor fue de 5,7% (p=0,01). Similarmente, las encuestadas con antecedentes de violencia psicológica mostraron sintomatología depresiva en un 19,9% en comparación con el 4,8% en el grupo sin dicho antecedente (p<0,001). Por último, entre las gestantes con algún tipo de discapacidad el 50% tuvo síntomas depresivos, y entre las que no contaban con dicha condición solo un 8% presentó los síntomas mencionados (p=0,02).
No se encontró relación entre la presencia de síntomas depresivos y las variables edad en años cumplidos, grado de instrucción y procedencia. Asimismo, no hubo asociación con tiempo de gestación, embarazo que terminó en pérdida, aborto o nacido muerto y antecedentes de violencia sexual (p>0,05) (tabla 2).
Factores asociados a la presencia de depresión en gestantes de la ENDES 2018-2019. Análisis bivariado Perú, 2018-2019
| Variables | Categorías | Sí (%) | No (%) | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad en años cumplidosa | 31,2 (1,8) | 28,4 (0,4) | 0,12 | |
| Grado de instrucción | Sin educación | 28,4 | 71,6 | 0,26 |
| Primaria incompleta | 3,6 | 96,5 | ||
| Primaria completa | 5,9 | 94,1 | ||
| Secundaria incompleta | 6,2 | 93,8 | ||
| Secundaria completa | 5,8 | 94,2 | ||
| Superior | 8,4 | 91,6 | ||
| Procedencia | Urbano | 7,0 | 93,1 | 0,85 |
| Rural | 6,5 | 93,5 | ||
| Índice de riqueza | Muy pobre | 4,3 | 95,7 | 0,05 |
| Pobre | 7,5 | 92,5 | ||
| Medio | 5,7 | 94,3 | ||
| Rico | 13,7 | 86,3 | ||
| Muy rico | 1,1 | 98,9 | ||
| Tiene seguro de salud | Sí | 8,7 | 91,4 | 0,13 |
| No | 2,8 | 97,2 | ||
| Seguro de salud | Seguro integral de salud | 10,9 | 89,1 | 0,09 |
| ESSALUD | 1,8 | 98,2 | ||
| ESSALUD y entidad prestadora de salud | 0 | 100 | ||
| Fuerzas armadas o policiales | 0 | 100 | ||
| Estado conyugal | Nunca se casó | 4,8 | 95,2 | 0,05 |
| Casada | 1,8 | 98,2 | ||
| Conviviente | 8,5 | 91,5 | ||
| No viviendo juntos | 8,5 | 91,5 | ||
| Número de hijosa | 2,0 (0,2) | 1,3 (0,1) | 0,004 | |
| Tiempo de gestación | 1.er trimestre | 8,7 | 91,3 | 0,59 |
| 2.° trimestre | 5,5 | 94,5 | ||
| 3.er trimestre | 7,1 | 92,9 | ||
| Actual embarazo deseado | - Quería quedar embarazada en ese momento | 2,0 | 98,0 | <0,001 |
| - Quería esperar | 12,0 | 88,0 | ||
| - No quería más hijos | 10,9 | 89,1 | ||
| Número de hijos difuntosa | 0,01 (0,01) | 0,1(0,02) | 0,005 | |
| Embarazo que terminó en pérdida, aborto o nacido muerto | Sí | 7,6 | 92,4 | 0,74 |
| No | 6,7 | 93,4 | ||
| Antecedentes de violencia general | Sí | 17,7 | 82,3 | <0,001 |
| No | 4,5 | 95,5 | ||
| Antecedentes de violencia psicológica | Sí | 19,9 | 80,1 | <0,001 |
| No | 4,9 | 95,1 | ||
| Antecedentes de violencia física general (severa+menos severa) | Sí | 14,8 | 85,2 | |
| No | 5,7 | 94,3 | 0,01 | |
| Antecedentes de violencia física severa | Sí | 16,1 | 83,9 | 0,06 |
| No | 6,5 | 93,5 | ||
| Antecedentes de violencia sexual | Sí | 13,9 | 86,1 | 0,32 |
| No | 7,0 | 93,1 | ||
| Consumo de cigarrillo en los últimos 30 días | Sí | 0 | 100 | 0,81 |
| No | 5,2 | 94,8 | ||
| Consumo de alcohol en los últimos 30 días | Sí | 5,9 | 94,1 | 0,80 |
| No | 6,7 | 93,3 | ||
| Hipertensión arterial | Sí | 9,4 | 90,7 | 0,68 |
| No | 6,8 | 93,3 | ||
| Diabetes mellitus | Sí | 0 | 100 | 0,56 |
| No | 6,9 | 93,1 | ||
| Discapacidad | Presenta discapacidad | 50,0 | 50,0 | 0,02 |
| No presenta discapacidad | 8,0 | 92,0 |
Se encontró asociación estadísticamente significativa con la variable índice de riqueza; aquellas gestantes pertenecientes a la categoría rico tuvieron 4,6 veces más probabilidades de presentar síntomas depresivos en comparación con la categoría muy pobre (p=0,02). Se evidenció que por cada hijo adicional la probabilidad de depresión aumenta en un 50%, hecho que también fue estadísticamente significativo (p=0,03). Acerca del deseo del actual embarazo las encuestadas que manifestaron que querían esperar más tiempo para quedar embarazadas tuvieron 5,1 veces más probabilidades de presentar síntomas depresivos en comparación con aquellas que querían quedar embarazadas en ese momento (p<0,001). Finalmente, resalta la asociación estadísticamente significativa con las variables de antecedentes de violencia general y discapacidad. Las encuestadas con dichos antecedentes tuvieron 3,8 y 9,4 veces más probabilidades, respectivamente, de presentar síntomas depresivos en comparación con aquellas que no presentaron alguna de estas condiciones (p<0,002) (tabla 3).
Factores asociados a la presencia de depresión en gestantes de la ENDES 2018-2019. Modelos crudos y ajustados. Perú, 2018-2019
| Variables | Categorías | PRc | IC 95% | p | PRa | IC 95% | p |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad en años cumplidos | 1,1 | (1,0-1,1) | 0,10 | - | - | - | |
| Grado de instrucción | Sin educación | 3,4 | (0,1-1,5) | 0,06 | - | - | - |
| Primaria incompleta | 0,1 | (0,0-0,5) | 0,003 | - | - | - | |
| Primaria completa | 0,2 | (0,1-0,7) | 0,01 | - | - | - | |
| Secundaria incompleta | 0,2 | (0,1-0,7) | 0,01 | - | - | - | |
| Secundaria completa | 0,2 | (0,1-0,6) | 0,01 | - | - | - | |
| Superior | Ref. | ||||||
| Procedencia | Urbano | Ref. | |||||
| Rural | 0,9 | (0,5-1,8) | 0,85 | - | - | - | |
| Índice de riqueza | Muy pobre | Ref. | |||||
| Pobre | 1,8 | (0,9-3,6) | 0,12 | 2,1 | (0,7-6,0) | 0,16 | |
| Medio | 1,3 | (0,6-3,1) | 0,50 | 2,5 | (0,8-7,8) | 0,12 | |
| Rico | 3,2 | (1,2-8,8) | 0,02 | 4,6 | (1,2-17,0) | 0,02 | |
| Muy rico | 0,3 | (0,1-1,3) | 0,10 | 1,1 | (0,1-10,7) | 0,97 | |
| Tiene seguro de salud | No | Ref. | |||||
| Sí | 3,1 | (0,6;15,0) | 0,16 | - | - | ||
| Estado conyugal | Nunca se casó | Ref. | |||||
| Casada | 0,4 | (0,1;1,6) | 0,19 | - | - | - | |
| Conviviente | 1,8 | (0,5;6,0) | 0,37 | - | - | - | |
| No viviendo juntos | 1,8 | (0,4;7,6) | 0,45 | - | - | - | |
| Número de hijos | 1,3 | (1,1;1,5) | <0,001 | 1,5 | (1,0;2,2) | 0,03 | |
| Tiempo de gestación | 1.er trimestre | Ref. | |||||
| 2.° trimestre | 0,6 | (0,2;1,8) | 0,38 | - | - | - | |
| 3.er trimestre | 0,8 | (0,4;1,7) | 0,60 | - | - | - | |
| Actual embarazo deseado | Quería quedar embarazada en ese momento | Ref. | |||||
| Quería esperar | 5,9 | (2,4;14,8) | <0,001 | 5,1 | (1,9;13,7) | 0,001 | |
| No quería más hijos | 5,4 | (2,3;12,8) | <0,001 | 1,0 | (0,2;4,1) | 0,97 | |
| Número de hijos difuntos | 0,2 | (0,0;1,3) | 0,10 | - | - | - | |
| Embarazo que terminó en pérdida, aborto o nacido muerto | No | Ref. | |||||
| Sí | 1,1 | (0,5-2,5) | 0,74 | - | - | - | |
| Antecedentes de violencia general | No | Ref. | |||||
| Sí | 3,9 | (1,7-9,3) | 0,002 | 3,8 | (1,6-8,8) | 0,002 | |
| Antecedentes de violencia psicológica | No | Ref. | |||||
| Sí | 4,1 | (1,8-9,2) | 0,001 | - | - | - | |
| Antecedentes de violencia física general (severa+menos severa) | No | Ref. | |||||
| Sí | 2,6 | (1,2-5,7) | 0,01 | - | - | - | |
| Antecedentes de violencia física severa | No | Ref. | |||||
| Sí | 2,5 | (0,9-6,4) | 0,06 | - | - | - | |
| Antecedentes de violencia sexual | No | Ref. | |||||
| Sí | 2,0 | (0,5-7,8) | 0,32 | - | - | - | |
| Alcohol | No | Ref. | |||||
| Sí | 1,1 | (0,4-3,0) | 0,80 | - | - | - | |
| Hipertensión arterial | No | Ref. | |||||
| Sí | 1,4 | (0,3-5,8) | 0,65 | - | - | - | |
| Discapacidad | No presenta discapacidad | Ref. | |||||
| Presenta discapacidad | 6,3 | (1,6-24,2) | 0,01 | 9,4 | (1,8-50,1) | 0,01 |
PRc: razón de prevalencia cruda; PRa: razón de prevalencia ajustada; Ref.: referencia.
Todos los análisis son pesados.
En el presente trabajo la prevalencia de síntomas depresivos en la población gestante peruana fue del 6,8%. El hallazgo principal de este estudio fue que se encontró asociación entre los antecedentes de violencia general y la presencia de síntomas depresivos. La prevalencia de antecedentes de violencia general fue de 19,7%, y se encontró que las gestantes con dicho antecedente tuvieron 3,8 más prevalencia de síntomas depresivos en comparación con aquellas que no presentaron esta condición (p<0,002). Como hallazgos adicionales, los factores asociados a la presencia de puntajes mayores en el PHQ-9 fueron el estatus socioeconómico, una mayor paridad, embarazo no planificado y la presencia de discapacidad materna. No se reveló asociación entre la presencia de síntomas depresivos y los antecedentes de violencia sexual o embarazo que terminó en pérdida, aborto o nacido muerto (p>0,05).
En el origen de los síntomas depresivos se describen teorías que involucran el estrés psicosocial y los genes, donde se menciona que, si bien los trastornos depresivos pueden explicarse en un 30% por genes, los factores no genéticos involucran de un 60% a un 70% de la susceptibilidad a los trastornos depresivos25. Dichos factores no genéticos suelen relacionarse con eventos adversos y estrés, como el escaso apoyo social y los problemas maritales26. De igual modo lo hacen distintos aspectos psicosociales, dentro de los cuales resaltan los acontecimientos de vida y especialmente la violencia.
Se ha observado que hay una alta frecuencia de eventos significativos que tienen origen meses antes del inicio de un cuadro depresivo. Una de las teorías propuestas para explicar dicho hallazgo es que en el primer acontecimiento el estrés liberado puede generar cambios de larga duración y acción en el cerebro. Dichos cambios son capaces de modificar el estado funcional de distintos neurotransmisores y sistemas de señalización intraneuronal27.
Se ha descrito que parte de ello se debe a la mayor respuesta fisiológica de las mujeres hacia las hormonas del estrés como el cortisol28, así como a los cambios fluctuantes hormonales a lo largo de los periodos de desarrollo femenino, lo que implica que el periodo gestacional sea una etapa más sensible al ambiente externo y susceptible para el desarrollo de síntomas depresivos29,30.
Comparación con diferentes estudiosLa frecuencia de síntomas depresivos en la población gestante peruana general obtenida en el presente estudio es un valor aparentemente menor al encontrado en otras investigaciones, como la realizada en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (2010), que demostró una prevalencia de depresión en pacientes gestantes de 34,7%31, y la llevada a cabo en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima (Perú), que halló un 40,1%11. Esta diferencia entre nuestro estudio y los mencionados podría deberse, sobre todo, a la población estudiada (centros de salud), el instrumento de evaluación (EPDS) y los distintos puntos de corte. No obstante, en una investigación realizada en la ciudad de México, que empleó el mismo instrumento que nuestro estudio (PHQ-9), encontró valores cercanos a la cifra obtenida en este trabajo. En dicho estudio, de tipo longitudinal, se obtuvo una prevalencia del 9,0% de síntomas depresivos en gestantes. En el trabajo se menciona que la razón por la cual optaron al uso del PHQ-9 fue por sus propiedades psicométricas sólidas, su brevedad y facilidad de respuesta. Además, el hecho de que esté diseñado para la atención primaria lo convirtió en una herramienta atractiva para su uso futuro en el cribado en entornos fuera de los centros obstétricos, como es el objetivo en esta investigación32.
En cuanto a los factores de riesgo asociados, los encontrados en este trabajo son compatibles con los de otros estudios. Por ejemplo, cuando nos referimos a antecedentes de violencia podemos destacar un estudio realizado en Pelotas-Brasil, el cual reveló que las mujeres embarazadas que han sufrido violencia doméstica en el pasado tienen 4,41 veces más probabilidades de sufrir depresión durante el embarazo que aquellas sin este historial33, siendo este un valor cercano obtenido en el presente trabajo (PR: 3,8). Asimismo, en un estudio transversal basado en la comunidad en Etiopía se halló que las gestantes que presentaron antecedentes de violencia por parte de su pareja mostraron 17,6 veces más posibilidades de padecer depresión en comparación con las que no contaban con este antecedente34. Por otra parte, en una revisión completa realizada en Colombia, se observó que los síntomas depresivos en embarazadas fueron mayores y más severos en aquellas que experimentaron eventos de violencia moderados o severos y/o actos violentos de diferentes tipos (físicos, psicológicos y sexuales) durante la gestación35. Los estudios citados anteriormente reafirman la importancia y frecuencia de este factor en el desarrollo de síntomas depresivos en las mujeres embarazadas, y constituyen un objetivo importante a abordar en la evaluación completa de la gestante.
Asimismo, en este estudio se encontró asociación estadísticamente significativa entre el número de hijos y los síntomas depresivos en las gestantes. Esta asociación se ve apoyada por los hallazgos del estudio brasileño citado anteriormente. En dicha investigación se observó que el factor «paridad» estuvo asociado con la presencia de síntomas depresivos, usualmente cuando la mujer presentaba más de 2 hijos33. En el nuestro se obtuvo un valor cercano, encontrando una asociación con depresión en aquellas gestantes con más de 1,5 hijos. Un punto interesante a resaltar es la inconsistencia en la literatura respecto a este factor asociado a los síntomas depresivos. Por ejemplo, mientras estudios citados refieren asociación de paridad y síntomas depresivos, un estudio evidencia que mujeres primigrávidas son más susceptibles de padecerlos36 y otros refieren nula asociación37. Una posible respuesta a los hallazgos encontrados en este estudio, especialmente en el contexto y aplicable a un país en vías de desarrollo, podría yacer en que la multiparidad se asocia a un nivel socioeconómico bajo, dando como resultado una percepción de estrés mayor por este grupo de mujeres (p. ej. expectativas de manejo y cuidado de un nuevo niño en recursos limitados), lo que las haría más vulnerables a síntomas depresivos38.
En cuanto al deseo del actual embarazo es importante destacar que se halló una asociación significativa en aquellas que manifestaron que querían esperar más tiempo para quedar embarazadas. Dicho grupo tuvo 5,1 veces más probabilidades de presentar síntomas depresivos en comparación con aquellas que querían quedar embarazadas en ese momento. Esto último puede correlacionarse con un estudio realizado en gestantes de una comunidad en Países Bajos, donde se describe que las mismas presentaron 5,1 veces más probabilidades de mostrar síntomas depresivos al tener un embarazo no deseado39. Existen posibles explicaciones que podrían explicar dicha relación. Por mencionar, al sobrellevar un evento inesperado o no deseado, pueden presentarse ciertas dificultades que aumentan las probabilidades de presentar síntomas depresivos. No obstante, estos podrían verse disminuidos durante la progresión del embarazo, ya que la gestante lo reconoce como tal y se genera una estrecha relación entre la madre y el feto40.
Se describe que otro de los principales determinantes de la depresión prenatal también lo constituye el nivel socioeconómico bajo38. No obstante, en nuestro trabajo podemos resaltar las diferencias entre la literatura y nuestro contexto. Se describe que las mujeres con un nivel socioeconómico bajo tienden a estar expuestas a múltiples factores de riesgo relacionados con la pobreza y la adversidad social. No obstante, en nuestro estudio no hubo relación con las categorías del índice de riqueza «muy pobre», «pobre» y «medio». Peculiarmente se halló una asociación estadísticamente significativa con la categoría «rico». Consideramos que parte del resultado podría deberse a la relación trabajo-depresión referida en otras investigaciones, la cual suele ser curvilínea, de forma que la mayor incidencia se puede dar en los puestos más altos y bajos de la escala41. Además, se ha descrito que los trastornos bipolares (aquellos que incluyen la manía y la depresión) prevalecen en clases altas, lo que, similarmente, podría explicar de manera parcial el hallazgo42. Efectivamente, se requieren más estudios para establecer la naturaleza de esta asociación, especialmente en el contexto de población general.
Un factor importante, que está cobrando mayor importancia en los últimos años, es la discapacidad materna durante la gestación y la presencia de síntomas depresivos. El presente estudio amplía esta línea de investigación a mujeres con discapacidades, donde se halló que aquellas mujeres con dicho antecedente tienen 9,4 veces más probabilidad de presentar síntomas depresivos. Esto se correlaciona con estudios recientes como la revisión 2012-2017 realizada en Massachusetts. En dicho estudio se evidenció que el 37,4% de las gestantes encuestadas con algún tipo de discapacidad tenía síntomas depresivos, un valor significativamente mayor al 8,79% de gestantes sin discapacidades. Es necesario considerar dicho factor, dado que, a pesar de que no haya una prevalencia alta de personas con discapacidad en nuestro medio, la frecuencia de síntomas depresivos en este grupo es alta. Parte de ello se ha descrito y se relaciona con múltiples factores, donde se incluye el embarazo no deseado, experimentar reacciones sociales estigmatizantes sobre su embarazo, el riesgo de complicaciones graves relacionadas con el mismo embarazo y el parto43. Además, personas que cuentan con limitaciones funcionales y/o físicas pueden disminuir sus oportunidades de participar en la vida social, generando un impacto negativo, una mayor vulnerabilidad y mal pronóstico para la depresión44.
La asociación entre síntomas depresivos maternos y los factores descritos anteriormente han sido de cierta forma revisados en la literatura, pero no se ha llegado a un consenso o a una estimación exacta en la población general peruana. Los distintos estudios peruanos, realizados en centros de salud, difieren en la prevalencia y/o grado de severidad de dicho padecimiento18, pero son parcialmente similares en cuanto a factores asociados31. Peculiarmente, algunos estudios citados en esta discusión, realizados en países en vías de desarrollo, también comparten valores y factores similares, pese a las diferencias culturales, sociodemográficas y métodos de recolección de datos, de tal forma que los resultados del presente estudio no solo podrían extrapolarse a la población general peruana, sino también a poblaciones con características similares.
LimitacionesCon respecto al diseño del estudio, dado que es un diseño transversal, no se puede asegurar la temporalidad de los hallazgos encontrados y no se podría mencionar causalidad entre las asociaciones positivas. Asimismo, para algunas variables podría haber causalidad reversa; por ejemplo, no se conoce si la discapacidad precedió a los síntomas depresivos o viceversa. Por la misma naturaleza del cuestionario, es necesario considerar que podría existir un sesgo de deseabilidad social, donde las participantes brindan respuestas que pueden ser socialmente aceptadas y omiten responder con la verdad (p. ej. «¿consume actualmente algún tipo de droga?»). Adicionalmente, otra limitación se podría deber al cuestionario preestablecido. El estudio madre no incluye entre sus variables el antecedente de síntomas depresivos de la gestante o de sus parientes, con lo cual se podría haber perdido información sobre la asociación de síntomas depresivos con dichas variables. Por último, debemos enfatizar que el empleo de la herramienta PHQ-9 no mide síntomas más allá de los 15 días anteriores a la encuesta45.
FortalezasAl utilizar la ENDES se abarcan características sociodemográficas de un grupo general de la población peruana. De esta manera puede ayudar a identificar los factores de riesgo asociados e implementar nuevas medidas de detección temprana y seguimiento en las gestantes que presenten alguno de ellos. Asimismo, resaltamos la novedosa información, ya que no se han identificado estudios similares en América Latina ni en Perú. El estudio de depresión en gestantes se ha realizado en población hospitalaria que puede no compartir las mismas características de la población general.
ConclusionesEl presente estudio evidenció que los antecedentes de violencia general, la presencia de algún tipo de discapacidad, el número de hijos y el tiempo de espera para salir embarazada se asocian a síntomas depresivos en gestantes. Es importante la identificación de los mencionados factores de riesgo para la elaboración de estrategias de intervención temprana o tamizaje, basadas en prevención y manejo de síntomas, con el fin de mitigar las consecuencias negativas en la salud materno-infantil. Como se ha observado, pese a que la prevalencia de esta enfermedad es relativamente baja (6,8%), sigue siendo un factor notable de morbilidad y, por lo tanto, debería ser incluido y abordado en los diferentes controles pre y posnatales. Se recomienda realizar un estudio longitudinal, que permita evaluar el desarrollo de síntomas depresivos en el periodo preconcepcional, prenatal y posnatal. Considerando la coyuntura en los años 2020-2022 debido a la pandemia por la COVID-19, la cuarentena y otros factores relacionados, sería ideal, además, realizar un análisis de los síntomas depresivos y ansiedad relacionada en las gestantes y su desenlace en dicho periodo. De igual manera, otros posibles objetivos de investigación —e intervención en el futuro— podrían ser los factores protectores y su prevalencia en nuestro contexto.
FinanciaciónEstudio autofinanciado por los autores.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
